practica medicala

 

PRACTICA MEDICALA

INTERVIU ANAMNESTIC

Subiect P. I. - pacient a Spitalului Militar Timisoara

sectia BOLI INTERNE

diagnostic : insuficienta cardiaca

varsta : 81 ani

sex : barbatesc

statut marital : vaduv

profesie : politist, in prezent : pensionar

adresa : Timisoara

Date anamnestice

P.I. s-a nascut in Timisoara, in anul 1927. De 24 de ani locuieste singur in Timisoara. Acum 24 de ani i-a decedat sotia din cauza ca era cardiaca si a facut un atac de cord.

In Spitalul Militar a ajuns trimis de catre medicul de familie. A avut greturi si a vomitat, iar dupa ce s-a simtit mai bine s-a dus la medicul de familie, iar acesta i-a scris o prescriptie pentru a fi internat la Spitalul Militar.

El a sustinut ca nu a tinut regim si din cauza aceasta a avut greturi si a vomitat.

Dupa ce a decedat sotia a incercat sa isi prepare singur de mancare, dar cand a vazut ca nu are indemanare, s-a dus la o cantina unde se prepara mancare pentru cei saraci in schimbul unei sume de bani.

La cantina nu se prepara si mancare de regim, iar P.I. a fost nevoit sa isi angajeze o bucatareasa. S-a interesat de la un prieten care a vrut sa il ajute pentru ca stia ca are nevoie de ajutor in acest sens.

In anul 2001 a fost diagnosticat si el cardiac ca si pe sotia lui, iar de atunci medicul i-a zis sa inceapa un regim strict.

P.I. a fost singurul copil la parinti, in familia lui, tatal lui a fost un tata autoritar. La varsta de 21 de ani este incarporat la jandarmi, apoi a intrat in militie.

Mi-a povestit si de momentele petrecute cu sotia lui cu care a avut o foarte multe momente frumoase.

A fost angajat in militie, iar dupa primul concediu, i s-a spus ca trebuie sa lucreze in Bucuresti, tot pe acelasi post, iar daca refuza, i se v-a desface contractul de munca.

P.I. a decis cu sotia lui sa renunte la lucru pentru ca erau la inceputul casniciei, iar distanta ar fi fost prea mare. In urma deciziei i s-a desfacut contractul de munca, iar P.I. a lucrat in alt domeniu.

Dupa 6 luni a venit un om de la guvern si i-a propus lui P.I. sa revina la lucru si ca i se va face din nou un contract si va lucra in Timisoara.

P.I. a lucrat in militie pana la varsta de 65 de ani cand a iesit la pensie. P.I. mi-a spus ca a fost chemat de mai multe ori in Bucuresti pentru a fi felicitat si pentru a i se da diplome de merit, de onoare. I s-a spus de multe ori ca facea o treaba foarte buna si stia sa isi faca treaba.

P.I. mi-a povestit ca la varsta de 21 de ani a cunoscut-o pe viitoare lui sotie. Ii pare foarte rau ca i-a luat-o Cel de Sus si a ramas singur de atunci. Nu s-a mai recasatorit de atunci.

Acum 5 ani a avut un infarct, dupa ce a iesit din spital, dupa o perioada de timp a fost trimis sa faca niste analize la Spitalul de Cardiologie din Timisoara. Aici i s-a spus ca are arterele lipite si ca nu il poate opera din cauza ca are o varsta inaintata. I-a zis doctorul ca cel mai ine este sa se trateze cu medicamente.

P.I. are o fiica, care locuieste in Cluj si care ii face vizite mai rare, din cauza serviciului pe care il are. Fiica lui lucreaza tot in domeniul medical. Nepoata lui il viziteaza rar, dar este multumit ca il viziteaza, "decat deloc"spune el.

Mi-a spus ca i-a murit aprope toti prietenii, el se relaxeaza stand acasa si se uita la televizor. Se mai plimba prin parc dar doar cand poate sau se simte capabil.

