Bolile pulmonare inflamatorii

BOLILE PULMONARE INFLAMATORII

GENERALITATI

Tractul respirator reprezinta una din caile cele mai frecvente de infectie, marea majoritate fiind infectii de cai respiratorii inalte cauzate de virusuri. Totusi infectiile pulmonare bacteriene, virale, fungice sau datorate de mycoplasme reprezinta una din cauzele frecvente de morbiditate.

Termenul de pneumonie se refera generic la infectiile pulmonare indiferent de agentul etiologic

Pneumonia poate apare oricand mecanismele de aparare sunt inadecvate sau ori de cate ori apare o scadere a rezistentei organismului.

Factorii ce pot afecta rezistenta organismului in general sunt bolile cronice, deficiente imunitare, tratament cu diferiti agenti imunosupresori, leukopenia, sau diferite infectii virulente neobisnuite.

Mecanismele de aparare locale pot fi afectate datorita mai multor factori, cum ar fi:

n  Diminuarea sau pierderea reflexului de tuse - coma, anestezie, afectiuni neurologice

n  Afectarea aparatului mucociliar - afectiuni congenitale sau dobandite in urma fumatului, inhalarii de aburi fierbinti sau gaze corozive, afectiuni virale.

n  Diminuarea capacitatii de fagocitare sau a actiunii bactericide a macrofagelor alveolare datorita consumului de alcool, fumatului, anoxiei

n  Congestia sau edemul pulmonar

n  Acumularea secretiilor, asa cum se intampla in fibroza chistica sau obstructia bronsica.

n   INFECTII PULMONARE
PNEUMONIA BACTERIANA

n  Pneumonia bacteriana prezinta doua aspecte macroscopice de afectare anatomica (Fig 27):

Bronhopneumonia - ce se caracterizeaza prin consolidarea zonala a plamanului (Fig 28)

Pneumonia lobara - infectie acuta bacteriana ce determina o consolidare fibrino-supurativa a unei portiuni mari sau a uni intreg lob. ( 29)

Etiologie

n  Streptoccocus pneumoniae, pneumococ sau meningococ

n  infectia se tranzmite pe cale aeriana si afecteaza un segment, un lob sau mai multi lobi.

Morfopatologic - s-au descris patru stadii ( 30):

n   PNEUMONIA LOBARA

Stadiul de HEPATIZATIE ROSIE (2 - 4 zile)- corespunde perioadei de stare

Macroscopic ( 32A)

n  zona pulmonara afectata este bine delimitata de culoare rosie - caramizie, marita, ferma, asemanatoare ca consistenta cu ficatul, cu crepitatii disparute.

n  La sectionare - suprafata este uscata, mata, fin granulara, proba docimazei fiind negativa (fragmentul prelevat cade la baza recipientului cu apa)

Microscopic

n  capilarele din septuri sunt dilatate, pline cu hematii

n  alveolele contin exudat fibrinos cu hematii, rare PMN si rare celule alveolare (32B)

Stadiul de HEPATIZATIE CENUSIE

Durata de 4 - 8 zile

Macroscopic (33A)

Zona pulmonara afectata prezinta un aspect cenusiu - maroniu, iar la sectionare aspect uscat

Microscopic (33B)

Se caracterizeaza prin dezintegrarea progresiva a hematiilor si prin prezenta persistenta a exudatul fibrinosupurativ

Complicatii

n  Pleurita - adesea dureroasa

n  Exudat pleural

n  Piotorax - apare ca urmare a infectiei exudatului pleural; se poate vindeca prin aparitia fibrozei extinse

n  Empiem - colectie purulenta delimitata de pereti fibrinosi, ce apare in cazul persistentei piotoraxului

n  Bacteriemie - apare la 25%din pacienti in stadiile timpurii ale pneumoniei, putand determina apritia miocarditei sau meningitei

n  Fibroza pulmonara - reprezinta o complicatie rara in care exudatul intra-alveolar devine organizat si formeaza dopuri intraalveolare de tesut granulomatos, cunoscut sub numele de pneumonie organizata. Trepatat, cresterea fibrozei intraalveolare determina micsorarea lobului, care devine ferm, complicatie denumita - carnificatie

n  Abces pulmonar - complicatie neobisnuita

n   BRONHOPNEUMONIA
(PNEUMONIA LOBULARA)

Definitie - inflamatie exudativa acuta, care apare de obicei la varstele extreme (copii sau batrani). Leziunile sunt asemanatoare cu cele ale pneumoniei, dar care au caracter parcelar, fiind centrate de o bronsie si extinse in parenchimul pulmonar adiacent.

