ABUZUL SI DEPENDENTELE DE SUBSTANTE PSIHO-ACTIVE

Criteriile moderne (D.S.M. – IV - TR si I.C.D. - 10) definesc abuzul si dependenta fizica de substante psihoactive dupa cum urmeaza:

a)  Abuzul de o substanta este un pattern maladaptativ al utilizarii acesteiea care conduce la o suferinta sau disfunctie semnificative.

A. Pierderea controlului asupra consumului;

B. Suferinte / disfunctii cognitive, sociale, ocupationale;

C. Absenta tolerantei si sevrajului;

D. Prezenta a cel putin unuia din urmatoarele criterii:

probleme cu indeplinirea obligatiilor curente la scoala, locul de munca sau in familie datorita utilizarii repetate a unei substante psiho-active;

2. utilizare recurenta a unei substante in situatii riscante (de exemplu sofatul);

continuarea utilizarii substantei in ciuda consecintelor prejudiciante (sociale, interpersonale) provocate / exacerbate de utilizarea substantei;

probleme legale repetate ca o consecinta a utilizarii substantei;

b)  Dependenta la o substanta genereaza suferinte si dificultati mai grave, la care se adauga semnele dependentei fizice (toleranta si sevrajul).

Prezenta a cel putin 3 simptome din urmatoarele pe o perioada de cel putin 12 luni:

simptomele tolerantei (nevoia acuta de a creste dozele pentru a atinge efectul subiectiv al intoxicatiei, scaderea progresiva a acestuia, efect la utilizarea aceleiasi doze);

simptomele sevrajului care sunt cupate de administrarea unei noi doze din substanta respectiva;

3. pierderea controlului in patternul de utilizare a substantei obiectivat prin unul din urmatoarele simptome:

-substanta este administrata in cantitati mai mari sau pentru o perioada mai lunga decat a intentionat initial pacientul;

-dorinta continua si eforturi repetate de a stopa / controla administrarea substantei;

4. consecinte ale consumului (cel putin una din urmatoarele):

-o considerabila perioada de timp pierduta in activitati legate de obtinerea substantei, utilizarea ei sau revenirea din starea de disconfort care insoteste utilizarea substantei respective;

-reducerea sau renuntarea la activitati importante pentru individul respectiv (sociale, ocupationale, recreationale) datorita utilizarii substantei;

-substanta este utilizata in pofida recunoasterii de catre individ a problemelor somatice si psihice pe care aceasta i le provoaca sau i le exacerbeaza.

4.1. ABUZUL SI DEPENDENTA DE ALCOOL

Alcoolul este cea mai larg raspandita substanta utilizata in scop adictiv. Abuzul de alcool genereaza multiple consecinte organice si psihice cu care medicii de orice specialitate se confrunta zilnic si, de asemenea, este cauza a peste 50 % din accidentele rutiere mortale.

In 1995, in S.U.A., 52 % din populatie utilizase alcoolul in ultima luna, 17 % avusese un episod de betie acuta in ultima luna si 6 % intrunisera criteriile de mari bautori (Kaplan, Sadock, 1998).

Prevalenta pe durata vietii pentru abuzul si dependenta de alcool este in S.U.A. de aproximativ 15 % in populatia generala, circa 100.000 de decese fiind cauzate anual de complicatiile acestei boli.

Intoxicatia acuta (betia) se manifesta prin euforie, dezinhibitie comportamentala, verbala, dislalie, labilitate emotionala, ataxie.

Sevrajul, in forma severa, imbraca simptomele deliriumului tremens (care complica sevrajul la circa 5 % din cei cu sevraj). Apare la circa 72 ore dupa intreruperea consumului (sau mai tarziu). Simptomele apar in urmatoarea ordine:

-la cateva ore dupa intrerupere:-tremuraturi ale extremitatilor;

-febra, tahicardie, hipertensiune arteriala;

-la 12 – 24 ore:- anxietate, agitatie psiho-motorie, halucinatii vizuale (mai rar, auditive);

- semne de hipersimpaticotonie;

- confuzie (delirium);

-o alta complicatie poate fi aparitia crizelor epileptice simptomatice care apar la 48 – 72 ore la marii bautori, cu cariera veche de alcoolism.

Mortalitatea in delirium tremens este de 15 – 20 %, in primele 48 ore tulburarea constituind urgenta medicala care trebuie tratata in serviciul de terapie intensiva. Se remite in 1 – 5 zile cu tratament complex, adecvat.

Comorbiditati: insuficienta hepatica, pancreatita, infectii bronho-pulmonare, hematoame subdurale post-traumatice, miocardopatie metabolica cu tulburari de ritm.

Benzodiazepine (diazepam 10-20 mg. i.m. sau p.o. / priza, maximum 100 mg / zi sau lorazepam 1-4 mg / zi sau oxazepam 30-60 mg/zi, clordiazepoxid 20-50 mg/ priza, maximum 400 mg / zi). Oricare dintre acestea trebuie administrate in cel putin 4 prize / zi. Benzodiazepinele cu timp de injumatatire lung (diazepam, clordiazepoxid) prezinta riscul fenomenului de acumulare, cele cu timp de injumatatire scurt (oxazepam, lorazepam) necesita un ritm de administrare ceva mai crescut (4-6 prize / zi). Trebuie avuta in vedere si metabolizarea hepatica incetinita, consecinta a disfunctiei hepatice a alcoolicilor, care poate potenta efectele fenomenului de acumulare a benzodiazepinelor cu timp mai lung de injumatatire. Oxazepamul, lorazepamul pot fi administrate celor cu atingere hepatica, ele nefiind metabolizate hepatic.

Daca pacientul varsa, nu tolereaza sau nu accepta medicatia orala este de preferat administrarea intramusculara a lorazepamului, care se absoarbe mai rapid pe aceasta cale decat diazepamul. Perfuziile trebuie indicate in caz de deshidratare severa, iar cele cu glucoza tebuie date cu multa precautie si numai insotite de administrarea concomitenta a tiaminei. Acesti pacienti au, de obicei, o importanta deficienta de glicogen, pe langa cea de tiamina, care poate precipita instalarea rapida a unei encefalopatii carentiale de tip Wernicke odata cu administrarea de glucoza in absenta aportului compensator de tiamina, cu rol de coenzima in oxidarea directa a glucozei.

Nu exista practic motive de a administra neuroleptice, nici chiar haloperidol, in sevrajul necomplicat. In delirium tremens ne vom abtine de la administrarea neurolepticelor pentru riscul important al scaderii pragului convulsivant si al precipitarii aparitiei unei noi complicatii.

Administrarea corecta a lorazepamului i.v. / diazepamului / clordiazepoxidului p.o. (daca pacientul accepta calea orala) poate rezolva problema agitatiei anxioase din aceasta complicatie a sevrajului.

Rehidratarea prin perfuzii sau p.o. si reechilibrarea electrolitica, cu asigurarea aportului tiaminic, supravegherea pacientului intr-o camera linistita, bine iluminata (pentru a scadea gradul de anxietate si probabilitatea aparitiei / agravarii fenomenelor de tulburare a perceptiei) vor fi mentinute pentru 48 – 72 ore, perioada cand deliriumul tremens constituie o adevarata urgenta medicala si metabolica in primul rand, fiind abia dupa aceea o urgenta psihiatrica (Prelipceanu, 2002).

Este important ca pacientul sa fie atent observat si examinat somatic (termometrizarea nu trebuie niciodata neglijata) pentru a putea depista din timp aparitia eventualelor complicatii (pulmonare, de conducere cardiaca, HIC, crize convulsive) si a interveni la timp. De altfel, ori de cate ori sevrajul evolueaza catre forme grave, trebuie sa ne intrebam daca nu exista o cauza organica raspunzatoare de aceasta evolutie.

Concomitent cu procedurile de investigatie menite sa gaseasca un raspuns la aceasta intrebare, vom avea in vedere si linistirea pacientului, caruia i se vor administra doze suficiente de tranchilizante dintre cele enuntate deja, si – de aceasta data – la nevoie, chiar antipsihotice (haloperidol, tioridazin, clordiazin), cu precautiile de rigoare privind controlul tensiunii arteriale si al eventualelor distonii acute.

Aproximativ 1 – 3 % din cei in sevraj pot prezenta o criza convulsiva unica, care uneori anunta instalarea sevrajului, situatiile clinice in care apar crize multiple fiind considerabil de rare. In aceasta eventualitate, benzodiazepinele sunt cea mai oportuna optiune terapeutica, dar evaluarea neurologica nu trebuie nicidecum neglijata. Medicatia anticonvulsivanta non-benzodiazepinica nu este indicata pentru prevenirea crizelor convulsivante de sevraj.

4.2. TULBURARI PSIHICE CAUZATE DE UTILIZAREA ALTOR SUBSTANTE PSIHO-ACTIVE.

A. Principii generale de tratament a intoxicatiilor cu droguri

Un numar tot mai mare de pacienti vin la camerele de garda ale serviciilor de psihiatrie cu simptome provocate de abuzul de droguri. Diagnosticul si tratamentul acestora necesita frecvent diferentierea simptomelor polimorfe provocate de droguri de simptomele bolii psihice subiacente. Este binecunoscut ca diferitele clase de droguri provoaca simptome psihiatrice diferite (v. tabelul 5), pentru fiecare clasa de droguri descriindu-se mai multe sindroame psihiatrice (v. tabelul 6). Tulburarile psihice provocate de droguri trebuie luate in consideratie in orice algoritm de diagnostic diferential in camera de garda.

Tabel 5.:

Urgente in camera de garda consecutive consumului de droguri

Unul din factorii care complica evaluarea este reprezentat de distorsiunile in raportarile pacientilor referitoare la cantitatea si tipul de droguri utilizate.

Tabel 6.:

Tulburari psihiatrice legate de abuzul de substante

In camera de garda se evalueza initial semnele vitale, nivelul constientei (vigil, stuporos, fluctuant), se observa dimensiunile si reactivitatea pupilelor, precum si prezenta nistagmusului si a tulburarilor de mers (tabelul 7).

Tabel 7:

Semne clinice la examenul initial

Procedurile de tratament cuprind:

1. Manevre generale

2. Asistare respiratorie

3. Administrarea de antidot.

1. Manevre generale (valabile pentru majoritatea intoxicatiilor cu droguri):

a) asistare respiratorie (oxigen si, la nevoie, intubare sau traheostomie);

b) stabilirea unei cai venoase de acces. Daca pacientul este hipotensiv si fara semne de insuficienta cardiaca, se plaseaza in pozitie Trendelenburg si se administreaza solutie salina iv.

c) administrarea de naloxona: multi autori considera ca – intr-o coma de etiologie neprecizata – administrarea de naloxona este benefica daca intoxicatia cu opioide este la originea comei si nu provoaca efecte adverse daca o alta substanta este la originea comei.

d) glucoza si tiamina: 50 – 100 mg glucoza 50% pentru coma hipoglicemica. 100 mg tiamina trebuie administrate anterior sau in acelasi timp cu glucoza pentru a preveni declansarea encefalopatiei Wernicke la pacientii cu antecedente semnificative.

e) examen somatic global + ECG.

f) spalatura gastrica: este preferabil ca acesta manevra sa fie realizata in maxim patru ore de la ingerarea unei substante. Pentru pacientii constienti se utilizeaza tinctura de ipeca, iar in cazul celor comatosi se procedeaza la lavaj gastric. Datorita reactiilor adverse ale tincturii de ipeca (modificari ECG, diaree si varsaturi incoercibile, tremor, convulsii) se administreaza initial 30 ml si se repeta numai in cazul in care timp de o ora nu au aparut varsaturi. Utilizarea tincturii de ipeca este contraindicata in cazul intoxicatiei cu acizi, baze sau derivati de petrol, in cazul pacientilor cu varice esofagiene sau a celor care au ingerat obiecte ascutite. In cazul intoxicatiei cu deprimante ale SNC (de exemplu barbiturice sau benzodiazepine cu actiune rapida), tinctura de ipeca se va administra cu precautie datorita riscului developarii rapide a comei sau convulsiilor. Lavajul gastric se utilizeaza strict in cazul pacientilor comatosi (obs.: s-au descris numeroase cazuri in care lavajul gastric a fost utilizat pentru pacienti in stare vigila, ca metoda punitiva).

g) Administrarea de carbune activat: 50 – 100 g intr-o suspensie 20 - 25% (20 – 25 g la 100 ml solutie salina). Se administreaza fie oral, fie prin sonda nazogastrica. Absoarbe o gama larga de substante, fiind indicat in toate supradozele cu exceptia intoxicatiei cu alcool, litiu si fier. Eficacitatea sa este invers proportionala cu perioada ce a trecut de la ingerare si direct proportionala cu cantitatea de carbune administrat. Poate fi administrat dupa varsaturi induse de ipeca sau dupa lavaj gastric, sau poate reprezenta unica metoda de interventie cand eliminarea continutului gastric nu este necesara. In cazul unor medicamente care sunt excretate in mucoasa gastrica (fenciclidina) sau in cea biliara (antidepresivele triciclice), administrarea de carbune activat trebuie repetata la fiecare patru ore pana cand nivelul plasmatic al drogului revine la valori normale. In general, raspunsul cel mai bun se obtine in cazul drogurilor cu volum mic de distributie (liposolubilitate scazuta), rata scazuta de legare de proteinele plasmatice si cu excretie gastrica sau biliara.

h) Purgative: se administreaza de obicei cu carbune activat pentru a creste rata de eliminare a drogului. Contraindicatii: ileus dinamic, diaree severa, traumatisme abdominale, insuficienta renala (in cazul purgativelor saline sau pe baza de magneziu). Doza uzuala este de 30 g sulfat de Mg in 250 ml apa sau 75 mg sorbitol (solutie 35 – 70 %).

i) Controlul convulsiilor: diazepam 10 mg iv lent (3 – 5 min) cu monitorizarea respiratiei. Se poate repeta la 15 minute, pina la o doza maxima de 30 mg. Daca aceasta doza este ineficienta, se dilueaza 50 mg/ml fenitoin in 100 ml solutie salina 0,9 % si se administreaza iv lent (sub monitorizare ECG). Ca alternativa, se poate administra fenobarbital 300 – 800 mg in 100 ml solutie salina 0,9 % (iv la o rata de 25 – 50 mg pe min). Pentru convulsiile refractare se ia in considerare anestezia generala combinata eventual cu agenti blocanti neuromuscular.