INTERPRETAREA TESTULUI LUSCHER

Subiect P. I. - pacient a Spitalului Militar Timisoara

sectia BOLI INTERNE

diagnostic : insuficienta cardiaca

varsta : 81 ani

sex : barbatesc

statut marital : vaduv

profesie : politist, in prezent : pensionar

adresa : Timisoara

PRIMA APLICARE

- ordinea alegerii culorilor este urmatoarea :

galben  violet maro rosu verde gri albastru negru

1 2 3 4 5 6 7 8

4 5 6 3 2 0 1 7

rang invers :

8 7 6 5 4 3 2 1

C = 3 IV = 5 + 8/ 2+4= 13/6= 2,16 → Suprasolicitare a functiei simpatice(consum)

A = 2

C>A → dezadaptari psihofiziologice in favoarea parasimpaticului

Interpretarea functiilor :

I : VREA (+ +) galben/ violet

+4 +5

- subiectul este supraimaginativ si dedat fanteziei si reveriei;

- tinde catre lucruri interesante si excitante ;

- vrea sa fie admirat pentru farmecul sau;

II : ESTE (x x) maro/ rosu :

x6 x3

-dificultati in progresare, nu vrea sa-si mareasca eforturile in continuare;

cauta o solutie mai favorabila, ca sa poata evita tot ce-l deranjeaza;

III : NU POATE FI : verde/ gri

=2 =0

o lipsa de incredere pe care nu o admite, il face sa aiba grija sa evite conflictul deschis si simte ca trebuie sa faca fata cat mai bine lucrurilor asa cum sunt.

IV : NU ESTE (- -) albastru/ negru

-1 -7

nemultumirea pe plan emotional a dat nastere unei dorinte suparatoare si plina de nerabdare de castigare a independentei, dorinta care duce la stres si neastampar.

Interpretarea psihologica :

O situatie existenta sau o relatie se dovedesc nesatisfacatoare, dar se simte incapabil sa o amelioreze fara o cooperare binevoitoare.

Nu vrea sa-si exprime vulnerabilitatea fara cooperare si de aceea considera ca nu este cazul sa manifeste afectiune sau sa fie peste masura de expansiv. Isi priveste relatiile ca pe o legatura deprimanta si desi vrea sa fie independent si nestingherit in actiunile sale, nu vrea sa riste, sa piarda ceva. Toate acestea il fac sa reactioneze cu sensibilitate si nerabdare in timp ce dorinta de eliberare de toate duce la o stare considerabila de nerabdare. Manifesta o instabilitate plina de neastampar, rezulta din nemultumire pe plan emotional.

Functia actuala :

-7 galben/ negru

- simte restrictii si faptul ca este impiedicat sa progreseze, cauta o solutie care sa limiteze acestea.

A DOUA APLICARE

- ordinea alegerii culorilor este urmatoarea :

galben  violet maro rosu verde gri albastru negru

1 2 3 4 5 6 7 8

4 5 0 6 3 7 2 1

rang invers :

8 7 6 5 4 3 2 1

C = 3 I.V. = 4+8/ 2+1= 12/3= 4 → Suprasolicitare a functiei simpatice(consum)

A = 5

C<A → dezadaptari psihofiziologice in favoarea simpaticului

Interpretarea functiilor :

I : VREA (+ +) galben/ violet

+4 +5

- subiectul este supraimaginativ si dedat fanteziei si reveriei;

- tinde catre lucruri interesante si excitante ;

- vrea sa fie admirat pentru farmecul sau;

II : ESTE (x x) gri/maro

x0 x6

incapabil sa depuna efort;

se simte neglijat, dorind un grad mai ridicat de siguranta, afectiune calda si probleme cat mai putine;

III : NU POATE FI : rosu/negru

=3 =7

circumstantele sunt restrictive si stanjenitoare, fortandu-l la compromise si la renuntarea pe moment la toate bunurile si placerile;

Interpretarea psihologica :

Si-a pierdut curajul in fata vietii si puterea de vointa necesare pentru durerea luptei cu dificultatile existente, care apar ca o opozitie deliberata. Isi mentine pozitiile dar este supus la o presiune intolerabila. Are nevoie de cooperare si implinire emotionala si simte ca fara acestea nu-i ramane nimic de facut pentru ameliorarea situatiei existentei. Vrea sa scape de toate si repede.

