ASISTENT MEDICAL

 

NASTEREA PRIN CEZARIANA

PLAN

INTRODUCERE

CAP. I:DEFINITIE ISTORIC MOTIVATIE

CAP. II:STUDIUL CLINIC AL SARCINII

CAP. III : INDICATII SI CONTRAINDICATII ALE OPERATIEI CEZARIENE

CAP. IV:PROCESUSUL DE NURSING IMPLICAT IN ASISTENTA NASTERII

CAP. V:STUDIUL PROCESULUI DE INGRIJIRE PE CAZURI PARTICULARE

CONCLUZII

STATISTICA

BIBLIOGRAFIE

INTODUCERE

Medicina isi are radacinile in trecutul cel mai indepartat.Descoperirile arheologice au pus in evidenta atat urme ale practicilor medicale curente in perioada comunei primitive(efectuarea de trepanatii craniene),cat si indici ale unor elemente de magie vindecatoare.

De-a lungul secolelor,medicina va reuni cele doua categorii de manifestari: pe de o parte empirice despre mijloacele de tratament verificate de experienta generatiilor,iar pe de alta parte,deprinderi irationale,ca de exemplu,descantecele.

Folclorul nostru medical reprezinta o vasta sinteza in care s-au reunit atat elemente terapeutice pozitive,cat si superstitii.

Ar fi insa gresit sa se creada ca medicina populara nu a evoluat in decursul timpului.De fapt,medicina populara a imprumutat din metodele de tratament si chiar din conceptiile medicinei oculte.

Nursing-ul se adreseaza unei categorii de profesionisti.Face parte intrgranta din sistemul de sanatate si presupune promovarea sanatatii,prevenirea imbolnavirilor si ingrijirea celui bolav din punct de vedere fizic si psihic,dar si a celor cu infirmitati si deficiente,indiferent de locul unde se afla.

In cadrul acestui spectru larg asistenta medicala este pregatita pentru a fi capabila sa faca fata oricui raspuns dat de o persoana,grup sau comunitate la o problema de sanatate actuala sau potentiala.

Prin nursing se defineste o suita de activitatii desfasurate in scopul pastrarii sanatatii,prevenirii imbolnavirii,acordarii ingrijirilor in functie de imbolnavirea produsa,sau daca nu mai este posibil,pentru asigurarea unei morti linistite.

Rolul esential al asistentei medicale consta in a ajuta persoanele bolnave sau sanatoase sa-si mentina sau recastige sanatatea(sau sa-l asiste in ultimele sale clipe) prin indeplinirea sarcinilor pe care le-ar fi indeplinit singur daca ar fi avut vointa sau cunostintele necesare,si sa indeplineasca aceste functii cat mai repede posibil.

Asistenta medicala este persoana care a urmat un program de baza de formare in nursing, si care este autorizata sa practice aceasta profesie in tara sa.

Pregatirea sau formarea de baza se realizeaza printr-un program de studii ce ofera un fundament solid si larg in ceea ce priveste comportamentul profesional,viata si mai ales stiinta nursing-ului.

Identificarea problemelor de ingrijire: sunt probleme reale sau potentiale de sanatate care apar ca un raspuns fiziopatologic al organismului in fata unui traumatism sau boala, pe care asistenta medicala are responsabilitatea de a recunoaste si trata impreuna cu doctorul.

Asistenta medicala are mai multe roluri:

rolul propriu: de a gandi;

rolul delegat: de a face ceea ce prescrie medicul;

rolul profesional: asigurarea ingrijirilor de cea mai buna calitate;

rolul relational: stabilirea unor relatii interpersonale.

Stabilirea prioritatilor in ingrijire presupune ca asistenta medicala sa aiba o viziune globala asupra tuturor problemelor si a efectelor lor asupra individului.

Nursing-ul presupune sa fie devotat,sa ai curaj si tarie.

MOTIVATIE

Increderea oarba in fortele naturii ne face imperceptibili la multe fenomene. Nasterea este apogeul acestor mistere, cununa succesului in procreare.Dar , din pacate in cateva cazuri raportate la mii de sarcini,apar complicatii incompatibile cu o nastere fiziologica, fiind vorba de doua vietii. Exista indicatii bine definite pentru operetia de cezariana,metodici si tehnici bine puse la punct, diagnosticare precoce, medicatie performanta si eficienta

Aflandu-ma in sala de operatii urmaream cu sufletu la gura fiecare gest, miscare, privire cuvant.Momentul extargerii fatului reprezinta o explozie emotionala iar primul tipat o relaxare care dovedeste o incordare totala si o senzatie prea putin comparabila cu oricare alta. Da sunt o asistenta care a studiat trei ani medicina pentu a-mi da seama ca atat de multe nu cunosc, atatea mai sunt de invatat pana a putea spune ca stiu.

MOTTO

DUMNEZEU NE-A DAT CADOU VIATA,DAR DEPINDE DE NOI SA NE DARUIM CADOUL DE A TRAI BINE VOLTAIRE

CAPITOLUL I

DEFINITIE. ISTORIC

Operatia cezariana ar putea fi definita astfel: o interventie chirurgicala care consta in deschiderea abdomenului si sectiunea peretelui uterin pentru extragerea fatului si anexele sale.

Etimologic, denumirea de cezariana deriva din verbul latinesc caedo,caedere - a taia.Alte pareri au sustinut ca termenul a fost adoptat de la numele lui Iulius Caesar, care ar fi fost extras printr-o operatie cezariana dupa moarte mamei sale, conform Legii lui Numa Pompiliu.

Originea operatiei cezariene se pierde in negura legendelor si istoriei.S-au scris si emis numeroase lucrarii si teorii asupra primelor operatii cezariene.In orice caz,operatia era cunoscuta ca o interventie efectuata numai dupa moarte gravidei, fiind ultima metoda de salvare a copilului.

Primul caz de operatie cezariana facuta pe o femeie vie dateaza din anul 1581.

Interventiile chirurgicale rudimentare menite sa salveze fatul din pantecele mamei moarte dateaza insa dintr-o epoca anterioara nasterii lui Caesar.S-a demonstrat chiar ca romanii dadeau copiilor nascuti printr-o incizie a peretelui abdominal supranumele de Caesar,Caesare,Cesures.

Termenul de nastere cezariana a fost utilizat prima oara de Rousset,iar sectiunea cezariana de Jaques Guillameau in cartea sa de mosit,publicata in 1598.

Stabilind o legatura intre numele acestei operatii si supranumele Caesar, etimologia populara a creat legenda ca vestitul dictator roman s-ar fi nascut prin cezariana, lucru contestat de stiinta moderna.

In 1590, Rousset specifica cinci operatii cezariene reusite de chirurgul lui Henri al IV-lea; in cartea sa despre nastere, arata insa ca operatiile facute pe cele cinci femei s-au soldat toate cu moartea pacientelor.

Ceea ce caracterizeaza aceasta epoca privind evolutia operatiei cezariene este faptul ca, exceptand cazurile extrem de rare, operatia era in majoritate mortala.Plaga uterina nu se sutura, iar abdomenul rea inchis partial ca sa se scurga lohiile.

Modificarile tehnicii nu au schimbat procentul mortalitatii.Operatia cezariana intra intr-o noua faza, o data cu Porra - 1876, care recurge la operatia ce-i poarta numele.

Avand mortalitate 25%, operatia Porra era insa destul de mutilanta, constand in exteriorizarea uterului gravid.Cu toate aceste artificii de tehnica, operatia cezariana ramane cu urmari grave, uneori dand peritonite generalizate cu efect letal.

Prognosticul nu se va imbunatatii decat dupa aplicarea in practica a descoperirilor lui Pasteur. Operatia cezariana nu este nici ea lipsita de riscuri, mortalitatea survenita in urma ei fiind insa destul de mare fata de ceea survenita prin nastere cu ajutorul procedeelor obstreticale obisnuite.

In afara de aceste neajunsuri, operatia cezariana ofera si copllicatii tardive, ca: aderente intinse, diminuarea capacitatii de munca, uneori sterilitate.

Cu toate ca prognosticul operatiei cezariene s-a ameliorat mult prin precizarea indicatiilor si a conditiilor ei, ameliorarea anesteziei, lupta impotriva socului, totusi numarul inca relativ al complicatiilor septice ne face sa o consideram ca o interventie chirurgicala la care ajungem dupa aprecierea avantajelor si a eventualelor riscuri.

CAPITOLUL II

STUDIUL CLINIC AL SARCINII

2.1. Ce este sarcina ?

Sarcina este un eveniment fiziologic deosebit in viata femeii, reprezinta o implinire a menirii acesteia, aceea de a procrea. Ea este, pe langa o experienta nesabuita, adesea plina de bucurii, si un prilej de cimentare a familiei, prin situarea copilului pe linia fireasca a existentei biologice.

2.2. Diagnosticul clinic al sarcinii

Sarcina se insoteste de o serie de modificari determinate de necesitatea adaptarii la o noua situatie impusa de dezvoltarea fatului. Pentru ca sarcina sa se dezvolte normal, sa se nasca un copil sanatos este necesara o buna colaborare intre gravida si asistenta medicala, comunicarea facandu-se in ambele sensuri: prima sa furnizeze permanent informatii despre starea sa, sa-si formeze anumite comportamente, a doua sa stie sa selecteze informatiile, sa desprinda problemele, pe care sa le rezolve impreuna cu femeia si, la nevoie, cu medicul.

Exista doua semne esentiale care permit diagnosticul de sarcina de la inceput:

1) amenoreea - disparitia menstruatiei este cea care aduce femeia la consultatie; poseda o valoare foarte mare in favoarea diagnosticului de sarcina atunci cand este vorba despre o femeie cu ciclu regulat;

2) cresterea de volum a uterului - se constata prin tuseu vaginal: uterul este cu atat de mare cu cat intarzierea de menstruatie a fost mai prelungita; uterul este globulos, ia o forma rotunjita si nu mai este triunghiular.

Semnele din prima jumatate a sarcinii:

1.Semne subiective:

- data ultimei menstruatii: amenoreea are importanta la femeia sanatoasa, cu ciclu regulat; poate avea si alte cauze;

- tulburari digestive: greata, varsaturi, inapetenta, constipatie, balonare - nu sunt specifice;

2. Semne obiective

- la unele apar pofte alimentare capricioase : acrituri, condimente, uneori creta, pamant;

- tulburari nervoase: iritabilitate, somnolenta;

- cresterea sanilor;

- pigmentatie bruna;

- la palparea abdominala evidentiaza cresterea uterului;

- la sfarsitul lunii a doua, fundul uterin depaseste putin simfiza pubiana;

- la sfarsitul lunii a treia este aproape la jumatatea distantei dintre ombilic si simfiza;

- in luna a patra este situat la doua laturi de deget sub ombilic;

- in luna a cincea ajunge la nivelul ombilicului;

- la tactul vaginal se apreciaza volumul si consistenta uterului, inmuierea la nivelul insertiei oului si intarirea trecatoare, contractia, ca semn al excitabilitatii .

Semnele din a doua jumatate a sarcinii:

1. Semnele subiective: interogatoriul trebuie sa conduca la aflarea ultimei menstruatii, disparitiei greturilor si varsaturilor, primelor miscari fetale (la patru luni pentru primipare si la patru luni pentru multipare).

2 Semnele obiective:

- abdomen marit de volum, ovoid,cu linia alba pigmentata;

- la palpare se apreciaza inaltimea fundului uterin;

- luna a IV-a la trei laturi de deget deasupra ombilicului;

- la sfarsitul lunii a VIII-a la jumatatea distantei dintre ombilic si apendicele xifoid.

Diagnosticul paraclinic al sarcinii

Poate fi biologic sau imunologic, realizat in vitro sau in vivo.

Testele in vitro sunt imunologice si anume:

reactii de aglutino-inhibare: folosesc drept suport particulele de latex, cu obtinerea rezultatului in doua minute;

reactii de hemato-inhibare: folosesc drept suport hematii provenite de la anumite specii de animale.

Testele in vivo utilizeaza specii de animale cu sensibilitate si timp de obtinere a rezultatelor care variaza de la o specie la alta:

1) soareci femele - 5 zile

2) iepuri femele - 2 zile

3) broaste femele - minimum 2 ore, maximum 6 ore.

Aceste teste se bazeaza pe evidentierea gonadotrofinei corionice. Laboratoarele din tara noastra folosesc reactia biologica Galli-Mainini sau reactia imunologica Pregnostisec.

Reactia Galli-Mainini foloseste ca animal de experienta broscoiul, la care se injecteaza in sacul dorsal 5-10 ml urina filtrata de la femeia presupusa gravida; dupa 1-2 ore, timp in care broscoiul este tinut in apa la 20sC si intuneric, se recolteaza cu pipeta urina din cloaca. In caz de sarcina se gasesc numerosi spermatozoizi.

Reactia Pregnostisec are ca principiu evidentierea gonadotrofinei corionice umane in urina femeii gravide prin reactia imunologica intre gonadotrofina si anticorpii de tip imunoglobulinei G. Sensibilitatea optima este in urina obtinuta dupa 12 zile de la data la care ar fi trebuit sa apara menstruatia.

Semnele de certitudine pot fi:

-clinice - palparea miscarilor fetale active;

1. ascultatia batailor cordului fetal (B.C.F.);

2. palparea polilor fetali;

3. paraclinice - echografie;

4. radiografia, incepand cu luna a V-a de sarcina, cand se formeaza scheletul fetal osos.

2.3. CONSULTATIILE PRENATALE SI SUPRAVEGHEREA SARCINII

Aceste investigatii sunt facute la indicatia medicului si sunt efectuate de catre medic asistat de asistenta medicala.

Asistenta medicala in clinica de obstetrica cunoaste bine tehnicile folosite si interpretarea rezultatelor obtinute. Nasterea fiind o urgenta medicala de cele mai multe ori, asistenta medicala este capabila deci sa completeze procesul de nursing pe care-l desfasoara cu aceste informatii,sau in echipa pe care o formeaza impreuna cu medicul,sa ajute la efectuarea acestora cat mai corect.

Consultatiile prenatale se fac deci in scopul educarii gravidei pentru respectarea normelor de igiena a sarcinii, pregatirii fizice si psihice a nasterii, educarea femeii ca mama, supravegherea medicala a evolutiei sarcinii.

Pentru consultatia prenatala se face depistarea si instituirea precoce a tratamentului complicatiilor; depistarea si luarea de masuri pentru complicatiile travaliului, a unor maladii concomitente (TBC, neuropatii etc.) Luarea in evidenta incape precoce, in primele trei luni, prin dispensarizare si repetarea examinarilor, lunar in primele 6 luni, bilunar in urmatoarele 2 luni si saptamanal in luna IX-a.

Primul examen cuprinde:

1. anamneza - constituie debutul oricarui examen clinic de sarcina.

Ea trebuie condusa de medic in toate directiile care ar putea sa dea informatii. Dupa stabilirea identitatii, a varstei, a profesiei, a conditiilor de munca, se culeg date despre antecedentele heredo-colaterale si mai ales personale:

fiziologice: aparitia si caracterul menstruatiei, durata, ritm;

patologice: medicale, chirurgicale, obstetricale (avorturi, sarcini, intreruperi de sarcina)

Apoi istoricul sarcinii va cuprinde ascultatia cardiaca si pulmonara, data ultimei menstruatii corelata cu caracterul ciclurilor menstruale, varsta sarcinii in momentul luarii in evidenta, calculata in raport cu data ultimei menstruatii.

