ACTUALITATI IN TRATAMENTUL ULCERULUI GASTRIC SI DUODENAL

Cristian Gheorghe

Obiective terapeutice

n   disparitia/ameliorarea simptomatologiei

n   prevenirea complicatiilor (hemoragia, perforatia, stenoza)

n   tratamentul complicatiilor

n   profilaxia recidivelor ulceroase

Principii terapeutice

Ulcerul are o evolutie naturala catre cicatrizare, cu o rata a cicatrizarii spontane de 25-40%

Tratamentul antisecretor cu inhibitori de pompa de protoni reprezinta terapia standard / de prima linie, decisiva pentru cicatrizarea ulcerului, indiferent de etiologie (ulcerul HP+, ulcerul AINS+, ulcerul asociat cu statusul hipersecretor Zollinger Ellison)

Tratament de eradicare a infectiei cu HP

Metode terapeutice

tratamentul medicamentos: destinat tuturor pacientilor cu UGD

Tratamentul antisecretor

Tratamentul de eradicare a infectiei HP

Tratamentul de protectie a mucoasei

Tratament specific (b. Crohn)

tratamentul endoscopic : destinat anumitor complicatii ulceroase – hemoragia digestiva, stenoza pilorica

tratamentul chirurgical : destinat ulcerului refractar la tratamentul medicamentos si, uneori, complicatiilor (hemoragie, perforatie, penetrare, stenoza)

Strategii terapeutice

tratamentul de atac (al UGD activ)

destinat tuturor pacientilor

doze integrale / standard

durata optima 4 (UD), respectiv 8 saptamani (UG)

tratamentul de intretinere

adresat pacientilor cu risc crescut de recidiva (recidive frecvente, istoric de complicatii, ulcer refractar, nisa giganta, HP-, esecul terapiei de eradicare)

doze echivalente cu ~50% din doza de atac

Durata nestandardizata: 2 (ulcer recidivant necomplicat) – 5 ani (ulcerul recidivant complicat)

INHIBITIA SECRETIEI ACIDE

1. Tratamentul de atac

n   metoda terapeutica cea mai frecvent utilizata

n   amelioreaza rapid simptomatologia dispeptica

n   accelereaza procesul natural de cicatrizare

Tratamentul de atac cu IPP

n   agentul terapeutic optim pentru tratamentul UGD HP+, AINS+, asociat starii hipersecretorii (Zollinger Ellison)

n   determina cea mai rapida ameliorare a simptomatologiei, cea mai mare rata de cicatrizare, o mai rapida cicatrizare a leziunilor comparativ cu H2-RA

n   actioneaza direct pe veriga finala a SAG - ATP-aza H+K+

n   au efect major asupra SAG diurne, stimulata prandial si sunt mai putin active asupra SAG nocturne

n   actioneaza numai asupra ATP-azei H+K+ membranare activate - impun administrare preprandiala 30min (in priza unica, matinal)

Tratamentul de atac cu IPP

Tratamentul de atac cu H2-RA

II. TRATAMENTUL DE ERADICARE HP

Principiu: pacientii cu UGD HP+ trebuie suspusi terapiei de eradicare a infectiei HP in scopul reducerii ratei recidivelor

IPP constituie nu numai tratamentul antisecretor optim destinat cicatrizarii UGD, ci si agentul terapeutic cardinal in regimurile de eradicare HP prin tripla / cvadrupla terapie

Tratamentul de prima linie

PPI + claritromicina 500 mg x 2 (C) + amoxicilina 1g x 2/zi

(A)† sau metronidazol 500 mg x 2/zi (M) min 7 zile

In caz de esec

Terapia de linia a doua

PPI + bismuth subsalicilat/subcitrat 120 mg x 4/zi + metronidazol
500 mg x 3/zi + tetraciclina 500 mg x 4/zi minimum 7 zile

