Diagnosticul clinic al afaziei prin teste neuropsihologice

DIAGNOSTICUL CLINIC AL AFAZIEI PRIN TESTE NEUROPSIHOLOGICE

1. Locul testarii psihologice in practica neurologica

Orice proces de reabilitare neurospihologica trebuie sa debuteze cu un examen neuropsihologic cat mai amanuntit, examen care are ca scop detectarea deficitelor neurocognitive, comportamentale si sociale de care sufera pacientul. Dupa examinare neuropsihologul va stabili bazele structurale ale deficitelor, respectiv tipul deficitului organizational al sistemului functional. Acest ultim pas are o importanta deosebita in ceea ce priveste alegerea tehnicii potrivite pentru restructurarea sistemului functional perturbat si in alegerea metodei de reabilitare adecvate (Leon- Carrion, 1995).

Sursele informationale ale examenului neuropsihologic sunt: observatia comportamentului manifest, istoricul bolii, diferitele rezultate ale explorarilor medicale, testele psihometrice clasice si testele specific neuropsihologice (Botez, 1996).

Observatiile ofera examinatorului posibilitatea de a colecta infonnatii privind comportamentul emotional si social al pacientului, respectiv informatii legate de deficitele cognitive si executive ale acestuia. Observatia comportamentului afisat permite o prima aproximare, atat calitativa cat si cantitativa a deficitului prezent, ceea ce face posibila elaborarea unor ipoteze referitoare la clasificarea, etiologia, respectiv evolutia bolii. Aceasta prima ipoteza urmeaza a fi testata ulterior prin alte demersuri. Istoricul bolii si diferitele rezultate ale explorarilor medicale

ofera un cadru informational ce face posibila interpretarea datelor testului, respectiv validarea ipotezelor elaborate pe baza observatiilor directe.

Testul poate servi scopuri multiple: elaborarea unui standard de comparatie, poate indica prezenta unor leziuni corticale, permite comparatii ale performantelor in cadrul aceleiasi functii in diferite momente ale evolutiei bolii, facand posibila o monitorizare a evolutiei bolii. In cadrul diferitelor functii discrepantele decelate sunt utile dm punct de vedere al diagnosticului.

Testul, ca o proba care permite descrierea sub forma numerica a comportamentului unui subiect intr-o situatie precis definita (instructiunile testului) prin raportarea la comportamentul unei grupe de subiecti plasata in aceeasi situatie, reprezinta un element relativ recent al diagnosticului in neurologie.

Initial neuropsihologii utilizau in scopul diagnosticarii deficitelor neurocognitive testele psihometrice care masurau abilitatile mintale, functiile academice si diversele aptitudini ale subiectului. Astfel scalele Wechsler, desi nu au baza teoretica in neuropsihologie, sunt foarte des utilizate. Cei care le utilizeaza beneficiaza de informatii clinice si statistice obtinute dupa zeci de ani de cercetare. Acestea le permit inferente neuropsihologice valide pe baza performantelor testului. Aplicarea testelor psihometrice in domeniul diagnosticului medical neurologic a determinat frecvente critici metodologice (Botez, 1971). Frecventa crescuta a acestor critici se explica prin faptul ca verificarea veridicitatii predictiei realizate in baza rezultatelor testului este mai prompta decat in alte domenii (Rosea, 1947). Aceste critici la adresa principiilor metodologice, adica exagerarea caracterului statistic cantitativ in dauna aspectului calitativ pare a fi sustinute de unele studii. Alajouannine, Castaigne si Ribaucourt-Ducarm

(Alajouannine, 1964) aplica o baterie de teste cuprinzand testele: figura complexa Rey, testul Bender, testul de retentie vizuala Benton, figurile lui Golthchaldt, stick testul lui Goldstein, testul orei lui Head si patru subteste nonverbale precum si unul verbal din scalele Wechsler. Testele au fost aplicate unui lot de bolnavi afazici cu leziuni occipitale si parietale in emisfera dreapta sau stanga, dar si unor bolnavi cu tulburari psihice fara afectiuni neurologice. Rezultatele testelor nu permit evidentierea caracteristicilor specifice bolnavilor apartinand diferitelor grupuri de boli. in concluzie autorii considera ca testul in sine nu poate oferi datele suficiente unui diagnostic bun, performantele bolnavilor trebuie confruntate cu rezultatele obtinute prin alte procedee.