2. Asistarea respiratorie: edemul pulmonar poate aparea si la doze mici de opioide injectate iv. in cazul in care presiunea O2 scade sub 50mmHg cand se utilizeaza oxigen pe masca, poate fi necesara intubarea sau administrarea de oxigen sub presiune pozitiva continua.

3. Administrarea de antidot: Naloxona (antagonist opiaceu pur) este capabila sa redreseze supradoza de opioide. Este medicamentul de electie si in cazurile de intoxicatii mixte, cu droguri neprecizare. Exista studii care subliniaza efectul benefic al naloxonei in reducerea comei din intoxicatia cu etanol, diazepam sau clonidina. Deoarece poate provoca voma, pacientii comatosi trebuie intubati inaintea administrarii de naloxona. Doza initiala pentru pacientii cu insuficienta respiratorie este de 2 mg. In caz de deprimare a sistemului nervos central fara depresie respiratorie, doza este de 0,4 – 0,8 mg (preferabil iv). Doza poate fi repetata pana la un total de 10 mg in 24 de ore. Daca la aceasta doza nu se obtin rezultate, etiologia opioida a intoxicatiei devine discutabila. Doze mai mari sunt necesare pentru intoxicatia cu pentazocina, metadona, fentanil sau nalburfina. In cazul intoxicatiei cu metadona, poate fi necesara perfuzia cu naloxona (4 – 6 mg naloxona la 1000 ml glucoza 5%), la o rata de 100 ml/ ora.

B. Opioidele

B.1 Intoxicatia cu opioide

Grupul de substante din aceasta clasa include: heroina, morfina, codeina, hidromorfon, meperidina, metadona, pentazocina, propoxifen. Intoxicatia cu opioide reprezinta o urgenta veritabila, putand duce la coma, edem pulmonar si stop respirator. Dupa administrarea intravenoasa a heroinei, efectul apare in 2 – 5 minute si se mentine pentru cel putin 10 – 30 minute. In cazul administrarii orale trebuie tinut seama de efectul opioidelor asupra tranzitului gastrointestinal, astfel incat detresa respiratorie poate parea ca se amelioreaza initial, doar pentru a se agrava ulterior.

Semne clasice:

-mioza (dar in acidoza si in hipoxia severa pupilele devin midriatice)

-euforie initiala urmata de letargie si somnolenta

-dizartrie

-tulburari de atentie si memorie

-afectarea capacitatii de judecata, dar – spre deosebire de intoxicatiile cu stimulante, fenciclidina sau inhalante – in intoxicatia cu opioide se constata rareori un comportament agresiv

-constipatie, greata, varsaturi

-mioclonii, hiperpirexie

-hipotensiune arteriala (initial moderata, dar scade dramatic odata cu instalarea anoxiei, moment indicat si de conversia miozei in midriaza)

-aritmiile cardiace apar dupa instalarea anoxiei, sau de la debut in cazul supradozarii de propoxifen.

Edemul pulmonar reprezinta cea mai redutabila complicatie a intoxicatiei cu opioide.

In intoxicatiile cronice apar abcese, celulita, osteomielita, endocardita, encefalopatie postanoxica, rabdomioliza, necroza tubulara acuta, glomerulonefrita, tromboflebita.

este relativ simplu daca se pot obtine informatii de la pacient sau apartinatorii acestuia. Altfel, trebuie luate in considerare intoxicatiile cu sedative sau alcool (cazuri in care lipseste mioza) precum si intoxicatiile mixte.

Administrarea de naloxona reprezinta cel mai bun test pentru clarificarea diagnosticului.

In afara procedurilor bazale enumerate la inceputul acestui capitol, trebuie subliniat:

Unele opioide (meperidina, propoxifen) provoaca convulsii. Aparitia convulsiilor poate fi prevenita prin administrarea de naloxona.

Tratarea edemului pulmonar reprezinta prima urgenta in supradozele de opioide.

Antidot: Intoxicatia cu opioide este una dintre putinele care beneficiaza de un antidot specific, cu actiune rapida si fara reactii adverse. Naloxona se administreaza conform protocolului descris in capitolul de proceduri generale.

B. 2. Sevrajul la opioide

Tipic, sevrajul la opioide nu prezinta riscuri fatale. In continuare vor fi descrise simptomele caracteristice pentru cateva dintre opioidele cel mai frecvent utilizate.

a)Morfina si heroina

Sindrom sever de abstinenta apare dupa doze de cel putin 250 mg morfina/zi sau 80 – 120 mg heroina/zi. Simptome mai usoare apar la doze modeste (pina la 30 mg/zi) sau dupa durate mai scurte de administrare (de ex. 10 zile).

Trasaturi clinice: neliniste psihomotorie, lacrimare, rinoree, transpiratii, cascat repetat, piloerectie, somn fragmentar, midriaza, spasme musculare, dureri severe (lombar, abdominal, in membrele inferioare), frisoane, greata, varsaturi, diaree. Acestora li se adauga: hipertermie, hipertensiune, tahicardie si tahipnee. Debutul este fixat la aproximativ 8 – 12 ore de la oprirea sau reducerea marcata a consumului. Maximul de severitate este atins la 36 – 72 de ore. Evolutia este benigna: fara tratament se remite in 5 – 7 zile.

b)Codeina: potenta sa este de 1/10 – 1/12 din cea a morfinei. Sevrajul apare dupa o doza de minim 1500 mg. In general, riscul de abuz si dependenta este destul de scazut.

c)Hidrocodon: risc mediu de sevraj. Este frecvent intalnit in diferite combinatii medicamentoase cu aspirina, acetaminofen si cafeina.

d)Hidromorfon: derivat semisintetic de morfina, este de 8 ori mai potent decat morfina, dar are o durata de actiune mai scurta.

e)Metadona: intreruperea brusca provoaca un sindrom calitativ asemanator celui de sevraj la morfina, dar cu debut mai lent (24 – 48 ore de la ultima doza), simptome mai usoare si durata de evolutie mai lunga (aproximativ trei saptamini).

In sevrajul la opiacee nu apar: tremor, stare confuzionala, convulsii. Prezenta acestora sugereaza o intoxicatie mixta (cu alcool, benzodiazepine sau barbiturice).

Midriaza este un semn comun sevrajului la opioide si intoxicatiei cu amfetamine, cociana si halucinogene. Celelalte semne clinice diferentiaza net sevrajul la opioide de intoxicatiile enumerate (v. Tabelul??????? Care tabel?)

Optiunile farmacologice includ tratament de substitutie (metadona, buprenorfin), agenti adrenergici (clonidina) si combinatii (naltrexona + clonidina).

Procedurile urmatoare sunt recomandate in tratamentul acut:

● Metadona: doza initiala de metadona se stabileste in functie de severitatea simptomelor de sevraj (tabel 8).

Tabel 8:

DOZA INITIALA DE METADONA STABILITA IN FUNCTIE DE SEVERITATEA SIMPTOMELOR DE SEVRAJ:

Daca initial pacientul nu poate tolera medicatia orala, se administreaza metadona 10 mg i.m., urmand a se trece ulterior la administrarea orala.

● Clonidina: are o actiune mai eficienta asupra semnelor sevrajului (tahicardie, hipertensiune, tahipnee, rinoree, lacrimare) decat asupra simptomelor (anxietate, agitatie, dureri musculare). Efectul clonidinei se bazeaza pe proprietatile sale de blocant alfa 2 adrenergic la nivelul locus coeruleus, sindromul de sevraj la opioide fiind provocat in mare masura de un rebound in activitatea noradrenergica de la nivelul locus coeruleus).

Dozele de clonidina recomandate variaza in functie de tipul de opioid. In cazul sevrajului la metadona sau la alte opioide cu durata lunga de actiune se utilizeaza o doza de 0,017 mg/kg/zi. Protocolul tipic consta in administrarea de 0.012 mg/kg in prima zi (in doua prize), iar in urmatoarele 10 zile se administreaza 0.017 mg/ kg/zi (in trei prize). Dozele de clonidina se reduc in cazul scaderii TA diastolice sub 60 mm Hg. Intre zilele 11 – 14, se scade doza de clonidina cu 50%, iar in ziua 15 se poate opri tratamentul.

In cazul sevrajului la heroina, morfina sau alte opioide cu durata scurta de actiune se incepe cu o doza de 0,012 mg/ kg/zi (in doua prize), apoi se mentine pina in ziua a cincea o doza de 0, 017 mg /kg/zi, pentru ca din ziua a sasea sa se reduca doza la jumatate. Din ziua a noua se poate opri tratamentul cu clonidina.

Combinatia naltrexona + clonidina: scurteaza durata tratamentului. De exemplu, in cazul sevrajului la metadona tratamentul se scurteaza la 3 – 4 zile. O schema frecvent utilizata include 12,5 mg naltrexona la start (crescuta ulterior la 50 mg /zi), la care se adauga 0,6 mg clonidina in prima zi, apoi 0,3 mg clonidina /zi.

C. Stimulente

Includ: cocaina, substante din familia amfetaminei (d-1 amfetamina, dextroamfetamin sulfat, metamfetamina, metilfenidat, ecstasy = metilen dioxi metamfetamina- MDMA), precum si diverse decongestive (pseudoefedrina, fenilpropanolamin hidroclorid) care, luate in doze suficient de mari, provoaca efecte similare amfetaminei.

C. 1. Intoxicatia cu stimulente

Dozele moderate (mai mici de 30 mg dextroamfetamina) provoaca: activitate simpatica excesiva, midriaza, tremor, HTA, neliniste, hipertermie, tahipnee, tahicardie, hiperactivitate.

La doze mai mari apar anxietate, atacuri de panica, stare confuzionala acompaniata de diverse tulburari vasomorii (mai ales HTA severa) si de aritmii cardiace. Infarctul miocardic si hemoragia cerebrala reprezinta doua dintre cele mai redutabile complicatii ale intoxicatiei severe cu cocaina sau cu metamfetamina.

In cadrul aceluiasi tablou clinic se descrie psihoza paranoida acuta cu halucinatii auditive, psihoza dificil de distins de forma paranoida a schizofreniei.

Dozele letale sunt de 20 – 25 mg amfetamina/kg, dar pentru utilizatorii cronici au fost descrise doze letale mult mai mari (pina la 5000 mg amfetamina/zi sau 10 000 mg cocaina / zi !!).

Infarctul miocardic si accidentele vasculare cerebrale hemoragice de alte etiologii;

Hipertiroidismul necontrolat terapeutic;

Schizofrenia paranoida;

Sevrajul la opioide

In afara procedurilor standard (descrise la principiile generale de tratament al intoxicatiilor), se utilizeaza:

Haloperidol 2 – 5 mg/ zi, pentru controlul simptomelor psihotice. Haloperidolul este preferat clorpromazinei, deoarece aceasta din urma poate creste timpul de injumatatire al amfetaminei. Pe de alta parte, in cazurile de HTA severa efectul hipotensiv al clorpromazinei se dovedeste benefic (25 – 50 mg i.m., repetat la 2 – 4 ore pina la controlul simptomelor psihotice). In general este insa preferat haloperidolul, mai ales daca nu se cunoaste exact drogul cu care s-a intoxicat pacientul, multe droguri ilicite avand efecte anticolinergice semnificative, care sunt agravate de administrarea de clorpromazina. De asemeni, haloperidolul este preferat anxioliticelor benzodiazepinice care cresc riscul de violenta.