2. examenul medical general - cuprinde ascultatia cardiaca si pulmonara, examenul general al scheletului, studiul peretelui abdominal si al membrelor inferioare, luarea tensiunii arteriale si a pulsului ca si a greutatii repetate la fiecare examen;

3. examenul obstetrical - cuprinde: examenul cu valve, indispensabil pentru a depista o vaginita si pentru a vedea starea colului; tuseul vaginal apreciaza cresterea in volum a uterului in raport cu durata amenoreei. In medie, uterul creste cu 4 cm pe luna; primii 4 cm nu se masoara, deoarece uterul ramane organ pelvin; la 2 luni este la 4 cm de simfiza; in ultimele 2 saptamani fundul uterin incepe sa coboare;

4. examene complementare - includ examenele paraclinice:

- hemoleucograma, cu determinarea in special a cantitatii de hemoglobina si a hematocritului;

- sideremia, la anemice;

- examenul de urina pentru determinarea concentratiei de glucoza, albumina, corpi cetonici;

- grupul sanguin si factorul RH, cu dozare de anticorpi si bilirubina amniotica in imunizarea RH;

- serologia sifilusului - VDRL, RBW;

- examen citobacteriologic al secretiei vaginale;

- examen citohormonal Papanicolau;

- serologia rubeolei si a toxoplasmei;

- echografia uterina in primul trimestru de sarcina;

5. interogatoriul - va cauta sa evidentieze probleme de tensiune arteriala, diabet zaharat cunoscut sau descoperit cu ocazia unei supravegheri pentru controlul contraceptiei orale sau de prezenta a sarcinii, tulburari lipidice, tulburari vasculare la nivelul membrelor inferioare (varice, flebita), consumarea de alcool si tutun.

Examene periodice de supraveghere: la fiecare consultatie se vor reinoi.

1. INTEROGATORIUL - care permite reamintirea datei probabile a nasterii, aflarea miscarilor active ale fatului percepute de mama pentru prima data in luna a IV-a la primipare, si in luna a IV-a si jumatate la multipare, aparitia unor simptome sau chiar boli mai multe sau mai putin resimtite de mama: varice, dureri variate, pirozis, pierderi vaginale si de a aprecia conditiile socio-economice, unii factori de risc pentru nastere prematura: munci grele, distante lungi, obositoare.

2. EXAMENUL MEDICAL GENERAL - sunt trei puncte principale de supravegheat, cu importanta mare pentru evolutia sarcinii, a sanatatii femeii si copilului:

- greutatea si curba ponderala - o femeie gravida nu trebuie sa castige in greutate mai mult de 8-10 kg,deci un kg pe luna media;

Orice exces de greutate si mai ales cresterea rapida, care nu este de dorit nici pentru mama, nici pentru copil, obliga la prescrierea unui regim hipoglucidic;

luarea regulata a tensiunii arteriale - tensiunea arteriala are tendinta sa scada putin in timpul sarcinii; orice crestere a tensiunii arteriale este anormala;

examenul de urina - controlat regulat, in special prezenta albuminei, dar si glucozei. Prezenta albuminei nu este normala, deci trebuie cautata o infectie urinara, in special o disgravidie. Se ia sange pentru serodiagnosticul toxoplasmei, cautarea anticorpilor anti RH daca RH-ul este negativ, detectarea unei anemii ce pot surveni spre sfarsitul sarcinii;

Examenul obstetrical - examenul gravidei in trimestrul III de sarcina permite: aprecierea starii fatului (dezvoltarea, vitalitatea, stabilirea prezentatiei si a pozitiei), estimarea cu probabilitate a evolutiei nasterii, depistarea complicatiilor aparute in cursul sarcinii si a distociilor potentiale.

Acest examen cuprinde:

Inspectia - trebuie facuta cu grija, fara sa se omita nici un segment corporal. Examenul se va desfasura organizat, incepand cu:

faciesul - unde se pot descoperi edeme sau pete pigmentare;

toracele - se cerceteaza eventualele semne de rahitism;

sanii - in marea majoritate a cazurilor prezinta semne caracteristice de sarcina;

abdomenul - se urmareste aspectul peretelui abdominal, volumul si forma uterului;

organele genitale externe - culoarea violacee a mucoasei;

rareori se descopera varice in regiunea vulvara, si mai ales pe membrele inferioare;

aparitia de vergeturi violacee, puse pe seama supradistensiei (teoria mecanica), sau a secretiei crescute de glucocorticoizi (teoria hormonala)

se mai cerceteaza articulatiile, muschii. Un rol important este cel al coloanei vertebrale, unde se pot remarca cifoze, scolioze, lordoze.

Palparea - evalueaza tenacitatea peretelui abdominal si uterin, se apreciaza prezentatia, pozitia, datele furnizate de palparea obstetricala sunt - inaltimea uterului gravid la termen este de 92-94 cm. Valori mult superioare se intalnesc in cazul fetilor macrosani, sarcini multiple, exces de lichid amniotic.

polii fetali au urmatoarele caracteristici palpatorii: craniul este perceput ca o tumoare rotunda, dura, nedepresibila: pelvisul este mai mare si mai moale decat craniul fetal, neregulat si depresibil, spatele fatului unui plan convex, dur, ce uneste cei doi poli; in flancul opus se palpeaza parti mici fetale reprezentate de membre; intre craniul fetal si trunchi se repereaza santul fetal format de gat, element de diagnostic pentru prezentatia craniana; in sarcina gemelara se palpeaza cel putin trei poli fetali sau doi poli de acelasi fel. Se stabileste supletea si consistenta peretelui uterin, tonusul de baza si prezenta contractiilor(frecventa, durate si intensitatea lor).

Ascultatia - se practica cu stetoscopul obstetrical pentru a culege zgomotele pe o suprafata mai intinsa. Dupa asezarea stetoscopului pe focar se fixeaza prin apasare cu urechea, controlandu-se concomitent pulsul radial al mamei.

Factorul maxim al BCF este situat:

in prezentatia craniana - de partea spatelui pe linia spino-ombilicala la unirea 1/3 superioare u 2/3 inferioare,

in prezentatia faciala - este foarte aproape de urechea examinatorului, in acelasi timp dar pe partea opusa a spatelui

in prezentatia transversa - este situat paraombilical la cativa cm de linia mediana, aproape de extremitatea cefalica a fatului;

in prezentatia pelvina - de partea spatelui supraombilical si paraombilical, intr-un punct situat pe prelungirea liniei spino-ombilicale ce pleaca din fesa opusa spatelui fetal;

in sarcina gemelara - se deceleaza doua focare de ascultatie distincte, la oarecare distanta unul de altul.

Se cauta locul batailor cordului fetal ce pot fi ascultate cu urechea din luna a V-a de sarcina. Zgomotele cordului fetal sunt regulate, bine batute, ritmice si au un caracter pendular - ritm embriocardic. Cele doua zgomote par a fi de intensitate si durate egale si echidistante. Frecventa medie este de 140 batai pe minut cu limite intre 120-160 batai pe minut.

Este important ca zgomotele cardiace fetale sa fie diferentiate de alte zgomote sau sunete cum ar fi:

materne: sufluri uterine sau aortice, singurele sincrone cu pulsul matern;

fetale: sufluri funiculare, sincrone cu BCF.

Examenul cu valve - este obligatoriu si precede tuseul vaginal, putand evidentia malformatii sau anomalii ale tractului genital, secretii patologice in vagin(prezenta de sange in vagin impune cautarea acestei sangerari), leziuni ale culului uterin, cicatrici, rupturi comisurale etc..

Tuseul vaginal - se practica in conditii de asepsie riguroasa, ca si examenul cu valve si se efectueaza cu blandete. Se examineaza succesiv:

colul uterin - situarea, consistenta: col necopt, copt, dur etc;

lungimea:scurtat, incomplet, sters;

starea orificiilor: inchise, dehiscente, eventual dilatatia;

segmentul inferior - dezvoltarea sa, forma, grosimea peretilor. In mod normal, in prezentatia craniana, el are forma unei calote hemisferice cu pereti subtiri. El poate fi, insa si neformat, gros, in nasterile distocice sau premature.

starea membrelor - daca orificiul colului este dilatat, se aprecieaza si caracaterul pungii amniotice: plata, piriforma, in tensiune, hemisferica, groasa, rugoasa, subtire sau cu vase praevia;

prezentatia - la femeile obeze, in hidramnios diagnosticul clinic nu este uneori posibil decat prin tuseu vaginal. Se cauta elementele definitorii ale diferitelor prezentatii, in prezentatia craniana suturile si fontanelele, cat si punctele de reper - occipitul, mentonul, sacrul etc.

Cu aceasta ocazie se stabileste si situatia prezentatiei (partea fetala care intra prima in raport cu stramtoarea superioara a bazinului mamei).

mobila cand punctul cel mai decliv se afla deasupra stramtorii superioare;

fixata cand mica circumferinta de angajare se afla in planul stramtorii superioare;

angajata cand circumferinta mare de angajare a coborat sub planul stramtorii superioare;

partile moi materne - bazinul moale - se apreciaza supletea perineului si elasticitatea peretilor vaginali.

Examinarea bazinului osos cuprinde:

Pelvimetria externa care ofera date cu totul aproximative asupra bazinului obstetrical:

diametrul bispinos uneste spina iliaca antero-superioara dreapta cu cea stanga si masoara aproximativ 24 cm;

diametrul bicret uneste punctele cele mai indepartate ale crestelor iliace si masoara 28 cm,

diametrul bitrohanterian masoara in medie 32 cm;

diametrul antero-posterior al lui Bandeleque, masurat intre punctul cel mai proeminental fetei anterioare al simfizei pubiene si apofiza superioara a vertebrei a V -a lombare, are 20cm;

rombul lui Michaelis furnizeaza date asupra formei, simetriei si marimii excavatiei pelvine. Cele patru puncte care definesc rombul lui Michaelis sunt:

- apofiza spinoasa a vertebrei a V-a lombara;

- fosetele care corespund spinelor iliace postero-superioare;

- punctul din care incepe santul interfesier.

Tot prin pelvimetria externa, recurgand insa la ajutorul pelvimetrului cu ramuri drepte, se masoara si diametrul bischiatic sau diametrul transvers al stramtorii inferioare.

Pelvimetria interna se efectueaza prin tuseu vaginal pentru determinarea diametrului transvers al stramtorii medii, diametrul antero-posterior al stramtorii inferioare, diametrul promonto-subpubian si retro-pubian.

Radiopelvigrafia folosita relativ rar, pentru determinarea viciilor de bazin confera informatii asupra formei si dimensiunilor bazinului obstetrical.

Echografia prin echografie bidimensionala poate fi masurat diametrul biparietal al fatului cu o aproximatie de +/- 3 mm.

In acest examen al gravidei se adauga investigatii specific obstetricale care pot decela o eventuala suferinta fetala la sfarsitul sarcinii si in travaliu. Determinarea suferintei fetale in acest caz se depisteaza cu ajutorul a trei elemente: studiul lichidului amniotic, monitorizarea fetala, dozarea PH-ului sanguin fetal.

Amniocenteza - este obligatorie pentru dozarea creatininei din lichidul amniotic, numararea celulelor oranjofile prin colorare cu Albastru de Nil - paste 20% celule oranjofile inseamna ca sarcina se afla in preajma termenului. Dozarea hormonului corionic somatotrofic si a hormonului lactogen placentar confirma suferinta fetala daca valorile sunt scazute.

Colpocitologia - poate sa arate un dezechilibru hormonal existent, prin cresterea acidofilelor, aparitia leucocitelor sau prin prezenta citolizei, care este de prost augur in prognosticul sarcinii.

Amnioscopia - poate decela prezenta meconiului in lichidul amniotic, element care intuneca, de asemenea prognosticul sarcinii.

Culoarea lichidului amniotic poate fi galbui in cazul unei izoimunizari severe de cele mai multe ori , sau anti RH, sau poate fi aurie in cazul unei infectii amniotice pe membrane intacte. Dupa ruperea membranelor, daca lichidul amniotic, la inceput opalescent, devine pe parcursul travaliului verde, concomitent cu modificari BCF, prognosticul este sever atat pentru mama, cat si pentru fat, aratand o infectie amniotica.

Controlul activitatii cardiace fetale prin monitorizare obstetricala: - inregistrarea EKG fetala prin electrozi externi sau aplicatii pe scalpul fetal, da informatii pretioase asupra modificarii ritmului cardiac in travaliu si in cezariana. Modificarile BCF, semn capital pentru depistarea suferintei fetale pot consta fie in modificari de ritm, fie in asurzirea sau indepartarea zgomotelor cordului fetal; BCF insotite de un suflu persistent traduc, in general, fie o compresie de cordon intre prezentatie si bazin, fie o circulara stransa.

Determinarea PH-ului - in sangele fetal se poate in travaliu printr-o microincizie pe pielea capului sau pe fesa, cand copilul este in prezentatie pelvina. Valoarea normala este de peste 7,25. Cand este de 7,20-7,25 trebuie repetat; daca valoarea scade sub 7,25 si ajunge la 7,20 sau chiar sub 7,20, suferinta fetala este grava si nasterea trebuie sfarsita imediat. Pentru efectuarea dozarii PH -ului este necesar ca membranele sa fie rupte, iar dilatatia sa fie de 3-4 cm.

Examinarea generala a parturientei trebuie sa analizeze in ultimul trimestru de sarcina existenta unor modificari fata de cea din primele doua trimestre, si in special aparitia complicatiilor, ca: metroragii, pierderi de lichid amniotic la nivelul vulvei care evoca o placenta praevia sau ruperea membranelor.

Cefaleea, tulburarile vizuale sau auditive, durerile precordiale pot intrevedea utilitatea unor examene speciale. De asemenea, trebuie cautate aparitia edemelor sau o crestere anormala in greutate, cresterea tensiunii arteriale, aparitia proteinuriei sau semne ale unei infectii urinare, explorarea completa a organelor interne.

Explorarile paraclinice caracteristice diferitelor stari patologice care pot coexista cu sarcina sunt:

examenul fundul de ochii in disgravidia de ultim trimestru;

hemoleucograma si sideremia la anemice;

glicemia si acidoza la diabetice;

dozarea de anticorpi si nivelul bilirubinei in cazul izo-imunizarilor RH, ca si altele, se fac in conditii de stricta spitalizare.

Examenul unei gravide in apropierea termenului are ca dublu scop sa ne asiguram ca sarcina evolueaza normal si sa incercam sa stabilim prognosticul sarcinii, adica sa prevedem daca se va desfasura normal sau nu. Se acorda importanta marimii presupuse a copilului, prezentatiei sale ca si marimii bazinului mamei si supletii partilor moi.

Se reiau interogatoriul, examenul medical general, examenul obstetrical, tuseul vaginal care permite recunoasterea naturii prezentatiei.

In plus datele furnizate de examenele paraclinice orienteaza procesul de nursing.

CONCLUZII

Controlul prenatal are importanta deosebita pentru copil si gravida.

Obiective :

1) depistarea si tratamentul precoce al complicatiilor sarcinii: disgravidii precoce si tardive, iminentele de avort si nastere prematura, placenta praevia, anemii, hidramnios;

2) depistarea si luarea unor masuri corespunzatoare pentru complicatiile posibile ale travaliului: disproportii cefalo-pelvine, prezentatii distocice, sarcini multiple;

3) depistarea unor boli concomitente: cardiopatii, TBC, lues, nefropatii, evaluarea resurselor femeii;

4) informarea femeii despre modificarile aparute in timpul sarcinii, cauzele acestora si tehnici corecte de ingrijire;

5) depistarea afectiunilor care pot influenta sarcina: incompatibilitate RH, suferinta fetala si urmarire speciala, sfatul genetic;

6) puericultura intrauterina;

7) pregatirea psihica si fizica pentru nastere, educarea femeii ca viitoare mama.