Functia actuala :

+4 -1 galben/albastru

Anxietate si insatisfactie agitata, fie datorita circumstantelor, fie neimplinirii exigentelor emotionale produc stress. Se simte gresit inteles, dezorientat, instabil.Aceasta il duce la cautarea unor noi conditii sau relatii. In speranta ca aceasta i-ar putea oferi o multumire mai mare si o odihna a mintii.

INTERPRETAREA INVENTARULUI DE PERSONALITATE FREIBURG

Subiect P. I. - pacient a Spitalului Militar Timisoara

sectia BOLI INTERNE

diagnostic : insuficienta cardiaca

varsta : 81 ani

sex : barbatesc

statut marital : vaduv

profesie : politist, in prezent : pensionar

adresa : Timisoara

Scala FPI 1 Nevrozitate (21 tendinta spre acuze somatice, afectiuni de ordin vegetatic(circulatie, respiratie, tulburari motorii). Un subiect cu discomfort psihosomatic (tulburari de somn, dureri si stari generale proaste, fatigabilitate si fenomene de epuizare neliniste,iritabilitate, metereopatie), cu o somatizare puternica a afectelor (starile de iritatie afectiva sunt insotite de tulburari vegetative si musculare intense).

Scala FPI 2 Agresivitate(5) : normalitatea

Scala FPI 3 Depresie: (17 subiectul are stari de indispozitie sau prezinta fluctuanta mare in dispozitii, prevaland insa starile depresive, tensionate, pesimiste. Asadar, individul este in general prost-dispus, fara vitalitate, epuizat, in parte iritabil, nemultumit, ursuz. Se mai caracterizeaza prin anxietate, sentimentul de pericol nedefinit, amenintator, singuratate , sentiment de apatie si de gol launtric, putere de concentrare redusa ; dus pe ganduri, adesea inutile, viseaza cu ochii deschisi; complexe de inferioritate adanc inradacinate, are vesnic probleme, mediteaza mult, apeleaza la autoagresiuni, are de multe ori sentimentul de culpa, de insuficienta (insatisfactie generala), isi face singur reprosuri.

Scala FPI 4 Excitabilitate (7 normalitatea

Scala FPI 5 Sociabilitate (17 normalitatea

Scala FPI 6 Calm (13): normalitatea

Scala FPI 7 Dominare (9 normalitatea

Scala FPI 8 Inhibitie (12) : subiectul prezinta timiditate, este stingher, inhibat in contact cu alte persoane, mai ales in colectivitate si in anumite situatii, incapabil de contact, sau cu un comportament anormal in situatii de contact; cu trac si neplaceri fizice inaintea anumitor ocazii sau emotii (neliniste, tremuraturi, i se inmoaie genunchii, paloare sau roseata, se balbaie, are tulburari digestive), putere de actiune redusa, este nesigur in luarea unor hotarari, nu este dispus sa lupte pentru realizarea celor propuse, este fricos si foarte iritat cand se stie observat.

Scala FPI 9 Sinceritate (4 subiectul tine sa disimuleze mici slabiciuni si defecte, vrea sa produca o impresie buna; este lipsit de sinceritate si de spirit autocritic, in anumite situatii manifesta o atitudine de automultumire, sau o atitudine inchistata.

Scala FPI Extraversiunea (13 normalitatea

Scala FPI N labilitate emotionala (8) : normalitatea

Scala FPI Masculinitate (12) : subiectul prezinta o atitudine de rezerva, timid, in anumite situatii inhibat, abatut, usor descurajat si dezamagit, putin optimist, neincredere in sine, neplaceri fizice, tulburari psihosomatice generale, in special pulsul neregulat, ameteli, maini si picioare reci, constipatie, sensibilitate la lumina si zgomot, genunchi moi la emotii si neliniste fizica, trac, adeseori obosit, epuizat, sensibil la schimbarile atmosferice.