Contentia: poate fi necesara in serviciul de urgenta, datorita riscului crescut de comportament violent.

Diazepam iv lent, fenitoin sau fenobarbital pentru controlul convulsiilor (v. principii generale de tratament).

Fentolamina sau nitroprusiat de sodiu pentru controlul HTA.

C. 2. Sevrajul la stimulente

Sevrajul dupa utilizarea cronica a stimulentelor provoaca simptome depresive severe, cu ideatie autolitica marcata. Aceste simptome pot persista saptamani sau luni dupa oprirea drogului, insa raspund la terapia cu antidepresive.

Alte simptome ce apar in sevraj: anxietate, somnolenta, vise terifiante, cefalee, crampe musculare, dureri difuze gastrointestinale.

Unii autori au impartit sevrajul la cocaina in trei etape:

Faza I (supraacuta) : dureaza 1 – 4 zile si se caracterizeaza prin agitatie, disforie marcata, oboseala, somnolenta, anorexie.

Faza II (perioada de sevraj propriu-zis) : dureaza 1 – 10 saptamani si se caracterizeaza prin anhedonie, fatigabilitate, anxietate si dorinta (“craving”) crescanda de drog. Spre sfarsitul acestei perioade au loc cele mai multe recaderi.

Faza III (perioada de extinctie) : incepe dupa aproximativ 10 saptamani de abstinenta si se caracterizeaza printr-o diminuare lenta a craving-ului (procesul poate dura luni sau chiar ani de zile).

Sevrajul la stimulente nu reprezinta o urgenta comparabila cu intoxicatia provocata de aceste droguri. Tratamentul implica atat abordari psihoterapeutice cat si variante farmacologice:

Agonisti de dopamina : amantadina (200 mg/zi) si bromocriptina (7,5 mg/zi);

Antidepresive triciclice;

Litiu.

D. Sedative, hipnotice, anxiolitice

Majoritatea acestor droguri se obtin din farmacii, motiv pentru care multi dintre pacientii care abuzeaza de ele nu considera ca se drogheaza deoarece initial medicamentul le-a fost prescris de un medic. Aceasta clasa de droguri este asociata cu un sindrom de sevraj cu potential fatal, precum si cu tulburari mnezice marcate dupa utilizarea indelungata.

D. 1. Intoxicatia cu sedative

Dezinhibitie a impulsurilor agresive si sexuale, precum si alte simptome similare celor din intoxicatia alcoolica: dizartrie, incoordonare motorie, mers nesigur, tulburari mnezice si prosexice. De obicei, acesti pacienti par sedati, dar pe acest fond apar perioade de hiperactivitate paradoxala sau de labilitate emotionala.

Majoritatea benzodiazepinelor se acumuleaza, ceea ce la pacientii mai varstnici provoaca stari confuzionale predominant vesperal.

Supradozele de benzodiazepine sunt observate frecvent in serviciile de garda. De obicei nu au risc vital decat in asociatie cu alcool sau cu alte sedative. Supradozele de barbiturice pot fi letale, mai ales la pacientii care, datorita utilizarii indelungate, au dezvoltat toleranta la efectul sedativ. Acesti pacienti decedeaza prin stop respirator, deoarece toleranta la efectul deprimant al centrilor respiratori se instaleaza mult mai lent decat toleranta la efectul sedativ.

Pacientii ajung frecvent la camera de garda in stare de stupor, cu ROT diminuate sau abolite, pupile miotice cu RFM lent (exceptie facand intoxicatia cu glutetimid in care pupilele sunt midriatice). Acestor semne li se asociaza diverse complicatii somatice: insuficienta cardiaca, pneumonie, depresie respiratorie, aritmii cardiace.

In formele severe pacientul este comatos, hipotermic, cu depresie respiratorie marcata si cu insuficienta circulatorie. Hemoragii buloase (mai ales la nivelul mainilor, feselor si genunchilor) pot aparea in supradozele de barbiturice.

Doze letale

Barbiturice cu durata scurta de actiune: 3g.

Barbiturice cu durata lunga de actiune : peste 8 mg/kg (obs.: daca pacientul este dependent, poate utiliza doze de pana la 1g/zi fara semne severe de toxicitate).

Glutetimid, meprobamat: dozele fatale raportate depasesc de 10 – 15 ori dozele terapeutice.

Benzodiazepine: nu exista cazuri raportate de intoxicatie fatala dupa supradoze orale de benzodiazepine. Combinatiile cu alte sedative (mai ales alcool) sunt insa extrem de toxice si duc frecvent la coma, depresie si stop respirator.

Proceduri generale : administrarea de carbune activat este indicata in special in intoxicatiile cu fenobarbital, meprobamat si glutetimid.

Hipotensiunea arteriala: pacientul este plasat in pozitie Trendelenburg si se administreaza solutii izotone. La nevoie se administreaza dopamina sau levarterenol.

Renal: pentru barbituricele cu durata scurta de actiune (pentobarbital, secobarbital, ciclobarbital) diureza fortata si alcalinizarea urinii nu au valoare terapeutica. In schimb, hemodializa si hemoperfuzia grabesc eliminarea drogului. Pentru barbituricele cu durata lunga de actiune alcalinizarea urinii este o metoda de baza pentru favorizarea excretiei : ph-ul urinar trebuie mentinut la aproximativ 8, la o diureza de 3 – 6 ml/kg/ora. Pentru aceasta se administreaza bicarbonat de sodiu 80 – 130 mEq/l in solutie de glucoza 5%, adaugindu-se la nevoie si 20 – 40 mEq/l de clorura de potasiu. Hemodializa si hemoperfuzia pot fi utilizate pentru pacientii comatosi care nu au raspuns la masurile anterior descrise.

In privinta benzodiazepinelor nici hemodializa, nici diureza fortata nu reprezinta modalitati eficiente de a elimina mai repede drogul.

Antidot: intoxicatia cu benzodiazepine beneficiaza de tratament cu flumazenil, antagonist specific al carui efect dureaza 1 – 4 ore. Doza initiala este de 1 mg, doza ce se repeta la fiecare doua minute pana la maxim 8 mg. Flumazenilul trebuie administrat cu atentie persoanelor cu abuz cronic de benzodiazepine, deoarece poate precipita sevrajul. in intoxicatiile mixte (benzodiazepine + antidepresive triciclice) se utilizeaza cu atentie datorita riscului de aritmii si de convulsii.

D. 2. Sevrajul la sedative, anxiolitice, hipnotice

Sevrajul la sedative, similar sevrajului alcoolic, prezinta risc vital. Simptomele apar la 2 – 6 zile de la oprirea sau reducerea brusca a drogului. In cazul benzodiazepinelor, simptomele apar dupa utilizarea unei doze de cel putin 40 mg diazepam, semne minore fiind insa raportate si dupa 15 mg diazepam.

Principalul diagnostic diferential este cu sevrajul etilic, dar trebuie de asemenea inlaturate tulburarile de anxietate.

Tabloul clinic include: anxietate, disforie, insomnie, iritabilitate, tahicardie, transpiratii, greata si voma, hipotensiune agravata in ortostatism, tremor al extremitatilor, mioclonii, convulsii si stare confuzionala.

Convulsiile preced, de obicei, instalarea starii confuzionale. In cursul starii confuzionale predomina fenomenele perceptuale productive (halucinatii vizuale, auditive sau tactile). Hiperpirexia, descrisa mai ales in sevrajul la barbiturice, poate aparea si in formele severe de sevraj la benzodiazepine, si este considerata un semn de prognostic defavorabil.

In cazul sedativelor cu timp scurt de injumatatire, durata sevrajului este de 5 – 7 zile. Pentru cele cu timp lung de injumatatire, sevrajul dureaza 10 – 14 zile. Alprazolamul detine un loc special intre benzodiazepine datorita farmacodinamicii sale: timpul foarte scurt de injumatatire face ca simptome semnificative de sevraj sa apara dupa 72 ore de abstinenta la o doza de aproximativ 6 mg/zi.

Protocolul de tratament in urgenta ia in considerare urmatoarele elemente:

Metabolismul sedativelor (timp lung de actiune versus timp scurt de actiune);

Doza utilizata si durata utilizarii;

Statusul pacientului (alte afectiuni psihiatrice sau somatice concomitente);

Evolutia sevrajului (debut, nivel maxim de severitate);

Utilizarea unor droguri cu toleranta incrucisata (de ex. alcool).

a)  Tratamentul sevrajului dupa doze terapeutice de sedative

Tratament preventiv: nu se opresc brusc sedativele administrate pentru o perioada mai mare de o luna. La doze terapeutice, scaderea se poate face pe parcursul a 3 – 4 saptamani. Daca pacientul primea un sedativ cu durata scurta de actiune, este preferabila conversia pe unul cu durata mai lunga de actiune (de exemplu fenobarbital sau diazepam). Doza saptamanala care se reduce se calculeaza impartind la 5 doza totala zilnica pe care o primea pacientul. Astfel, pentru un pacient care primea 20 mg diazepam/zi, in fiecare saptamana doza se reduce cu 4 mg. Un astfel de protocol acopera perioada de timp in care apar simptomele sevrajului. Dozele echivalente si timpii de injumatatire pentru anxiolitice si sedative sunt prezentate in tabelul 9.

TABEL 9:

DOZE ECHIVALENTE SI TIMPI DE INJUMATATIRE PENTRU ANXIOLITICE SI SEDATIVE:

Tratamentele alternative: antidepresive, buspirona, carbamazepina, clonidina, propranolol. La doze de 60 – 120 mg/zi, propranololul reduce severitatea sevrajului la benzodiazepine. Celelalte alternative amintite au obtinut rezultate contradictorii in tratarea sevrajului.

b)  Tratamentul sevrajului dupa doze mari de sedative

Acesta reprezinta o veritabila urgenta pentru medicul din camera de garda, datorita riscului mare de convulsii, precum si datorita riscului instalarii starii confuzionale.

Prima dificultate consta in obtinerea unei anamneze corecte deoarece majoritatea pacientilor ce abuzeaza de sedative au tendinta sa ofere informatii false legate de doza totala zilnica pe care o utilizeaza. Din acest motiv, unii autori au sugerat utilizarea unui test de toleranta. Acesta implica administrarea repetata de diazepam (25 mg/priza) sau pentobarbital (200 mg/priza) pacientilor fara semne clinice de intoxicatie. Daca in decursul primelor doua ore de la administrarea primei doze pacientul developeaza semne de intoxicatie (ataxie, dizartrie, nistagmus, somnolenta) se considera ca acesta nu are risc de sevraj major. Daca dupa primele doua ore pacientul nu prezinta nici un semn de intoxicatie, se administreaza in continuare dozele descrise la fiecare doua ore (doza maxima de pentobarbital utilizabila este de 1000 mg) pana apar semne de intoxicatie. Daca testul de toleranta este pozitiv (nu apar semne de intoxicatie dupa primele doua prize de sedative) se considera ca pacientul prezinta risc semnificativ pentru aparitia unui sevraj sever.

Rezultatele testului de toleranta sunt prezentate in tabelul 10:

TABEL 10

REZULTATELE TESTULUI DE TOLERANTA:

Daca pacientul prezinta risc semnificativ pentru aparitia sevrajului, se va face conversia pe fenobarbital (daca drogul era un barbituric) substituind 30 mg fenobarbital pentru fiecare 100 mg pentobarbital administrat in cursul testului de toleranta.

Similar, pentru pacientii ce se drogheaza cu un benzodiazepinic, se calculeaza doza initiala de diazepam necesara pentru tratamentul de substituire. Aceasta este egala cu 40 % din doza totala de diazepam administrata in cursul testului de toleranta.

Ulterior, doza de fenobarbital, respectiv diazepam, se scade zilnic cu 10 % din doza totala de fenobarbital / diazepam administrata in cursul testului de toleranta.

Administrarea zilnica se face in patru prize (la fiecare sase ore). Concomitent pacientul este monitorizat pentru TA, AV, temperatura, tremor si diaforeza. Se inregistreaza, de asemenea, numarul de ore de somn din 24 de ore si eventualele semne de sevraj aparute. Toate aceste observatii permit modularea dozelor administrate, mai ales pentru cazurile de poliadictie. Daca, urmand acest protocol apar semne semnificative de sevraj se recomanda administrarea de diazepam 10 mg iv lent (repetat eventual la 20 min.). Daca semnele de sevraj nu sunt severe se administreaza 20 mg diazepam p.o. pana la disparitia acestora. Doza suplimentara de diazepam utilizata va fi luata in considerare la reajustarea programului de scadere treptata a medicatiei (se adauga dozei totale administrate in cursul testului de toleranta).