Luarea in evidenta se face activ de catre cadrele medii sanitare, cat si mai precoce posibil, si este conditionata de:

1) prestigiul personalului sanitar, care prin activitatea desfasurata si prin comportament trebuie sa castige incredere;

2) cresterea nivelului educativ al populatiei in general, si al femeilor tinere, viitoare mame, in special.

Prima consultatie prenatala:

Obiective:

1) verificarea diagnosticului de sarcina si a starii aparatului genital;

2) stabilirea bilantului de sanatate;

3) cunoasterea conditiilor de peristaza, sarcina dorita, familie, factori economico-sociali, conditii de munca si viata.

Continutul primei consultatii:

INTEROGATORIUL

antecedente heredo-colaterale (boli personale, patologice, in mod special tuberculoza, sifilis, diabet zaharat);

antecedente personale fiziologice: prima menstruatie, caracterele ciclului menstrual (flux, durata), numar de nasteri cu sau fara complicatii (in mod deosebit cezariana), avorturi, ultima menstruatie.

EXAMEN GINECOLOGIC

inspectia regiuni vulvare;

examen cito-hormonal;

tactul (tuseul) vaginal.

BILANTUL STARII DE SANATATE   

boli preexistente sarcinii - valvulopatii, nefropatii, hepatopatii, discrinii, anemii, infectii virale;

izoimunizare materna RH ABO;

se consemneaza inaltimea, greutatea, starea de nutritie, puls, tensiune arteriala (maxim 130-80 mmHg), stare psihonervoasa, alergii medicamentoase, focare de infectie;

se face pelvimetria externa. Normal: diametrul bicrest este de 28 cm, diametrul antero-posterior de 20 cm.

ANALIZE OBLIGATORII

examene paraclinice cand nu este sigura sarcina sau se intrevad complicatii;

determinarea hemoleucogramei (hemoglobina, hematocrit), grup sanguin, RH (inclusiv sotul);

reactia serologica - VDRL;

examen urina;

examen stomatologic.

Consultatia prenatala din saptamanile 12-18 ale sarcinii.

Ritmul consultatiilor: lunar

Obiective : prevenirea marilor sindroame obstetricale.

Continutul consultatiei :

informatii cu privire la starea generala, cum suporta sarcina(greturi, varsaturi), conditii de munca si de viata, reguli de igiena.

masurarea inaltimii, greutatii, tensiunii arteriale.

ATENTIE LA!

1) se masoara inaltimea uterului: 9 cm la 12 saptamani, la ombilic la 24 saptamani, 24 cm la 28 saptamani;

2) se noteaza aparitia primelor miscari fetale;

3) se repeta analizele: hemoglobina, sumar de urina, VDRL;

4) se evalueaza riscul obstetrical - gravida problema;

5) masuri de prevenire a gestozele, alimentatie;

6) masuri de prevenire a nasterii premature - efortul, trepidatii, calatorii lungi.

Consultatia prenatala din saptamanile 29- 40 ale sarcinii.

Ritmul consultatiilor: bilunar in lunile VII- VIII, saptamanal in ultima luna.

Obiective:

1) evitarea patologiei sarcinii;

2) informarea gravidei despre semnele declansarii travaliului, ce este falsul travaliu;

3) aprecierea prognosticului in raport cu distocia osoasa de prezentatie, a eventualei toxemii, hemoragiei sau alte complicatii posibile;

4) controlul dezvoltarii uterului: inaltime, circumferinta abdominala;

5) stabilirea datei concediului prenatal si intelegerea de catre gravida a importantei respectarii.

Continutul consultatiei:

masurarea inaltimii uterului, circumferinta abdomenului;

aprecierea cantitatii de lichid amniotic;

sarcina mare sau mica, fat mare sau mic;

prezentatie;

focarul de ascultatie a BCF;

examenul medical;

apreciere: edeme, greutate, tensiune arteriala;

examinari: urina, hemoleucograma, reactie serologica in saptamana 32;

vitaminizare (D+A), vaccinare antitetanica.

2.4. MODIFICARILE ORGANISMULUI IN TIMPUL SARCINII

Sarcina se insoteste de o serie de modificari determinate de necesitatea de a se adopta la noua situatie de dezvoltarea fatului.

MODIFICARILE ORGANELOR GENITALE

.UTERUL

- inaltimea creste de la 7-8 cm la 34 cm;

- greutatea creste de la 50g la 1000-1500 g;

- capacitatea creste de la 5-6 ml la 4000-5000 ml, iar in cazuri patologice se poate ajunge la 10 l;

- forma: asemanatoare cu o para in primele luni, devine sferica in lunile III-IV si ovoida in lunile VI- IX;

- situatia - in primele sase saptamani este organ intrapelvin, pentru ca apoi sa se aprecieze marimea in functie de simfiza pubiana, ombilic sau apendicele xifoid;

- directia - depinde de varsta sarcinii, de pozitia femeii si de starea peretelui abdominal (primara sau multipara);

- consistenta se schimba: la inceput se ramoleste datorita inhibitiei gravidice si vascularizatiei, apoi devine elastica;

- muschiul uterin sufera modificari histologice importante (demonstrate de cresterea greutatii) si fiziologice caracterizate prin cresterea sensibilitatii, excitabilitate, contractibilitate, extensibilitate si retractibilitate.

. COLUL UTERIN - se hipertrofiaza, se ramoleste permitand dilatarea de nastere.

. VAGINUL - este mai bine vascularizat (culoarea albastrui-violacee), mucoasa se descuameaza abundent, dand nastere unei secretii in cantitate mai mare, alba, grunjoasa.

MODIFICARILE GLANDEI MAMARE

Subiective - senzatia de greutate, chiar dureri si intepaturi.

Obiective

1. cresterea in volum; uneori in partea inferioara apar vergeturi ale pielii care mai tarziu devin sidefii;

2. mamelonul se intareste, devine turgescent, capata o coloratie bruna inchisa;

3. areola primara se mareste, se bombeaza ca o sticla de ceasornic si se pigmenteaza brun inchis;

4. pe suprafata areolei apar mici ridicaturi de marimea unui bob de mei - tuberculii Montgomeri;

5. la sfarsitul lunii a II-a, daca apasam, va iesi o mica picatura de lichid transparent, lipicios, numit colostru;

6. la sfarsitul sarcinii, , din cauza circulatiei abundente, zonele superficiale se dilata, formand reteaua Haller.

MODIFICARI DIN PARTEA ALTOR APARATE SI ORGANE

APARATUL DIGESTIV

1. pot apare greturi si varsaturi matinale;

2. se produc tulburari de tranzit intestinal;

3. in a doua jumatate a sarcinii, dintii isi pierd din consistenta, se rup usor, se cariaza;

4. ficatul are o activitate sporita deoarece trebuie sa transforme nu numai substantele necesare organismului matern, ci si pe cele necesare cresterii fatului; pe de alta parte trebuie sa transforme si substantele toxice venite de la fat.

APARATUL CARDIO-VASCULAR

1. inima face eforturi mari datorita cresterii volumului circulant si a necesitatilor organismului legate de evolutia sarcinii;

2. tensiunea arteriala nu se modifica la gravidele sanatoase;

3. venele se dilata mai ales la multipare,

4. uterul gravid exercita compresiune, impiedicand circulatia de intoarcere si favorizeaza aparitia varicelor la membrele inferioare si organele genitale externe;

5. cantitatea de sange la sfarsitul sarcinii creste cu aproximativ 21%, creste usor numarul de leucocite, timpul de sangerare, timpul de coagulare, VSH-ul.

APARATUL URINAR

1. rinichii sunt supusi unei munci suplimentare, deoarece trebuie sa    elimine atat substantele provenite de la mama, cat si pe cele de la fat;

2. sunt putini mariti, au circulatie mai activa;

3. din cauza apasarii pe vezica, mictiunile sunt mai dese;

4. in 25-40% din cazuri, spre sfarsitul sarcinii se constata o usoara albuminurie.

APARATUL RESPIRATOR

1. in primele luni de sarcina uterul impinge in sus ficatul si diafragmul, jenand functia respiratorie si determinand o usoara crestere a frecventei respiratorii;

2. in sarcina gemelara, in excesul de lichid amniotic, numarul respiratiilor creste mai mult.

SISTEMUL NEURO-ENDOCRIN

1. sarcina creeaza in organism o noua stare de echilibru care are la baza stimulii plecati de la uter si zigot;

2. se considera ca in primul trimestru ar existe o diminuare a activitatii cortexului si o crestere a activitatii subcortexului;

3. creste tonusul vaga, ceea ce explica aparitia greturilor, varsaturilor, hipersalivatiei; tot de origine vegetariana este pervertirea gustului si a mirosului;

3. glandele endocrine sufera modificari:

- creste secretia de glucocorticoizi si mineralocorticoizi;

- tiroida este hiperactiva, creste metebolismul bazal;

- paratiroidele trebuie sa faca fata metabolismului crescut;

- corpul galben de sarcina este sursa principala a secretiei de foliculina si progesteron in primele luni de sarcina, apoi functia este preluata de placenta care secreta, pe langa cei doi hormoni, si somatotropina.

SCHIMBURILE MINERALE

1. exista o retinere de clorura de sodiu, care realizeaza inhibitia gravidica;

2. cantitatea de calciu scade usor.

LIGAMENTELE SI CARTILAJELE

1. datorita inhibitiei se produce o relaxare a fibrocartilajelor articulare a ligamentelor articulatiei bazinului si a membranelor sinoviale, cea mai importanta relaxare se produce la nivelul simfizei pubiene; pot apare dureri.

MODIFICARI CUTANATE

1. pigmentarea liniei albe abdominale, areolelor si mameloanelor;

2. masca sau cloasma gravidica este pigmentarea bruna a fetei, mai ales pe frunte, buza superioara, nas, pometii obrejilor.

2.5. ACOMODAREA FATULUI IN UTER

Inca din timpurile vechi s-a presupus ca fatul este asezat in cavitatea uterina mai intai cu capul in sus, si ca aceasta situare s-ar schimba catre sfarsitul sarcinii prin miscarea de rasturnare a fatului.

La inceputul sarcinii, fatul are o mobilitate mare in interiorul uterului, putand-si usor schimba pozitia datorita volumului mic si cantitatii mare de lichid amniotic in care inoata.

In jumatatea a doua a sarcinii, prin cresterea volumului fatului si cantitatii de lichid amniotic, mobilitatea lui se reduce tot mai mult.

La sfarsitul sarcinii, fatul sta cu capul in flexie accentuata, spatele este inconvoiat, bratele de-a lungul toracelui, antebratele incrucisate pe piept, coapsele flectate pe abdomen, gambele flectate pe coapse si incrucisate, picioarele flectate pe gambe.

Asezarea fatului in cavitatea uterina se face dupa teoria acomodarii enuntata de Pajet: " Cand un corp solid este continut in altul, daca continatorul este sediul unor faze alternative de miscari si repaus, daca suprafetele sunt alunecoasa si putin unghiulare, continutul va tinde sa acomodeze forma si dimensiunile sale la forma si capacitatea continatorului ".

2.6. PREZENTATII, POZITII SI VARIETATI DE POZITII

PREZENTATIA - este parte fetala care vine prima in raport cu stramtoarea superioara, coboara prima si se angajeaza prima la stramtoarea inferioara. Dupa felul cum evolueaza nasterea, se deosebesc doua feluri de prezentatii:

entocice - nasterea se efectueaza spontan;

distocice - in care terminarea nasterii necesita uneori interventii.

Dupa felul cum este asezat fatul in uter se deosebesc doua feluri de prezentatii:

longitudinale - in care fatul se prezinta cu axul sau mare paralel cu axul mare(longitudinal) al uterului;

trensversale - in care fatul se prezinta cu axul sau mare mai mult sau mai putin perpendicular pe axul longitudinal al uterului.

PREZENTATIA CRANIANA

Este de mai multe feluri:

1. prezentatie craniana propriu-zisa sau occipitala: in care capul vine flectat, cu barbia in piept, occiputul fiind partea partea cea mai decliva;

2. prezentatie faciala - craniul vine la stramtoarea superioara deflectat, barbia este cea mai decliva a prezentatiei, occiputul vine in raport cu spatele;

3. prezentatia frontala - craniul vine la stramtoarea superioara intr-o pozitie intermediara intre flexiune si deflexiune, regiunea prezentata fiind fruntea.

PREZENTATIA PELVINA

Are doua varietati:

1.prezentatia pelvina completa - fatul se prezinta cu pelvisul, iar membrele inferioare sunt flectate si ghemuite normal;

2. prezentatia pelvina decompleta - in care membrele inferioare sunt flectate. Aceasta varianta poate prezenta trei moduri:

- modul feselor: cand regiunea fesiera se prezinta la stramtoarea superioara singura, pentru ca membrele inferioare sunt ridicate si intinse in fata trunchiului ca niste atele;

- modul genunchilor: cand la stramtoarea superioara se prezinta genunchii, coapsele fiind in extensie si gambele flectate pe coapse;

- modul picioarelor: cand la stramtoarea superioara se prezinta picioarele, membrele inferioare fiind complet intinse.

PREZENTATIA TRANSVERSALA

Se mai numeste prezentatia trunchiului sau umerala, deoarece portiunea umarului este partea care tinde sa se angajeze. Dupa pozitia celor doi umeri, vom avea prezentatia umarului drept, respectiv stang.

Prezentatia craniana occipitala este prezentatie normala, entocica.

Prezentatiile craniana si pelvina sunt prezentatii anormale, insa, in majoritatea cazurilor sunt entocice.

Prezentatii distocice sunt prezentatia frontala si transversala.

Prezentatia regulata, sinclitica, este aceea care trece in intregime si in acelasi timp prin stramtoarea superioara. Prezentatia asinclitica este aceea care-si trece intai o parte a sa in excavatie si apoi si pe cealalta.

POZITII

Pentru a stabili exact situatia fatului in cavitatea uterina, pe langa notiunea de prezentatie este necesara si definirea notiunii de pozitie.

Pozitia este data de raporturile care se stabilesc intre un punct de reper al prezentatiei si jumatatea dreapta sau stanga a bazinului.

Punctele de reper ale fatului sunt:

- occiputul pentru prezentatia craniana;

- mentonul (barbia) pentru prezentatia faciala;

- nasul sau fruntea pentru prezentatia frontala.

VARIETATI DE POZITIE

Reprezinta raporturile care exista intre un punct de reper luat pe prezentatie si un punct de reper luat pe stramtoarea superioara.

Punctele de reper pe stramtoarea superioara sunt:

-eminenta ileo-pectinee;

-mijlocul liniei nenumite;

-simfiza sacro-iliaca.

Pentru fiecare pozitie fundamentala dreapta sau stanga sunt trei varietati de pozitie:

anterioara;

transversala

posterioara.

PREZENTATIA CRANIANA

1. craniul cu occiputul in jumatatea stanga:

- anterior O.I.S.A. (occipito-iliaca stanga anterioara);

- transversala O.I.S.T. (occipito-iliaca stanga transversala);

- posterioara O.I.S.P. (occipito-iliaca stanga posterioara);

2. craniul cu occiputul in jumatatea dreapta:

- anterior O.I.D.A. (occipito-iliaca dreapta anterioara);

- transversala O.I.D.T. (occipito-iliaca dreapta transversala);

- posterioara O.I.D.P. (occipito-iliaca dreapta posterioara).

