ANEVRISMUL ARTERIAL - BOALA VARICOASA

Anevrismul este o dilatatie aparuta la nivelul peretelui unei artere, asemanatoare unui buzunar de dimensiuni variabile si care comunica  cu artera printr-o zona strimta, numita git. Forma lui obisnuita este de sac. Acest sac contine singe lichid  sau amestecat cu cheaguri

Formarea unui anevrism este legata de trei factori pricipali:

n O anomalie a peretelui arterial, care este mai subtire si nu are decit intima si advntice; aceasta anomalie este deobicei congenitala.

n Ateromul, care modifica structura peretelui arterial.

n Hipretensiunea  arteriala care prin cresterile de presiune sanghina locala, inregistrate de zona  mai fragila , duc la marirea de volum a anevrismului.

In cazul anevrismelor de cauza traumatica, mecanismul de formare este reprezentat de producerea unei hemoragii interstitiale, urmate de formarea unui hematom ale carui cheaguri externe si tesuturi inconjuratoare formeaza peretele extern al anevrismului; se individualizeaza progresiv si este animat de pulsatii. Interiorul se endotelizeaza si ramine in legatura cu lumenul arterei.

Rareori, cauzele pot fi genetice si rarisim, aproape disparut, printre cauze se poate gasi sifilisul tertiar.

D.p.d.v. anatomo-patologic anevrismele intereseaza , in special, aorta si,in ordine descrescanda, artera poplitee, femurala, subclavia, axilara, etc. Ele pot fi fuziforme sau sacciforme iar continutul lor este format , la periferie, din cheaguri sanguine si central din singe lichid.

Fiziopatologia anevrismului ne arata ca acesta creste progresiv, este animat de pulsatii si prezinta un suflu, situatie determinata de patrunderea singelui in punga anevrismala la fiecare sistola si iesirea lui in cursul diastolei. Cresterea lui progresiva, ca volum, explica si majoritatea complicatiilor si anume , desprinderea unor cheaguri formate in punga anevrismala care pot determina embolii; infectarea anevrismului, mai ales atunci cind contine foarte multe cheaguri (o greseala foarte grava cind este confundat cu un abces si este incizat) si, cea mai grava complicatie este ruptura anevrismului , cu hemoragia consecutiva , care poate fi chiar mortala.

Simptome - tumora pulsatila, de consistenta moale, care creste in volum, la fiecare sistola. Auscultatoriu se percepe un suflu sistolic iar acesta dispare la compresiunea arterei in amonte. In cazul unui anevrism mai voluminos pot apare semne determinate de compresiunea pe care o exercita acesta pe organele si tesuturile din jur. Examenul echografic, Doppler, permite evidentierea , masurarea si urmarirea evolutiei anevrismului.

In ceiace priveste tratamentul, acesta este exclusiv chirurgical si consta din anevrismectomie , cu refacerea arterei interesate cu grefe venoase sau cu proteze arteriale sinteteice.

Mai exista o alta forma de anevrism, care consta din comunicarea intre o artera si o vena, numit anevrism arterio-venos, comunicare anormala, realizata de o fistula arterio-venoasa. In aceasta situatie, termenul de anevrism este impropriu, denumirea fiind aceia de fistula arterio-venoasa ; totusi in practica, continua sa fie folosit termenul de anevrism arterio-venos. De obicei el apare in urma unei raniri prin arma de foc, care intereseaza in acelasi timp artera si vena, stabilindu-se intre ele o comunicare directa, realizindu-se astfel un scurtcircuit circulator, cu repercursiuni asupra intregului organism prin derivarea singelui arterial, aspirat de vena catre inima, ceiace determina reducerea aportului de singe catre extremitatea respectiva si cresterea aportului sangvin catre inima, cu marirea muncii acesteia. In final mai trebuie mentionat si anevrismulCIRSOID, caracterizat printr-o comunicare anormala si larga intre sistemul arterial si venos, compus din nenumarate vase dilatate , sinuoase si animate de pulsatii, sub forma unei tumori. Acest anevrism poate fi congenital dar deobicei apare prin transformarea unui angiom ( tumoare formata numai din vase de singe)

BOALA VARICOASA

Este o afectiune cronica a venelor membrelor inferioare , caracterizata prin dilatatii permanente si sinuoase ale acestora, determinata de alterarea peretilor venosi si staza sanguina consecutiva . Varicele pot fi primitive, formind entitati bine definite precum varicele membrelor inferioare, hemoroizii sau varicocelul si varice secundare, care sunt simptomatice, ele fiind

un simptom in cadrul altor boli ( in compresiuni tumorale, in cadrul sindromului de hipertensiune portala, etc).