In cazurile in care – din diferite motive – nu se poate face testul de toleranta (multi pacienti se pot prezenta la camera de garda dupa primele convulsii GM, cand riscul de delirium este maxim), pacientii sunt internati in servicii de terapie intensiva. in afara procedurilor curente de asistare, se substituie sedativul cu actiune scurta cu fenobarbital sau diazepam. Doza zilnica de fenobarbital / diazepam necesara se calculeaza in functie de declaratiile pacientului sau familiei acestuia. Pentru diazepam, aceasta doza reprezinta 40% din doza zilnica raportata. Ulterior, doza de diazepam se scade in fiecare zi cu 10% din doza raportata. Pentru fenobarbital se utilizeaza aceeasi schema descrisa mai sus: doza totala de fenobarbital se calculeaza echivaland fiecare 100 mg pentobarbital cu 30 mg fenobarbital. Modul de scadere este acelasi: in fiecare zi se scade 10% din doza raportata.

In cazul abuzului de benzodiazepine, administrarea unei doze mai mari de diazepam nu prezinta riscuri majore, dar in cazul barbituricelor nu se poate administra zilnic o doza mai mare decat echivalentul a 1000 mg pentobarbital (in cazul administrarii orale) sau 500 mg pentobarbital (in cazul administrarii im).

O observatie suplimentara necesita triazolobenozodiazepinele (alprazolam, triazolam), care se pare ca nu au toleranta incrucisata totala cu celelalte benzodiazepine. Astfel, sunt descrise in literatura cazuri de sevraj sever la alprazolam sau triazolam care nu au raspuns la substitutia cu diazepam.

Medicatie adjuvanta in tratamentul sevrajului la sedative:

Carbamazepina 400 – 800 mg /zi. Se utilizeaza pentru prevenirea convulsiilor GM.

Propranolol 60 – 120 mg /zi sau atenolol 50 – 100 mg/zi. Pot reduce o parte din semnele vegetative, dar nu influenteaza durata sevrajului.

Clonidina (0,1 mg x 2/ zi, pana la 0,2 x 3/zi) a fost utilizata cu rezultate contradictorii.

Unii autori recomanda administrarea de antidepresive triciclice (utile pentru pacientii carora le reapar simptome de panica la oprirea benzodiazepinelor). Administrarea acestora este insa contestata, cel putin in fazele initiale ale sevrajului.

E. Cannabis

E. 1. Intoxicatia cu cannabis.

Substanta activa din marijuana (tetrahidrocannabinol - THC) provoaca simptomele specifice intoxicatiei la aproximativ 2 – 3 minute dupa inhalare sau la 30 – 60 minute dupa ingestie. Efectele dureaza 3 – 4 ore dupa fumat si 8 – 12 ore dupa ingestie. Dozele scazute provoaca relaxare, euforie, tahicardie si congestionarea sclerelor. Pentru subiectii aflati la prima utilizare chiar la doze scazute pot aparea anxietate pana la panica, suspiciozitate, ideatie paranoida. La doze mari apar : tremor, uscaciune a mucoaselor, ataxie, hipotensiune, cefalee, nistagmus, cresterea apetitului alimentar, tulburari mnezice (afectarea memoriei recente), derealizare si depersonalizare. In cazul dozelor extreme se descriu halucinatii similare celor din intoxicatia cu LSD, si stare confuzionala.

In cazul inhalarii, nici una din manevrele descrise la proceduri generale nu are efect. Date fiind simptomele – de obicei benigne si de scurta durata – majoritatea autorilor nu propune interventii medicamentoase decat in cazurile severe de atacuri de panica sau psihoza paranoida.

Astfel, pentru atacurile de panica se utilizeaza diazepam 10 – 15 mg p.o. sau im.

Utilizarea antipsihoticelor este controversata, acestea fiind indicate in doze scazute (maxim 5 mg haloperidol/zi) in prezenta deliriumului sau simptomelor paranoide.

E. 2. Sevrajul la cannabis

Sindromul de sevraj la cannabis este o entitate controversata, cei mai multi autori contestand existenta acestuia. Se descriu totusi unele simptome (greata, apetit diminuat, insomnie, anxietate moderata) ce apar mai frecvent dupa intreruperea unei utilizari indelungate a marijuanei.

F. Halucinogene

Halucinogenele includ doua grupe de substante psihoactive: prima cuprinde LSD, dimetiltriptamina (DMT) si substante similare derivate din serotonina. A doua grupa cuprinde mescalina si alte substante inrudite cu catecolaminele.

F. 1. Intoxicatia cu halucinogene.

Intoxicatia cu mescalina sau alte derivate de catecolamine provoaca incoordonare motorie, tremor, palpitatii, tahicardie, diaforeza si midriaza.

Intoxicatia cu LSD, mult mai frecventa, provoaca urmatoarele sindroame:

Tulburare psihotica manifestata prin senzatia de intensificare a perceptiei, derealizare si depersonalizare, sinestezie, iluzii si halucinatii vizuale. Cele mai frecvente simptome sunt halucinatiile, ce apar la aproximativ o ora de la ingestie si dureaza 8 – 12 ore pe un fond de constienta clara. Aceste modificari perceptuale sunt insotite de fluctuatii ale dispozitiei, tulburari in perceptia timpului, tulburari ale fluxului ideatic si modificari ale sensibilitatii proprioceptive. Somatic se descriu: greata, salivatie excesiva, lacrimare, tremor, slabiciune musculara, midriaza, HTA, tahicardie, hiperreflexie, congestie faciala. In supradozele masive apar hipertermie, convulsii, coma si stop respirator.

Tulburarea deliranta indusa de halucinogene se descrie in cazurile in care pacientii isi pierd discernamantul asupra caracterului patologic al manifestarilor perceptuale si developeaza ideatie paranoida pe un fond timic incarcat de anxietate.

Tulburarea dispozitionala este mai rar descrisa separat de tulburarile perceptiei. Se descriu insa cazuri de depresie sau anxietate persistente dupa 24 de ore de la utilizarea LSD. De obicei, simptomele sunt tranzitorii, rareori instalandu-se un episod depresiv de lunga durata.

“Flashback” – termenul descrie tulburari perceptuale (halucinatii si iluzii vizuale) aparute dupa oprirea administrarii halucinogenelor. Simptomele pot fi declansate de stresori sau de utilizarea altor droguri (cannabis). Remisiunea acestor simptome apare in cateva luni, dar s-au descris cazuri in care flashback-urile au persistat pentru mai multi ani.

Mecanismul care sta la baza actiunii halucinogenelor este stimularea receptorilor 5HT2A.

LSD este rapid si complet absorbit din tractul gastrointestinal, ca urmare procedurile standard de inducere a vomei au o valoare limitata. Plasarea pacientului intr-un mediu linistit si reasigurarile verbale (corectia verbala a tulburarilor de perceptie) sunt de multe ori suficiente. Cazurile cu anxietate severa necesita 5 – 10 mg diazepam p.o, iar in formele psihotice supraacute se pot administra 5 mg haloperidol la 2 – 4 ore.

L-5-hidroxitriptofan (400 mg/zi) si carbidopa (100 mg/zi) au fost raportate ca antidot pentru intoxicatia cu LSD.

Unul din factorii ce complica insa evolutia intoxicatiei cu LSD este reprezentat de contaminarea drogurilor “de strada”: multe dintre acestea contin alaturi de LSD substante ca fenciclidina sau amfetaminele.

G. Inhalante

Sustantele din aceasta grupa reprezinta o mixtura de hidrocarburi alifatice si aromatice ce se gasesc in benzina, vopsele, dizolvanti, spray-uri pentru vopsit, clei pentru lipit.

Intoxicatia cu inhalante

Intoxicatia apare la aproximativ 5 minute de la inhalare si dureaza in medie o ora. Utilizatorii cronici pot mentine un nivel constant de intoxicare prin adminstrari repetate.

In intoxicatia usoara apar euforie, in coordonare motorie, impulsivitate si agresivitate.

Intoxicatiile moderate si severe provoaca ameteli, nistagmus, dizartrie, ataxie, letargie cu lentoare psihomotorie, ROT diminuate, tremor, stupor. Starea confuzionala apare frecvent, uneori fiind insotita de halucinatii si ideatie deliranta.

Expunerea cronica provoaca neuropatie periferica, insuficienta hepatica (mai ales expunerea cronica la solventi), insuficienta renala (dupa toluen sau benzen), anemie aplastica si distrugerea masei musculare.

Similar intoxicatiei cu alcool, majoritatea cazurilor se remite spontan. Sedativele (benzodiazepine) nu sunt indicate deoarece pot potenta efectul inhalantelor.

Complicatiile somatice severe necesita ingrijire in serviciile de terapie intensiva.

Inhalarea unor doze mari de freon (aerosoli fluorinati de hidrocarburi) provoaca aritmii cardiace severe si depresie respiratorie, astfel incat pacientii intoxicati cu aceste substante trebuie ingrijiti in servicii de terapie intensiva pentru monitorizare cardiaca si eventuala ventilatie artificiala.

H. Fenciclidina (PCP)

H.1. Intoxicatia cu fenciclidina

Fenciclidina se administreaza prin prizare nazala, inhalare sau ingestie. Simptomele apar in cateva minute dupa inhalare (o ora dupa ingestie) si se mentin pentru 4 – 6 ore.

Din punct de vedere psihiatric, pacientul prezinta frecvent la debutul intoxicatiei o stare de rigiditate catatonica, urmata de agitatie psihomotorie, ideatie paranoida, depersonalizare, modificari in perceptia schemei corporale, tulburari de concentrare. Frecvent, acesti pacienti sunt adusi la camera de garda datorita comportamentului agresiv. Impulsivitatea si impredictibilitatea comportamentului ii situeaza intr-o grupa cu risc ridicat de suicid. De aceea, multi pacienti necesita contentie fizica.

Examinarea releva dizartrie, ataxie, nistagmus rotator sau vertical (PCP este una din putinele substante care provoaca acest semn), grimase, torticolis, hiperreflexie, HTA, tahiaritmii, hipertermie. Pacientii prezinta o crestere importanta a pragului de toleranta pentru durere. Una din complicatiile redutabile ale intoxicatiei cu PCP este rabdomioliza cu mioglobinurie si insuficienta renala acuta.

Combinatia intre posturile catatonice, ideatia paranoida si comportamentul dezorganizat ridica probleme de diagnostic diferential cu schizofrenia. Diferentierea se face atat pe baza rezultatelor testelor hematologice, cat si prin absenta unui istoric sugestiv pentru schizofrenie si prin rezolutia rapida a simptomelor.

Procedurile bazale: administrarea de carbune activat este foarte utila in intoxicatia cu PCP, deoarece fenciclidina este excretata in stomac, inclusiv dupa inhalare sau prizare.

Controlul simptomelor psihotice se realizeaza prin:

- plasarea pacientului intr-un mediu protectiv, cu stimulare externa minima;

- diazepam 10 mg p.o. repetat la 10 minute pina la controlarea agitatiei psihomotorii;

- daca agitatia psihomotorie sau simptomele psihotice sunt severe si nu pot fi controlate cu diazepam, se administreaza 5 – 10 mg haloperidol im la 2 – 4 ore. Nu sunt indicate fenotiazinele sau alte tipuri de neuroleptice cu efecte anticolinergice marcate.

De asemenea, contentia trebuie limitata la minimum, datorita posibilitatii de agravare a rabdomiolizei.

Crizele hipertensive se trateaza cu nitroprusiat de sodiu sau cu fentolamina.

Renal: acidifierea urinii (pana la un ph = 4,5 – 5,5) creste clearance-ul renal al fenciclidinei. Acidifierea se poate obtine prin administrarea de clorura de amoniu 8 – 12 mg / zi p.o., in doze fractionate. Se evita acidifierea in cazul pacientilor cu rabdomioliza. Deoarece doar 10% din fenciclidina este eliminata renal, valoarea acestei manevre este controversata.

H.2. Sevrajul la fenciclidina

Nu exista un sindrom clar de sevraj la PCP, dar unii autori au descris aparitia unei stari confuzionale in prima saptamana dupa intreruperea fenciclidinei. Dezvoltarea tardiva a simptomelor este explicata prin liposolubilitatea inalta a PCP si prin depozitarea PCP in lipidele cerebrale. Alte simptome descrise dupa intreruperea fenciclidinei (tulburare depresiva, tulburare deliranta) au de obicei o durata de 1 – 2 saptamani.

5. SCHIZOFRENIA

5.1. criterii de diagnostic

Este psihoza cea mai severa si invalidanta. Este un concept de boala cronica cu potentialitate evolutiva deficitara (o saracire progresiva a vietii psihice).

Criteriile moderne ale diagnosticarii schizofreniei (D.S.M.-IV si I.C.D.-10) sunt, in esenta, urmatoarele:

A. Caractere generale:

cel putin 1 luna (sau mai putin in cazul aplicarii tratamentului) de simptome psihotice (halucinatii, idei delirante, tulburari formale de gandire cu dezorganizare, incoerenta, neologisme, saracirea vorbirii);

scaderea nivelului de functionare;

durata totala a episodului prezent de cel putin 6 luni (incluzand faza prodromala si reziduala).