PREZENTATIA FACIALA

1. menton in jumatatea stanga:

- anterioara M.I.S.A. (mento-iliaca stanga anterioara);

- transversala M.I.S.T. (mento-iliaca stanga transversala);

- posterioara M. I.S.P. (mento-iliaca stanga posterioara);

2. menton in jumatatea dreapta:

- anterioara M.I.D.A. (mento-iliaca dreapta anterioara);

- transversala M.I.D.T. (mento-iliaca dreapta transversala);

- posterioara M.I.D.P. (mento-iliaca dreapta posterioara).

PREZENTATIA PELVINA

1. creasta sacrata in jumatatea stanga:

- anterioara S.I.S.A. (sacro-iliaca stanga anterioara);

- transversala S.I.S.T. (sacro-iliaca stanga transversala);

- posterioara S.I.S.P. (sacro-iliaca stanga posterioara);

2. creasta sacrata in jumatatea dreapta:

- anterioara S.I.D.A. (sacro-iliaca dreapta anterioara);

- transversala S.I.D.T. (sacro-iliaca dreapta transversala);

- posterioara S.I.D.P. (sacro-iliaca dreapta posterioara).

PREZENTATIA TRANSVERSALA

1. Umarul stang (pozitia acromionului stang):

- la stanga A.I.S.U.S. (acromio-iliaca stanga a umarului stang);

- la dreapta A.I.D.U.S. (acromio-iliaca dreapta a umarului stang);

2. Umarul drept (pozitia acromionului drept):

- la stanga A.I.S.U.D. (acromio-iliaca stanga a umarului drept);

- la dreapta A.I.D.U.D. (acromio-iliaca dreapta a umarului drept).

2.7. DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL DE SARCINA

Trebuie ca prin analiza tuturor simptomelor sa fie excluse diferitele afectiuni care ar putea duce la punerea unui diagnostic eronat de sarcina. Sunt destule cazuri in care din cauza unui examen incomplet s-au stabilit diagnostice de apendicita, ulcer, cand in realitate femeia era gravida.

Dintre simptomele obiective si subiective care trebuie analizate bine, cele mai importante sunt:

1. amenoreea - lipsa menstruatiei, care are o importanta deosebita in diagnosticul de sarcina, dar trebuie eliminate celelalte cauze care ar putea sa produca: insuficienta ovariana, tulburari pluriglandulare, menopauza, alimentatie insuficienta;

. tulburari digestive - in fata unor tulburari digestive se poate pune problema unor afectiuni ale tubului digestiv ca: gastrita, apendicita, boli ale ficatului. Toate acestea vor fi excluse prin examen local;

3. uterul gravid poate fi confundat cu:

- fibromul uterin - acesta are insa o consistenta dura, forma neregulata si nu se contracta:

- metrita, in care uterul atinge volumul unei sarcini de 4-5 saptamani, cu dureri la examinare;

- cancerul corpului uterin - acesta survine, insa la o varsta inaintata, se insoteste de pierderi de sange;

- chistul voluminos de ovar - in acest caz tumora este insa, latero-uterina si separata de uter printr-un sant;

- ascita - care prezinta la percutie o matitate cu concavitatea in sus;

- sarcina extrauterina - care are semne comune cu cea uterina ca - amenoree, tulburari neurovegetative. Examenul amanuntit arata insa, o tumoare latero-uterina, independenta de aceasta, dureroasa, iar punctia fundului de sac Douglas elucideaza diagnostucul;

- sarcinile nervoase sau false - acestea apar la femeile cu tulburari psihice si se intalnesc rar.

CAPITOLUL III

INDICATII SI CONTRAINDICATII ALE

OPERATIEI CEZARIENE

Indicatii materne

INDICATII ABSOLUTE, cand orice alta metoda obstetricala de rezolvare a nasterii nu este posibila:

bazinul obstetrical - diametrul util sub limita, adica mai mic de 8 cm;

obstacole praevia ale cailor genitale:

1) fibrom uterin voluminos;

2) chist ovarian voluminos;

3) tumori osoase;

- malformatii congenitale:

4) atrezii cervicale;

5) atrezii vaginale;

6) stenoze, bride, septuri;

- in cazul tumorilor maligne, se evacueaza sarcina chirurgicala in ultimul

trimestru si apoi s executa tratamentul maladiei canceroase;

sindrom de abdomen acut chirurgical: ocluzia intestinala, torsiune de organ, ruptura de organ intern (ruptura de uter), se executa operatia cezariana, apoi se face tratamentul chirurgical chirurgical al afectiunii respective. In apendicita acuta sau alte infectiuni ce impun laparotomia, cezariana asociata este indicata doar daca gravida se afla in travaliu si in imposibilitatea de a naste pe cai naturale.

INDICATII RELATIVE, cand nasterea este posibila pe cale naturala, dar in evolutia ei ajunge sa pericliteze viata mamei sau a copilului si nu sunt conditii optime pentru folosirea manevrelor obstetricale (forceps, versiune, ajutor manual, embriotomie).

In aceasta grupa intra:

disproportia feto-pelvina, cu sau fara proba de travaliu;

cicatrici uterine ( dupa operatie cezariana sau alte operatii pe uter;

accidente hemoragice (placenta praevia, apoplexie utero-placentara);

primiparitatea in varsta (peste 30 de ani);

stari patologice medicale asociate cu sarcina:

1) H.T.A.

2) maladii oculare;

3) unele cardiopatii, in special stenozele mitrale;

4) T.B.C. pulmonar cu insuficienta grava respiratorie;

5) infectii importante ale cailor de expulzie;

6) histeropecsiile corporale sau istmica;

7) eclampsia si preeclampsia.

.Indicatii fetale

Aproape toate au un caracter absolut:

1) suferinta fetala acuta;

2) prolabare de cordon;

3) prezentatii vicioase (transversala, pelvina cu fat mare, pelviana la primipare in varsta);

4) moartea obisnuita a fatului in uter in antecedentele obstetricale;

5) diabetul matern (mortalitatea fetala este de pana la 30% in ultimele saptamani de gestatie, adica ultima luna de viata intrauterina);

6) izoimunizare de grup si de RH cu accidente obstetricale in antecedente;

7) sarcina prelungita biologic, care nu a raspuns la declansari repetate;

8) evitarea oricarui risc fetal la gravida care a obtinut sarcina dupa tratament indelungat sau dupa avorturi repetate.

3 Indicatii complexe

Atunci sunt prezente simultan mai multe anomalii care, luate in parte nu indica cezariana, dar care, considerate in complexul lor, indica operatia cezariana drept cel mai bun procedeu de rezolvare a nasterii. De exemplu, o prezentatie pelvina incompleta, cu fat mare, primipara in varsta, cu membrane rupte prematur etc.

4 Indicatiile cele mai frecvente ale operatiei cezariene

DISTOCIILE OSOASE

intr-un bazin chirurgical cu conjugata vera sub 8 cm, se recurge la operatie cezariana fara proba travaliului;

proba travaliului poate fi mereu aplicata, si in caz de proba travaliului "negativ'', se procedeaza la operatia cezariana.

Distociile bazinului osos: se admite: se admite ca un bazin este viciat atunci cand exista modificari morfologice in ceea ce priveste forma, dimensiunile si inclinarea sa:

1) modificari de forma - bazine turtite (antero-posterior sau transversal), bazine asimetrice;

2) modificari de dimensiuni - de obicei micsorat;

3) inclinari - pot aseza bazinul in anteversie, retroversie sau lateroversie.

Clasificarea etiopatogenica cuprinde 6 categorii:

1) bazine viciate prin exces de maleabilitate:

- bazin rahitic,

- bazin steo- malacic;

2) bazine viciate prin leziuni ale coloanei vertebrale:

- bazin cifotic sau de cocosate - are forma unei palnii, este larg la stramtoarea superioara, ingust la cea inferioara;

- bazin lordotic - diametrul antero-posterior al stramtorii inferioare este marit;

- bazin scoliotic - este determinat de devierea laterala a coloanei vertebrale;

3) bazine viciate prin leziuni ale membrelor inferioare (numite si bazine de schiopatare): bazin coxalgic, bazin de luxatie congenitala, alte leziuni ale membrelor inferioare;

4) bazine viciate prin anomalii in dezvoltarea initiala a oaselor bazinului: bazin infantil, acondroplazic, de pitica etc. sau prin oprirea localizata in dezvoltarea oaselor bazinului: bazin oblic ovalar simplu sau dublu, bazin despicat anterior sau posterior, oprirea in dezvoltare a sacrului;

5) bazine acoperite (prin deplasarea coloanei vertebrale pe bazin), cu doua posibilitati:

- spondilizem - topirea uneia sua mai multor vertebre lombare;

- spondilolistezis - alunecarea uneia sau mai multor vertebre;

6) bazine obstruate prin tumori sau fracturi.

DISTOCIILE PRIN EXCES DE VOLUM AL FATULUI

Cand exista disproportie cefalo-pelvica. In acest se va impune proba travaliului care, va decide necesitatea interventiei. Atunci cand disproportia este data de hidrocefalee, cazul se rezolva prin manevre obstetricale.

DISTOCIILE DE DINAMICA PRIN EXCES DE CONTRACTII

Devine o indicatie pentru operatia cezariana cand nu a putu fi corectata, cand survine o suferinta letala sau cand nu exista conditii pentru nastere pe cai naturale: col rigid, lipsa de progresiune fetala.

DISTOCIILE DE DINAMICA PRIN LIPSA DE CONTRACTII

Reprezinta o indicatie pentru cezariana cand, membranele fiind rupte prematur sau precoce, repetatele incercari de stimulare a travaliului raman fara rezultat, si mai ales daca apare suferinta fetala sau primele semne de infectie amniotica.

DISTOCIA ORGANICA A PARTILOR MOI - tumorile praevia, rigiditatea colului cu lipsa de progresie a dilatarii, edemul de col, cicatricile perineale mari cu ruptura de sfincter neconsolidate, pot face imposibila nasterea pe cai naturale.

PLACENTE PRAEVIA - este o indicatie de urgenta in caz de hemoragie abundenta sau de insertie centrala a placentei uneori chiar cand fatul este mort.

DEZLIPIREA PREMATURA A PLACENTEI NORMAL INSERATE SAU APOPLEXIA UTERO-PLACENTARA - cu simptome manifestate de soc grav - cezariana da o sansa de obtinere a unui fat viu si de a face un tratament adecvat (conservarea uterului sau histerectomie totala).

PREZENTATII VICIOASE

prezentatia transversala - la primipare este o indicatie absoluta pentru cezariana;

prezentatie frontala - de asemenea la primipare;

prezentatie faciala - este o indicatie la primipare in varsta sau pe bazin limita, cand craniul ramane la stramtoarea superioara si in pozitie mento.posterioara;

prezentatie pelvina - singura, nu constituie o indicatie de cezariana. Indicatia rezulta din asocierea altor elemente obstetricale, ca: bazin viciat, distocie de dinamica, primipara in varsta, fat prea mare.

ECLAMPSIA SI STARILE PREECLAMPTICE

Formeaza o indicatie rara pentru cezariana, la care se ajunge doar dupa esecul tratamentului igieno dietetic si medicamentos, cand exista tulburari oculare grave, HTA accentuata, albuminurie masiva.

SUFERINTA FETALA - ce nu poate fi corectata si convingerea ca nasterea nu poate avea loc pe cai naturale fara ca suferinta fetala sa se accentueze, vor impune cezariana.

SARCINA PRELUNGITA - diagnosticata si urmarita in maternitate, necesita interventia dupa esecul incercarilor repetate de declansare a travaliului.

IZOIMUNIZAREA RH - daca au existat anterior accidente, prin incompatibilitate si izoaglutininele (anticorpii) cresc continuu si vertiginos in sangele mamei, exista indicatia de intrerupere a sarcinii. In caz ca nu reusim inducerea travaliului prin estrogenizare si rupere artificiala a pungii apelor, recurgem la operatia cezariana.

CICATRICILE RECENTE ALE UTERULUI - cezariana iterativa, mamectomiile, operatia Strassman si alte operatii plastice ale uterului sunt tot atatea indicatii de operatie cezariana.

STARILE PATOLOGICE MEDICALE SI CHIRURGICALE

ASOCIATE SARCINII - impun anumite conditii:

TBC - in mod exceptional, cand functia respiratorie este redusa, poate indica extragerea fatului prin operatie cezariana;

Cardiopatiile: interventiile chirurgicale produc modificari hemodinamice, fiind mai daunatoare pentru ca o nastere. De aceea, indicatia ramane obstetricala si exceptional medicala;

In HTA si glomerulonefritele cronice, intreruperea sarcinii in perioada viabilitatii fatului va fi impusa de agravarea bolii si deci vom executa cezariana doar in acest ultim caz;

Sindromul de abdomen acut chirurgical - indiferent de cauza (apendicita acuta, ocluzie intestinala, torsiune de tumoare), daca survine in ultimul trimestru de sarcina, cand desfasurarea fenomenelor este deosebit de grava, tratamentul chirurgical propriu afectiunii respective precedat de extragerea fatului prin cezariana;

Cancerul de sarcina - in ultimul trimestru de sarcina, indiferent de organul afectat, tratamentul propriu-zis al cancerului trebuie precedat de evacuarea sarcinii;

Unele afectiuni extragenitale ca: diabetul zaharat, boala Basedow, screloza in placi, epilepsia, pot de indicatii pentru operatia cezariana.

CONTRAINDICATII ALE OPERATIEI CEZARIENE

contraindicatia operatiei de complezenta (cezariana la cerere): morbiditatea si mortalitatea materno-infantila este de doua ori mai mare decat la nasterea normala;

fatul mort (exceptii: placenta praevia, apoplexia utero-placentara sau dezlipirea de placenta normal inserata);

malformatii fetale decelate;

infectie intraamniotica grava;

leziuni supurative ale peretelui abdominal

CAPITOLUL IV

PROCESUL DE NURSING IMPLICAT

IN ASISTENTA NASTERII

Nursing-ul in sala de nasteri devine foarte complex pentru ca planul de ingrijire cuprinde asistenta gravidei aflate in travaliu, asistenta lauzei si asistenta nou-nascutului.

Si in acest caz, rolul asistentei medicale este de a acorda ajutor parturientei astfel incat sa-si recastige sanatatea. Aceasta asistente o realizeaza prin indeplinirea sarcinilor pe care le-ar fi indeplinit parturienta singura daca ar fi avut vointa, posibilitatea sau cunostintele necesare si indeplineste aceste functii astfel incat sa-si recapete independenta cat mai repede posibil. Asistenta are initiativa si controlul privind acest scop al activitatii sale, urmarind conceptele de baza ale nursing-ului. In plus, ea ajuta parturienta sa respecte prescriptiile terapeutice ale medicului.

Pentru indeplinirea acestei sarcini, asistenta intocmeste un plan de nursing care urmareste satisfacerea celor 14 nevoi fundamentale ale parturientei, nou-nascutului, lauzei, punand accentul pe acele nevoi ale parturientei unde exista probleme si semne de dependenta. Urmarirea satisfacerii acestor nevoi se face cuprinzand tridimensionalitatea fiecareia, adica fiecare interventie de nursing asigura o mai buna satisfacere a nevoii fundamentale respective, atat pe dimensiune bio-fiziologica, cat si social-culturala si psihologica, element satisfacator in evaluarea bio-fiziolagica a parturientei, a nou-nascutului si lauzei, care atrage un rezultat psihologic bun cu implicatii socio-culturale.

