Asigurarile voluntare de sanatate

ASIGURARILE VOLUNTARE DE SANATATE

Capitolul I  Dispozitii generale

Art. 1.

In sensul prezentei legi, expresiile de mai jos se definesc dupa cum urmeaza:

a) asigurat - persoana care are un contract de asigurare incheiat cu asiguratorul si fata de care asiguratorul are obligatia ca la producerea riscului asigurat sa acorde indemnizatia sau suma asigurata conform prevederilor contractului de asigurare voluntara de sanatate;

b) asigurator - persoana juridica autorizata in baza Legii nr.32/2000 privind societatile de asigurare si supravegherea asigurarilor, cu modificarile si completarile ulterioare, sa practice clase de asigurari de sanatate din categoria asigurarilor de viata sau generale si care isi asuma raspunderea de a acoperi cheltuielile cu serviciile medicale prevazute in contractul de asigurare voluntara de sanatate;

c) coplata pentru asigurari voluntare de sanatate de tip complementar - suma reprezentand diferenta dintre pretul de referinta, stabilit de Casa Nationala de Asigurari de Sanatate si suma acceptata la plata de Casele de Asigurari de Sanatate din Fondul National Unic de Asigurari Sociale de Sanatate pentru serviciul acoperit partial din pachetul de servicii medicale de baza

d) furnizor de servicii medicale - persoana fizica sau juridica autorizata de Ministerul Sanatatii sa acorde servicii medicale in conditiile legii.

e) lista furnizorilor agreati reprezinta totalitatea furnizorilor aflati in relatii contractuale cu asiguratori care practica asigurari voluntare de sanatate de tip suplimentar;

f) pachet de servicii medicale de baza -  serviciile si produsele destinate prevenirii, diagnosticarii, tratamentului, corectarii si recuperarii diferitelor afectiuni, la care asiguratii au acces in totalitate, partial sau cu anumite limitari in volum sau in suma acoperita, in temeiul asigurarilor sociale de sanatate, conform prevederilor legale in vigoare;

g) persoane dependente - persoanele fizice aflate in intretinerea asiguratului si carora li se furnizeaza servicii medicale daca acest lucru este stipulat in contractul de asigurare voluntara de sanatate;

h) pretul de referinta - pretul cel mai mic stabilit de Casa Nationala de Asigurari de Sanatate, corespunzator serviciului echivalent din punct de vedere medical din  pachetul de servicii medicale de baza

i) servicii medicale furnizate sub forma de abonament - servicii medicale preplatite pe care furnizorii le ofera in mod direct abonatilor si nu prin intermediul asiguratorilor;

Art.2

(1) Asigurarile voluntare de sanatate reprezinta un sistem facultativ prin care un asigurator constituie, pe principiul mutualitatii, un fond de asigurare, prin contributia unui numar de asigurati expusi la producerea riscului de imbolnavire si ii indemnizeaza in conformitate cu clauzele stipulate in contractul de asigurare, pe cei care sufera un prejudiciu, din fondul alcatuit din primele incasate, precum si din celelalte venituri rezultate ca urmare a activitatii desfasurate de asigurator si fac parte din gama asigurarilor facultative conform Legii 136/1995 cu modificarile si completarile ulterioare.

(2) Asiguratii pot primi indemnizatii atat pentru acea parte a cheltuielilor cu serviciile medicale care excede pachetului de servicii medicale de baza acoperite de sistemul social de asigurari de sanatate, cit si pentru coplati, daca acest lucru este prevazut in contractul de asigurare voluntara de sanatate.

(3) Nu fac obiectul prezentei legi asigurarile pentru boli profesionale si accidente de munca si serviciile medicale furnizate sub forma de abonament.

Art. 3

Asigurarile voluntare de sanatate pot fi, in sensul prezentei legi, asigurari de tip complementar si suplimentar.

Asigurarile voluntare de sanatate de tip complementar suporta total sau partial plata serviciilor neacoperite partial din pachetul de servicii medicale de baza, coplati.

Asigurarile voluntare de sanatate de tip suplimentar suporta total sau partial plata pentru orice tip de servicii necuprinse in pachetul de servicii medicale de baza, optiunea pentru un anumit personal medical, solicitarea unei a doua opinii medicale, conditii hoteliere superioare, alte servicii medicale specificate in polita de asigurare.

Art. 4.

Sunt eligibile pentru serviciile oferite de sistemul de asigurari voluntare de sanatate orice persoane,  cetateni romani, cetateni straini sau apatrizi care au dreptul la pachetul de servicii medicale de baza in temeiul asigurarilor sociale de sanatate, conform prevederilor legale si nu au datorii la Fondul National Unic al Asigurarilor Sociale de Sanatate.

