Evaluarea relevantei indicatorilor de performanta in amp - hipertensiunea arterala si depistarea precoce a cancerului

EVALUAREA RELEVANTEI INDICATORILOR DE PERFORMANTA IN AMP - HIPERTENSIUNEA ARTERALA SI DEPISTAREA PRECOCE A CANCERULUI

Summary

During five years of implementation of compulsory insurance of Health, approved by the Ministry of Health Order no. 375 in 29.12. 2003 in order to create motivation of personnel operating in the PHC (family doctors and nurses) through financial incentives (bonus) were applied to a range of performance indicators, they are changing the way that they can provide a serious impact activity of primary medical staff in public health.

Keywords: primary health care, insurance health, family physicians, performance indicators, public health.

Introducere

Astazi in sistemele de sanatate din lume asistenta medicala primara capata un rol tot mai important. In pofida unui nivel precar de finantare si resurse, RM a reusit sa realizeze pasi importanti prin intermediul reformelor in domeniul asistentei medicale primare. Pe parcursul a 10 ani au fost elaborate legi si regulamente fundamentale intru crearea unui mediu favorabil pentru medicina de familie si pentru reformele ce se desfasurau pe acest segment. Totodata, nu putem sa nu remarcam faptul ca perioada de tranzitie a avut un impact nefavorabil asupra sistemului national de ocrotire a sanatatii si in general asupra sanatatii populatiei republicii. Inegalitatea crescinda privind accesul la serviciile medicale conducea la deteriorarea sanatatii populatiei sarace si, concomitent, restringea posibilitatile acesteia de a participa la dezvoltarea economica si cresterea nivelului de trai. Deteriorarea sanatatii este reflectata in dinamica indicatorilor miscarii naturale a populatiei. Rata mortalitatii a crescut de la 9,7 decedati la 1000 de locuitori in 1990 pana la 11,7 in 2008, iar rata natalitatii s-a redus, respectiv, de la 13,0 nascuti-vii la 1000 de locuitori pina la 10,9. Reducerea natalitatii se constata atit in mediul urban, cit si in cel rural. Cele mai frecvente cauze ale mortii sint bolile aparatului cardiovascular si tumorile maligne.

Mortalitatea este inalta printre populatia de virsta apta de munca (26,4 % din numarul total de decedati in 2007), in special printre barbati (37,7 % din numarul total de barbati decedati). Dupa principalele cauze de deces se determina: pe I loc- Bolile aparatului cardiovascular (numarul total de decedati in anul 2008 a constituit - 656,2 cazuri 100 mii locuitori, in anul 2007 - 676,0 cazuri la 100 mii locuitori), pe locul II -IMA cu 42,4 cazuri in anul 2008 la 100 mii locuitori si respectiv 36,5 cazuri in anul 2007.

De mentionat, ca a sporit morbiditatea prin tumorile maligne, indicele morbiditatii generale prin tumori maligne in anul 2008 a constituit - 212,7cazuri la 100 mii locuitori, in anul 2007- 209,3 cazuri la 100 mii locuitori. Structura generala a morbiditatii oncologice in anul 2008, reprezinta urmatoarea succesiune: pe locul 1 este cancerul colorectal (12,0% cazuri), pe locul 2 - cancerul glandei mamare (11,8% cazuri), urmat de cancerul pulmonar (11,4% cazuri) - pe locul 3 si cancerul pielii (10,0% cazuri) pe locul 4, in anul 2007 se prezinta astfel: cancerul pulmonar a fost depistat cel mai frecvent si s-a situat pe locul 1 cu 11,0% cazuri, cancerul pielii s-a inregistrat in 10,8% cazuri, situindu-se pe locul 2 si pe locul 3 s-a situat cancerul glandei mamare cu 10,0% cazuri din totalitatea imbolnavirilor de tumori maligne. Aceste localizari in ansamblu alcatuiesc 44,9% din toate patologiile oncologice maligne si constituie grupul de patologii mai des intilnite si depistate la populatia republicii. In Republica Moldova ramane ingrijoratoare situatia privind morbiditatea prin tumori maligne, deoarece numarul bolnavilor primari de cancer este in crestere in fiecare an.

Astfel, in structura maladiilor inregistrate in Republica Moldova cancerul se plaseaza pe locul 12, dar, in structura generala a mortalitatii - decesele in urma tumorilor maligne ocupa locul II, invaliditatea din cauza acestor maladii - locul III, dupa afectiunile cardiovasculare. Acest fapt denota agresivitatea cancerului in aspecte sociale si pierderile colosale social-economice in urma lor.

