Planul individualizat de asistenta si ingrijire

PLANUL INDIVIDUALIZAT DE ASISTENTA SI INGRIJIRE

Planul individualizat de asistenta si ingrijire cuprinde in principal, programarea serviciilor sociale, personalul responsabil, precum si procedurile de acordare a serviciilor. Este procesul prin care planul de interventie este pus in practica de catre unul sau mai multi profesionisti si sunt furnizate efectiv serviciile sociale cu acordul si participarea beneficiarului. Un fapt deosebit este ca cel care ofera asistenta si cel care primeste, deci impreuna, sa participe la implementarea planului individualizat.

Ritmul in care se face implementarea planului individualizat este un subiect delicat si va fi negociat cu beneficiarul si cei din familie care il ajuta; uneori, cel mai frecvent la inceput, este dificil de lucrat si beneficiarul are nevoie de o perioada de adaptare. Cateodata insa, mai ales cand sunt probleme medicale deosebite, situatia reclama o prezenta imediata si constanta de la inceput a echipei furnizoare de servicii de ingrijire.

Serviciile oferite dupa evaluarea nevoilor si definirea unui plan de interventie vor fi alocate de o maniera prin care sa ofere un sprijin minim necesar pentru a asigura oamenilor o maxima independenta. Scopul serviciilor oferite este de a asigura independenta celor care le primesc si nu de a crea o dependenta fata de serviciul furnizat.

Ideea pe care se construieste echipa care va furniza aceste servicii este simpla: daca oamenii au nevoi complexe, sociale, medicale,educationale, juridice, echipa care va oferi serviciile va trebui sa fie o echipa care sa ofere servicii medicale, sociale, educationale, juridice,etc.

O asemenea echipa este echipa interdisciplinara, care este formata din mai multe tipuri de profesionisti, ce au stabilite obiective comune si care lucreaza impreuna pentru a-si atinge obiectivele. In cadrul unei echipe interdisciplinare profesionistii comunica intre ei, lucreaza impreuna pentru a rezolva un caz (spre deosebire de echipele multidisciplinare unde profesionistii isi ofera serviciile punctual, la solicitarea unui coordonator de caz, fara a comunica unii cu ceilalti.)

Echipa care implementeaza planul individualizat pentru cazurile complexe trebuie sa fie o echipa interdisciplinara, pentru ca persoana sa poata fi recuperata si ingrijita corespunzator.

Atat in tarile din vest, cat si in Romania, in domeniul serviciilor sociale a fost propus un model de servicii integrate socio-medicale-educationale care sa fie furnizate de o astfel de echipa cu mai multe tipuri de profesionisti, care de obicei include: ingrijitori la domiciliu, asistente medicale, kinetoterapeuti, asistenti sociali. Gama poate fi mai larga, in functie de gradul de complexitate si dezvoltare al institutiei/organizatiei, putand include si logopezi, psihoterapeuti, psihologi, medici specialisti, educatori, juristi.

Coordonatorul de echipa, responsabil pentru furnizarea serviciilor sociale de catre echipa interdisciplinara, va avea in vedere cateva elemente:

planurile de asistenta sunt individuale si va trebui sa ia in consideratie daca cel care este trimis sa puna in aplicare serviciile identificate are experienta si cunostintele necesare;

daca cel care e trimis face treaba fara sa fie supravegheat la aceleasi standarde ca atunci cand poate fi supravegheat;

daca timpul pentru cel care furnizeaza serviciile este suficient pentru a se deplasa de la un caz la alt caz.

Coordonatorul de echipa va explica celui care merge pe teren care este serviciul pe care il va furniza, iar aceste servicii vor fi scrise detaliat si semnate de catre: coordonator, cel ce furnizeaza serviciul si beneficiar.

Este foarte important sa avem o gama larga de servicii oferite dar la fel de important este ca serviciile ce vor fi oferite sa se faca de o maniera prin care sa se respecte valorile eticii profesionale (respectarea confidentialitatii informatiilor obtinute in relatia cu beneficiarul, de exemplu).

Pentru echipele mai mari, pentru o mai buna coordonare a cazurilor si pentru a asigura o buna calitate a serviciilor de ingrijire vom intalni alte doua categorii de profesionisti: coordonatorul de caz si coordonatorul de ingrijiri.

Coordonatorul de caz este profesionistul care coordoneaza membrii echipei care deservesc acelasi beneficiar fiind in acelasi timp profesionistul care intervine direct si ofera cele mai multe servicii, implicandu-se direct in procesul de furnizare de servicii. Coordonatorul de caz este stabilit in urma procesului de evaluare si al stabilirii planului de asistenta. Daca un beneficiar are de exemplu probleme predominant sociale, atunci coordonatorul acelui caz va fi un profesionist din domeniul social - asistent social, psiholog.