Conform acestor principii, asistenta medicala urmareste cele 14 nevoi fundamentale si orienteaza acordarea ingrijirilor sale in mod adecvat.

4.1. INGRIJIRI PREOPERATORII

Parturienta vine in sala de nasterii in momentul in care pierde dopul gelatinos, constatat de ea ca o substanta gelatinoasa, incolora sau rozata care se elimina - unul din primele semne ale nasterii.

Totusi, semnul cel mai important si dominant este aparitia durerilor, initial la 20-30 minute si durand 10-15 secunde. Cand durerea corespunde unei contractii uterine si nu cedeaza spontan, este semnul de intrare in travaliu.

Toate aceste elemente parturienta le traieste cu teama, emotie sau neliniste, in special in cazul unei primipare. Iata, de la inceput nevoia de a invata si de a comunica necesita interventii din partea asistentei medicale, care ii explica toate aceste evenimente ca fiind fiziologice si o invata ce atitudine trebuie sa adopte in continuare.

Gravida capata incredere in asistenta medicala, in atitudinea blanda si sfatuitoare a sa, impartasindu-si temerile si emotiile.

Durerea este un fenomen ce insoteste contractia uterina, ea oboseste mama si induce suferinta fatului prin tulburari ale oxigenarii, indepartarea ei fiind o necesitate fiziologica si o dorinta a femeii gravide.

In raport cu pragul individual al excitabilitatii dureroase, gravide va avea o durere mai mare sau mai mica. Durerea reprezinta, deci, o problema in satisfacerea nevoii de a se odihni si relaxa a parturientei si creeaza dificultati - o sursa de dificultate, ca si o problema in satisfacerea nevoii de a respira a fatului.

In dorinta indepartarii durerilor de nastere, o data cu aparitia analgezicelor a aparut si o interventie activa pentru indepartarea durerilor.

Prin evidentierea componentei psiho-afective a durerilor, a devenit necesar comportamentul atent al asistentei care calmeaza anxietatea printr-o prezenta continua si cu ajutorul prescriptiilor medicamentoase ale medicului administrate in doze corecte, cu o tehnica adecvate, in conditii aseptice. Scopul final al acestei conduite este crutarea mamei de efort excesiv si supravegherea atenta a contractiilor uterine, calmand si reducand excesul de durere.

Gravidei i se explica in ce consta operatia cezariana, motivele care au dus la alegerea acestei optiuni.

De asemenea, gravida este invatata sa-si pregateasca sanii pentru alaptare, mentinand o igiena riguroase a zonei respective, spalarea cu apa si sapun pe maini inainte de alaptare, luarea unei pozitii mai confortabile in timpul alaptatului.

Nevoia de a invata lucruri noi, de-a capata cunostinte privind evenimentul ce urmeaza sa se produca este astfel satisfacuta, acest fapt avand o mai buna influenta asupra satisfacerii celorlalte nevoi in cadrul carora apar surse de dificultate, o data cu increderea si colaborarea pe care ni le da gravida.

Perioada de dilatatia cervicala dureaza 8-10 ore la primipare si 6-8 ore la secundipare. Aceasta perioada nu trebuie sa depaseasca 12 ore. Contractiile uterine dureroase se intetesc crescand progresiv ca durata, intensitate si frecventa. Cand dilatatia orificiului uterin a ajuns la 10 cm, se considera ca aceasta este completa. Punga apelor bombeaza, iar membranele se rup spontan sau artificial.

Spontan membranele se pot rupe prematur - inainte ca gravida sa intre in travaliu, si precoce - in travaliu, la o dilatatie de sub 6cm. La 6 ore de membrane rupte se considera ca este probabil o infectie amniotica, iar dupa 24 ore aceasta este sigura.

Apropierea asistentei si supravegherea pe care o ofera confera parturientei confort psiho-afectiv si incredere. Se inlatura astfel trauma si starea de tensiune.

Nevoia de a invata se impleteste cu nevoia de a respira atunci cand i se explica gravidei tehnica de respiratie profunda care produce analgezie prin hiperoxigenare in pauzele de relaxare dintre durerile provocate de contractii.

De asemenea, se are in vedere observarea si notarea tensiunii arteriale, pulsului, temperaturii, diurezei si eliminarii de materiale fecale, transpiratie, lichid amniotic, precum si faciesul si extremitatile.

De obicei, inainte de intrarea in sala de operatii, gravidei ii este asigurata nevoia de a elimina, folosind clisma evacuatoare si la nevoie sondajul vezical.

Se urmareste transpiratia si diureza, orientand ingestia de lichide in sensul prevenirii deshidratarii, dar si al combaterii HTA. Deci, nevoia de a se hidrata are in vedere si nevoia de a evita accidentele.

Daca transpiratiile sunt abundente si afecteaza lenjeria de corp, parturienta este ajutata sa se schimbe, actionandu-se nevoia de a se imbraca si a se dezbraca in stransa legatura cu nevoia de a-si mentine tegumentele curate si ingrijite. Tot ca o masura a acestei nevoi, parturienta este ajutata sa-si perie si sa-si stranga parul, i se sterge fruntea si gatul de transpiratie cu o compresa.

Durerile in travaliu, in functie de pragul sensibilitatii fiecarei gravide, pot nedumeri si nelinisti profund, si nu rareori apare nevoia de a-si practica religia, care aduce calm si speranta prin rugaciune, dupa religia fiecareia. Cand durerea creste, iar puterile scad, credinta in atotputernicia divinitatii incurajeaza si insufletesc gravida.

Toate deplasarile pe care le face gravida sunt urmarite atent, aceasta va fi insotita si ajutata in efectuarea miscarilor si mentinerea echilibrului care deseori sunt afectate de durere si oboseala. Se previn astfel pericolul ranirii prin dezechilibrare.

4.2. INGRIJIRI POSTOPERATORII ALE LEHUZEI CU OPERATIE CEZARIANA

Perioada postoperatorie reprezinta intervalul dintre sfarsitul operatiei si completa vindecare a bolnavei.

Ingrijirile din aceasta perioada variaza dupa natura operatiei, a narcozei, a starii generale a bolnavei si in functie de accidentele sau complicatiile postoperatorii. Bolnava necesita in aceasta perioada o supraveghere si ingrijire foarte atenta, de aceasta depinzand de cele mai multe ori nu numai rezultatul operatiei, dar si viata bolnavei.

Inca din timpul operatiei se pregateste salonul si patul pentru primirea bolnavei.

Dupa operatie, bolnava este dusa in serviciul ATI. Langa patul bolnavei se pregateste sursa de oxigen cu umidificator, seringa si substante medicamentoase: calmante, cardiotonice, pansamente, garou, vata, alcool, punga cu gheata, tavita renala, cateva servetele, plosca, urinarul.

In perioade postnarcotica, pana la revenirea completa a cunostintei, bolnava va fi supravegheata. Ea nu poate fi lasata nici un moment singura, caci dupa narcoza poate sa faca complicatii: caderea limbii, tulburari de respiratie sau de circulatie, asfixie. Cateodata, bolnava are numai greturi si face eforturi de a voma, alteori elimina continutul stomacal: suc gastric, bila, eventual mucozitati faringiene. Deci asistenta medicala trebuie sa asigure nevoia de a evita pericolele, de a avea o buna circulatie, de a respira, de a elimina, de a mentine tegumentele si mucoasele integre.

Functiile scoartei cerebrale nefiind inca restabilite, bolnava se poate scula, poate fi agitata, incearca sa-si desfaca pansamentul, fiind necesara asistarea pentru satisfacerea nevoii de a evita pericolele.

In cadrul nevoii de a se misca si a avea o buna postura, pozitia bolnavei aflata sub influenta anesteziei va fi cea orizontala, in decubit dorsal fara perna. Se poate chiar ridica partea distala a patului, obtinandu-se o usoara inclinare in pozitia Trendelenburg.

Tot in cadrul nevoii de respira si a preveni pericolele, pentru prevenirea pericolului de asfixie, caderea limbii inapoi si aspirarea mucozitatilor in trahee dupa anestezia generala, daca felul operatiei o permite, se mai poate aseza bolnavul in timpul somnului in decubit lateral, fara perna cu fata spre lumina, sprijinita cu suluri in aceasta pozitie; membrul inferior dinspre planul patului se flecteaza, iar celalalt ramane intins pentru a da mai multa stabilitate acestei pozitii. In acest fel se usureaza drenarea mucozitatilor si eliminarea varsaturilor.

Pozitia in decubit orizontal fiind obositoare, dupa trezire,bolnava este asezata intr-o pozitie pe care o suporta mai usor, pentru satisfacerea nevoii de a avea o buna postura.

SUPRAVEGHEREA SI INGRIJIRILE LEHUZEI DUPA INTERVENTIE

In perioada postoperatorie, nursa va supraveghea activitatea tuturor organelor si aparatelor, de multe ori bolnava fiind in stare sa semnaleze singura modificarile survenite in starea ei.

Ingrijirile postoperatorii sunt urmate de interventii minime intr-o evolutie postoperatorie normala.

Se vor observa starea generala, respiratia, pulsul, tensiunea arteriala, pierderea de sange prin vagin (lohiile).

Observarea aspectului general al bolnavei se face prin determinarea culorii fetei, tegumentelor si mucoaselor curate si integre. Asistenta va supraveghea si intretine intr-o perfecta stare de curatenie pielea prin bai partiale, ferind insa regiunea pansata si va lua toate masurile pentru prevenirea aparitiei escarelor, suprimand orice presiune exercitata asupra regiunilor predispuse si activand circulatia.

In cadrul nevoii de a evita pericolele, asistenta va urmari aparitia unor complicatii postoperatorii.

Pentru satisfacerea nevoii dea mentine temperatura corpului in limite normale, temperatura se va masura de cel putin doua ori pe zi, iar la indicatia medicului, si de mai multe ori pe zi. In primele zile dupa interventie se intalnesc des stari subfebrile cauzate de resorbtia detritusurilor din plaga. Febra poate surveni si dupa anestezie rahidiana.

Persistenta febrei sau ridicarea ei treptata indica de cele mai multe ori o complicatie in evolutia postoperatorie (infectie, pneumonie, supuratia hematomului). Cresterea temperaturii in aceste cazuri este insotita si de alte fenomene care permit interpretarea justa a cauzei care o produce (dureri, fenomene inflamatorii locale, tuse, junghi).

Nevoia de respira si de a avea o buna circulatie este satisfacuta prin: stabilirea timpului, frecventei si amplitudinii respiratorii; in caz de dispnee sau respiratie superficiala se anunta medicul si la indicatia lui se administreaza oxigen sau medicatia necesara; se urmareste pulsul de mai multe ori pe zi; datorita pierderii de sange frecventa pulsului devine moale, dar curand dupa interventie revine la normal. Modificarile de puls pot semnala unele complicatii.

Pentru satisfacerea nevoii de a elimina: in primele ore de la operatie bolnava in general nu urineaza, dar la 6-12 ore se va solicita bolnava sa-ti goleasca vezica urinara. Urina din primele 24 ore se colecteaza notand caracterele ei macroscopice. Se vor urmari mai departe frecventa si caracterul mictiunilor ( in special dupa interventii asupra rinichilor). De mai multe ori in urma interventiilor chirurgicale se instaleaza o retentie de urinara. Daca bolnava nu poate urina spontan, la 24 ore se provoaca mictiunea ; in acest scop se poate un termofor deasupra vezicii urinare sau pe regiunea perineala, care prin vasodilatatie locala produce si actiune antispastica, usurand deschiderea orificiului sfincterului vezical. Se va avea grija ca termoforul sa nu fie pus in apropierea plagii operatorii, caldura putand provoca o hemoragie, Retentia de urina fiind uneori provocata sau favorizata si de neobisnuinta de a sta in pozitie culcat, se va schimba pozitia bolnavei.

Daca toate acestea raman fara efect, se va face un sondaj vezical, respectand normele de asepsie.

In cadrul nevoii de a bea si de a manca, asistenta va supraveghea si ingriji bolnavul in timpul varsaturilor, va urmari daca bolnava are sughituri (semn de iritatie peritoneala). Asistenta va trebui sa supravegheze aspectul limbii, mucoasei bolnavului si abdomenul bolnavei. Ea va urmari cu atentie restabilirea functiei tubului digestiv.

Intarzierea eliminarii gazelor provoaca balonari si dureri abdominale; in aceste cazuri se introduce in rect tubul de gaze, sterilizat prin fierbere si uns cu substanta lubrifianta (vaselina boricata).

In general functiile digestive se restabilesc in a doua zi dupa interventie, si se manifesta prin eliminari spontane de gaze. Primul scaun spontan are loc in general in ziua a treia. Frecventa si caracterul scaunelor se noteaza in foaia de temperatura a bolnavei. Daca bolnava are suferinte abdominale, dureri, greutate in regiunea epigastrica se recomanda provocarea scaunului prin clisma evacuatoare, precedata de o clisma uleioasa.

La bolnavele mobilizate precoce functia digestiva se restabileste mai repede; ele au de cele mai mult ori scaun spontan.

SUPRAVEGHEREA PANSAMENTULUI

Se incadreaza la nivelul nevoii de evita pericolele si de a mentine tegumentele curate. Imediat ce bolnava este adusa de la sala de operatie se examineaza pansamentul; daca s-a largit sau s-a deplasat, el va fi intarit cu o fasa noua suprapusa, fara sa se desfaca cel aplicat in sala de operatii. Se controleaza de mai multe ori pe zi daca plaga nu sangereaza, daca pansamentul nu s-a udat de puroi.

In cazul pansamentelor compresive, se verifica circulatia regiunilor subiacente si invecinate. Daca mai jos de regiunea lezata apar edeme sau cianoza, se va largi pansamentul pentru a evite ischemia regiunii din cauza tulburarilor de circulatie.

Dupa operatiile aseptice, daca pansamentul ramane uscat , el va fi desfacut numai dupa 6-7 zile, cand se scot si firele de sutura.

Daca bolnava are febra se plange de dureri locale, are hemoragii sau plaga suprueaza, se desface pansamentul pentru controlul plagii si se schimba la intervale fixate de medic.

Daca plaga supureaza, frecventa schimbarii pansamentului se va face in raport cu semnele locale ( exudate, dureri) si generale (febra), pe care le prezinta bolnava.

Cand exudatul scade, pansamentele se pot face la intervale mai mari. Cu ocazia schimbarii pansamentului se va lucra cu grija si prudenta, pentru evitarea provocarii durerilor inutile. Se examineaza plaga, tegumentele din jur si secretiile existente. La nevoie se face recoltare pentru insamantare pe medii de cultura, pentru identificarea germenilor si efectuarea antibiogramei.

Evolutia procesului de vindecare se noteaza in foaia de observatie a bolnavei.

Combaterea durerilor postoperatorii si ridicarea moralului lehuzei sunt necesare pentru satisfacerea nevoilor de a evita pericolele, de a comunica, de a avea o postura adecvata si a se misca, a dormi si a se odihni, de a invata.

Atentie deosebita trebuie acordata supravegherii si menajarii sistemului nervos al lehuzei, care are rolul primordial in coordonarea activitatilor tuturor organelor.

Datorita traumatismului operator, lehuza sufera dureri postoperatorii. Intensitatea acestora este in raport cu locul, felul interventiei, precum si tipul de activitate nervoasa superioara a lehuzei.

Durerile cele mai importante apar in primele 24 de ore dupa interventie, ajungand la intensitate maxima noaptea, dupa care ele se anuleaza treptat si dispar in decurs de 30-48 ore.