Teuber (1958), efectuand un studiu longitudinal pe bolnavi cu leziuni penetrante ale creierului si bolnavi cu afectiuni ale sistemului nervos periferic, ajunge la concluzia ca testele psihometrice sunt insensibile la prezenta leziunilor cerebrale, chiar si in cazul alterarilor comportamentului care de altfel pot fi puse in evidenta cu alte procedee (Botez, 1971).

in general, criticile aduse testelor psihometrice vizeaza doua principii metodologice:

rigiditatea testelor in ceea ce priveste contextul aplicarii si al evaluarii rezultatelor; aspectul cantitativ statistic. Utilizarea mecanica, conforma instructiunilor in cazul aplicarii unor teste la o populatie cu afectiuni neurologice, atrage dupa sine incapacitatea examinatorului de a se adapta la dinamica subiectului. La randul sau, neadaptarea duce la sub - sau supraestimare a capacitatilor bolnavului. De exemplu, in cazul examinarii fluentei verbale prin proba generarii de cuvinte dupa o clasa semantica data cu aplicarea unei limite de timp, poate duce la

interpretari eronate. Un rezultat slab la aceasta proba poate fi interpretat ca o disfunctie a abilitatilor verbale, caracteristica esentiala a bolnavilor afazici, insa acelasi rezultat slab poate fi o urmare a unei incetiniri mintale generale a unui pacient non-afazic, in acest scop examinatorul risca un diagnostic gresit. Pe de alta parte, examinatorul, prin utilizarea rigida a testului, risca sa piarda prea mult timp cu colectarea unor informatii care de altfel sunt evidente la o prima inspectie a comportamentului manifestat de pacient.

Aceste dezavantaje ale aplicarii in conditii standard sunt contrabalansate in mod spontan in practica neuropsihologica, examinatorii incercand sa realizeze un compromis intre examinarea individuala si cerintele standard ale aplicarii testului respectiv. Astfel utilizat, testul apare ca o oportunitate oferita pacientului de a se manifesta si de a fi observat de-a lungul unei singure dimensiuni comportamentale.

Al doilea principiu criticat de neurologi este accentuarea caracterului statistic cantitativ, ei considerand ca rezultatele testelor reprezinta o descriere artificiala, atenuata a performantei bolnavului. Rezultatul este unnarea unui calcul matematic care compara rezultatele unei performante evaluate cu performanta unui grup de referinta pe baza unei sarcini bine definite. La fel ca in cazul primului principiu criticat, apare si in acest caz posibilitatea unei distorsiuni. Astfel, Botez (1996) citeaza exemplul unui pacient, un barbat de 52 de ani, prezentand sindromul Korkasov. Inspectia cantitativa obtinuta la un test de memorie (reproducerea unei scurte povestiri) il situeaza intre limitele normalului, care permit monitorizarea activitatii cerebrale chiar si in timpul efectuarii diferitelor sarcini. Datorita acestor metode s-au imbogatit cunostintele noastre in ceea ce priveste activitatea nervoasa superioara si implicit disputa localizationismului a devenit mult mai nuantata. Apar dificultati in definirea notiunii de functie

din moment ce acesta are o natura tripla, psihologica, fiziologica si anatomica. Oare functiile psihologice, descrise de psihologi, au corespondenti in planul functiilor fiziologice? O alta problema interesanta este: oare care functii sunt localizabile? Lasand deschise aceste intrebari, deoarece prezenta lucrare nu-si propune abordarea lor, mentionam ca din punct de vedere al testarii este important faptul ca si in cel mai bun caz diagnosticul nu poate trece de aceasta "bariera'. El se rezuma la localizarea leziunii, respectiv la identificarea sindromului produs de aceasta leziune Testul neuropsihologic intervine tocmai la acest nivel si dincolo d< identificarea sindromului face posibil o evaluare precisa a deficitelor psihic« survenite (Cinca, 1971).

Aceasta tendinta de localizare a functiilor cognitive atrage dupa sin si o interventie centrata pe reabilitarea centrului lezat, deficitul observa fiind un rezultat direct al lezarii centrilor (substantialism). Un alt aspect a interventiei cantitative este caracterul normativ, care se traduce prin tendint de a readuce pacientul la normalitate si aceasta evolutie a pacientului putan fi monitorizata si cuantificata prin procente si cifre. Unul dintre cei m; cunoscuti reprezentanti ai acestui tip de testare neuropsihologica este Ralf Reitan, a carui baterie de teste (Bateria Haelstad-Reitan) este considerata domeniul neuropsihologiei un instrument de evaluare la fel de obiect precum testul WAIS in masurarea inteligentei (Leon Carrion, 1995).