B. Faza activa presupune cel putin 2 simptome din urmatoarele:

halucinatii (2 sau mai multe voci care converseaza sau o voce comentativa / imperativa la persoana a II-a);

idei delirante bizare (ininteligibile);

vorbire dezorganizata;

comportament masiv dezorganizat sau catatonic;

simptome negative (anhedonia, aplatizare afectiva, alogia, apatia, detasarea).

C. Simptome prodromale / reziduale:

izolare sociala / autism;

deteriorare functionarii (sociale, profesionale, familiale);

neglijarea igienei personale;

comportament bizar;

afecte nepotrivite / tocite;

vorbire anormala (vaga, digresiva, supraelaborata);

credinte ciudate (superstitii, telepatie sau alte modalitati perceptive extrasenzoriale);

apatie;

trairi perceptuale neobisnuite.

Prevalenta pe durata vietii in toate regiunile lumii, in populatia generala este de aproximativ 1%. Incidenta schizofreniei este greu de stabilit, dat fiind caracterul insidios al debutului . In general, incidenta se stabileste pe durata unui an.

In cazul schizofreniei o mare proportie a debuturilor se intinde pe o durata greu de precizat, care dureaza uneori luni, chiar ani, pana la aparitia simptomelor pe baza carora se poate pune diagnosticul. In urma mai multor studii efectuate in sapte tari s-a obtinut o cifra de incidenta de 0,1 ‰ in Anglia fata de 0,54 ‰ in S.U.A., celelalte valori situandu-se intre aceste limite si avand diferente reduse, practic nesemnificative epidemiologic.

Incidenta e usor crescuta in populatia urbana saraca, probabil prin “alunecarea” pacientilor reziduali in zonele marginale, mai sarace, ale marilor orase datorita deteriorarii statutului lor economic si social.

Varsta de debut este 18-25 ani la barbati, 26-45 ani la femei. 20 % din cazuri apar dupa 40 de ani, majoritatea fiind femei.

Stresul este un factor declansator important (44 % din cazurile care apar la studenti apar in I-ul semestru al I-ului an), iar printre cei recrutati in armata se inregistreaza o incidenta de 8 ori mai mare in primele luni de serviciu militar fata de debutul din cursul celui de-al doilea an de serviciu militar.

Victimele abuzului in copilarie care fac boala, au un debut mai precoce si o evolutie mai proasta comparativ cu non-abuzatii de aceeasi varsta.

Barbatii au o evolutie mai proasta decat femeile, a caror evolutie se inrautateste dupa menopauza. 90 % din barbati si 25 % din femei dezvolta boala inainte de 30 de ani (este o boala a adultului tanar).

Se accepta o usoara crestere a prevalentei printre cei nascuti primavara si in prima perioada a iernii. In emisfera nordica este o proportie crescuta printre cei nascuti in perioada ianuarie - aprilie, iar in emisfera sudica intre iulie-septembrie. O incidenta mai mare ar fi la indivizii ale caror mame au avut gripa / alte infectii virale in ultimele 6 luni de sarcina.

Problema transmiterii genetice a schizofreniei:

Nu s-a raportat un factor genetic responsabil de heritabilitatea bolii (tabelul 11). Se admite un model de prag multifactorial, cu transmisia genetica a unui set de tulburari discrete (tulburarile de spectru schizofrenic), cu penetranta partiala / incompleta. Transmisia genetica nu este legata de sexul parintelui schizofren, dar riscul depinde de parintele biologic si nu de cel adoptiv (asa cum au demonstrat studiile de adoptie). Tehnicile de biologie moleculara au raportat o posibila implicare a bratelor lungi ale cromozomilor 5, 11 si 18, bratul scurt al cromozomului 19 cromozomul X.

Tabel 11

Riscul de morbiditate dupa gradul de rudenie la pacientii cu schizofrenie (dupa Rubin, Rosenthal, 1980):

Se apreciaza costul schizofreniei la de sase ori mai mare decat in infarctul miocardic. Costurile se datoreaza morbiditatii (numarul de bolnavi la 100000 oameni din populatia generala) crescute prin caracterul cronic al evolutiei bolii care presupune: deficite premorbide, deficite cognitive, simptome negative debilitante, si conduc la frecvente spitalizari.

Mortalitatea ar fi dubla fata de cea din populatia generala, 10% din ea fiind datorata suicidului. Riscul suicidar cel mai mare este la barbatii tineri schizofreni, la inceputul evolutiei bolii.

A. Ipoteza dopaminica: exista o hiperactivitate dopaminergica mesolimbica, generatoare de simptome pozitive (halucinatii, delir) care ar fi mediata in parte de hipoactivitatea in cortexul prefrontal (generatoare de simptome negative (reziduale). Ar fi implicata scaderea inhibitiei serotoninergice asupra eliberarii de DA la nivelul mezencefalului si cortexului frontal.

Principalul argument al acestei ipoteze este eficienta antipsihotica a neurolepticelor clasice care sunt antagonisti dopaminici si au o afinitate mare pentru receptorii D2+;

similitudinea psihozelor amfetaminice cu schizofrenia;

scaderea metabolitilor dopaminei (acid homovanilic) in LCR, plasma urina, dupa tratamentul neuroleptic;

cresterea receptorilor dopaminergici observata post – mortem in creierul schizofrenilor netratati;

Studiile PET cu racloprid radioactiv care au aratat relatia directa intre gradul de ocupare al receptorilor D2 si ameliorarea clinica dupa tratamentul neuroleptic. Oricum, o denumire mai precisa a acestei ipoteze ar fi – ipoteza hiperactivitatii dopaminei mezolimbice in simptomele psihotice pozitive.

B. Ipoteza disfunctiei serotoninei, se bazeaza pe argumentul producerii psihozelor experimentale de catre agonistii 5-HT (L5D si 3,4 methylen-dioxymethamfetamina-”extasy”) si pe eficienta antipsihotica a antipsihoticelor atipice (clozapina, olanzapina, risperidona),care actioneaza si pe receptorii serotoninergici (5-HT2A, 5-HT2C).

C. Ipoteza fenilciclidinei (PCP) si glutamatului se bazeaza de asemenea pe producerea psihozei experimentale de catre aceasta substanta. Glutamatul ar media activitatea dopaminergica, iar receptorii PCP interactioneaza cu complexul de receptori NMDA (N-methyl D-aspartat) ai glutamatului prin intermediul blocarii canaleleor ionice. Glutamatul, aminoacid excitator ar exercita si un efect neurotoxic. S-a sugerat ca heteroreceptorii dopaminergici pot regla eliberarea de glutamat in striat si aici se face legatura dintre dopamina si glutamat. Aceste idei stau la baza teoriei lui Arvid Carlsson ca schizofrenia apare datorita unei anomalii in sistemele dopamina – glutamat la nivelul circuitului palido-talamic corticostriatal. E posibil ca sa se produca o dereglare a sistemului glutamat – dopamina si in alte regiuni ale creierului. Hipocampul si cortexul entorinal asociat sunt arii importante ale creierului implicate in formarea memoriei, procesarea de informatii si generarea de comportamente specimen-specific. Unele teste psihologice cat si modificarile citoarhitecturii si morfologiei hipocampului si cortexului entorinal sugereaza ca simptomele pozitive ar putea proveni din hipocamp. Aceste regiuni ale creierului sunt inervate de sistemul dopaminergic pe cand glutamatul este transmitatorul excitator intrinsec predominant in hipocamp. De aici posibila implicare in producerea simptomelor pozitive. Exista studii de laborator care arata ca dupa doua saptamani de tratament la sobolani cu haloperidol sau clozapina, se produc modificari importante ale receptorilor nonNMDA din hipocamp. S-a postulat ca unul dintre rolurile NL ar fi de up-reglare a unor tipuri de receptori glutamatergici nonNMDA la nivelul cortexului si hipocampului, ducand la ameliorarea bolii. Exista unele diferente fine intre modificarile produce de haloperidol si clozapina, ce ar putea explica mai marea eficacitate a clozapinei.

D. Ipoteza GABA-ergica s-ar baza pe o diminuare a neuronilor GABA-ergici in hipocamp constatata la schizofreni. Reducerea actiunii sale, inhibitorii ar determina astfel o hiperactivitate dopaminergica si noradrenergica, responsabile de aparitia psihozei.

E. Ipoteza infectiei virale din al III-lea trimestru induce vulnerabilitatea pentru schizofrenie.

F. Ipoteza diateza-stres (sau a vulnerabilitatii) sustine o vulnerabilitate mostenita care ar determina aparitia bolii sub impactul unor injurii la nivelul hipocampului (prin traumatisme obstetricale, infectii, hipoxie). manifestata prin interactiunea dintre vulnerabilitatea genetica si cea indusa de mediul psihotraumatizant (adoptatii de la mamele schizofrene, deci cu risc genetic, de familii normale, au facut mai rar boala decat cei neadoptati si cu mame tot schizofrene, asupra carora au actionat factori defavorizanti antrenati de exintenta in proximitate a unei mame schizofrene care genereaza stresuri si disfunctii familiale.

G. ipoteza vulnerabilitatii genetice sustinuta de studiile pe gemeni si de adoptie care au demonstrat ca:

gemenii monozigoti au concordanta de 50% pentru schizofrenie, fata de dizigoti (numai 14%);

concordanta mai mare pentru simptomele negativa fata de cele pozitive;

tendinta monozigotilor de a face tipuri identice de schizofrenie.

studiile de adoptie pe copii proveniti din mame schizofrene, adoptati imediat dupa nastere, au demonstrat incidenta mai mare a schizofreniei decat la copiii mamelor normale

H. Ipoteza neuroanatomica:

implicarea LF (hipofrontalitate la studii de imagistica functionala, constand in scaderea fluxului cerebral prefrontal si diminuarea consumului de glucoza, deci a metabolismului, in aceasta zona, chiar in repaus);

lipsa partiala a activarii cortexului prefrontal in timpul efectuarii testelor functiilor cognitive; hipofrontalitatea ar corela cu simptomele negative;

largirea spatiilor ventriculare, mai ales la barbati, corelata cu simptomatologia negativa;

scaderea densitatii neuronale in anumite arii corticale (frontala, motorie);

reducerea volumului LT, defecte de migrare neuronala intr-o faza tarzie a dezvoltarii corticale ce duce la zone anormale in creier, de exemplu in girul parahipocampic.

5.2. CLINICA SCHIZOFRENIEI

Simptome pozitive (exprimate clinic, activ, productive):

halucinatii;

tulburari formale de gandire;

idei delirante;

comportament bizar.

Simptome negative (reflecta starile deficitare):

aplatizarea afectiva;

alogia (pierderea caracterului logic al gandirii, pierderea capacitatii de a exprima clar conceptul);

avolitia (imposibilitatea de a-si mobiliza functiile psihice pentru actiuni necesare);

apatia;

anhedonia;

tulburarile de atentie.

Tulburarile clinice din schizofrenie sunt asadar, distorsiuni fundamentale ale gandirii, perceptiei, afectivitatii, care evolueaza pe un camp al constiintei clar, cu capacitatea intelectuala pastrata in unele cazuri sau scazuta alteori (prin deficite cognitive initiale sau care se instaleaza in decursul timpului). In expresia clinica sunt importante disocierea, delirul, autismul. Disocierea, considerata de unii ca tulburare fundamentala, se refera la pierderea unitatii personalitatii subiectului, manifestata in gandire, afectivitate, comportament. Gandirea schizofrenului se detaseaza de logica comuna, e fie excesiv de concreta fie mai curand rupta de realitate, cu elaborari imaginare sau delirante discontinui si fara coeziune. Exista o tendinta la simbolism, la abstractizare si un rationalism morbid (o pseudologica, total detasata de real). Cursul gandirii poate fi fluctuant, cu momente de oprire, e dispersat, contaminat de ganduri parazite, se poate exprima prin baraje, fading, stereotipii, perseverari. In plan afectiv disocierea se manifesta ca o raceala, o indiferenta fata de altii, o saracire si lentoare a reactiilor emotionale, o reactie defensiva, atitudini negative de dispret, indepartare, ironie. Apar reactii emotionale brutale la frustrari mici, ras aparent nemotivat, crize de anxietate, paratimii. Ambivalenta afectiva se exprima prin pulsiuni si sentimente contrare. Comportamentul exprima ambivalenta, pierderea unitatii vietii psihice cu atitudini stangace, manierisme, bizarerii, conduite contradictorii, indecizie. Rezulta conduite sociale puternic perturbate, cu izolare sociala, abandon scolar sau profesional, ruperea legaturilor de familie sau a celor afective. Se ajunge la neglijenta corporala, refuz alimentar, mutism. Autismul priveste perturbarea legaturii dintre viata interioara si lumea exterioara. Este o evadare din realitate, o pierdere a sensului realitatii care duce la o repliere asupra propriei persoane, o izolare intr-o lume inpenetrabila.