Daca beneficiarul are probleme predominant medicale, atunci coordonatorul acelui caz va fi un profesionist din domeniul medical - asistent medical, medic.

Managerul de caz este profesionistul care face legatura cu alte servicii si coordoneaza interventiile acestora in vederea evaluarii, tratarii si ingrijirii unui beneficiar fara insa a fi implicat in furnizarea directa a serviciilor.

Este profesionistul (de obicei un asistent social), care negociaza si cu alte organizatii (spitale, autoritati locale, centre de zi, camine) astfel incat persoana aflata in nevoie / beneficiarul sa primeasca un pachet adecvat de servicii care sa fie potrivite nevoilor identificate. Acest tip de profesionist este profesionistul cheie avand un rol foarte important in situatia in care resursele furnizorului de servicii sociale sunt limitate iar cazurile sunt grave.

Implementarea

Este interventia propriu-zisa si consta in eforturile conjugate ale profesionistilor implicati si ale beneficiarului de a atinge prin activitati, obiectivele fixate de comun acord.

Raspunderea privind implementarea planului individualizat de asistenta si ingrijire revine responsabilului de caz desemnat de furnizor.

Monitorizarea

Este o forma de "supraveghere" proactiva a implementarii si consta in asigurarea implementarii obiectivelor propuse si adaptarea planului individualizat de asistenta si ingrijire nevoilor mereu in schimbare ale beneficiarilor.

Monitorizarea se face practic prin:

vizite la domiciliu;

telefoane / scrisori,

consultatii intre agentii / organizatii/ institutii.

Pe cat posibil, cel care este responsabil de evaluarea, planului individualizat de asistenta si ingrijire, si implementarea lui ar trebui sa fie si cel care raspunde de monitorizare.

Monitorizarea va urmari daca:

obiectivele propuse in planul individualizat de asistenta si ingrijire sunt indeplinite de o maniera cost eficienta;

avem asigurata calitatea serviciilor noastre (asigurarea calitatii este un proces continuu);

inregistram fiecare modificare, chiar minora, in starea clientilor nostri sau a celor care pot contribui la planul individualizat de asistenta si ingrijire si sa tinem cont de ea la (re)evaluare.

(Re)evaluarea

Frecventa cu care se face (re)evaluarea depinde de complexitatea nevoilor si de nivelul investitiilor. De obicei, se face cu atat mai frecvent cu cat dinamica nevoilor este mai mare.

Evaluarea se bazeaza pe analiza nevoilor, iar aceasta va fi facuta nu pe serviciile oferite, ci pe nevoile, preferintele si eficacitatea serviciilor de a rezolva aceste nevoi. Cei care au fost implicati initial in definirea planului individualizat de asistenta si ingrijire initial vor fi invitati sa participe la aceasta etapa.

Ce se analizeaza la evaluare?

Daca obiectivele de indeplinit initiale au fost realiste si daca mai sunt relevante in continuare;

Punctul de plecare pentru o evaluare de etapa este perceptia atat a furnizorului, cat si a beneficiarului despre servicii, despre progresele facute privind starea beneficiarului din momentul furnizarii serviciilor sociale.

Daca am avut succes sau nu si de ce; analiza rezultatelor, mai ales a celor in care nu am avut succes si din care putem invata pentru imbunatatirea calitatii serviciilor noastre;

Daca persoana asistata devine independenta si va trebui sa reducem programul, sa explicam beneficiarului de ce; nevoile sunt in continua schimbare, iar noi, in aceasta etapa, va trebui sa ne concentram pe nevoile actuale si nu pe cele initiale si, drept urmare, va trebui sa adaptam si serviciul la nevoile noi ale beneficiarilor nostri, dezvoltand un nou plan de interventie si asistare;

Analiza costului si calitatii serviciilor; alocarea de noi resurse va fi facuta de o maniera prin care sa se asigure cost-eficienta serviciilor noastre;

Data urmatoarei vizite pentru o noua evaluare de etapa.

Fisa de monitorizare servicii

Este instrumentul prin care se inregistreaza continuu ceea ce se intampla pe parcursul implementarii unui plan de interventie sau servicii. In functie de efectul interventiei asupra contextului de viata al persoanei asistate, asistentul social va decide daca continua, modifica sau opreste actiunile prevazute in aceste planuri.