Art. 5

(1) Angajatorii, persoane fizice sau juridice, pot sa incheie contracte de asigurare voluntara de sanatate pentru angajatii lor, individual sau in grup, acordate ca beneficii aditionale la drepturile salariale ale acestora, in scopul atragerii, si stabilizarii personalului angajat.

(2) In cadrul asigurarilor voluntare de sanatate raporturile dintre asigurat si asigurator, precum si drepturile si obligatiile acestora se stabilesc prin vointa partilor, sub forma pachetelor de servicii si sunt mentionate in contractul de asigurare voluntara de sanatate.

Art. 6.

Infiintarea, autorizarea si functionarea asiguratorilor care practica asigurari voluntare de sanatate se desfasoara in conformitate cu prevederile legislatiei care reglementeaza activitatea de asigurari.

CAPITOLUL II

Contractul de asigurare voluntara de sanatate

Art 7.

Contractul de asigurare voluntara de sanatate trebuie sa cuprinda pe langa elementele obligatorii prevazute in Legea nr.136/1995 privind asigurarile si reasigurarile in Romania, cu modificarile si completarile ulterioare si urmatoarele elemente:

a)  lista si volumul de acoperire al coplatilor pentru asigurari voluntare de sanatate de tip complementar, in conformitate cu pretul de referinta stabilit de Casa Nationala de Asigurari de Sanatate

b) lista serviciilor din asigurarea voluntara suplimentara

c)  lista furnizorilor agreati

d) modalitatea de contactare a acestora direct sau prin intermediul unui departament de asistenta a asiguratilor

e)  drepturile si obligatiile partilor

f)  modul de stabilire a riscului individual

g) modalitatile de decontare a serviciilor medicale

h) modalitatile de incetare a valabilitatii contractului

i)   modalitatile de solutionare a eventualelor litigii.

Art 8

Asiguratorii sunt obligati ca la incheierea contractului de asigurare voluntara de sanatate sa ofere asiguratului toate informatiile necesare privind drepturile si obligatiile rezultand din contract, in vederea protejarii intereselor asiguratilor.

Art 9

(1) Asiguratorul poate solicita, la initierea contractului de asigurare, pe cheltuiala proprie si cu consimtamantul pacientului, informatii privind starea de sanatate a asiguratului, precum si efectuarea unui examen medical pentru evaluarea starii de sanatate a solicitantului de catre un furnizor de servicii medicale desemnat de acesta.

(2) Informatiile cuprinse in contractul de asigurare voluntara precum si informatiile privind starea de sanatate a asiguratului au caracter confidential si nu pot fi divulgate unor terti de catre asiguratorii care practica asigurari voluntare de sanatate sau persoanele fizice / juridice care, prin natura relatiilor de serviciu (controlor, auditor s.a.), intra in posesia informatiilor in cauza,  cu exceptia cazurilor prevazute de lege.

(3) Prin contract, asiguratorul care practica asigurari voluntare de sanatate de tip suplimentar, poate restrictiona pentru acest tip de asigurare accesul asiguratului, partial sau in totalitate, la anumiti furnizori de servicii si poate conditiona utilizarea unor servicii in caz de imbolnavire de efectuarea prealabila a unor controale periodice profilactice sau de utilizarea unor anumiti furnizori agreati.

(4) Asiguratorii care comercializeaza asigurari voluntare de sanatate complementare sunt obligati sa achite coplata conform contractului cu asiguratul oricarui furnizor de servicii aflat in relatie contractuala cu Casele de Asigurari de Sanatate si nu pot restrictiona pentru acestea accesul asiguratilor.

Capitolul III

Relatia furnizorilor de servicii medicale cu societatile de asigurari voluntare de sanatate.

Art. 10

(1) Toti furnizorii de servicii care comercializeaza asigurari voluntare de sanatate de tip complementar trebuie sa fie autorizati de catre Ministerul Sanatatii, in baza reglementarilor in vigoare si sa fie in relatie contractuala cu Casele de Asigurari de Sanatate

(2) Furnizorii de servicii medicale care sunt in relatie contractuala cu Casele de Asigurari de Sanatate au obligatia de a accepta coplata de la asiguratorii autorizati de a presta asigurari voluntare de sanatate de tip complementar, sau, prin exceptie, de la asigurati, in conformitate cu lista coplatilor si valoarea ce poate fi acoperita prin sistemul asigurarilor voluntare de sanatate.

(3) Furnizorii de servicii medicale care sunt in relatie contractuala cu Casele de Asigurari de Sanatate au dreptul de a incheia contracte si cu asiguratorii autorizati de a presta asigurari voluntare de sanatate de tip suplimentar.