Astfel, o reforma importanta in sistemul de sanatate din RM a fost implementarea sistemului de asigurari obligatorii de asistenta medicala, in baza Legii Republicii Moldova [3,4,5] ,,Cu privire la implementarea asigurarilor obligatorii de asistenta medicala si la constituirea fondurilor de asigurari obligatorii de asistenta medicala pe anul 2003", Nr. 264-XV din 26 iunie 2003 (Monitorul Oficial, 1 iulie 2003, nr.134, p. I, art. 537), si a ordinului Ministerului Sanatatii nr. 375 din 29.12. 2003. Incepand cu anul 2005, cu scopul de a crea motivarea personalului ce activeaza in domeniul AMP (medici de familie si asistenti medicali) prin stimulare financiara (bonificatie) au fost aplicati un sir de indicatori de performanta , acestia fiind modificati pe parcurs, incat sa poata oferi un impact serios al activitatii personalului din medicina primara asupra sanatatii publice. In asa mod, in anul 2007 s-a ajuns a fi stabilite urmatoarele criterii si norme de evaluare a rezultatelor performantelor profesionale de calitate a muncii si de premiere a personalului medical in serviciul de asistenta medicala primara, in baza Regulamentului privind modul de evaluare a indicatorilor de performanta profesionala de calitate a muncii personalului medical", aprobat prin Ordinul MSPS si CNAM 550/292-A din 29.12.2006[7], pentru care bonificatia (premierea) este "per serviciu":

Indicatorul "Supravegherea gravidelor"

Depistarea primara a tuberculozei si tratamentul ambulator a pacientilor cu tuberculoza de catre medicul de familie

Depistarea precoce a cancerului

Supravegherea persoanelor cu hipertensiune arteriala (per capita)

Totodata, analiza aplicarii indicatorilor de performata in AMP si impactul lor asupra muncii echipei medicului de familie, cit si a indicatorilor de sanatate publica nu au fost studiate inca in Republica Moldova si reformele initate anume pe acest esichier necesita un suport stiintific pentru a fi argumentate. Aplicarea unor indicatori de performanta relevanti pentru sistemul de sanatate poate asigura un suport serios progreselor inregistrate in ultimii ani in dezvoltarea medicinei de familie in Republica Moldova, dar si imbunatatirii sanatatii populatiei, deoarece servesc drept marcaje ale calitatii serviciilor prestate sau ale disponibilitatii resurselor. Acestia sunt utilizati pentru a diagnostica starea generala a sanatatii populatiei, cat si pentru a planifica, monitoriza si evalua activitatile legate de controlul maladiilor si/sau cele legate de prestarea asistentei medicale.

Materiale si metode

A fost efectuat un studiul descriptiv in functie de:

• persoana-pacienti cu varsta de 15 de ani si mai mult, femei cu varsta 35 de ani si mai mult
• loc- IMSP de AMP din RM (municipiul Chisinau, Falesti Cahul,)
• timp-in perioada 2004-2008

Cercetarea efectuata s-a bazat pe metode istorice, statistice, epidimiologice, sociologice, matematice, transfer de informatii si metode de comparatie. Drept suport teoretico-stiintific au servit materiale informationale ce tin de accesibilitatea populatiei la servicii medicale primare, legislatia asigurarilor medicale obligatorii, Politica Sanatatii in Republica Moldova, Europa si experienta internationala.

Statistica oficiala:

• Rapoartele statistice ale CNAM privind indeplinirea indicatorilor de performanta in 2006-2008: supravegherea persoanelor cu hipertensiune arteriala , depistarea primara a cancerului

• Raport despre finantarea pentru indicatorii de performanta de catre CNAM

• Rapoartele statistice ale Ministerului Sanatatii CSPSPsi MS)

Au fost utilizate Sistemele "Medline", "MedPub", "Internet"in domeniul sanatatii publice si managementului.

Rezultatele obtinute si discutia lor

Morbiditatea constitue un indicator important al starii de sanatate si al nivelului socieoeconomic, care determina nivelul igienic al conditiilor de existenta si modul de viata al populatiei, si, in acelas timp, reprezinta un criteriu de apreciere a eficientei medico-sanitare. Pentru a obtine rezultate reale cu privire la starea sanatatii populatiei, ea trebue analizata multilateral, cu aprecierea tuturor aspectelor sale - incidenta, prevalenta, morbiditatea individuala etc.

Astfel, odata cu introducerea indicatorilor de performanta profesionala de calitate in AMP si anume, a indicatorului de performanta Supravegherea persoanelor cu hipertensiune arteriala , pentru care bonificatia (premierea) este apreciata "per capita", a crescut incidenta si prevalenta prin HTA), comparativ pana la implementarea lor. (Fig.1 si 2)

Figura 1. Incidenta generala prin HTA anii 2004-2008 in mun. Chisinau, Falesti, Cahul

(la 10.000 loc)

Ponderea cea mai mare a morbiditatii prin HTA se determina in mun. Chisinau. Diferentele inregistrate dintre raioane nu sunt considerabile.