SCALA DE EVALUARE A SIMPTOMELOR SCL 90-R

Subiect P. I. - pacient a Spitalului Militar Timisoara

sectia BOLI INTERNE

diagnostic : insuficienta cardiaca

varsta : 81 ani

sex : barbatesc

statut marital : vaduv

profesie : politist, in prezent : pensionar

adresa : Timisoara

Interpretare realizata azi 26.05.2007, in vederea elaborarii lucrarii " Practica medicala".

S.C.L 90-r scala de autoevaluare simptomatologica, masoara severitatea simptoamelor resimtite subiectiv de pacient prin acuze corporale si psihice percepute in ultimile 7 zile.

I Somatizare: 17/12itemi = 1 : simptomatologie cu intensitate subclinica;

II Obsesiv compulsive: 16/10 itemi = 1 : simptomatologie de alarma

III Senzitivitate interpersonala : 10/9 itemi = 1,1 : simptomatologie cu intensitate subclinica;

IV Depresitivate : 15/13 itemi = 1,1 : simptomatologie cu intensitate subclinica;

V Anxietate : 14/10 itemi = 1,4 : simptomatologie cu intensitate subclinica;

VI Ostilitate/manie: 5/6itemi = 0 : fara modificari clinice;

VII Fobio/anxios: 8/7 itemi= 1 : simptomatologie cu intensitate subclinica;

VIII Ideatie paranoida: 7/6 itemi =1 : simptomatologie cu intensitate subclinica;

IX Psihoticism :10/10 itemi =1 : simptomatologie cu intensitate subclinica;

Factori aditionali :

apetit (-) : 2 - simptomatologie de alarma

apetit (+) : 0 - fara modificari clinice;

tulburare de somn p.m. : 3 - simptomatologie cu intensitate clinica.

tulburare de somn a.m. : 3 - simptomatologie cu intensitate clinica.

somn intrerupt : 1 - fara modificari clinice;

idei de suicid : 0 - fara modificari clinice;

vinovatie : 1 - fara modificari clinice;

Profil Simptomatologic SCL-90

INTERPRETARE " TESTUL ARBORELUI"

Subiect P. I. - pacient a Spitalului Militar Timisoara

sectia BOLI INTERNE

diagnostic : insuficienta cardiaca

varsta : 81 ani

sex : barbatesc

statut marital : vaduv

profesie : politist, in prezent : pensionar

adresa : Timisoara

timp de manipulare 6 minute;

* Plasarea desenului in pozitia centrala a paginii :

- bogatie de sentimente; supraestimare; echilibru; stapanire de sine;rezistenta la influente exterioare

*Marimea desenului (coordonatele) : H_R - 4,9 cm

H_T - 10,9 cm

H_C - 9 cm

L_C - 12 cm

H_T > H_C : sensibilitate, receptivitate, afectivitate, instinctualitate predominanta; tendinte inconstiente dezvoltate; inhibitie; retard psihic, infantilism; orientarea activitatii spre lumea fizica si materiala, sensibila; tendinte practice; agitatie marcanta.

*Prezenta liniei solului

-releva separarea si legatura intre "sus" si "jos" , intre viata constienta si cea inconstienta.

* Prezenta radacinii :

- trasaturile de caracter cel mai putin personale si identificabile.

*Prezenta trunchiului : separarea eului

-conturul trunchiului din linie continua : fermitate, perseverenta.

- trunchi din linie dubla : bonomie; indaradnicire, incapatanare, nediferentiere, spirit imitativ, tonus scazut; grav, afectat, emfatic, precipitat, repezit, intransigent, vitalitate scazuta, neinduplecare, rigiditate, capacitate de abstractizare, gandire pura, clara, idealism.

- trunchi deschis in jos : spirit fantezist, inconstanta, fara putere de structurare, fatalism, impulsivitate, nesiguranta, pripeala, reactii violente, fire pasionala.

*Coroana - ramuri :

- coroana cu paranteze decalate una contra alteia : psihopatie, instabilitate;

- directia (coroanei, ramurilor) : echilibru, armonie, simt al realitatii; personalitate armonioasa.