A alternativa posibila a aplicarii principiilor cantitative neuropsihologie o reprezinta testarea calitativa, respectiv tipul de evalua calitativa. Acest tip de testare este asociat de numele lui Alexander Luria. considera ca examenul neuropsihologic are drept scop analiza perturbari proceselor corticale specifice ale persoanei, stabilirea legaturii intre condi organica care a produs perturbarea comportamentala cu intreaga activit

S

psihologica a subiectului. Acest tip de examinare pune accent pe identificarea acelor procese psihologice care nu sunt perturbate de leziunile organice, deoarece reconstructia se bazeaza pe ceva care a ramas intact si nu pe functiile afectate. Metodologia face posibila descoperirea modificarilor care au loc in urma alterarii unei functii si posibilele legaturi intre procesele psihologice. Spre deosebire de metoda cantitativa, examenul calitativ, dincolo de perturbarile neurocognitive, comportamentale si sociale, accentueaza si rolul alterarilor secundare in evaluarea neuropsihologica. De exemplu, reactiile psihice ca urmare a pierderii abilitatilor verbale.

Ulterior si aceasta metoda a fost sistematizata si redata intr-un manual. Manualul cauta o explicitare a abordarii exploratorii si ipotetice a lui Luria in ceea ce priveste evaluarea generala a sistemelor functionale. Desi nu se preteaza la o baterie rigida, deoarece reprezinta un material eterogen, putin cuantificabil, acest material a fost prezentat si sub forma unor scale, Bateria Neuropsihologica Luria - Nebraska. Aceste scale sunt echivalente cu subsectiile ce corespund organizarii tehnicilor lui Luria (Golden, 1985). Valoarea sa clinica insa este discutabila din cauza mai multor erori psihometrice (compozitia eterogena a grilelor, atribuirea unor valori arbitrare pe scale, validitatea precara a mai multor scale) (Botez, 1996). in pofida acestor constatari, Kline (1993) prezinta acest test ca fiind un instrument de masura foarte apreciat de clinicieni, avand coeficientii de fidelitate interevaluatori si split-half mai mari decat 0.8 iar coeficientul de fidelitate test-retest are valoarea de 0.88. Multe scale ale bateriei de teste prezinta o corelatie ridicata cu scale similare ale testelor WAIS si Bateria de Teste Haelstad - Reitan.

Modelul de reabilitare ce deriva din evaluarea calitativa nu este unul normativ, nu cauta readucerea pacientului la parametrii de functionare

caracteristice persoanei inaintea leziunii cerebrale, ci urmaresc realizarea unei coerente neuropsihologice.

Dupa trecerea in revista a principalelor avantaje ale metodei calitative nu putem trece cu vederea dezavantajele acestei metode. Fara un control cantitativ riguros, fara raportarea rezultatelor la un sistem de referinta precis, analiza calitativa pierde din valoarea sa deoarece deficitele si tulburarile evidentiate in cadrul populatiei cu leziuni cerebrale reprezinta de fapt variatii, abateri de la comportamentul normal, abateri care nu-si pot dezvalui semnificatia decat printr-o raportare la acest comportament normal.

Dupa prezentarea acestui scurt istoric al aplicarii testelor in domeniul neurologiei, putem afirma ca testarea, fie ca este vorba de o abordare cantitativa sau calitativa, a fost si va ramane in continuare un element indispensabil al diagnosticului. Activitatea neuropsihologului, asa cum am mai amintit nu se rezuma la localizarea leziunii ci presupune si decelarea si evaluarea deficitelor neurocognitive, emotionale si comportamentale. Asa cum afirma Cinca (1971) examenul neurologic, desi reusit, nu depaseste pragul detectarii sindromului.