Daca avem in vedere ca monitorizarea urmareste a) calitatea serviciilor; b) gradul de satisfactie a beneficiarului; c) respectarea standardelor de performanta si calitate; d) gradul de adaptare a serviciilor sociale acordate la nevoile beneficiarului; f) existenta resurselor necesare - atunci fisa de monitorizare trebuie sa extraga aceste lucruri.

Situatia initiala - se descrie locul unde se afla beneficiarul la preluarea cazului (numele si adresa institutiei sau a familiei).

Solutia gasita - este descrisa masura luata sau programul in care a fost inclus si cine il furnizeaza, de la ce data, etc.

Starea de sanatate - se notifica ultimele evaluari medicale sau tratamentele urmate si/sau recomandate de un medic.

Calitatea interactiunilor cu familia - modalitatile prin care s-a pastrat relatia cu familia naturala - vizite, convorbiri telefonice.

Observatii - orice alte situatii care pot influenta atingerea obiectivelor.

Propuneri - se propune de catre asistentul social una din variantele prezentate, avandu-se in vedere toate notificarile de pana acum.

Fisa de inchidere a cazului

Fisa de inchidere a cazului reprezinta ultimul instrument pe care asistentul social il utilizeaza in instrumentarea unui caz. Asistentul social hotaraste inchiderea cazului atunci cand au fost atinse scopul si obiectivele planului de interventie.

Nume si prenume, data si locul nasterii - Aceste date se vor completa de catre asistentul social din actele de stare civila ale beneficiarului.

Domiciliul - se va completa domiciliul in fapt al beneficiarului.

Data deschiderii cazului - Asistentul social va prelua informatia din fisa de deschidere a cazului.

Motivul deschiderii - Fisa de inchidere a cazului reprezinta o imagine finala a modalitatii de interventie a asistentului social in demersul de rezolvarea a situatiei de criza in care s-a aflat clientul. Din aceste considerente, prin prezentarea motivului deschiderii cazului, se poate evalua coerenta dintre problema existenta, scopul si obiectivele interventiei si modalitatea de inchidere.

Modalitatea de inchidere a cazului - Este determinata de modul in care clientul si interventia asistentului social au evoluat pe tot parcursul instrumentarii cazului.

Daca aceasta evolutie a fost convergenta catre directia de actiune stabilita in planul de permanenta, inchiderea cazului se realizeaza conform planului de permanenta.

Referire - Institutia care a deschis cazul, dupa ce s-a instrumentat cazul dar pe parcurs situatia problematica nu este de competenta domeniului in care isi desfasoara activitatea, asistentul social refera cazul catre o institutie specializata. Referirea se realizeaza de cele mai multe ori printr-o adresa oficiala, care cuprinde pe langa datele de identificare a clientului si o sumara analiza si diagnosticare a problemei. (ex.: lucratorul social comunitar instrumenteaza un caz de prevenire a abandonului de copii dar pe parcursul procesului se semnaleaza o situatie de abuz fizic al copilului)

Transfer - In cadrul aceleasi institutii specializate se realizeaza un transfer al cazului de la un birou/serviciu catre un alt birou/serviciu specializat pe acel tip de caz. Aceste situatii sunt intalnite frecvent in cadrul institutiilor care ofera o multitudine de servicii specializate pentru acelasi tip de clienti (ex.: Serviciul public specializat pentru protectia drepturilor copilului - Directia Generala pentru Protectia Drepturilor Copilului - instrumenteaza diferite cazuri de copii aflati in dificultate, dar modalitatile specifice de interventie sunt organizate pe birouri si servicii; astfel, daca in prealabil un caz de abuz a fost instrumentat de Biroul "Abuz asupra copilului" acesta poate fi ulterior transferat catre serviciul "Alternative de tip familial" pentru instituirea unei masuri alternative de ocrotire).

Pe langa aceste trei modalitati de inchidere a unui caz, mai exista si alte situatii in care cazurile sunt inchise din motive neprevazute in planul de interventie al clientului (decesul clientului, plecarea din tara). In aceste situatii, este recomandat ca asistentul social sa precizeze in cadrul acestui item orice informatie relevanta.

Situatia la inchiderea cazului - Se vor preciza aspecte deosebite despre caz, indeosebi in situatia in care cazul este inchis cu alta optiune decat cea conform planului de permanenta. Este necesar a se preciza informatii despre beneficiar pe care asistentul social/institutia care va prelua cazul sa le ia in considerare in demersul de instrumentare a cazului.

Data inchiderii cazului - Este data cand se completeaza fisa si coincide cu momentul in care supervizorul decide impreuna cu asistentul social sa inchida cazul.