Administrarea haotica, in doze excesive, timp indelungat, a preparatelor cortizonice a dus ulterior la recunoasterea toxicitatii si reactiilor adverse importante ale acestor preparate. In ultimii ani, pornind de la cunoasterea beneficiilor corticoterapiei, dar neignorind reactiile adverse ale acesteia, hormonii glucocorticoizi urca din nou in ierarhia medicamentelor utilizate in practica reumatologica.
Utilizarea terapeutica a preparatelor corticosteroide este motivata de efectele antiinflamator, antialergic si imunodepresiv pe care acestea il poseda. Hormonii glucocorticoizi sunt activi in toate etapele inflamatiei: exudativa, necrotica, proliferativa. La nivelul tesutului inflamat inhiba migrarea PMN si procesul de fagocitoza, stabilizeaza capilarele si le scade permeabilitatea, diminuind astfel edemul local. In etapele tardive ale inflamatiei, prin scaderea numarului de fibroblasti si a proliferarii tesutului conjunctiv, interfera fenomenele de regenerare. Hormonii glucocorticoizi interfera mecanismele imune, in special cele mediate celular. Actiunile celulare si metabolice care intervin in efectul antiinflamator si imunodepresiv al glucocorticoizilor pot fi sintetizate astfel:
. impiedicarea unor procese umorale declansate de agentul inflamator ( activarea sistemului complement, formarea de kinine, activarea sistemului fibrinolitic,inhibarea macrofagelor )
. impiedicarea unor reactii imediate (activarea sistemului complement, eliberarea de enzime lizozomale, producerea de radicali liberi si metaboliti ai acidului arahidonic-PG, LT)
. impiedicarea unor reactii tardive (producerea de colagenoza si elastaza; producerea si eliberarea de citokine IL1, IL6, TNF2)
. inhibarea granulocitelor bazofile( impiedicarea eliberarii de histamina, impiedicarea producerii de LTC4 dependenta de Ig E )
. inhibarea limfocitelor ( impiedicarea producerii si eliberarii de citokine: IL1, IL2, IL3, IL6, TNF , interferon )
. inhibarea celulelor endoteliale( impiedicarea eliberarii de molecule de adeziune: ELAM-1, ICAM-1, inhibarea producerii si eliberarii de citokine, inhibarea activarii sistemului complement
. inhibarea fibroblastilor ( impiedicarea producerii de metaboliti ai acidului arahidonic
. impiedicarea sintezei factorului de crestere si proliferare fibrolastica )
Utilizarea hormonilor glucocorticoizi in afectiunile reumatismale
Avind in vedere ca numitorul comun in toate reumatismele inflamatorii si bolile tesutului vasculoconjunctiv este procesul inflamator, este evident ca toate aceste suferinte vor beneficia de tratamentul cu hormoni glucocorticoizi, substante potente antiinflamatoare si imunosupresive.
1. Administrarea pe cale orala
a. Administrarea zilnica
Prednisonul, cel mai utilizat preparat, se administreaza preferabil intr-o singura priza, dimineata, urmarindu-se astfel suprapunerea peste curba fiziologica de secretie a corticosuprarenalei si protejind astfel axul hipotalamo-hipofizo-suprarenalian. Cand dozele necesare pentru controlul unei boli sunt foarte mari, administrarea va fi efectuata in 2-3 prize, cu scaderea ulterioara in momentul remisiunii simptomelor din doza de seara si ulterior din cea de pranz. Dozele mari de prednison (60-100 mg/zi) induc frecvent reactii adverse imediate ce trebuie combatute. Dozele medii (30-40 mg/zi) se utilizeaza in formele medii de boala.
Scaderea dozelor de prednison dupa obtinerea rezultatului dorit se va face mai rapid la doze mari si din ce in ce mai lent pe masura atingerii dozelor de 20 mg respectiv 10 mg.
b. Administrarea in "zi alterna "
Acesta forma de administrare protejeaza functionalitatea axului hipofizo-hipotalamo-suprarenalian si pare sa scada unele efecte adverse ale corticoterapiei utilizate pe termen lung (nu si diminuarea masei osoase). Metoda consta in administrarea dozei pe doua zile intr-o singura priza matinala intr-o zi, ziua urmatoare fiind "libera ".