Datorita depistarii active a pacientilor cu HTA, prescrierea retetelor compensate din fondurile asigurarii obligatorii de asistenta medicala" Ordinul nr. 205/93-A din 30.05.07 "Cu privire la modificarea si completarea ordinului comun al MS PS si CNAM din 27-XII-2005 nr. 490/216-A"Cu privire la medicamentele compensate din fondurile asigurarii obligatorii de asistenta medicala", s-a micsorat mortalitatea populatiei prin bolile aparatului circulator si infarctului miocardic acut [8], (Fig.3),

Rata cea mai mare de mortalitate prin BAC si IMA se determina in r. Falesti si este in descrestere neinsemnata.

Figura 2. Prevalenta generala a populatiei prin HTA anii 2004-2008 in mun. Chisinau, Falesti, Cahul (la 10.000 loc)

Figura 3. Mortalitatea populatiei dupa principalele cauze de deces in mun. Chisinau, Falesti, Cahul( la 100 mii loc). BAC si IMA

Criteriul de indeplinire a indicatorului Supravegherea persoanelor cu hipertensiune arteriala de catre institutia medico-sanitara publica este considerat aflarea sub supravegherea medicilor de familie a cel putin 15% din numarul populatiei adulte asigurate specificate in contract. Pentru evaluarea indicatorului se solicita Registrul de evidenta a starii sanatatii populatiei (boli cronice) - F 166-1/e, Fisa medicala a bolnavului de ambulator (F 25 e), Tichetul statistic de evidenta a diagnosticului definitiv (precizat) 025-2/e. Prezenta in 100% din fisele prezentate a datelor despre aflarea la evidenta la medicul de familie cu maladii care se caracterizeaza cu hipertensiune arteriala serveste drept confirmare pentru validarea indicatorului de catre Agentia CNAM.

Marimea premiului se stabileste reiesind din gradul de contributie personala a medicului de familie si asistentei medicului de familie la indeplinirea indicatorului de performanta profesionala.

In asa mod, putem afirma ca indicatorul de perfomanta- supravegherea persoanelor cu hipertensiune arteriala a contribuit la asigurarea accesului populatiei la serviciile medicale, la imbunatatirea calitatii serviciilor medicale, la informarea si educarea populatiei, la incurajarea medicului de familie de a avea un interes in acordarea serviciilor medicale, corect, eficient si calitativ.

Un alt indicator de performanta platit prin metoda ,, per serviciu", inclus in setul de indicatori a fost - depistarea primara a cancerului, stabilindu-se un premiu, in marime de 500 lei, medicului de familie, pentru fiecare caz de cancer depistat primar in stadiu precoce si confirmat ulterior in modul stabilit. Drept criteriu de indeplinire a indicatorului dat este considerat fiecare caz de patologie oncologica maligna depistat primar de catre medicul de familie in stadiu precoce (forme vizibile in stadiul I) si confirmat de catre specialistii Institutului Oncologic.

Pentru evaluarea indicatorului se solicita Registrul de evidenta a starii sanatatii populatiei (boli cronice) - F 166-1/e, Fisa medicala a bolnavului de ambulator (F 25 e), registru Cancer.

Astfel, in structura generala a mortalitatii tumorilor maligne ocupa locul II, dupa afectiunile cardiovasculare. Mortalitatea prin cancer in Republica Moldova e marcata printr-o sporire consecutiva si alarmanta, de la 139,8 la 100.000 locuitori in a. 2004 pina la 154,9 la 100.000 locuitori in a.2008.

Morbiditatea oncologica in mun. Chisinau , Falesti, Cahul este in crestere.

Prevalenta si incidenta maladiilor oncologice inregistrandu-se in felul urmator: (Tab.1, Fig.4)

Tabelul 1

Incidenta si prevalenta prin tumori maligne in mun. Chisinau, Falesti,

Cahul (la 100 mii locuitori

Figura 4. Incidenta si prevalenta prin tumori maligne (la 100 mii locuitori)

Este nefavorabila si situatia privind si mortalitatea prin tumorile maligne: cea mai inalta fiind in r. Cahul avind o pondere de la 165, 7 cazuri (la 100 mii loc) in a.2006, apoi se observa o usoare descrestere pina la142,0 cazuri (la 100 mii loc) in a.2008.(Fig.5)

Figura 5. Mortalitatea prin tumori maligne in mun. Chisinau, Falesti, Cahul

(la 100 mii loc)

De mentionat, ca pe fonul cresterii incidentei si prevalentei, se mentine pondere inalta de depistare a cancerului in stadiu tardiv.

Tabelul 2

Ponderea patologiei depistate in grad avansat in mun. Chisinau, Falesti, Cahul

Cea mai inalta pondere de depistare a cancerului in stadiu avansat in grupul studiat in anul 2008 a fost inregistrat in r. Cahul(28,3%), apoi in mun. Chisinau(24,2%) si in r. Falesti(23%), (Fig.6).