Partea I. Cercetare teoretica

Detectarea leziunii face posibila identificarea sindromului asociat acesteia, respectiv identificarea tuturor deficitelor caracteristice sindromului. De exemplu, daca o leziune in centrul A produce tabloul clinic caracteristic sindromului B, acesta fiind format din multimea semnelor bl, b2, b3, , bn, atunci leziunea A decelata permite inferente asupra deficitelor functionale ale pacientului (Ellis, 1996). insa se pune intrebarea fireasca, un pacient X avand leziunea A va avea toate semnele caracteristice sindromului Bl Altfel formulata intrebarea, se poate vorbi despre omogenitatea unei categorii selectate in baza unui sindrom? Raspunsul este nu. Nu toti indivizii apartinand unui sindrom prezinta acelasi set de deficite, grupul nu este omogen (Caramazza, 1984). Tocmai acesta este punctul forte al testului, acesta nu se limiteaza la identificarea sindromului ci ofera posibilitatea evaluarii gradului de functionare a functiilor afectate de leziune in cazul concret. Depasind "pragul sindromului' putem face o evaluare individuala a bolnavului, acest lucru fiind important din punct de vedere al procesului de recuperare.

2. Procesul de adaptare a testelor

Istoricul testarii psihologice reprezinta istoria unui proces de perfectionare continua a testelor existente si incercarea de a aplica "axioma' lui Thorndike adica, "ceea ce exista intr-o anumita cantitate, iar daca exista intr-o anumita cantitate aceasta poate fi masurata' in toate domeniile psihologiei umane (viata sociala, emotii, cognitii).

Totusi, aceasta dorinta nestingherita de a masura parametrii psihologici umani n-a dus nici acum, la circa 100 de ani de la crearea primului test de inteligenta a lui Binet, la elaborarea unor teste care sa masoare cu maxima fidelitate diferitele caracteristici ale personalitatii

umane. Acest fenomen este explicabil, prin faptul ca cunostintele noastre legate de obiectul masurarii prin teste (personalitatea umana) sunt in continua schimbare. Implicit testele elaborate pe baza unor teorii, care in timp au fost infirmate, isi pierd autenticitatea. Aici mentionam si ezitarile acelor autori care elaboreaza teste de psihologie (de exemplu in domeniul masurarii inteligentei) de a accepta ca si criteriu acele teste care de altfel sunt unanim acceptate ca instrumente valide ale inteligentei. Principalul argument ar fi ca background-ul teoretic al acestor teste n-a fost revizuit in lumina cunostintelor actuale. Astfel de probe sunt testul Stanford-Binet (Terman si Merill, 1960) si Baterie de Teste Wechsler (Wechsler, 1975). in cadrul acestor teste este absolut necesara o aducere la zi, o punere in concordanta cu teoriile actuale. Un exemplu de reusita il reprezinta testul Frosig, initial elaborat pentru a masura diferite abilitati perceptivo-motorii. Astazi, el isi gaseste o noua fundamentare teoretica elaborata de un reprezentant al psihologiei cognitive simbolice, Fodor, J., care sustine o arhitectura modulara a procesului perceptiv. Testul in sine masoara, de fapt, starea de functionare si dezvoltare a acestor module (Bordy, 1991).

Consideram ca in cazul neuropsihologiei aceasta amplificare a cunostintelor este si mai accentuata din care cauza fondarea teoretica, adica teoriile care stau la baza testului si a bateriilor de teste sa fie permanent revizuite.

Pe de alta parte, este necesara o reajustare continua a standardelor, reajustare care trebuie sa aiba in vedere orice schimbare care se produce in cadrul populatiei careia i se adreseaza testul. De exemplu, in cazul afaziei, incidenta acesteia este maxima la persoane cu varsta cuprinsa intre 50-70 de ani. Nivelul de scolarizare al persoanelor care apartin acestei categorii este

acele distorsiuni pe care traducerea, respectiv aplicarea directa poate sa le produca. Din cazuistica proprie citam cazul unui pacient, o femeie de 70 de ani, internata la Spitalul de Recuperare din Cluj in urma unui AVC. Aceasta pacienta a obtinut un rezultat foarte slab la scala de calcul a Bateriei de Teste de Afazie Western. Pe baza acestor rezultate se pune problema unui deficit al proceselor cognitive care intervin in rezolvarea unor probleme simple de calcul, insa ulterior din datele anamnezei a reiesit ca pacienta a absolvit doar partial doua clase. Partial, deoarece frecventa scoala doai iarna, in celelalte perioade ale anului fiind ocupata cu muncile agricole (nu a reusit sa-si insuseasca scrisul, cititul si calculul matematic). Cazul amintit care nu este unul izolat reflecta o specificitate socio-culturala a populatiei de afazici din tara noastra.

Acest exemplu sustine punctul nostru de vedere in ceea ce priveste conditiile de adaptare a unui test. Acest demers, in opinia noastra, trebuie sa fie la fel de riguros ca si procesul de elaborare a testului respectiv.