Cardioversia fibrilatiei atriale

Cardioversia fibrilatiei atriale

Cardioversia poate fi efectuata la alegere pentru restabilirea ritmului sinusal la pacientii cu FA persis­tenta. Necesitatea cardioversiei poate fi imediata cand aritmia este factorul principal responsabil pentru insuficienta cardiaca acuta, hipotensiune sau agravarea anginei pectorale la pacientii cu boala coronariana. Totusi, cardioversia aduce un risc pentru tromb­embo­lism daca anticoagularea profilactica nu este initiata inain­tea procedurii, si acest risc este cel mai mare cand aritmia este prezenta de mai mult de 48 de ore.

Cardioversia poate si realizata cu medicamente sau soc electric. Medicamentele sunt folosite de obicei inaintea conversiei electrice directe, aceasta devenind o procedura standard. Dezvoltarea noilor medicamente a crescut popularitatea conversiei farmacologice, dar dezavantajele includ torsadele de varfuri induse de medicamente sau alte aritmii serioase. In plus, cardio­versia farmacologica este mai putin eficienta decat cardioversia electrica directa cand este folosit soc bifazic. Dezavantajul cardioversiei electrice este necesi­tatea sedarii sau anesteziei, pe care cardioversia farma­cologica nu o cere. Nu sunt evidente ca riscul tromb­embolismului sau AVC-ului difera intre metodele de cardioversie farmacologica sau electrica. Recoman­darile pentru anticoagulare sunt aceleasi pentru ambele meto­de, cum este subliniat in sectiunea I.C.2, Preve­nirea Trombembolismului. Cardioversia pacientilor cu FA dupa interventie chirurgicala cardiaca recenta sau dupa infarct miocardic este prezentata ulterior. (vezi Sectiu­nea I.C.5, Consideratii Speciale).

Tabelul Recomandari pentru cardioversia fibrilatiei atriale cu durata mai scurta de  7 zile.

^a Dozele medicamentelor folosite in aceste studii pot sa nu fie aceleasi cu cele recomandate de producatori. Medicamentele sunt listate in ordine alfabetica fiecare cu nivelul de recomandare si clasa de evidenta.

a. Cardioversia farmacologica

Calitatea evidentelor disponibile care sa masoare eficienta cardioversiei farmacologice este limitata de esantioane mici, absenta criteriilor standard de includere (multe studii includ atat pacienti cu FA cat si pacienti cu flutter atrial), intervale diferite de la administrarea medi­ca­mentelor la evaluarea rezultatelor si selectarea arbi­trara a dozelor. Desi conversia farmacologica si  cea elec­­trica nu au fost comparate direct, abordarea farma­cologica pare mai simpla dar este mai putin eficienta. Riscul major este legat de toxicitatea medicamentelor antiaritmice. In realizarea acestor ghiduri, trialuri pla­cebo-controlate ale cardioversiei farmacologice, in care medicamentele erau administrate pentru o perioada scurta de timp, in mod specific pentru restabilirea rit­mului sinusal au fost subliniate. De asemenea au fost luate in considerare trialuri in care grupul control a primit alt medicament antiaritmic.

Tabelul . Recomandari pentru cardioversia farmacologica
a fibrilatiei atriale cu durata mai lunga de 7 zile.

^aDozele medicamentelor folosite in aceste studii pot sa nu fie aceleasi cu cele recomandate de producatori. Medicamentele sunt listate in ordine alfabetica fiecare cu nivelul de recomandare si clasa de evidenta.

Figura Managementul pacientilor cu fibrilatie atriala nou descoperita (FA). Vezi*Figura 9, IC indica insuficienta cardiaca.

Cardioversia farmacologica pare cea mai eficienta cand este initiata in 7 zile de la debutul episodului de FA (191, 192). Cea mai mare parte a acestor pacienti au primul episod de FA documentat sau un pattern necunoscut al FA la momentul tratamentului. (Vezi Sectiunea III, Clasificarea). O mare proportie a pacientilor cu FA cu debut recent se convertesc spontan in 24-48 de ore (193). Conversia spontana este mai putin frecventa la pacientii cu FA cu durata mai mare de 7 zile, si la fel si eficienta cardioversiei farmacologice este considerabil redusa la acesti pacienti. Cardioversia farmacologica poate accelera restabilirea ritmului sinu­sal la pacientii cu FA cu debut recent dar avantajul fata de placebo este modest dupa 24-48 de ore, terapia medicamentoasa este mult mai putin eficienta la pacientii cu FA persistenta. Cateva medicamente au debut intarziat al actiunii, si conversia poate sa apara dupa cateva zile de la initierea tratamentului (194). Tratamentul medicamentos a scurtat intervalul pentru cardioversie comparat cu placebo in cateva studii fara afectarea proportiei de pacienti care au ramas in ritm sinusal dupa 24 de ore (195). O problema posibila este interactiunea medicamentelor antiaritmice cu anticoa­gulantele orale antagonisti ai vitaminei K, crescand sau scazand efectul anticoagulant cand aceste medicamente sunt adaugate sau retrase din regimul de tratament. Pro­blema este amplificata cand anticoagularea este initiata in pregatirea cardiovesiei elective. Adaugarea unui medi­cament antiaritmic pentru cresterea probabilitatii ca ritmul sinusal sa fie restabilit si mentinut poate perturba intensitatea anticoagularii dincolo de limitele terapeu­tice intentionate, crescand riscul sangerarilor sau compli­ca­tiilor trombembolice.

Un rezumat al recomandarilor privind utilizarea agen­tilor farmacologici si dozele recomandate sunt prezentate in Tabelele 11, 12 si 13. Algoritmurile pentru managementul farmacologic al FA sunt date in Figurile 7, 8, 9 si 10. In tot acest document este facuta referirea la clasificarea Vaughan Williams a medicamentelor anti­aritmice (196), modificata astfel incat sa includa medicamentele care au devenit disponibile dupa ce clasificarea originala a fost facuta (Tabel 14). Recomandarile date in acest document sunt bazate pe datele publicate si nu adera in mod necesar la regula­mentul si cerintele consemnate ale agentiilor guverna­mentale. Aceste medicamente antiaritmice au fost apro­bate pentru utilizarea clinica de agentiile fede­rale de reglementare in Statele Unite si/sau Europa, dar utilizarea pentru tratamentul FA nu a fost aprobat in toate cazurile. In plus nu toate medicamentele au fost aprobate pentru utilizare in toate tarile.