Pentru combaterea durerii se vor folosi un complex de masuri, tinand seama de factorii etiologici care au provocat-o.

Astfel, se va recurge la linistirea bolnavei, asezarea ei in pozitie de menajare a partilor dureroase, utilizarea agentilor mecanici si fizici, tratament medicamentos calmant.

Linistirea bolnavei are o importanta mare in primele zile. Bolnavele suporta greu durerea si sufera din cauza fricii de durere si a nelinistii pentru reusita interventiei. Ingrijirea atenta, supravegherea permanenta, lamurirea bolnavei asupra modului de evolutie si regresie treptata a durerilor in perioada postoperatorie vor avea un efect bun asupra starii sale.

Trebuie sa incerce schimbarea mediului in care se gaseste lehuza, prin interzicerea vizitelor sau invers, admiterea si favorizarea lor, dupa caz, emotiile si enervarile trebuie evitate.

In combaterea durerilor postoperatorii, un rol important il are repausul plagii operatorii, care se asigura printr-o buna pozitie a bolnavei in pat, favorizand circulatia in tesuturi si evitand compresiunea terminatiei nervoase.

Dintre agentii fizici, frigul aplicat local sub forma de punga cu gheata, are o actiune buna asupra durerilor localizate. Punga cu gheata trebuie aplicata cu precautie, bine izolata de tegumente prin prosoape si bine inchisa pentru a nu uda pansamentul. Pe langa dimensiunea durerii, micsoreaza prin vasoconstrictie afluxul de sange spre plaga operatorie, reducand pericolul de hemoragie postoperatorie si formarea de hematom.

Pentru bolnavele care suporta greu punga, regiunea fiind deosebit de sensibila in zona operatiei, ea se poate fixa pe un suport.

Persoanele agitate sau neliniste , cu sistem nervos labil, se tin sub inhibitie curativa de protectie cu ajutorul substantelor medicamentoase, in liniste si intuneric. Administrarea medicamentelor calmante si hipnotice exclude insomnia postoperatorie, atat de frecventa in primele zile dopa operatie. Administrarea lor se intrerup de indata ce este posibil, pentru ca bolnava sa nu devina dependente de ele.

In cadrul nevoii de a bea si a manca, trebuie sa aiba in vedere rehidratarea si alimentarea lehuzei.

Calea fiziologica este cea bucala, daca gravida nu varsa, se pot de: apa, apa minerala, ceai cu lamaie, zeama de fructe in cantitati mici si repetate, cate o inghititura.

Daca prezinta varsaturi, nu se va permite ingerarea lichidelor; senzatia de sete va fi atenuata prin stergerea buzelor cu tifon umezit sau clatirea cavitatii bucale cu apa.

In general alimentatia incepe cu lichide: ceai neandulcit, zeama de fructe, limonada si continua cu sirop strecurat.

Incepand cu ziua a treia, daca s-a restabilit functia digestiva si tranzitul intestinal s-a normalizat, se poate da lapte, supe strecurate, piureuri de cartofi, de legume si de alte alimente semilichide: gris cu lapte etc. Dupa ziua a sasea se trece la alimentatia normala.

Mobilizarea bolnavei trebuie facuta cat mai curand, atat pentru satisfacerea nevoii de a se misca si a avea o buna postura, cat si pentru satisfacerea nevoilor de a respira si a avea o buna respiratie, de a bea si de a manca, de a elimina. In urma miscarilor, circulatia sangelui devine mai activa, peristaltismul si functia excretoare se imbunatatesc, schimburile nutritive sunt mai active, ventilatia pulmonara se imbunatateste, se intensifica si se pune in miscare intreaga musculatura.

Dupa interventii obisnuite, fara drenaj si fara complicatii, mobilizarea se poate incepe din prima zi de la operatie.

Daca bolnava nu se poate ridica, se va incepe mobilizarea la pat. Bolnava isi va misca membrele inferioare si isi va schimba pozitia in pat si cu fereastra deschisa va executa exercitii de respiratie.

Prin mobilizarea precoce se pot evita multe complicatii tardive ca: tromboze venoase, pneumonii, escare.

O atentie deosebita trebuie acordata urmaririi si supravegherii fenomenelor locale: involutie uterina, scurgerea lohiilor, secretiei lactate.

Palparea abdominala permite aprecierea nivelului fundului uterin, involutia uterina in raport cu ombilicul sau marginea superioara a simfizei, consistenta uterului, mobilitatea si unele dureri existente.

U neori, in primele 24-48 ore, din cauza retentei de urina, se constata la palpare in hipogastru o tumoare globulara care impingand globul uterin deasupra ombilicului, ne da o falsa impresie de involutie uterina.

In cadrul nevoii de a elimina, o atentie deosebita trebuie acordata lohiilor, cercetandu-se aspectul, cantitatea, mirosul si eventual modificarile patologice.

Prin examenul zilnic al sanilor se va supraveghea stabilirea secretiei lactate si cantitatea ei care poate fi normala, prea mare sau prea mica. Cu aceasta ocazie se vor putea depista unele anomalii mamare ale mamelonului.

Pentru satisfacerea nevoii de a mentine tegumentele si mucoasele integre si curate, trebuie luate in considerare si ingrijirile locale acordate lehuzei. Toaleta externa, vulvo-perineala se face de doua ori pe zi cu o solutie antiseptica de permanganat de potasiu 115000, cloramina 110000, apa oxigenata. Pentru a nu se contamina regiunea vulvara prin secretii anale, toaleta se efectueaza de sus in jos, mai intai vulva, apoi perineul si in final anusul, avandu-se grija ca apa sterilizata sa curga in jet liber din tubul irigator, numai de sus in jos. Dupa terminarea toaletei se usuca foarte atent pielea prin tamponaj, se aplica apoi pansament vulvar steril in vederea absorbtiei lohiilor si protejarii regiunii, mentinut printr-un bandaj in T.

Sanii vor fi ingrijiti luandu-se toate masurile de asepsie loco-regionala, pentru profilaxia complicatiilor mamare.

Igiena corporala a lehuzei este limitata in primele zile si se efectueaza cu ajutorul asistentei medicale. Dupa cateva zile cand plaga este spre vindecare, se pot face dusuri, baia generala nu este indicata decat dupa scurgerea lohiilor.

Modificarile uterului sunt cele mai importante, fiind cunoscute si sub numele de involutie uterina, ea se produce printr-un proces lung si progresiv, interesand volumul, greutatea, consistenta, starea si functiile uterului.

Revenirea volumului uterin la normal se face treptat, aceasta apreciindu-se usor prin palpare abdominala a fundului uterin. Imediat dupa nastere corpul uterin se retracta si devine dur, fundul uterin care in prima zi dupa nastere se palpeaza la nivelul ombilicului sau la un lat de deget deasupra acestuia, coboara progresiv cate 1-1,5 cm pe zi, astfel in ziua a sasea de lehuzie se gaseste la jumatatea distantei dintre ombilic si simfiza; dupa 12 zile fundul uterin nu se mai percepe deasupra simfizei, uterul devenind organ pelvin.

Involutia uterina poate fi mai lenta (subinvolutie uterina) si apare dupa nasteri laborioase, sarcini generale, in infectii, in asocierea sarcinii cu fibromul uterin: din contra involutia uterina poate fi mai rapida (suprainvolutie uterina). Segmentul inferior involueaza rapid si dispare la cateva zile, in locul lui reconstituindu-se istmul uterin. Orificiul intern se inchide progresiv, fiind reconstituit dupa 24 ore, dar ramane permeabil.

Dupa 5 - 6 zile nu permite decat trecerea unei pulpe de deget, iar la 12 zile, orificiul intern este bine inchis. Refacerea orificiului extern este mai lenta, ea fiind terminata spre a 20-a zi.

Importante modificari privesc musculatura si mucoasa uterina. Revenirea la normal a musculaturii uterine, mult dezvoltata in cursul nasterii, se reface treptat:

fibrele musculare isi revin la dimensiunile primare datorita elasticitatii;

fibrele musculare noi sau de neoformatie sufera un proces de revenire la starea conjunctiva;

tesutul interstitial de sarcina dispare, iar edemul produs de inhibitie gravidica se resoarbe.

Mucoasa uterina: o data cu eliminarea placentei si a membranelor se detaseaza si partea superficiala a caducei serotine si parietale. Suprafata interna a uterului ramane astfel captusita numai de stratul profund, spongios al caducei.

Zona de insertie placentara are aspectul unei plagi de forma rotunda sau ovulara, cu suprafata mamelenata, rosie si acoperita cu multe cheaguri, datorita trombozelor vasculare. Zona extraplacentara sau membranoasa este mai neteda, lipsita de tromboze vasculare, avand o culoare cenusie si rosiatica.

Nevoia de a elimina - lohiile sunt secretii ale organelor genitale dupa nastere, care dureaza tot timpul lehuziei, schimbandu-si calitatea, culoarea si cantitatea. Modificarile cantitative si calitative in alt sens decat cel fiziologic, constituie unul din primele simptome patologice:

cantitatea lohiilor este variabila de la caz la caz, in medie fiind apreciata la 1000-1500g,

mirosul lohiilor este fad, caracteristic spre deosebire de lohiile patologice care sunt fetide;

compozitia lohiilor este urmatoarea: sange, aer, apa, resturi de caduca mai mult sau mai putin generate, celule deciduale, cheaguri, albumine, grasimi, clorura de sodiu, fosfati alcalini, saruri de calciu, de fier, produse de secretie si descuamare din canalul cervical si din vagin, vernix caseosa, lichid amniotic, germeni saprofiti sau chiar patogeni proveniti din caile genitale inferioare.

In mod normal in primele zile lohiile sunt sanghinolente, 100-400g, fiind formate din sange necoagulat, uneori fiind amestecat cu lichid amniotic si cheaguri sanghine, motiv pentru care poarta numele de lohia rubra.

In zilele a patra si a cincea sunt sanghinolente, in zilele 6-9 devin seroase, uneori discret colorate in brun - roscat - lohia jusca.

La 10 zile devin de nuanta galbuie aproximativ pana in a 21-a zi - lohia flavia.

La trei saptamani dupa nastere, lohiile se reduc cantitativ pana la disparitie, luand aspect de secretie, alb-laptoasa - lohia alba.

Acest moment coincide cu refacerea din punct de vedere functional al endometrului (6-8saptamani), cand endometrul reia ciclul caracteristic. Se observa uneori, intre zilele 20-25 de lehuzie, o pierdere de sange putin abundenta, care dureaza 1-3 zile si nu necesitata o deosebita interventie - mica interventie.

Un fenomen clinic asemanator il constituie pierderea de lohii in cantitate mai abundenta, uneori cu aspect de sange proaspat care apare de obicei dupa actul suptului. Acest fenomen clinic se datoreaza unui mecanism reflex, in urma excitatiilor produse la nivelul mamelonului, reflex mamo-uterin. In urma acestui reflex, uterul se contracta, lehuza are senzatia de durere la nivelul uterului, adesea cantitatea de lohii sangerande este destul de mare.

Prin comparatia lohiilor si caldura de termostat a corpului matern, lohiile sunt un mediu de cultura foarte bun pentru agentii patogeni. De aceea este necesara indepartarea lor minutioasa. In mod obligatoriu se fac 4-5 toalete vulvo-vaginale dimineata si seara, si intodeauna dupa evacuarea vezicii urinare si rectului.

SECRETIA LACTATA

Glandele mamare, sub influenta hormonala estrogeno- progesteronica, sunt pregatite in vederea secretiei lactate inca din timpul sarcinii. Chiar de la inceput, in prima jumatate a sarcinii, se dezvolta canalele galactofore (sub influenta foliculinei), si se constituie acinii glandulari cu celulele lor secretoare, sub actiunea pregesteronului.

In a doua jumatate a sarcinii si pana la sfarsitul ei, celulele acinilor glandulari se maresc si capata un caracter secretor. Imediat dupa nastere, scaderea brusca a tritului de hormoni estrogeni permite activarea altui hormon-prolactina, secretat de lobul anterior al hipofizei, care intervine in declansarea secretiei lactate.

Odata secretia lactata declansata, ea va fi intretinuta printr-un mecanism neuro-reflex, stimulii fiind plecati de la nivelul mamelonului, si determinati de actul sugerii care este excitantul indispensabil.

In primele 2-3 zile de lehuzie, glanda mamara secreta un lichid seros galbui numit colostru. In zilele urmatoare se stabileste secretia lactata propriu-zisa, din ce in ce mai abundenta.

Aparitia secretiei lactate este precedata de obicei, de unele fenomene locale si generale, mai mult sau mai putin suparatoare, cunoscute sub numele de furia laptelui;

fenomene locale: sanii se congestioneaza, se maresc brusc, devin duri si uneori foarte durerosi; la stoarcerea mamelonului nu apar decat cateva picaturi de lapte;

fenomene generale: lehuza are in aceasta perioada o indispozitie generala: cefalee, insomnie, dureri, puls accelerat, iar uneori prezinta o ascensiune termica de pana la 37,5° C.

Furia laptelui nu este decat un fenomen de preparare a secretiei lactate, durand in medie 48h. Instalarea secretiei nu se face decat dupa incetarea fenomenelor congestive ale glandei mamare.

Elementele din care este alcatuit laptele provin din:

celule glandulare - grasimile;

transsudarea serului sanguin, in care sunt dizolvate prin epiteliul mamar - caseina, lactoza.

Tehnica unui supt: mama se spala pe maini cu apa si sapun, va schimba copilul daca este murdar sau ud, apoi se va spala din nou pe maini, va spala mamelonul si regiunea din jur cu apa si sapun sau il va curata cu tifon inmuiat in ceai de musetel sau in solutie de acid boric 4%.

Pozitia mamei in timpul alaptarii trebuie sa fie cat mai confortabila; va sta pe un scaun cu rezematoare, avand picioarele sprijinite pe un taburet mic; copilul, sprijinit pe antebratul mamei si tinut in poala, va sta in pozitia usor inclinat. In timpul suptului copilul nu trebuie sa adoarma la san.

La terminarea suptului, mama va ridica copilul in pozitie verticala, in va bate usor pe spate pentru a elimina aerul inghitit in timpul suptului.

Dupa aceea il va culca pentru 10-15 minute pe partea stanga pentru e elimina restul de aer, si apoi il va intoarce pe partea dreapta, pentru a favoriza trecerea laptelui din stomac in intestin.

ACCIDENTELE SI COMPLICATIILE POSTOPERATORII

Pentru satisfacerea nevoii de a evita pericolele, trebuie luate in considerare complicatiile si accidentele postoperatorii ale operatiei cezariene.

Atonia intestinala postoperatorie sau pareza intestinala se datoreaza iritatiei peritoneale provocata de lichidul amniotic, de sange si cheaguri, de manevrele abdominale de actul operator, la care se adauga si efectele anesteziei. Tratamentul consta in evacuarea gazelor prin tubul de gaze, ser clorurat hipertonic, aspiratie duodenala continua, rehidratare, tratament cu antibiotic.

Sindromul ocluziei intervine adesea dupa atonia intestinala din primele zile. Daca terapeutica medicala, clismele hipertonice, aspiratia duodenala, administrarea de Dostigmina, Miostina, ser clorurat hipertonic, infiltratiile paravertebrale lombare cu Novocaina nu rezolva tranzitul intestinal, se impune reinterventia operatorie.