Etiologie

n  stafilococ, streptococ, pseudomonas aeruginosa (infectii nozocomiale)

n  bronhopneumonia de aspiratie (absorbtie de continut gastric acid si, la nou nascut, aspiratia de lichid amniotic)

Macroscopic (35A)

n  focarele de bronhopneumonie sunt zone consolidate de inflamatie acuta supurativa. Aceste focare pot fi raspandite in interiorul unui lob, dar cel mai frecvent afectarea este multilobara, frecvent bilateral si bazal.

n  marimea focarelor variaza: de la cativa milimetri (forma miliara) pana la 3 - 4 cm.

n  la sectionare - aceste zone indurate sunt usor proeminente, imprecis delimitate, de culoare neuniforma, de la roscat la cenusiu - galbui, imprimand suprafetei de sectiune un aspect mozaicat, pestrit

n  Focarele diseminate pot conflua cu aspect pseudopneumonic sau bronhopneumonic cu focare confluente, cu pronostic prost

Microscopic ( 35B)

n  Focarul bronho-pneumonic este constiuit din leziuni exudative bronsice si alveolare cu dispozitie nodulara concentrica → zona centrala, in care de obicei se gaseste o bronhiola, prezinta leziunile cele mai intense, iar in alveolele inconjuratoare leziunile sunt neuniforme, descrescand ca intensitate catre periferia focarului.

n  Astfel, la nivelul focarului de bronhopneumonie avansata, prezinta central o bronhiolita purulenta si alveolita leucocitar; urmeaza o zona de alveolita fibrinoasa, fibrino-leucocitara, hemoragica si catarala, iar la periferia focarului predomina alveolita seroasa

n  In jurul focarelor de bronho-pneumonie, tesutul pulmonar prezinta adesea leziuni de atelectazie sau de emfizem, in functie de intensitatea si de caracterele obstructiei

n  Vindecarea porneste concentric de la nivelul bronsiilor, respectand aceleasi aspecte descrise la pneumonie

Complicatii

n  zonele centrale se pot necroza cu aparitia de abcese pulmonare.

n  exudatul purulent poate drena spre cavitatea pleurala (emoiem) sau spre cavitatea pericardica (pericardita supurata)

n  in cazul bacteriemiei pot apare abcese metastatice

n   ABCESUL PULMONAR

Definitie - acumulare de puroi localizata, asociata cu distrugerea parenchimului pulmonar, incluzand alveole, caile aeriene, vase sanguine

Etiopatogenie

cauza cea mai frecventa este aspiratia de bacterii anaerobe de la nivelul orofaringelui. Tipic, infectiile sunt polimicrobiene, cu specii de bacterii fuziforme si de Bacterioides, dar si infectii determinate de Staphilococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus pneumonie, Nocardia. Aparitia abcesului pulmonar in aceasta situatie necesita indeplinirea a doua conditii:

numar mare de bacterii la nivelul orofaringelui (persoane cu o igiena orala precara sau cu diferite afectiuni peridontale)

mecanismele de aparare locale deficitare, reflexul de tuse abolit (alcoolism, epilepticii, pacientii cu afectiuni neurologice)

alte cauze: pneumonii necrotizante, obstructii bronsice, emboli pulmonari infectati, extinderea unei infectii de la tesuturile adiacente plamanilor.

Simptome si semne

n  majoritatea pacientilor prezinta tuse si febra

n  unul din cele mai caracteristic simptom este producerea unei spute uat mirositoare

n  mai pot apare dureri toracice , iar 20% prezinta hemoptizie

Diagnosticul diferential

n  cancerul pulmonar

n  tuberculoza cavitara

Aspecte morfopatologice

Macroscopic

dimensiuni cuprinse de obicei intre 2 - 6 cm in diametru

10%-20% prezinta multiple cavitati, de obicei dupa pneumonii necrotizante

cel mai frecvent este afectat plamanul drept decat cel stang, deoarece bronhia principala dreapta urmeaza traseul traheei mult mai aproape decat bronhia stanga

Microscopic

abcesele pulmonare acute nu sunt net separate de parenchimul pulmonar inconjurator

prezinta numeroase leucocite polimorfonucleare si in functie de varsta leziunilor, un numar variabil de macrofage.

pot fi evidente detritusuri ale tesutului necrotizat.

abcesele sunt inconjurate de hemoragie, fibrina si celule inflamatorii

cu timpul, se formeaza un perete fibros la periferia abcesului

Abcesele pulmonare sunt diferite ca evolutie fata de abcesele cu alta localizare, deoarece prezinta capacitatea de drenaj spontan.

Cavitatea astfel formata contine aer, detritusuri necrotice, exudat inflamator ( 36). Peretii cavitatii este tapetat de un epiteliu scuamos regenerativ, dar in cazul unor cavitati vechi se poate intalni un epiteliu respirator ciliat, ceea ce face ca diagnosticul diferential cu bronsiectazia sa fie dificil.

Complicatii

Ruptura in spatiul peural, cu aparitia empiemului si a hemoptiziei severe

Drenarea printr-o bronhie cu diseminarea infetiei si in alte zone pulmonare

Prognostic

In ciuda terapiei antimicrobiene, in special impotriva bacteriilor anaerobe, totusi mortalitatea in abcesele pulmonare este de 5% - 10%