Esecul eradicarii este tratat pe o baza individuala

†CA e preferat; el favorizeaza rezultate mai bune in cazul in care terapia de linia a doua este necesara

Tratamentul fundamentat pe Levofloxacin poate inlocui cu succes cvadrupla terapie la pacientii cu esec terapeutic (rezultatele unei metaanalize recente)

PPI + levofloxacina 500 mg/zi (L) + amoxicilina 1g x 2/zi (A)

7-10 zile

Tripla terapie cu Esomeprazol (Nexium) vs Omeprazol: cicatrizarea UD si ameliorareasimptomelor

Omeprazol tripla terapie omeprazol 20 mg x 2 claritromicina 500 mg x 2 amoxicilina 1g x 2 7 zile

Esomeprazol (Nexium) tripla terapie

Esomeprazol 20 mg x 2

claritromicina 500 mg x 2

amoxicilina 1g x 2

7 zile

Esomeprazol (Nexium): o noua abordare a ulcerului HP+

-saptamana tripla terapie :

Vindeca ulcerele asociate H. pylori la > 90 % din pacienti fara a necesita ulterior 3 saptamani monoterapie

Singurul IPP  aprobat cu aceasta indicatie

Eficienta superioara in eradicarea H. pylori, cu o rata de eradicare de peste 90%

III. TRATAMENTUL ULCERULUI AINS+

atitudine ideala: intreruperea tratamentului AINS; daca continuarea este absolut necesara: asocierea cu IPP

tratament antisecretor

protectoare de mucoasa: misoprostol 200 mg x 3/zi / efecte secundare notabile

identificarea pacientilor cu risc (varstnici, doze mari AINS, formule toxice, ulcer/HDS in antecedente, anticoagulante sau corticoterapie pre-procedura, comorbiditati semnificative)

profilaxie: administrarea de IPP (Nexium) + utilizarea de AINS selective anti-Cox2

IV. TRATAMENTUL ULCERULUI HIPERSECRETOR (ZOLLINGER ELLISON)

scop: ameliorarea simptomatologiei, profilaxia complicatiilor

stabilirea dozei eficiente se realizeaza prin determinari succesive ale DAB: < 10 mEq/h

se realizeaza exclusiv cu IPP potenti (Nexium) (nu se folosesc H2-RA)

necesitatea cresterii dozelor se intalneste la numai ~10% dintre pacienti

gastrinom sporadic izolat: rezectie chirurgicala

V. TRATAMENTUL NECHIRURGICAL AL ULCERULUI COMPLICAT

n   Ca urmare a tratamentului medicamentos cu IPP, rata spitalizarii pentru ulcer a scazut, in medie, cu 50% in ultimii 40 de ani, iar rata interventiilor chirurgicale elective cu aproximativ 80-90%

n   In prezent, 90% din interventiile chirurgicale pentru ulcer sunt reprezentate de interventiile chirurgicale de urgenta pentru complicatii: hemoragia, stenoza si perforatia digestiva

n   In ultima decada s-au impus terapii eficiente endoscopice destinate hemoragiei si stenozelor digestive, numarul interventiilor chirurgicale fiind redus in mod dramatic

ULCERUL HEMORAGIC

• Ulcerul gastric si duodenal reprezinta cea mai comuna cauza de HDS non-variceala, insumand peste 50% din toate HDS (~15 000 de pacienti annual in SUA)

• Hemoragia digestiva reprezinta cea mai frecventa complicatie a ulcerului, fiind intalnita la 15% dintre pacienti

• Ulcerul duodenal sangereaza de doua ori mai frecvent decat ulcerul gastric

• 80% din hemoragiile prin ulcer se opresc spontan

Principalii factori de risc asociati cu mortalitatea ulcerului hemoragic

• Prezenta afectiunilor concomitente (cardio-vasculare, hepatice, insuficienta renala, HTA, diabet zaharat)
• Varsta > 60 ani
• Necesarul de transfuzii > 5U
• Ulcer > 2 cm in diametru
• Resangerarea