D.p.d.v. fiziopatologic este stiut ca drenajul venos sanghin al membrelor inferioare se realizeaza printr-un sistem venos profund, care prin vena femurala preia cea mai mare cantitate de singe si o varsa in vena cava inferioara, si un sistem venos superficial, reprezentat de vena safena interna si vena safena externa, care preluind o cantitate mai mica de singe venos, se varsa tot in sistemul profund.Intre cele 2 sisteme se gasesc o serie de vene comunicante, prevazute cu valvule, care vor impiedica refluxul sanguin dinspre sistemul profund spre cel superficial. Alterarea , din diverse cauze, a peretelui venos precum si a valvulelor, predispune la reflux sanguin dinspre sistemul venos profund catre cel superficial, cu cresterea presiunii in ultimul si drept consecinta ,

alungirea si dilatarea venelor superficiale, ceiace duce in timp, la aparitia varicelor.

Etiologia varicelor este incerta , fiind incriminati o serie de factori care pot actiona asupra sistemului venos al membrelor inferioare separat cit si in comun si anume:

n Ortostatismul (care reprezinta factorul profesional)

n Ereditatea (in mai mica masura)

n Sexul feminin (privit ca factor etiologic, prin prisma sarcinii)

n Obezitatea ( ingreunind circulatia de intoarcere).

Situatia de supraincarcare a sistemului venos superficial determina o presiune in acesta care , combinata cu alte afectari ale peretelui venos, duce la aparitia varicelor, ajungindu-se cu timpul la insuficienta venoasa a acestui sistem care, in continuare supraincarca si sistemul venos profund, determinind sindromul de insuficienta venoasa cronica. Aceasta afecteaza microcirculatia si determina aparitia edemului, care, in timp determina instalarea  celulitei indurative. Edemul si celulita, la care se adauga fibroza duc la aparitia dermatitelor si, in final a ulcerului varicos. Mai este de remarcat faptul ca in evolutia lor, venele varicoase, sufera un proces de fibrozare a peretelui ,determinind fenomenul de endoflebita care predispune la tromboze.

SIMPTOME - Intr-o faza initiala, inaintea aparitiei varicelor propriuzise, apar o serie de simptome nespecifice precum: jena in molet , mai ales in ortostatism prelungit; parestezii locale; dureri moderate in gamba , mai ales in pozitie sezinda; discrete edeme gambiere, dupa ortostatism prelungit. Intr-o faza mai avansata, apar varicele, sub forma de pachete varicoase, serpuitoare, dilatate, neregulate, dure, uneori cu peretele moale, alteori si depresibil. Aceste semne vizibile, se insotesc de jena dureroasa si prurit inexplicabil, pentru ca mai tirziu sa apara edemul, celulita, dermita, limfedemul si ulcerele.

INVESTIGATII - Proba celor trei garouri: - Cu membrul pelvin ridicat se monteaza un garou la radacina coapsei, (sub varsarea safenei in femurala), un garou deasupra genunchiului si unul sub genunchi, evitind comprimarea circulatiei venoase profunde. Se ridica bolnavul in ortostatism si constatam:

Cu toate garourile pe loc, varicele de la nivelul gambei se umplu in mai putin de 30 de sec = vene comunicante gambiere insuficiente

Se ridica garoul de sub genunchi constatindu-se umplerea safenei externe = insuficienta valvulei ostiale a acesteia

Se ridica garoul de deasupra genunchiului iar varicele se umplu in mai putin de 30 de sec = insuficienta comunicantelor din 13 inferioara a coapsei

Se ridica si garoul de la baza coapsei si se constata umplerea rapida de sus in jos = insuficienta ostiala a safenei interne.

COMPLICATII :

1 - Fistula vasculara prin solutie de continuitate sau ruptura de pachet varicos - se ridica membrul pelvin si se face un pansament compresiv.

2 - Tromboflebita varicoasa, caracterizata prin leziuni parietale, staza venoasa si hiperviscozitate a singelui, cu predispozitie la tromboza.

3 - Dermatite hiperpigmentare; dermite micotice sau microbiene; celulita indurativa

4 - Ulcerul varicos care apare ca o plaga mica in 13 inferioara a gambei, atona si cu tendinta la extindere; are margini dure, groase, uneori neregulate, fundul ulcerului cu depozite tulburi, singereaza usor

TRATAMENT :

a - Profilactic - urmarirea si consilierea celor cu antecedente ereditare, cu risc profesional, al obezilor si al gravidelor.

b - Paleativ - evitarea ortostatismului, drenaj postural, purtarea de ciorapi elastici si administrarea de tonice venoase (venoruton, troxevazin), detralex, etc.

c - Curativ - tratament flebosclerozant(introducerea de substante chimice in lumenul varicelor, cu actiune iritanta, care transforma vena varicoasa intr-un cordon plin , fortind singele sa circule prin sistemul venos profund). Se folosesc substante ca moruatul de sodiu, salicilatul de sodiu, sol Lugol, etc. Rata recidivelor ramine ridicata.

- Tratament chirurgical, singurul eficient si care consta din extirparea in intregime a venei safene interne, uneori si a celei externe, cu ligatura colateralelor la nivelul crosei si desfintarea comunicantelor de la nivelul gambei si coapsei. Procedeul Babcock prin striping .