Peritonita generalizata este grava mai ales ca diagnosticul este dificil de pus: abdomen destins, fara aparare, dureros, poate aparea diareea. Diagnosticul este impus de alterarea starii generale, faciesul caracteristic peritoneal, curba termica ridicata, frecventa crescuta a pulsului, greata, varsaturi.

Laboratorul evidentiaza o crestere spectaculoasa a leucocitelor si uremiei, ionograma este alterata, iar antibiograma evidentiaza agentul cauzal.

Tratamentul cu antibiotic, conform antibiogramei, este bine sa se faca inainte de aparitia fenomenelor peritoneale.

In extremis se impune interventia chirurgicala, cu drenaj larg si apoi, postoperator - antibiotice, hidratare (minimum 2500 ml ser izotomic glucozat sau ser simplu, de preferat), deci perfuzie in care se introduce atat antibioticul (sau antibioticele), cat si celelalte substante care ajuta la ameliorarea starii generale.

Complicatii infectioase

hematomul infectat la nivelul plagii uterine sau abdominale;

dehiscenta plagii uterine sau abdominale;

retentie la lohii, sunt cateva dintre posibilele complicatii de acest gen care pot apare.

Complicatii tromboembolice: embolia pulmonara, frecvent letala, tromboflebite pelvine, ale membrelor inferioare, tromboflebitele generale etc.

PROGNOSTICUL OPERATIEI CEZARIENE

Operatia cezariana este considerata azi cel mai sigur procedeu chirurgical de aducere pe lume a unui copil sanatos.

In ultimii ani asistam la o crestere vertiginoasa pe plan mondial a incidentei operatiei cezariene. Aceasta crestere este data in principal de faptul ca suferinta fetala este depistata mai frecvent si mai precoce.

Securitatea totala prin operatia cezariana este falsa, pentru co mortalitatea materna creste de 5 ori fata de cea inregistrata pe cai naturale, de aceea in cadrul nevoii de evita pericolele, trebuie cunoscute foarte bine posibilele complicatii secundare operatiei cezariene, la care se va recurge doar dupa o foarte atenta analiza.

Imbunatatirea tehnicilor medicale chirurgicale, folosirea anesteziei generale, aparitia monitorizarii fetale, antibioticele, au incurajat efectuarea operatiei cezariene, astfel incat indicatiile sunt mai frecvente, dar o clasificare a acestor indicatii este inca dificila.

Se constata o frecventa crescuta a indicatiilor prin suferinta fetala, fapt ce demonstreaza depistarea acesteia este mai bine pusa la punct actualmente.

Uterul cicatricial da foarte multe indicatii, subliniind necesitatea ca prima cezariana sa aiba o indicatie cat mai judicioasa.

Un procent destul de mare apartine prezentatiilor distocice sau cu potential distocic. Multe din acestea sunt prezentatii pelvine, care prin ele insele nu trebuie sa constituie o indicatie expresa de operatie cezariana, dar orice abatere de la normal orienteaza terminarea nasterii pe cale abdominala.

Se remarca o rezistenta a germenilor la antibiotice, crearea unor germeni de spital, o rezistenta scazuta a gravidei la infectii, fapte care fac grava evolutia. Acolo unde tuseurile vaginale au fost mai rare, antibioticele vor fi administrate rational pentru ca, travaliul incadrandu-se in limite normale, manevrele intrauterine pot fi evitate, astfel incat infectiile nu apar sau, daca apar, evolueaza sub forma usoara.

Pe langa infectiile urinare. Infectii ale plagii, endometrite, peritonite, se mai constata la mama o frecventa crescuta a anemiei, a descalcifierii bazinului si algii pelvine persistente dupa operatii cezariene.

Mortalitatea perinatala este mai crescuta decat la nasterile pe cai naturale.

INGRIJIREA NOU- NASCUTULUI NORMAL

Nou-nascutul comporta ingrijiri speciale care sa-i asigure conditii optime de dezvoltare si adaptare la noul mediu in care va trai.

Dintre masurile care trebuie luate imediat dupa nastere enumeram cele mai importante:

legarea cordonului ombilical, care trebuie facuta in cele mai riguroase conditii de asepsie;

sectionarea cordonului ombilical, cu aceeasi grija;

aplicarea fesei peste ombilic;

profilaxia oftalmiei gonococice ( conjunctivita blenoragica) se face prin picurarea in sacurile conjunctivale ale unor solutii antiseptice ca: nitrat de argint, protargol, penicilina;

trebuie cautate malformatiile congenitale si leziuni legate de actul nasterii: imperforatia membranei anale sau uterale sau alte malformatii, dintre care unele impun interventii de urgenta pentru salvarea vietii copilului - fracturi, hemoragii etc;

cantarirea si masurarea lungimii - in cazuri de nasteri laborioase sau de suferinta fetala pot fi amanate la cateva ore de la nastere;

baia nou-nascutului nu se face imediat dupa nastere decat exceptional, in cazul cand pielea este impregnata cu meconiu, sange sau lichid amniotic infectat.

4.3. CONDUITA NECESARA LA NASTEREA COPILULUI

In momentul nasterii se intrerupe circulatia placentara, deci si respiratia placentara, care inlocuita cu respiratia aeriana. In uter, pulmonii fetali sunt umpluti cu lichid amniotic, care continuu evacuat in faringe, de unde este inghitit de fat. Datorita raportului normal de lecitina/sfingomielina, alveolele sunt moderat deschise de surfactantul pulmonar. Prin ecografie s-a constatat ca si in uter sunt posibile miscari respiratorii.

Circulatia pulmonara este foarte redusa in uter ( la 10% din circulatia sangelui fetal) datorita faptului ca sangele din inima dreapta trece in totalitate in inima stanga a fatului prin canalul arterial dintre aorta si artera pulmonara si prin formele ovale de la nivelul auriculelor.

In momentul primului tipat, aerul trece in trahee, dupa care urmeaza expansiunea toracica cu deschiderea in totalitate a alveolelor pulmonare si intrarea in activitatea muschilor respiratori toracici. Din acest moment, 80% din sangele fetal trece prin arterele pulmonare, aerul dilata si mai mult alveolele pulmonare, astfel incat, odata cu primul tipat se produce inversarea suntului stanga-dreapta.

Centrii respiratori sunt activati prin impulsuri transmise de la periferie, incepandu-si activitatea ritmica.

Deci, primul lucru necesar este eliberarea completa a cailor aeriene ale nou-nascutului prin manevre de nursing. Strigatul nou-nascutului denota si integritatea centrilor nervosi superiori. Se sectioneaza apoi cordonul ombilical si se ligatureaza; daca cordonul este gros si bogat in gelatina Wartbon, se vor aplica doua legaturi. Se badijoneaza bontul ombilical cu tinctura de iod sau alcool, dupa care se aplica pansament steril.

Ligaturarea bontului se va controla la interval de 2 ore, pentru a vedea daca nu sangereaza.

In cazul in care fatul este subponderal, prematur sau nascut dintr-o sarcina cu placenta praevia, cordonul ombilical nu trebuie sectionat imediat, ci abia dupa ce dispar pulsatiile lui, pentru ca acest gest valoreaza cat o veritabila transfuzie de sange oxigenat care circula spre copil din placenta.

Intru-cat fatul se naste cu stare de hipoglicemie si acidoza transmisa prin sangele matern, mama avand la travaliului hipoglicemie si acidoza, iar copii cetonici sunt pozitivi, se incepe cercetarea acestuia prin administrarea, din cea de-a doua parte a travaliului de:

ser glucozat 33%, care ofera carburantul pe care-l consuma fibra musculara in faza contractiei anaerobe;

vitamina B₁ care participa la fosforilarea glucozei;

fosfobion sau alt compus cu fosfor;

vitaminele B₆ si C care participa la ciclul Krebs si la faza anaeroba a contractiei miofibrilei.

Fara procese de scindare si fosforilare a glucozei pana la acid lactic si acid piruric, si apoi refacerea ei in faza aeroba, fibra musculara nu se contracta fiziologic, metaboliti din catabolism se acumuleaza si conditioneaza acidoza materna si fetala.

Aceasta reechilibrare metabolica a fatului mu poate corecta in totalitate hipoglicemia si acidoza din momentul nasterii si de aceea este bine sa se administreze nou-nascutului, inca inainte de ligaturarea bontului ombilical, ser glocuzat izotonic 5 - 10 (in functie de ponderea fatului), plus solutie de bicarbonat de sodiu semimolar 4% in cantitate de 3 - 5 ml, in functie de scorul Apgar.

Conduita de nastere a copilului mai cuprinde oxigenarea nou-nascutului, precum si examinarea si supravegherea atenta in functie de care se intocmeste scorul Apgar, toate acestea urmarind principiile de nursing adecvate situatiei.

4.4. PROCESUL DE INGRIJIRE

Din momentul sectionarii cordonului ombilical planul de ingrijire include si are in vedere ingrijirile ce trebuie acordate nou-nascutului care, din aceasta clipa devina un caz in sine, fata de care asistenta trebuie sa asigure supravegherea si sa acorde asistenta pentru satisfacerea normala a nevoilor fundamentale ale acestuia.

Manevra de ingrijire imediat necesara se adreseaza nevoii de a respira a nou-nascutului, caruia ii sunt dezobstruate caile respiratorii de lichidul amniotic. Mai intai se sterge cavitatea bucala cu o compresa sterila, eliminand mucozitatile si lichidul care pot obstrua caile respiratorii, apoi cu o sonda moale se face aspiratia continutului gastric pentru a evita refularea lui in trahee.

Deci, o manifestare a nevoii de a evita pericolele si accidentele, caz in care asistenta pe care o primeste nou-nascutul este completa imperios necesara, acesta fiind complet dependent de asistenta medicala.

Toate aceste nevoi, ca si aceleia de instalare a unei circulatii sanguine normale, de a-si pastra tegumentele si mucoasele integre si ingrijite, i se adreseaza manevra de sectionare si ligaturare " in dop de sampanie" a cordonului ombilical. De asemenea se badijoneaza cu tinctura de iod si se aplica un pansament steril pe bontul ombilical. Se controleaza pansamentul la 24 ore interval, pentru a constata eventualele sangerari.

Nevoia de a evita pericolele si accidentele, ca si nevoia de a-si mentine tegumentele si mucoasele ingrijite isi gasesc satisfacerea si in efectuarea profilaxiei oftalmiei gonococice cu nitrat de argint 1% sub forma de picatura in ambii ochi.

Nevoia de a respira implica oxigenarea continua a nou-nascutului cu masca de oxigen, pentru combaterea acidozei transmisa prin sangele matern in timpul interventiei chirurgicale. Oxigenul care patrunde in pulmoni nu trebuie sa depaseasca presiunea de 40 mm coloana H₂O, caci astfel exista riscul ruperii alveolelor pulmonare ale nou-nascutului.

Mentinerea temperaturii in limite normale este ajutata prin infasarea copilului. Este foarte importanta aplicarea pe scut a unei fasii de leucoplast, avand inscrise numele mamei si sexul copilului, care stabilesc identitatea nou-nascutului.

Pe parcursul manevrelor efectuate se are in vedere observarea pulsului, respiratiei, coloratiei tegumentelor si mucoaselor, precum si a tonusului muscular si tipatul nou-nascutului.

Aceste observatii au in vedere alcatuirea scorului Apgar, adevaratul tablou care ilustreaza exact stadiul unor nevoi fundamentale ale copilului.

SCHEMA APGAR

Astfel:

ritmul cardiac:

1) absenta batailor cardiace este notata cu 0;

2) frecventa mai mica de 100 bat/min este notata cu 1;

3) frecventa mai mare de 100 bat/min este notata cu 2;

- modificarile respiratorii:

1) apneea este notata cu 0;

2) respiratia neregulata este notata cu 1;

3) respiratia spontana si regulata este notata cu 2;

tonicitatea musculara:

1) starea de flasciditate totala este notata cu 0;

2) tonusul muscular moderat, cu mobilitate spontana la nivelul extremitatilor este notat cu 1;

3) miscarile active, generalizate sunt notate cu 2;

- reflexele de iritatie - introducerea cateterului pe nari:

1) absenta raspunsului este notata cu 0;

2) reactia constand in strambatura a fetei este notata cu 1;

3) reactia de tuse, stranut este notata cu 2;

- coloratia tegumentelor:

1) cianoza si paloarea accentuata se noteaza cu 0;

2) existenta un unei cianoze limitate la extremitati este notata cu 1;

3) coloratia roz generalizata este notata cu 2.

Insumarea punctelor capatate la fiecare din aceste 5 aspecte da o cifra care variaza intre 1-10, numita indice sau scor Apgar.

Un indice Apgar 10 indica un copil normal la nastere; un indice Apgar 0 indica un fat nascu mort. Variatiile intre 0 si 10 sunt in raport cu gradul de hipoxie al copilului. Daca indicele Apgar a fost la nastere egal cu 7, se recomanda repetarea bilantului la 5 minute pentru a vedea daca recuperarea este stisfacatoare sau daca sunt necesare conditii speciale de tratament si supraveghere.

Este evident ca intocmirea indicelui Apgar nu numai ca tine de evaluarea si supravegherea nevoilor fundamentale ale copilului, dar are si o importanta covarsitoare in stabilirea unor masuri de nursing corecte si adecvate pentru imbunatatirea starii de confort si sanatate a nou-nascutului sau pentru mentinerea acesteia.

Pe parcursul acestor manevre ale caror obiectiv principal este copilul sanatos, asistenta are in vedere o corecta distributie a asistentei si supravegherii pe care o acorda copilului, cat si a mamei care are nevoie de o supraveghere si ingrijire atenta.

Baia nou-nascutului nu se face imediat dupa nastere decat exceptional, de obicei prima baie se face dupa caderea bontului ombilical.

Intre timp se va face cu multa grija toaleta copilului si in special a unor regiuni mai expuse si mai vulnerabile, cum este regiunea ano-genitala. Toaleta aceasta consta in stergerea excretiilor si secretiilor cu ceai de musetel caldut sau apa fiarta si racita si ungerea cu untdelenm fiert la "baie de apa", pastrat intr-o sticla curata.

Dupa efectuare bai, urmeaza ca nou-nascutul sa fie imbracat si infasat in imbracaminte, scutece sterile si calde, dupa care va fi culcat lateral, pentru a favoriza scurgerea secretiilor din arborele respirator si apoi va fi lasat in liniste.

O conditie importanta o constituie intretinerea igienica a rufariei pentru nou-nascut si anume inmuierea si spalarea cu apa calda si sapun (cu un continut nu prea mare in soda); fierberea neconditionata a tuturor pieselor intr-un vas rezervat numai acestui scop, uscarea lor ferita de murdarire si apoi calcarea cu fierul inchis ( aceasta constituie o stabilizare ce este necesara pentru a preintampina infectarea pielii atat de sensibila la aceasta varsta).

Alimentatia nou-nascutului reprezinta una din cele mai importante conditii. Cel mai corect mod de alimentatie a nou-nascutului este alimentatia naturala la sanul mamei. In situatia cand aceasta nu se poate realiza din motive de ordin medical sau social, trebuie sa ne straduim sa asiguram laptele de femeie de la doica sau de la lactarii. Numai in cazul de extrema necesitate cand nu s-a putut realiza alimentatia cu lapte matern, sub indrumarea medicului pediatru, se poate recurge la alimentatia mixta sau artificiala, cu preparate de lapte dietetice, adecvate acestei varste.