Figura 6. Ponderea patologiei depistate in grad avansat in mun. Chisinau, Falesti, Cahul

Datele prezentate mai sus demonstreaza ca acest indicator de performanta nu este relevant si stabilirea lui nu a influentat in acesti ani imbunatatirea situatiei la capitolul depistarii maladiilor oncologice.

Concluzie

• Indicatorii de performanta sunt necesari in AMP
• Performantele aplicate trebuie sa fie neaparat relevante pentru sistem si cu impact asupra sanatatii
• Indicatorii de performanta trebuie sa reflecte modul in care sistemul de sanatate functioneaza si care sunt punctele de referinta care urmeaza a fi utilizate
• Studiul demonstreaza ca indicatorul 'Supravegherea persoanelor cu hipertensiune arteriala' este unul cu impact in prevenirea complicatiilor si deceselor ce survin in urma maladiilor cardiovasculare si pastrarea lui pe o perioada de 10 ani
• Anularea indicatorului 'Depistarea precoce a cancerului' ca unul irelevant si fara impact, care nu si-a realizat scopul si este indeplinit ocazional in favoarea includerii unui indicator-screening, ca de exemplu revenirea la examinarea citologica aplicata in 2005 si scopul depistarii precoce al cazurilor de cancer al colului uterin

Bibliografie

Legea "Cu privire la ocrotirea sanatatii" nr. 411-XIII din 28 martie 1995.// Monitorul oficial al Republicii Moldova, 1995, nr. 34, articolul: 373;

Legea "Cu privire la asigurarea obligatorie de asistenta medicala" nr.1585-XIII din 27 februarie 1998, // Monitorul oficial al Republicii Moldova, 1998, nr. 038, articolul: 280; cu modificarile si completarile ulterioare.

Legea Republicii Moldova ,,Cu privire la implementarea asigurarilor obligatorii de asistenta medicala si la constituirea fondurilor de asigurari obligatorii de asistenta medicala pe anul 2003", Nr. 264-XV din 26 iunie 2003 (Monitorul Oficial, 1 iulie 2003, nr.134, p. I, art. 537), si a ordinului Ministerului Sanatatii nr. 375 din 29.12. 2003.

Legea "Cu privire la marimea, modul si termenele da achitare a primelor de asigurare obligatorie de asistenta medicala" nr. 1593-XV ,// Monitorul Oficial, 2003, nr. 018, articolul: 57 (cu modificarile ulterioare); cu modificarile si completarile ulterioare.

Legea fondurilor asigurarii obligatorii de asistenta medicala pe anul 2007 nr. 408-XV din 21 decembrie 2006.// Monitorul oficial al Republicii Moldova, 2006, nr 203, articolul: 987; cu modificarile si completarile ulterioare.

Muresanu P. Manual de metode matematice in analiza starii de sanatate.Bucuresti: Editura medicala, 1989.

Ordinul MSPS si CNAM 550/292-A din 29.12.2006 despre aprobarea Regulamentului privind modul de evaluare a indicatorilor de performanta profesionala de calitate a muncii personalului medical"

Ordinul nr. 205/93-A din 30.05.07 "Cu privire la modificarea si completarea ordinului comun al MS PS si CNAM din 27-XII-2005 nr. 490/216-A"Cu privire la medicamentele compensate din fondurile asigurarii obligatorii de asistenta medicala".

Statistica anuala pentru sistemul sanatatii din Republica Moldova. Centru de Sanatate Publica si Managment. Catalog. 2004, 2005, 2006, 2007, 2008.

Surse electronice: www.apha.org, www.ms.md, https://www.scirus.com/srsapp/search-performance-indicators-in-primary-care.

Hotarirea Parlamentului Republicii Moldova din 15 iunie 1993 "Cu privire la punerea in aplicare a Legii cu privire la asigurari",// Monitorul oficial, 1994, nr.5

Hotarirea Guvernului Republicii Moldova nr. 668 din 17.07.1997

Hotarirea Guvernului Republicii Moldova nr.950 din 07 septembrie 2001 "Cu privire la fondarea Companiei Nationale de Asigurari in Medicina" // Monitorul Oficial, 2001, nr. 110 articolul: 998;

Hotararea Guvernului Republicii Moldova nr.961 din 10 septembrie 2001 "Privind constituirea Consiliului de coordonare a implementarii asigurarilor obligatorii de asistenta medicala"// Monitorul Oficial, 2001, nr. 110 articolul: 1009

Hotarirea Guvernului Nr.156 din 11 februarie 2002 "Cu privire la aprobarea Statutului Companiei Nationale de Asigurari in Medicina"// Monitorul Oficial, 2002, nr. 027, articolul: 232