Simptomele pozitive ar fi datorate hiperactivitatii neuronilor dopaminergici, mai precis calea dopaminergica mezolimbica. Acest sistem e implicat in producerea de simptome pozitive, fie ele din schizofrenie, psihoza indusa de substante, sau din manie, depresie, dementa. In schimb in producerea de simptome negative sunt implicate alte zone, cum ar fi cortexul prefrontal dorsolateral si alte sisteme de neurotransmitatori. (Sindromul deficitar din schizofrenie, caracterizat prin simptome negative, este presupus datorat unei activitati corticale prefrontale diminuate.). Deficitul comportamental sugereaza o scadere sau distrugere a unor sisteme neuronale, legate posibil de o hiperactivitate excitotoxica a sistemelor de glutamat. In schizofrenie, se poate observa la unii pacienti o progresie a bolii, care implica un proces degenerativ activ care accentueaza stare de deficit. In studiile experimentale pe pacienti, aceste simptome adesea se amelioreaza la administrarea de agonisti dopaminergici. Odata ce nu exista autoreceptori dopaminergici pe terminatiile dopaminergice la nivelul cortexului cerebral, se presupune ca acesti agonisti actioneaza pe receptorii dopaminergici postsinaptici. Diferite cercetari, intre care studii PET, arata o diminuare a activitatii corticale frontale ca o trasatura caracteristica a pacientului schizofren netratat. Aceasta ar sustine ideea ca cel putin in cazul unor pacienti exista o activitatea dopaminergica corticala mai scazuta decat la normal si exista o activitate global crescuta a dopaminei cum se postulase initial.

Formele clinice sunt importante pentru recunoasterea cat mai precoce a bolii. Sunt definite prin simptomele predominante. In cazul oricarei forme clinice diagnosticul pozitiv trebuie sa respecte urmatoarele reguli generale:

a)   simptomele pozitive si negative in orice combinatie, sugerand orice forma clinica, trebuie sa fie in mod clar prezente, in majoritatea timpului, pe o perioada de cel putin o luna, indiferent daca sunt tratate sau nu;

b)  privind retrospectiv, putem constata ca timp de saptamani, luni, starea oculta a fost precedata de o faza prodromala care a constat in: pierderea interesului pentru munca, activitati sociale, igiena personala; aparitia preocuparilor bizare, anxietatii generalizate si grade usoare de depresie. Delimitarea in timp a acestei faze prodromale este dificila, de aceea durata de o luna minim specificata mai inainte trebuie sa priveasca numai simptomele pozitive si negative enumerate si nu simptomele fazei prodromale non – psihotice;

c)   diagnosticul de schizofrenie nu trebuie pus in prezenta unor simptome depresive sau maniacale, decat daca este clar ca simptomele de schizofrenie au aparut inaintea tulburarii afective;

d)  schizofrenia nu trebuie diagnosticata nici in prezenta unei boli cerebrale evidente sau a unei intoxicatii sau sevraj cu / la o substanta psihoactiva.

5.2.1. Schizofrenia paranoida halucinatii auditive, una sau mai multe idei delirante)

- cel mai comun tip

- domina sindromul paranoid care este cel mai bine exprimat in faza acuta a bolii

- exista idei delirante de persecutie, urmarire, otravire, control al gandurilor si ideilor de catre ceilalti, grandoare, misticism, misiune speciala (reforma, mesianic), schimbare corporala (delirante somatice), gelozie, filiatie (nastere ilustra), inventie, relatie / referinta (la media, TV, oamenii pe strada privesc pacientul cu ostilitate, suspiciune, „intr-un fel anume”). Aceasta duce la modificari profunde ale perceperii de sine si a lumii, se pierd limitele sinelui.

5.2.2. Schizofrenia catatonica (este prezent sindromul catatonic)

- tabloul e dominat de tulburarile psihomotorii, reprezentate de elemente sau de totalitatea sindromului catatonic care poate fi intrerupt de perioade de excitatie violenta (raptusuri catatonice):

negativism;

atitudine si posturi bizare (pentru lungi perioade);

rigiditate (posturi rigide impotriva eforturilor de a fi mobilizat);

flexibilitate ceroasa (mentinerea membrelor, corpului, in pozitii impuse din exterior);

sindrom: ecomimie – ecolalie – ecopraxie;

stupor (scaderea marcata a reactivitatii la ambianta, cu reducerea miscarilor si activitatii spontane, mutism);

uneori stereotipii.

- uneori raptusuri (activitate motorie crescuta, aparent fara scop, neinfluentata de stimuli exteriori – izbucnire brutala, irepresibila, de raptus).

5.2.3. Schizofrenia dezorganizata (comportament, vorbire dezorganizata, aplatizarea si inadecvarea afectului)

- debut precoce, insidios (15 – 25 ani);

- domina alterarea afectivitatii (dispozitie superficiala, inadecvata, ras prostesc, nemotivat, zambete bizare traducand o atitudine de autosatisfactie, de nimic motivata, natanga);

- halucinatii efemere, fragmentare;

- tendinte la solitudine;

- comportament lipsit de scop, imprevizibil, cu manierisme, grimase;

- limbaj dezorganizat, stereotipii de fraze incoerente, acompaniate de ras, bufonerii prostesti;

- prognostic rezervat, tocire precoce a afectivitatii si vointei.

5.2.4. Schizofrenia nediferentiata (sunt prezente simptome psihotice active in absenta criteriilor altor forme clinice).

Se intalnesc elemente ale tulburarii schizofrene de tip paranoid, catatonic, hebefrenic, dar nu sunt conforme cu nici unul cu formele de mai sus, nu se diferentiaza nici o clara predominanta a unui set particular de caracteristici diagnostice.

5.2.5. Schizofrenia reziduala sunt prezente simptome negative; sunt absente semnele pozitive)

- corespunde stadiului tardiv, cronic, „cicatrizat” dupa multiple episoade paranoide acute, floride;

- consta in predominanta a simptomelor negative, deficitare: lentoare psihomotorie, hipoactivitate, tocirea afectivitatii (complet aplatizat), slaba comunicare non – verbala prin saracire mimica cu privire indiferenta si lipsa modularii vocii, postura pasiva, lipsa autoingrijirii, izolare sociala, gandire saracita cu relaxarea asociatiilor, alogie (gandire ilogica).

Tulburarile afective: pot fi prezente simptome din sfera afectiva dar pentru scurta durata in raport cu semnele psihotice (pozitive) si defectuale (negative);

Tulburarea schizoafectiva in care alterarea afectivitatii este mai redusa ca durata in comparatie cu simptomatologia psihotica (pozitiva);

Tulburarea schizofreniforma dureaza sub 6 luni si este constituita dintr-o faza prodromala si una activa (psihotica);

Psihoza reactiva scurta: dureaza sub 1 luna;

Tulburarea schizotipala nu prezinta o faza distincta psihotica de felul celei din schizofrenie;

Tulburarea deliranta persistenta nu prezinta idei delirante bizare (ininteligibile);

Psihoze organice (din cursul abuzului de substante psiho-active, deliriumului, bolilor infectioase, endocrine, neurologice, neoplasme, deficiente nutritionale - vit.B1, B12, PP, intoxicatii cu metale grele);

Tulburarile de personalitate (schizotipala, schizoida, borderline) prezinta simptome minore ce ar sugera simptomele schizofrenice, mai ales in perioadele lor de decompensare (pre)-psihotica, sunt in general prezente de-a lungul intregii existente a pacientului, nu li se poate stabili un moment de debut. Tulburarea obsesivo-compulsiva de personalitate cu evolutie severa necesita observatie si urmarire atenta pentru ca uneori precede / coexista cu o schizofrenie in fazele incipiente;

Simularea si tulburarile factice prezinta beneficiu secundar (primar)si - in general-sunt lipsite de caracterul “atipic”, ininteligibil,bizar, cu diminuarea caracterului afectiv din schizofrenie.

Este dificil de descris intr-un pattern unic. La multi pacienti exista o stare prodromala, la altii debutul este mai mult sau mai putin brusc, urmat de faza de stare, in care exista o mixtura de simptome pozitive / negative. Uneori domina una sau alta din aceste grupe de simptome alteori predomina dezorganizarea sau sindromul catatonic. Urmeaza faza de remisiune, in care se inregistreaza diferite grade de defect (de diminuare a functionalitatii sociale, profesionale etc.). Astazi datorita utilizarii crescande a antipsihoticelor atipice, calitatea remisiunilor, durata lor si calitatea vietii pacientilor in general s-au ameliorat foarte mult. Evolutia continua, in absenta simptomelor active, psihotice, caracterizeaza forma reziduala, intens defectuala.

Important pentru obtinerea unor bune remisiuni este diagnosticul precoce, de multe ori intarziat datorita temporizarii examenului psihiatric de catre familia pacientului sau de catre medicul care vede pentru prima oara bolnavul. Pentru a pune diagnosticul medicul trebuie sa-l aiba in vedere si pentru aceasta trebuie cunoscute anumite aspecte legate de simptomele prodromale nespecifice, care preced debutul bolii indeosebi la tineri. I.C.D.-10 remarca legat de acestea ca “nu constituie diagnosticul unei stari anume, dar nu sunt nici tipice pentru starea normala de sanatate” (p.22). Fara sa fie criterii de diagnostic aceste simptome trebuie sesizate si puse sub observatia atenta a medicului si a celor din anturajul tanarului, fara insa a le eticheta ca atare si nici ca “ stari de oboseala”, ”simptome nevrotice”, particularitati ale comportamentului adolescentin. Desi pot apartine oricarora dintre aceste etichete ele trebuie insa considerate si un posibil prodrom schizofrenic si observate pentru surprinderea cat mai precoce a virajului lor catre simptome diagnosticabile.

Un examen psihologic si un consult psihiatric pot uneori obiectiva cu un ceas mai devreme trasaturile “atipice”, ce sugereaza instalarea unui proces schizofren si pot conduce la initierea la timp a tratamentului, care este sarcina exclusiva a echipei psihiatrice.

Trebuie insa spus ca, din pacate, adeseori semnele prodromale sunt recunoscute ca atare doar dupa debutul clinic al bolii.

Tabel 13:

Evolutia schizofreniei pe termen lung (Frangou, Murray, 1997):

Factorii de prognostic ai tulburarii sunt prezentati in tabelul 12.

Tabel 12:

Factorii de prognostic favorabil si nefavorabil in schizofrenie (dupa Sadock, Sadock, 2001)

Alti factori de pronostic negativ: - nivel intelectual scazut;

- complianta scazuta la tratament;

- instituirea tardiva a tratamentului.

- de cele mai multe ori cu episoade – remisiuni – deficit progresiv / stabil

- remisiunea poate fi completa sau incompleta

- continua.

Asa cum observa Kaplan si Sadock (1998) rata de concordanta de 47-50 % a schizofreniei printre gemenii monozigoti sugereaza ca, pe langa factorii biologici responsabili pentru acest procent, exista si factori psihologici si de mediu, inca necunoscuti, care participa la dezvoltarea bolii. De aceea, in prezent, strategia terapeutica este complexa, cuprinzand - dupa modelul bio-psiho-social (Engel 1954) al bolii psihice in general o abordare biologica (antipsihotice, terapie electroconvulsivanta) si una psihosociala (psihoterapiile cognitiv-compotamentale, de grup, familiale).

Spitalizarea este recomandarea pe care orice medic trebuie sa o faca atunci cand presupune dezvoltarea unei schizofrenii. Monitorizarea si managementul de caz ulterioare apartin in exclusivitate echipei si serviciilor psihiatrice.

Tratamentul cuprinde:

tratamentul fazei acute: cura neuroleptica, medicatie antipsihotica atipica, TEC;

tratamentul de intretinere;

tratamentul psihoterapeutic si de reabilitare.

6. TULBURAREA DELIRANTA

Actuala denumire acopera notiunea mai veche de paranoia si este un delir nebizar sistematizat si nehalucinator. Ideile delirante au teme erotomanice (ideea deliranta de a fi iubit de o persoana sus-pusa, cunoscuta, foarte bogata etc.), de gelozie (gelozia patologica, paranoiaca), persectie, grandiozitate (detine puteri nebanuite, poseda cunostinte speciale, are relatii speciale cu personalitati importante / cu Dumnezeu etc.) sau somatice (paranoia hipocondriaca - ideea deliranta ca sufera de o boala grava).

Tulburarea nu are nici o relatie genetica cu schizofrenia.

Apare la 35-45 ani sau chiar mai tarziu la varsta involutiei, este mai frecvent la femei (mai ales celibatare, vaduve), antecedentele traumatice cerebrale, alcoolismul par sa fie factori favorizanti (delirul de gelozie al alcoolicilor).