Tehnica alimentatiei nou-nascutului este deosebit de importanta si de ea depinde evolutia si dezvoltarea ulterioara. In primele 24 ore dupa nastere se va administra cu lingurita numai apa fiarta zaharata 3-5% sau ceai. Incepand din a 2-a zi copilul va fi pus la san pentru a suge colostru bogat in albumina, seruri minerale si anticorpi. Intervalul dintre supturi va fi de 3 ore, iar noaptea se va respecta o pauza de 5-6 ore.

Cantitatea de lapte la fiecare masa creste progresiv, in raport cu inaintarea in varsta a copilului. In pozitia in care copilul va fi pus la san in primele zile de lauzei ale mamei, este culcat in partea sanului din care suge. Cel mai corect control al cantitatii de lapte supta de copil si in acelasi timp al cresterii lui in greutate, este cantarirea sistematica dupa fiecare supt.

Asistenta medicala are in vedere toate manevrele toate manevrele terapeutice, care trebuie sa fie executate in conditii de asepsie riguroasa, sala de operatii fiind complet aseptica.

Aceste ingrijiri prezentate in modul general sufera modificari in functie de varsta, stare generala, gradul de cultura si trasaturile personalitatii fiecarei paciente in parte.

Modificarile ingrijirilor trebuie sa raspunda nevoilor pacientei intr-un mod creator, unic, ceea ce confera nursingului valoare de arta.

Asistenta medicala utilizeaza si combina elementele nursingului pana la realizarea unui stil care sa devina personal si unic, cum, se va vedea in mod concret in realizarea unor planuri de nursing pe cazuri reale si diferite.

CAPITOLUL V

STUDIUL PROCESULUI DE NURSING PE CAZURI PARTICULARE

Procesul nursing este, deci, o cale de rezolvare a problemelor de natura clinica si cuprinde:

Aprecierea - reprezinta evaluarea situatiei pacientei folosind istoricul, observatiile si culegerea de date.

Analiza - utilizand datele aprecierii, cunostintele de nursing, se refera la judecarea pentru identificarea ariilor in care nursa poate interveni, deci identificarea problemelor si a nevoilor fundamentale.

Planul - se refera la identificarea planului folosit de nursa pentru a interveni in legatura cu problemele gasite.

Interventiile - implementarea planului de ingrijire, prevederea ingrijirilor de nursing.

Evaluarea - cuprinde concluziile asupra mediului in care functioneaza planul, reflectat la starea pacientei.

Aceste principii aplicate unor cazuri particulare vor conduce in final la concluzii comparative.

CAZUL I

D.R. paturienta in varsta de 27 ani, casatorita, de nationalitate romana, secundipara, grup sanguin AII RH⁺, domiciliata in Bucuresti.

Sotul are grupa sanguina AII RH⁺.

Se interneaza pe 12.IV.2008, ora 9.30 cu diagnosticul IV G II P, sarcina 38 saptamani, fat viu, prezentatie craniana, membre intacte, travaliu.

Uter cicatriceal post operatie cezariana 2002, CUD.

Data ultimei menstruatii : 10.VII.2OO7

Numar controale : 5

Primele miscari fetale : 25.XII.2007

Pana in prezent sarcina a evoluat normal

Antecedente heredo-colaterale : neaga

Antecedente fiziologice : menstruatii regulate, flux normal, durate 5 zile

Antecedente obstetricale :

- numar avorturi provocate - 2;

- numar nasteri - 1;

Greutate : 86 kg ( inainte 72kg)

Conditii de mediu si de viata : bune

EXAMEN CLINIC GENERAL:

Stare generala buna.

Sistem ganglionar - nepalpabil

Scheletul - integru

Aparat cardio-vascular : soc apexian ap. V.I.C. stg. zgomote cardiace ritmice

Aparat respirator : torace normal conformat, murmur vezicular prezent bilateral

Aparat digestiv : abdomen destins de uterul gravid cu o cicatrice post operatorie cezariana 2001 mediana

Aparat urinar : mictiuni fiziologice

Sistemul neuroendocrin : orientata tempo-spatial

EXAMENUL OBSTETRICAL LA INTERNARE:

Inspectie : cicatrice mediana

Examenul sanilor : sani hipertrofiati cu areola primara hiperpigmentata

Pelvimetria externa : Ap.20, Bips 24, Bicr 28, Bitr 32

Rombul lui Michaelis : simetric

La palpare uterul prezinta axul mare alungit la polul inferior cu craniul fetal

Tactul vaginal : dilatatie 4 cm, margini subtiri, craniu fetal aplecat

Examen cu valve : nu pierde sange

Evolutia travaliului in sala de nasteri : 12.IV. 2008, ora 09.30

Colul uterin prezinta margini fine, membrane intinse

B.C.F. = 144/ min; CUD la 3' - 4' / 35"

Pulsul nu se accelereaza. Acuza dureri difuze in timpul si ritmul contractiilor

Se procedeaza la operatie cezariana pentru :

uter cicatricial, sarcina la termen in travaliu;

bazin turtit transvers.

CAZ CLINIC PATURIENTA

Expulzia fatului prin operatie cezariana la ora 10.00.

Fat feminin G = 3800 g; APGAR = 9

Expulzia placentei - intraoperatorie

Sangerare - medie

Starea generala post - portum; P = 88 batai/min; T.A. = 110/70 mm Hg

Felul anesteziei - generala cu I.O.T.

INTERVENTII CONFORM PRESCRIPTIEI MEDICULUI

ANALIZE MEDICALE:

INTERVENTII CONFORM PRESCRIPTIEI MEDICULUI

TRATAMENT:

CAZ CLINIC NOU-NASCUT

CAZUL II

M.E. paturienta in varsta de 28 ani; casatorita, de nationalitate romana, primipara, grup sanguin 01 RH⁺, domiciliata in Bucuresti.

Sotul are grupul sanguin 01 RH⁺.

Se interneaza : pe 09.04.2008, ora 8.50 cu diagnosticul I G I P, sarcina 40 saptamani, fat viu, prezentatie craniana, membrane intacte, bazin turtit transversal, CUD.

Data ultimei menstruatii: 04.VII.2007

Numar controale : 6

Primele miscari fetale: 14.XII.2007

Stari patologice in cursul sarcinii: viroza respiratorie in luna a VI

Antecedente fiziologice: menarha la 13 ani, cicluri regulate 28/4 zile, flux moderat

Antecedente obstetricale: - numar avorturi spontane - 0

- provocate - 0

- numar nasteri - 0.

Greutatea: 70 kg ( inainte 62 kg)

EXAMEN CLINIC GENERAL:

Stare generala buna.

Sistem ganglionar limfatic: nepalpabil

Scheletul: integru morfo-functional

Aparat cardio-vascular: zgomote cardiace ritmice, bine batute, fara sufluri artificiale

Aparat respirator: murmur vezicular normal, fara zgomote supraadaugate

Aparat digestiv: abdomen marit de volum prin prezenta uterului gravid la termen

Aparat urinar: Giordano absent bilateral, mictiuni spontane nedureroase

Sistem neuro-endocrin: orientata tempo-spatial

EXAMEN OBSTETRICAL LA INTERNARE:

Inspectie (tegumente, abdomen) : hiperpigmentatie de sarcina

Examen sani: sani hipertrofiati cu areola primara hiperpigmentata

Pelvimetria externa: Ap 20, Bips 24, Bicr 28, Bitr 32

Rombul lui Michaelis: simetric

La palpare apare craniul fetal in hipogastru, iar la polul superior pelvisul

Tactul vaginal: col scurtat, admite 2 degete, membrane intacte, craniu mobil

Examen cu valve: promentoriul se atinge cu dificultate, arc anterior inchis

Evolutia travaliului in sala de nasteri: 09.04.2007, ora 09.10

Se rup membranele la ora 11.10, bataile cordului fetal incep sa scada:

09.10 B.C.F. = 148/min CUD la 25 min;

09.30 B.C.F. = 144/min CUD la 25-30 min;

09.45 - col scurtat

Se procedeaza la operatie cezariana pentru:

disproportie feto-pelvina prin bazin turtit transversal;

preeclamsie

primipara la debut de travaliu.

CAZ CLINIC PATURIENTA

Expulzia fatului prin operatie cezariana la ora 11.10.

Fat feminin, G = 4400 g, AGAR = 9.

Expulzia placentei - intraoperatorie

Sangerare - medie

Stare generala post- portum buna; P = 78 b/min. T.A. = 140/80 mm Hg

Felul anesteziei - generala co I.O.T.

INTERVENTII CONFORM PRESCRIPTIEI MEDICULUI

ANALIZE MEDICALE

INTRVENTII CONFORM PRESCRIPTIEI MEDICULUI

TRATAMENT:

CAZ CLINIC NOU-NASCUT

CAZUL III

G.E. paturienta in varsta de 25 de ani, casatorita, de nationalitate romana, primipara, grup sanguin 0I RH⁺, domiciliata in Bucuresti

Sotul are grupa sanguina 0I RH⁺.

Se interneaza: pe 10.03.2008 cu diagnosticul II G I P, sarcina de 37 saptamani, fat viu, prezentatie craniana, suspecta placenta praevia.

Data ultimei menstruatii: 02.VII.2007

Data luarii in evidenta: 19.09.2007

Primele miscari fetale: 05.XII.2007

Stari patologice in cursul sarcinii: neaga

Antecedente fiziologice: menarha la 14 ani, flux menstrual moderat, dureros, durate 4-5 zile

Antecedente obstetricale: - numar avorturi spontane - 0;

- provocate - 1;

- nasteri - 0.

Greutatea: 64 kg ( inainte 54 kg)

Conditii de viata: bune

EXAMENUL CLINIC GENERAL:

Stare generala agitata

Sistem ganglionar limfatic: nepalpabil

Scheletul: integru, normal conformat

Aparat cardio-vascular: zone dilatate, T.A. = 120/70 mm Hg, puls 95 batai/min, cord in limite normale, zgomote cardiace ritmice

Aparat respirator: hipotonie si hipomotilitate gastrica intestinala, constipatie data de tranzit lent, relaxare intestinala

Aparat urinar: cai urinare dilatate ( datorita compresiunii ureterelor de catre uter), activitate renala crescuta, diureza crescuta

Sistem neuro-endocrin: orientata tempo-spatial

EXAMEN OBSTETRICAL LA INTERNARE:

Inspectie: pigmentatie bruna pe linia alba abdominala

Examen sani: hipertrofiati

Inaltimea fundului uterin - 33 cm

Rombul lui Michaelis: simetric

Pacienta cu sarcina de 37 saptamani II G I P prezinta metroragie continua, fiind suspecta de placenta praevia, B.C.F. = 150 batai/min se procedeaza la operatie cezariana.

CAZ CLINIC PATURIENTA

Expulzia fatului prin operatie cezariana la ora 08.00.

Fat masculin, G = 4100 g, APGAR 9

Expulzia placentei - intraoperatorie

Sangerare - medie

Stare generala post-portum buna, puls 82 batai/min, T.A. = 120/70 mm Hg.

INTERVENTII CONFORM PRESCRIPTIEI MEDICULUI

ANALIZE MEDICALE

INTERVENTII CONFORM PRESCRIPTIEI MEDICULUI

TRATAMENT:

CAZ CLINIC NOU-NASCUT

STATISTICA  

Rata nasterilor prin cezariana in tarile dezvoltate se afla de cativa ani se afla in continua crestere.Tot mai multe viitoare mamici aleg sa nasca prin cezariana.Studiile arata ca motivele cele mai evidente pentru o astfel de alegere sunt factorii care tin de siguranta mamei si a copilului. Mamicile doresc o nastere prin cezariana, deoarece acesta reprezinta un risc mai scazut pentru ele si copil, colaborat cu mai bun control al situatiei. La noi in tara numarul caezarienelor a crescut 30%.Acest lucru se datoreaza si faptului ca a crescut patologia si varsta femeilor care nasc, au aparut sarcinileca urmare a procedurilor si tratamentelor de fertilitate Organizatia mondiala a Sanatatii a emis in anul 2007 o afirmare unanima declarand, ca depasirea ratei operatiei cezariene normei 10-15% nu a fost asociata cu imbunatatirea aditionalede sanatate ci din contra.Un grup ede medici in urma unor studii aprofundateprivind nasterea prin cezarianaau ajuns la concluzia ca:scaderea operatiilor cezariene multiple este foarte importanta mai ales pentru femeile care doresc mai multi copii,acest lucru va fi posibil prin efortul medicilor de a convinge gravidele sa evite ca prima nastere sa fie prin operatie cezariana.

Tabelul 1. Repartitia gravidelor pe grupe de varsta

Distributia gravidelor din studiu dupa decade de varsta

Prevalenta deficitului de fier la inceputul sarcinii la gravidele incluse in studiu

C O N C L U Z I I

Prima operatie de cezariana trebuie sa aiba o indicatie foarte precisa, deoarece s-a constatat ca uterul cicatriceal este indicatia cea mai frecventa pentru urmatoarea operatie cezariana.

Tehnica cea mai frecvent folosita este cezariana segmentara transversala si este recomandata in continuare pentru ca da cele mai putine complicatii.

Se impune la gravidele cu membranele rupte de mai bine de 24 ore, care au indicatii de operatie cezariana, sa se foloseasca tehnica de cezariana cu extraperitonizare.

Complicatiile cele mai frecvente ale mamei sunt:

infectii urinare;

infectii ale plagii;

endometrite;

peritonite;

histerectomii.

Complicatiile cele mai frecvente ale fatului sunt:

anemie severa;

detresa respiratorie;

hipoxie tranzitorie;

infectii;

icter.

Unicitatea procesului de nursing in operatia cezariana consta in faptul ca, pe masura ce se atinge scopul final, apare necesitatea extinderii planului de ingrijiri pentru acoperirea necesitatilor fundamentale ale noii fiinte aparute, pentru ca nou-nascutul este complet dependent de cel care-i acorda ingrijire, avand continuitate in sectia specializata de nou-nascuti.

Planul de ingrijire este individualizat pe fiecare caz in parte si sufera modificari in functie de rezultatele evaluarii.

B I B L I O G R A F I E

Hannah M.E. Management of postterm pregnancy. J of Soc of Obstet & Gynaecol of Canada. 1994.

Weiner D., Reichler A., Zlezoven M. The value of Doppler Ultrasonography in prolonged pregnancies. Eur J Obstet and Gynecol, 1993.

Votta R.A., Cibils R.A. Active management of prolonged pregnancy. Am J Obst Gynecol, 1993.

Valensise H., Menghini S. Computerized analysis of fetal heart rate in postterm pregnancy. International maternal-fetal infestigation, 1994.

Treacy B., Smith C. Ultrasound in labor and delivery. Obstet and Gynecol Survey, 1990.

Sulek S.M., Greenwald J.L. Evaluation and management of postdate pregnancy, Am Family Physician, 1994.

Roberts L.J. Induction of labour, BMJ, 1993.

Roch V.J., Rogers M.J. Pregnancy outcome beyond 41 weeks of gestation. Int J Obstet and Gynecol, 1997.

Alexander J.M., Mcintere D.D. Prolonged pregnancy. Induction of labor and cesarean birth. BMJ, 2001.

Baskett T.F. Gestational and fetal biophysical assessment. Am J Obstet Gynecol, 1997.

Bobby P.D., Devon M. Fetal testing in postdates. Am j Obstet Gynecol, 1997.

Boylan P., Mcparland P. Fetal assessment postterm pregnancy. BMJ, 1991.

Campbell M.K. Factors affecting outcome in postterm birth. Am J Obstet Gynecol, 1997. 14. Cibels L.A. Prolonged pregnancy, Am J Obstet Gynecol, 1995.