Endoscopia in ulcerul hemoragic

• Explorarea endoscopica in ulcerul hemoragic se efectueaza in primele 12-24 h
• Ea permite diagnosticul de ulcer hemoragic, aprecierea riscului de resangerare dupa clasificarea Forrest si terapia endoscopica
• Absenta stigmatelor endoscopice de sangerare asociata cu: stabilitate hemodinamica, varsta <60, absenta comorbiditatilor, Hb>9g/dl, coagulograma normala, absenta terapiei anticoagulante – permit externarea rapida a pacientului

Principalii factori de risc asociati cu resangerarea: clasificarea Forrest

Tratamentul endoscopic al ulcerului hemoragic

• Curatarea campului endoscopic pentru buna vizualizare a nisei:
• traditional - spalare (+/-)
• Eritromicina 3 mg/kgc i.v timp de 30 min
• apa oxigenata 3% spray
• Tratamentul endoscopic este indicat in stadiile Ia, Ib, Iia, Iib
• Scop: oprirea sangerarii si prevenirea resangerarii
• Metoda standard - injectarea endoscopica de agenti sclerozanti (adrenalina 1: 10 000) asociata cu alte metode endoscopice
• injectarea se face cu ajutorul unui ac de scleroterapie cu introducerea substantei submucosal in jurul nisei si foarte aproape de vasul care sangereaza
• mecanismul de actiune: compresia prin edem, reactie inflamatorie, tromboza
• injectarea se face cu ajutorul unui ac de scleroterapie cu introducerea substantei submucosal in jurul nisei si foarte aproape de vasul care sangereaza
• in urma injectarii substantei, mucoasa din jurul nisei se albeste, iar daca injectarea se face in vasul care sangereaza - sangerarea se opreste
• 20% dintre pacienti resangereaza dupa terapia endoscopica

APC plus injectare endo

APC cuprinde:

n   aplicator

n   o sursa de argon

n   un curent de HF

STENOZA PILORICA

• Stenoza pilorica este intalnita la ~ 15% dintre pacienti

• Diagnosticul stenozei pilorice este
• clinic (varsaturi alimentare)
• radiologic (persistenta bariului in stomac >6h)
• endoscopic (resturi alimentare in cavitatea gastrica si imposibilitatea traversarii pilorului cu endoscopul)

• Tratamentul clasic presupune
• interventie chirurgicala
• Tratament endoscopic + IPP

Tratamentul endoscopic al stenozei pilorice

• Indicatii de electie
• pacienti tineri
• pacienti varstnici tarati, cu risc chirurgical

• Prima dilatare cu sonda cu balon pentru stenoza pilorica: Benjamin 1982

• Rata complicatiilor variaza amplu: 0.8-5% si se asociaza cu prezenta ulcerului duodenal activ, profund, cu diametru mare

• Tehnica: pacient sedat, asigurarea golirii gastrice, utilizarea TTS, a baloanelor de 6, 8, 10, 12, 14, 16, 18 mm cu lungime de 5.5 cm, ghidaj endoscopic +/- radiologic, pozitionarea balonului cu partea ecuatoriala la nivelul pilorului, gonflarea balonului ~3 min

• Utilizarea succesiva a baloanelor pana la un diametru maxim de 18 mm sau pana la un diametru care sa permita traversarea pilorului cu endoscopul standard

VI. INDICATII TRATAMENT CHIRURGICAL

suspiciunea de malignizare

intoleranta / non-complianta la tratamentul medical

pacientii cu risc crescut de complicatii (transplantati, AINS cronic, ulcerul gigant, corticuterapia cronica)

ulcerul refractar

ulcer recidivat (dupa mai multe cicluri de tratament sau in cursul tratamentului de intretinere)

esecul terapiei ne-chirurgicale

dorinta pacientului