Tulburarea psihotica pe fondul unei boli somatice (Alzheimer la debut, boala Parkinson si Huntington, scleroza multipla, hipo - / hipertiroidismul, tumori cerebrale, deficite vitaminice-B1, B12, PP, intoxicatii cronice cu droguri, porfirie, uremie, tratamente prelungite cu anticolinergice, antihipertensive, antituberculoase, cimetidina).

Tulburarea de personalitate paranoida nu are delir, mai curand idei prevalente /predelirante cu teme de suspiciozitate.

Schizofrenia paranoida prezinta halucinatii, deliruri nesistematizate, celelalte semne sugestive.

Tulburarea depresiva majora in care pot aparea deliruri, dar pe fondul depresiei evidente.

Tulburarea bipolara I in faza maniacala in care pot exista deliruri, dar mania este evidenta.

Evolutia tinde spre cronicizare.

Tratamentul antipsihotic, atunci cand pacientul il accepta (ceea ce se intampla rar) este putin eficient.

7. TULBURARILE AFECTIVE

7.1. TULBURAREA DEPRESIVA MAJORA. (depresia monopolara, depresia unipolara).

Criteriile de diagnostic dupa D.S.M.-IV TR pentru episod depresiv major:

A.  Cinci (sau mai multe) din urmatoarele simptome au fost prezente in cursul unei aceleiasi perioade de 2 saptamani si reprezinta o schimbare fata de functionarea anterioara; cel putin unul dintre simptome este (1) dispozitia depresiva sau (2) pierderea interesului si a placerii.

NOTA: Nu se vor include simptomele care se datoreaza clar unei patologii medicale generale si nici delirurile sau halucinatiile incongruente cu dispozitia.

Dispozitie deprimata in cea mai mare parte a zilei, aproape in fiecare zi, indicata fie de relatarea subiectiva (de de exemplu., se simte trist sau “gol”), fie de observatiile facute de catre altii. (de de exemplu., pare infricosat/a). NOTA: la copii si adolescenti, dispozitia poate sa fie iritabila.

Interes sau placere marcat diminuate fata de toate, sau aproape toate, activitatile, in cea mai mare parte a zilei, aproape in fiecare zi (indicata fie de relatarea subiectiva, fie de observatiile facute de catre altii).

Pierdere in greutate semnificativa, fara sa tina un regim de slabire, sau crestere in greutate (de exemplu., o modificare cu mai mult de 5% a greutatii corporale intr-o luna) sau descrestere sau crestere a apetitului aproape in fiecare zi. NOTA: la copii se va lua in considerare absenta castigului in greutate anticipat.

Insomnie sau hipersomnie aproape in fiecare zi.

Agitatie sau inhibitie psihomotorie aproape in fiecare zi (observabila de altii si nu simple senzatii subiective de neliniste sau lentoare).

Oboseala sau pierdere a energiei aproape in fiecare zi.

Simtaminte de devalorizare sau vinovatie excesiva sau inadecvata (care poate sa fie deliranta) aproape in fiecare zi (nu doar autoreprosuri sau vinovatie legate de faptul de a fi bolnav).

Capacitate de gandire sau concentrare diminuata sau indecizie, aproape in fiecare zi (fie prin relatarile subiective, fie observate de altii).

Idei recurente de moarte (nu doar frica de moarte), ideatie suicidara recurenta fara un plan specific sau tentativa de sinucidere ori plan specific de sinucidere.

B.  Simptomele nu indeplinesc criteriile de episod afectiv mixt.

C.  Simptomele cauzeaza suferinta semnificativa clinic sau altereaza functionarea sociala, ocupationala sau in alte domenii importante de activitate.

D.  Simptomele nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante (de de exemplu., un drog de abuz, un medicament) sau ale unei afectiuni medicale generale (de de exemplu., hipotiroidie).

E.  Simptomele nu sunt explicate mai bine de doliu – dupa pierderea unei persoane iubite simptomele persista pentru mai mult de 2 luni sau se caracterizeaza prin deteriorare functionala marcata, preocupari morbide implicand devalorizarea, ideatie suicidara, simptome psihotice sau inhibitie psihomotorie.

7.1.1. Tulburarea depresiva majora cu factori psihotici contine in tabloul clinic si halucinatii si idei delirante depresive congruente (inutilitate, vinovatie, de moarte) sau incongruente (de relatie, de control al gandirii, de persecutie) cu dispozitia. Ideile delirante fara halucinatii apar in circa jumatate din cazuri, iar halucinatiile apar fara ideile delirante in cel mult un sfert din cazuri.

7.1.2. Tulburarea depresiva majora cu factori melancolici, in care ideile delirante sunt de mare intensitate, pun in pericol viata bolnavului (comportament delirant suicidar), depresia se inrautateste dimineata, cu insomnie cu cel putin 2 ore inaintea orei uzuale de trezire. Se adauga inhibitie / agitatie psihomotorie, anorexie cu scadere masiva in greutate.

7.1.3. Tulburarea depresiva cu factori atipici, in care depresia se instaleaza clinic reactiv la stressori (chiar pozitivi), cu cresterea apetitului si a greutatii, hipersomnie, greutate in membre, senzitivitate in relatiile interpersonale care-i determina sa-i respinga pe ceilalti si sa aiba dificultati in statutul profesional din aceasta cauza.

7.1.4. Depresia de post partum (vezi cap. 15.4).

7.1.5. Tulburarea depresiva sezonala apare de obicei toamna / iarna; exista, oricum, o relatie temporala de aparitie cu o anumita perioada a anului.

7.1.6. Tulburarea depresiva cu factori catatonici, la care sunt prezente cel putin doua simptome catatonice (flexibilitatea ceroasa, stupor, negativism, posturi neobisnuite, manierisme, grimase, ecolalie, ecopraxie).

7.1.7. Depresia recurenta (doua episoade repetate in 5 ani sau cel putin trei episoade inaintea episodului curent).

7.1.8. Depresia majora rezistenta la tratament daca cel putin trei tentative terapeutice consecutive si corect administrate nu duc la remisiunea episodului depresiv.

depresia asociata unei boli somatice debuteaza dupa instalarea acestei boli somatice. Sunt necesare consulturi interdisciplinare si examene complementare;

depresie consecutiva unei dependente de substante psihoactive;

tulburarea distimica in care simptomele depresive minore persista pe perioada a doi ani, in care pacientul are mai multe zile cu dispozitie distimica decat fara;

dementa in care exista o perioada premorbida cu declin cognitiv si aspect clinic care sugereaza depresia;

depresia de doliu incepe la 2-3 saptamani dupa decesul persoanei semnificative si se rezolva in 6-8 saptamani. Daca persista peste 2 luni, se va pune diagnosticul de depresie majora (cu debut reactiv).

Prevalenta pe durata vietii este de 10 – 25 % pentru femei si 5 – 12 % pentru barbati.

Prevalenta la un moment dat se situeaza intre 5 – 9 % pentru femei si 2 – 3 % pentru barbati. Dupa varsta de 50 de ani, rata femeilor devine egala cu cea a barbatilor.

Evolutia este recurenta de regula. Riscul recaderii dupa un episod este de 50 %, iar dupa trei episoade este de 80 %. Media episoadelor in cursul vietii este de patru episoade. Intervalul mediu dintre episoade scade cu cresterea numarului episoadelor (de la 6 ani dupa doua episoade, la 2 ani dupa trei episoade). Remisiunea completa dupa un episod apare la 50 % din cazuri in 6 luni.

Factori de risc

o    istoric de episoade depresive anterior;

o    istoric familial de tulburare depresiva, indeosebi la rude de gradul I;

o    istoric de TS;

o    sexul feminin;

o    varsta de debut inainte de 40 ani;

o    perioada post – partum;

o    comorbiditati somatice (boala Parkinson, diabet, boala coronariana, neoplasm, stadii debut Alzheimer, dementa post – AVC);

o    medicamente: rezerpina, diureticele tiazidice, digitala, metildopa, cicloserina (agent antineoplazic), hormoni (contraceptive orale, steroizi anabolizanti), antiinflamatoare nesteroidiene;

o    absenta suportului social;

o    evenimente stresante, negative ale vietii;

o    consum de substante psihoactive.

Factorii care favorizeaza recaderea:

numar crescut de episoade anterioare;

tratament antidepresiv inadecvat;

raspuns partial la tratament;

intreruperea prematura a unui tratament eficient;

intreruperea intr-un ritm prea rapid a antidepresivelor;

ambianta incarcata excesiv emotional;

comorbiditate somatica si psihica.

- Ipoteza monoaminica se bazeaza pe constatarea unor niveluri anormale ale metabolitilor dopaminei (scazuta in depresie, la suicidari si violenti), noradrenalinei (dimineata). De asemenea, antidepresivele blocheaza recaptarea presinaptica a diferitelor amine biogene si induc (alaturi de electrosoc) down-reglarea receptorilor β-adrenergici. Antidepresivele din noua generatie cresc ne/selectiv transmisia serotoninergica, iar antidepresivele atipice (mirtazapina, nefazodona) cresc selectiv transmisia serotoninica prin activarea receptorilor 5HT1a. Dovezile initiale erau destul de simple - anumite substante care produceau epuizarea acestor NT ar putea produce depresie iar AD la acel moment (AD triciclice si IMAO ) sporeau actiunile farmacologice ale acestor neurotransmitatori. De aici ideea despre epuizarea, scaderea cantitatii “normale” de neurotransmitatori monoaminergici data de un proces de boala necunoscuta, de un stres sau de anumite substante care duce la simptome de depresie.

Inca de la aplicarea primelor antidepresive s-a remarcat ca doar o parte din pacientii cu depresie au raspuns la tratamente. Chiar si astazi, cu noile antidepresive doar doi din trei pacienti raspund la tratament. In anii ’70 – ’80 s-au incercat delimitari diagnostice care sa se concentreze pe acele aspecte clinice care ar fi facut pe depresiv candidat mai bun pentru unul sau altul dintre tratamentele existente la zi (cu comentariu de tipul – litiul este eficace in tratamentul tulburarii bipolare). Pana la ora actuala, cercetarea unor markeri pentru subtipurile de depresie care sa aiba o baza biologica si sa fie predictive pentru raspunsul la tratamentul antidepresiv nu au dat rezultate. Anumite caracteristici clinice ale depresiei s-au dovedit de o utilitate indoielnica – biologic fata de nonbiologic, endogen fata de reactiv, melancolic fata de nevrotic, acut fata de cronic, familial fata de nefamilial etc.

In cazul depresiei, ca si al altor tulburari psihice, o tema care apare tot mai des in lucrari este ca simptomele ce nu se remit pot indica ca un anumit mecanism fiziopatologic se desfasoara in creier si care, daca i se permite sa evolueze netratat, va duce la un rezultat, deznodamant tot mai grav, la un efect neuropatologic ireversibil pe creier care va face orice tratament ulterior ineficace. Se poate spune ca depresia genereaza depresie.

Apoi studiile pe antidepresive au un termen traditional de 4-8 saptamani de tratament. Mai putin se stie despre ce se intampla dupa aceea. Se stie ca un depresiv va avea un raspuns (de 50% sau mai mult) dupa o luna sau doua de tratament cu un AD. Se stie de asemenea ca unul din trei subiecti depresivi raspunde la placebo. Daca tratamentul antidepresiv este scos pana intr-un an de la remisiune, exista un risc de 50% ca pacientul sa aiba un alt episod de tulburare depresiva majora. Daca tratamentul este dus mai mult de un an de la remisiune, exista un risc de 10-15% de recurenta astfel ca recomandarile actuale indica tratarea primului episod cu un antidepresiv pana la remisiune si apoi 6-12 luni continuarea tratamentului. Pentru cei cu mai multe episoade, lucrurile sunt mai putin clare. Avand in vedere ca dincolo de reducerea riscului de recadere, nu e clar daca AD vor continua sa functioneze ca protector impotriva unei recurente dincolo de un an de tratament, cercetari actuale studiaza to be prudent to consider long-term continuation of AD dupa un an la cei care au avut mai mult de un episod. Cercetarile mai noi indica si faptul ca doza de AD care a indus remisiunea va fi si cea de mentinere (si nu ½ din doza cum se spunea pana acum).

In cazul pacientilor rezistenti la tratament, schemele de tratament sunt variate si de o mare diversitate, mai intai fiind aplicate o secventa de AD iar apoi diferite combinatii. Cele mai multe dintre aplicatii nu provin din aplicatii sistematice ci din comunicari disparate.

Baza biologica a depresiei

1. ipoteza monoaminica

Serotonina ar fi scazuta in fanta sinaptica. Este sustinuta de:

efectul ISRS;

scaderea receptorilor 5 – HT2 dupa administrarea antidepresivelor;

scaderea metabolitilor serotoninei in LCR – ul sinucigasilor;

scaderea triptofanului (precursor al serotoninei) plasmatic la depresivi.