Art.11

(1) Furnizorii de servicii medicale sunt obligati sa elibereze documente justificative de decontare (factura, chitanta) pentru serviciile medicale prestate acoperite prin asigurarile voluntare de sanatate.

(2) In cazul in care nu exista un contract incheiat intre asigurator si furnizorii de servicii medicale decontarea cheltuielilor se va face pe baza documentelor justificative emise de furnizorul de servicii medicale.

(3) Unitatile sanitare publice au obligatia de a respecta, in relatia cu asiguratorii, tarife maximale privind asigurarile suplimentare de sanatate, aprobate prin ordin de Ministerul Sanatatii.

(4) Furnizorii privati pot stabili, prin negociere, alte tarife decat cele mentionate la paragraful anterior.

Art. 12

(1) Comisia de Supraveghere a Asigurarilor supravegheaza activitatea asiguratorilor autorizati sa practice asigurari voluntare de sanatate in conformitate cu prevederile Legii nr.32/2000 privind societatile de asigurare si supravegherea asigurarilor, cu modificarile si completarile ulterioare.

(2) Fiecare asigurator autorizat sa practice asigurarile voluntare de sanatate are obligatia in vederea obtinerii autorizarii de a prezenta spre avizare directiei de specialitate din cadrul Ministerului Sanatatii lista furnizorilor de servicii medicale si farmaceutice agreati, altii decat cei aflati deja in relatie contractuala cu sistemul asigurarilor sociale de sanatate si sa reactualizeze aceasta lista ori de cate ori este cazul.

(3) Lista coplatilor si pretul de referinta pentru serviciile  din pachetul de servicii medicale de baza acoperite partial se stabilesc anual de Casa Nationala de Asigurari de Sanatate cu avizul Ministerului Sanatatii.

Art. 13

(1) In baza contractului incheiat cu furnizorii de servicii, asiguratorii au dreptul de a verifica, prin experti autorizati de Ministerul Sanatatii si organizatiile profesionale, direct sau prin interpusi, calitatea serviciilor prestate asiguratilor.

(2) Intreaga responsabilitate a actului medical ramane in seama furnizorilor de servicii medicale si farmaceutice.

Art.14

Diferendele survenite intre asigurator si furnizorii de servicii medicale se solutioneaza pe cale amiabila. In cazul imposibilitatii rezolvarii pe cale amiabila, litigiile se aduc la cunostiinta directiei de specialitate din cadrul Ministerului Sanatatii si a Comisiei de Supraveghere a Asigurarilor, care vor incerca medierea diferendului. In caz de esec al medierii, diferendele sunt deduse instantelor judecatoresti legal competente.

Art.15

Plangerile privind calitatea serviciilor medicale ale asiguratilor, asiguratorilor autorizati sa practice asigurari voluntare de sanatate, vor fi inaintate catre Comisia de Supraveghere a Asigurarilor si vor fi comunicate din oficiu Ministerului Sanatatii.

Capitolul IV

Sanctiuni

Art. 16

(1) Divulgarea cu intentie a informatiilor privind starea de sanatate a asiguratilor de catre un asigurator, fara consimtamantul asiguratului, constituie infractiune si se pedepseste cu inchisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amenda

(2) Daca fapta prevazuta la alin. (1) a fost savarsita din culpa, pedeapsa este inchisoarea de la 1 luna la un an sau amenda .

Art. 17

Se sanctioneaza cu amenda stabilita intre 100 si 200 de salarii minime pe economie incalcarea de catre asiguratorii autorizati sa practice asigurari voluntare de sanatate a prevederilor art.4.

Art. 18.

Ministerul Sanatatii si Comisia de Supraveghere a Asigurarilor vor elabora impreuna sau separat dupa caz norme metodologice de aplicare a prezentei legi in termen de 90 de zile de la publicarea ei in Monitorul Oficial al Romaniei, Partea I..

Art. 19

Lista coplatilor si pretul de referinta pentru serviciile din pachetul de servicii medicale de baza acoperite partial se stabilesc anual de Casa Nationala de Asigurari de Sanatate cu avizul Ministerului Sanatatii, mentionate la alin. (3) al art. 12, vor fi elaborate in termen de 90 de zile de la data publicarii prezentei legi.

Art.

Prezentul titlu intra in vigoare la 90 de zile de la data publicarii ei in Monitorul Oficial al Romaniei, Partea I.

Art. 21

La data intrarii in vigoare a prezentului titlu, se abroga Legea asigurarilor private de sanatate nr. 212 din 27 mai 2004, publicata in Monitorul Oficial al Romaniei, nr. 505 din 4 iunie 2004.