Uneori bolnavii nu raspund la o astfel de terapie fiind necesara revenirea la administrarea zilnica a preparatului cortizonic.
2. Administrarea parenterala
a. Pe cale intramusculara
Corticosteroizii administrati intramuscular evita cresterea dozelor orale zilnice la bolnavii ce prezinta o exacerbare a fenomenelor inflamatorii in cadrul bolii. La locul administrarii preparatului cortizonic are loc o absorbtie sistemica de lunga durata (saptamani), concentratiile serice fiind insa reduse.
b. Pe cale intravenoasa
Se folosesc injectii intravenoase sau perfuzii cu preparate cortizonice (metilprednison). Metoda poarta numele de puls-terapie, in ultimul timp utilizindu-se si asa numita "mini pulse terapie ".
Dozele utilizate in pulse-terapie sunt de 1g pe zi, timp de 3 zile consecutiv in perfizie de ser glucozat pe o durata de 1-2 ore. Efectul favorabil se mentine 4-12 saptamani si are avantajul reactiilor adverse minime pe os.
3. Administrarea locala
Se refera la introducerea intra sau periarticular a unor preparate cortizonice cu remanenta articulara (depinde de solubilitatea produsului). Exista o serie de reguli de care trebuie sa se tina seama in acest mod de administrare pentru ca beneficiul sa fie superior riscurilor. Datorita absorbtiei in circulatia sistemica, se apreciaza ca si in cazul administrarii intraarticulare poate fi afectata densitatea minerala osoasa (administrari repetate, doze mari).
Afectiuni reumatismale in care se utilizeaza hormonii glucocorticoizi
Poliartrita reumatoida
In ultimii ani a avut loc o revenire a tratamentului cu hormoni glucocorticoizi in poliartrita reumatoida. Justificare atitudinii este sustinuta de lucrarile lui Kirman si Saag care demonstreaza eficacitatea corticoterapiei prelungite cu doze mici in poliartrita reumatoida care controleaza atat manifestarile clinice si biologice, dar si progresiunea distructiilor evidentiate radiologic ( pe radiografii repetate de maini ). Principalele categorii de bolnavi cu poliartrita reumatoida care au indicatie de cortizonice pe cale generala sunt (St. Suteanu, Rev. de Reumatologie nr. 1-2/1997):
. Bolnavi cu forme severe de boala, cu vasculita, afectare viscerala si reactii adverse la administrarea medicatiei de fond. Dozele de glucocorticoizi trebuie sa fie suficiente, pentru a controla rapid aceste manifestari (0,5-1 mg/kg corp), urmand ca ulterior sa fie scazute progresiv.
. Bolnavi cu poliartrita reumatoida in apropierea debutului, care raspund insuficient la tratamentul de fond si antiinflamatoare nesteroidiene. In aceste situatii se administreaza o doza zilnica de 10-20 mg prednison si cand este posibil se incepe scaderea lenta.
. Bolnavi cu poliartrita reumatoida recent diagnosticata, intens activa (nr. mare de articulatii tumefiate, impotenta functionala importanta) la care se incepe tratamentul remitiv, iar in asteptarea instalarii acestui efect se are in vedere scaderea suferintei bolnavului prin administrarea de hormoni glucocorticoizi. Acestia vor controla mult mai activ si mai repede fenomenele inflamatorii comparativ cu inflamatoarele nesteroidiene.
. Bolnavi cu poliartrita reumatoida care raspund partial la tratamentul de fond si necesita corticoterapie locala frecventa cu cresterea riscului de reactii adverse locale. La acestia se prefera administrarea de hormoni glucocorticoizi per os 7,5-10 mg/zi.
. Bolnavi varstnici cu poliartrita reumatoida ce necesita doze mari de AINS (efecte adverse redutabile, mai ales pe termenlung).
. Bolnavi cu reactii adverse digestive dupa tratament cu AINS. In aceste cazuri se prefera administrarea de ACTH sau prednison per os alaturi de tratamentul antiulceros activ.
In concluzie, studiile comparative dupa 1 si 2 ani, arata ca utilizarea dozelor mici de prednison (7,5 mg/zi) intarzie progresiunea leziunilor cartilaginoase fiind lipsite de efecte adverse importante. In perioadele de activitate clinica crescuta se poate evita marirea dozelor de prednison prin administrarea unor mini pulse terapii cu metilprednisolan.