- ramuri in forma de frunze de palmieri : caracter ascuns, tainuit; tendinte de inchidere in sine; neincredere, prudenta.

* Absenta frunzelor din desen (vitalitate redusa) :

- subiectul manifesta tendinte depresive si apatie;

* Absenta florilor :

-manifesta constanta in relationare, sobrietete, decenta;

Particularitati ale desenului :

* Accentuare spre stanga :

- introversie, reculegere, calm, profunzime, egocentrism, refuz, sustragere, deviere, retinere, prudenta, subtilitate, narcisism, inchidere cu sine, reverie, refulare.

RAPORT FINAL EXAMINARE PSIHOLOGICA

Intocmit azi, 26.05.2008, in vederea elaborarii lucrarii "Practica medicala".

Subiectul P.I., varsta 81 de ani, sex barbatesc, statut marital - vaduv, pensionar, domiciliul in Timisoara, pacient al Spitalului Militar Timisoara, sectia boli interne, examinat la data de 10.04.2008, internat cu diagnosticul insuficienta cardiaca.

In urma examenului psihologic efectuat prin anamneza, aplicarea chestionarului de personalitate elaborat de Friedman si Rosenman, S.C.L. 90 - R (scala simptomatologica de autoevaluare), Testul Luscher si Testul Arborelui se constata urmatoarele :

conform datelor anamnestice, viata subiectului a fost marcata de o serie de evenimente stresante exprimate prin disfunctionalitati psiho-somatice;

Evenimente deosebite in viata subiectului P.I. :

decedarea sotiei in urma cu 24 de ani;

a lucrat in cadrul militiei pana la varsta de 65 de ani, cand s-a pensionat;

decedarea celor mai buni prieteni;

faptul ca locuieste singur de cand a decedat sotia lui;

este internat la sectia boli interne cu diagnosticul de insuficienta cardiaca si i s-a prescris ca tratament : niste medicamente si un unguent; a facut o infectie si se da cu un spray nitroglicerina;

La data efectuarii anamnezei subiectul se prezinta increzator, este deosebit de comunicativ si se integreaza usor in exercitiul interviului.

Coreland rezultatele evaluarii anamnestice cu rezultatele instrumentelor : SCL 90-R, Chestionarul de personalitate, Testul Arborelui si Testul Luscher, se constata :

- subiectul are tendinte spre acuze somatice, afectiuni de ordin vegetatic(circulatie, respiratie, tulburari motorii),discomfort psihosomatic (tulburari de somn, dureri si stari generale proaste, fatigabilitate si fenomene de epuizare,, neliniste,iritabilitate, metereopatie), cu o somatizare puternica a afectelor (starile de iritatie afectiva sunt insotite de tulburari vegetative si musculare intense).

- subiectul prezinta timiditate, este stingher, inhibat in contact cu alte persoane, mai ales in colectivitate si in anumite situatii, incapabil de contact, sau cu un comportament anormal in situatii de contact; cu trac si neplaceri fizice inaintea anumitor ocazii sau emotii (neliniste, tremuraturi, i se inmoaie genunchii, paloare sau roseata, se balbaie, are tulburari digestive), putere de actiune redusa, este nesigur in luarea unor hotarari, nu este dispus sa lupte pentru realizarea celor propuse, este fricos si foarte iritat cand se stie observat.

subiectul are o lipsa de incredere pe care nu o admite, il face sa aiba grija sa evite conflictul deschis si simte ca trebuie sa faca fata cat mai bine lucrurilor asa cum sunt.

- subiectul si-a pierdut curajul in fata vietii si puterea de vointa necesare pentru durerea luptei cu dificultatile existente, care apar ca o opozitie deliberata. Isi mentine pozitiile dar este supus la o presiune intolerabila; are nevoie de cooperare si implinire emotionala si simte ca fara acestea nu-i ramane nimic de facut pentru ameliorarea situatiei existentei; vrea sa scape de toate si repede.

- subiectul are un echilibru, o armonie, simt al realitatii; este o personalitate armonioasa.