Noradrenalina – scaderea nivelului noradrenalinei a fost dovedita prin scaderea 3 – methoxy – 4 – hidroxyphenil – glycol (MHPG – metabolit al noradrenalinei) in LCR si cresterea lui in manie. Sunt legaturi functionale intre receptorii 5- HT2 si noradrenalina.

Dopamina – sugerata de studii care fac legatura intre boala Parkinson (a ganglionilor bazali) si depresie.

- Ipoteza neuroendocrina. S-ar datora probabil variatiilor actiunii aminelor biogene la nivelul hipotalamusului (in depresie, este crescut cortizolul, prin hiperactivitatea axei hipotalamo-hipofizo-suprarenale). Se asociaza diminuarea TSH, FSH, GH, LH si a testosteronului.

- Ipoteza genetica se bazeaza pe frecventa crescuta de 2-3 ori a depresiei in rudele de gradul I ale pacientilor, pe concordanta de 50 % a aparitiei bolii la gemenii monozigoti, fata de 20 % la dizigoti.

Riscul pentru tulburari afective la rudele de gradul I ale pacientilor cu tulburare depresiva majora, este de trei ori mai mare decat in populatia generala, dar mai mic ca pentru tulburarea bipolara. Copiii parintilor cu tulburare bipolara constituie un grup cu risc crescut 15 – 35%.

Studii pe gemeni au aratat o concordanta de 69% la monozigoti fata de 13% la dizigoti, la bipolari si 40% fata de 11% la unipolari

Studiile de genetica moleculara arata ca ar fi implicat bratul scurt al cromozomului 11 si poate cromozomul X in transmiterea bolii bipolare.

Modificarile receptorilor.

Cu toate ca se stie slaba afinitate a AD fata de siturile 5HT1, exista date care indica faptul ca tratamentele cronice cu AD duc la o hipersensibilitate la nivel postsinaptic si o hiposensibilitate la nivel presinaptic a receptorilor 5HT1A.

Densitatea receptorilor 5HT2 (in cortexul de sobolan) creste dupa tratament AD cronic dar e de subliniat ca TEC reduce numarul acestor receptori. La pacientii cu depresie netratata si la cei cu panica, densitatea receptorilor 5HT2 plachetari e crescuta. Numarul acestora se normalizeaza in caz de tratament eficient, dar nu si daca tratamentul e ineficient. Deci modificarile de densitate si functionare a acestor receptori e prezenta in depresie si revine la normal numai in caz de tratament eficient. Cresterea numarului de receptori si scaderea raspunsului lor la serotonina ar putea sugera o anomalie a mecanismului de cuplare dintre situl receptorului si sistemul de mesager secundar fosfatidilinositol.

S-a emis ipoteza ca depresia ar putea apare din cauza amplificarii patologice a functionarii 5HT2. Acest fapt e sustinut de observatiile privind cresterea activitatii functionale a receptorilor 5HT2 plachetari in depresie si cresterea densitatii 5HT2 in cortexul frontal al victimelor unor suiciduri. E posibil ca functionarea crescuta a receptorilor 5HT2 sa fie asociata primar cu anxietatea, o trasatura comuna in depresie si activitatea crescuta a receptorilor 5HT2 sa duca la atenuarea functionarii receptorilor 5HT1, ceea ce duce la aparitia simptomelor de depresie. Inca nu e clar daca modificarea activitatii recetpor4ilor 5HT1 e datorata efectelor directe ale functionarii modificate a receptorilor 5HT2. Exista dovezi ca hipercortizolemia, care este o trasatura a caracteristica a depresiei, reduce activitatea acestor receptori probabil prin receptorii centrali glucocorticoizi tip 2.

Mai de curand s-a vorbit de rolul receptorilor 5HT1B si 5HT1D in depresie si in actiunea AD. Acesti receptori sunt localizati presinaptic unde controleaza eliberarea serotoninei. Ipoteza presupune ca acesti receptori ar putea fi hipersensibili in depresie, ceea ce ar duce la o concentratie scazuta de serotonina la nivelul sinapsei, avand drept consecinta cresterea numarului de receptori postsinaptici 5HT2.

Din datele actuale, se pare ca receptorii de serotonina, mai ales 5HT1A si 5HT2, joaca un rol in actiunea AD. Pana la ora actuala sunt date sigure doar despre receptorul 5HT2A ca ar fi disfunctional in depresie si se normalizeaza dupa tratament eficient.

Abordarea terapeutica este complexa, farmacoterapic si psihosocial. In momentul de fata, arsenalul antidepresivelor ofera o multitudine de alternative menite a obtine efectul terapeutic cu pretul a cat mai putine efecte secundare. O alta metoda biologica de tratament este electrosocul, recomandat in formele rezistente. Psihoterapia cognitiva, comportamentala si interpersonala se asociaza antidepresivelor.

7.2. TULBURAREA BIPOLARA

Cunoscuta inaintea introducerii taxonomiilor moderne ca psihoza maniaco-depresiva, tulburarea bipolara consta in succesiunea episoadelor depresive (simptomatologic similare cu tabloul din depresia unipolara descrisa mai sus) cu episoadele maniacale. Toti pacientii care prezinta clinic un episod maniacal, hipomaniacal, mixt (ca si cei care asociaza la episodul de tip maniacal, hipomaniacal, mixt, unul depresiv) sunt considerati bipolari.

Episodul maniacal se caracterizeaza prin urmatorul

dispozitie iritabila / euforica ce dureaza de cel putin 1 saptamana, la care sa se asocieze 4 (daca e iritabila), respectiv 3 din urmatoarele 7 semne cardinale ale maniei:

distractibilitatea;

insomnia (difera de insomnia din depresie care echivaleaza cu scaderea duratei somnului si oboseala consecutiva; in manie, scade nevoia de somn, pacientul nefiind afectat in nivelul de energie, care e chiar crescut);

sentimentul de marire si grandoare care este consecinta inflatiei auto-stimei (variaza de la incredere crescuta in fortele proprii, pana la intensitatea deliranta);

fuga de idei;

hiperactivitate (sociala, sexuala, profesionala);

logoreea;

dezinhibitie (verbala, sexuala, in maniera de a sofa, in cheltuirea banilor, in initiative neasteptate de a initia calatorii).

consta in eliminarea maniei secundare urmatoarelor cauze:

abuzul de substante, intoxicatie sau sevraj (alcool, amfetamine, cocaina);

medicatie (steroizi, antidepresive, L-dopa, amfetamine, ACTH, barbiturice);

boli neurologice (scleroza multipla, sindromul de lob frontal, stroke, epilepsie temporala, traumatism cerebral, demente subcorticale, encefalita, boala Huntington, paralizie pseudobulbara);

boli endocrine (sindrom Cushing, hipertiroidism);

infectii (encefalita HIV, herpes, sifilis, encefalite virotice);

boli autoimune.

Prevalenta bolii bipolare pe durata vietii este de aproximativ 1 %. Este la fel de raspandita la femei ca si la barbati. Subtipul cu ciclizare rapida e mai des intalnit la femei.

Debutul se situeaza intre 15 – 20 de ani (varsta medie 19 ani). Debuteaza rar dupa 40 de ani si daca totusi apare, trebuie suspectate cauze organice. 6 % din cei cu boala bipolara fac o comorbiditate cu abuz de substanta psihoactiva.

7.2.1. Subtipuri ale tulburarii bipolare:

Tulburarea bipolara I in care cel putin un episod maniacal este (sau nu) asociat cu un episod depresiv;

Tulburarea bipolara II, in care nu s-a identificat un episod maniacal, ci cel putin unul hipomaniacal si cel putin unul depresiv;

7.2.1.3. Ciclotimia: simptome hipomaniacale alternate cu simptome subdepresive pentru pentru cel putin 2 ani; (hipomania nu implica afectarea functionalitatii bolnavului care nu necesita internare);

Mania pura: dispozitie iritabila / euforica;

Manie mixta: episoade mixte cu dispozitie depresiva;

Tulburarea bipolara cu cicluri rapide: cel putin patru episoade (de orice fel, depresive / maniacale) intr-un an.

A.    Ipoteza Kindling asimileaza modelul epilepsiei. Consta in stimularea repetata subliminala neuronala care genereaza potential de actiune si, ca in epilepsie, la nivel cerebral o descarcare hipersincrona neuronala generalizata. Cu cat episoadele ar fi mai precoce, cu atat mai dese (ceea ce ar reproduce modelul epilepsiei). Ipoteza are un solid argument in eficacitatea medicatiei anticonvulsivante moderne utilizata chiar in interventia de prima linie in tulburarea bipolara (carbamazepina, valproat) si constituind clasa medicatiei stabilizatoare a dispozitiei in psihiatrie.

B.    Ipoteza monoaminelor (noradrenalina, dopamina) al caror nivel ar fi crescut in sistemul limbic Ipotezele privind cauza biochimica a maniei subliniaza excesul relativ de noradrenalina si posibil dopamina, cu deficite privind disponibilitatea 5HT si Ach. In mare se poate spune ca depresia apare ca o consecinta a deficitului de amine biogene iar mania se datoreaza unui exces al acestor amine la nivelul sinapselor centrale. nu s-a raportat ca un agonist 5HT sa dea o exacerbare a simptomelor spre manie la cei cu hipomanie, ceea ce ar sugera ca un stimul serotoninergic ar putea declansa un episod maniacal dar nu este in sine suficient. Daca in depresie, captarea 5HT plachetara e redusa, in manie captarea e crescuta inainte de tratament si se normalizeaza la cei vindecati.

Agentii dopaminomimetici ca amfetamina, piribedilul, bromocriptina si L-dopa pot initia mania la pacientii predispusi, in timpul remisiunii. Alta dovada a implicarii sistemului dopaminergic vine din eficacitatea NL (antagonisti dopaminergici) care atenueaza eficient simptomele bolii. Foarte putina atentie s-a acordat sistemului colinergic. Exista date experimentale care demonstreaza ca medicamentele colinomimetice si anticolinesterazele au proprietati antimanice cu toate ca efectele sunt de scurta durata. Efectele acestora constau in reducerea simptomelor de nucleu afective si a componentei locomotorii a afectiunii dar nu si pe ideile de grandoare si expansivitate.

c. Ipoteza genetica arata, pe studiile de gemeni, ca ar fi responsabila de 60 % din heritabilitatea bolii bipolare, restul de 40 % datorandu-se influentelor mezologice.

Riscul transmisiei genetice a tulburarii bipolare I:

parinte cu tulburarea bipolara I _____ _______ ______ _______ 25 %

ambii parinti cu tulburarea bipolara I _________________ 50 – 75 %

geaman MZ cu tulburarea bipolara I __________________ 33 – 90 %

geaman DZ cu tulburarea bipolara I __________________ 5 – 25 %

Boala este, mai mult ca in depresia unipolara, recurenta. De aceea, dupa remisiunea primului episod maniacal, tratamentul de intretinere va fi mentinut pe termen lung.

Exista o relatie sezonala, episoadele maniacale apar mai frecvent vara, cele depresive iarna sau vara. Cand episoadele apar exclusiv in relatie cu anotimpurile, vorbim de tulburarea afectiva sezonala. Cand succesiunea episoadelor este depresia – iarna si hipomania – primavara, tulburarea afectiva sezonala se incadreaza in criteriile subtipului de tulburarea bipolara II.

Episoadele netratate se pot prelungi pana la 6 – 12 luni, spre deosebire de cele maniacale netratate (3-6 luni). Remisiunea este de obicei completa intre episoade, incidenta pe sexe fiind aproximativ egala.

Deoarece pacientii care au exclusiv manie sunt rari, ei seamana din punct de vedere al istoricului familial, al personalitatii premorbide, varstei de debut, prognosticului pe termen lung, cu cei care sufera cel putin ocazional de episoade de depresie; acesti pacienti sunt clasificati ca bipolari. Debutul este mai precoce ca la tulburarea depresiva majora, evolutia mai trenanta, cu remisiuni mai scurte, comorbiditate mai crescuta cu abuzul de substante psiho-active. Prognosticul este mai incapacitant profesional, familial.

Tratamentul urmareste, in fazele acute ale episoadelor, remisiunea lor, iar in perioada interfazica, mentinerea remisiunii si prevenirea recaderii printr-un tratament stabilizator al dispozitiei, pe termen lung.

Farmacoterapia: sarurile de litiu, indicate in tratamentul acut al maniei, pot fi indicate alaturi de antidepresive si in depresiile severe, in starile mixte si la cei cu ciclizare rapida. Anticonvulsivantele (carbamazepina, valproatul, lamotrigina, topiramatul, gabapentinul) sunt larg utilizate ca stabilizatoare ale dispozitiei, atat in tratamentul acut al maniei, cat si in cel de mentinere.