Hemoragia

HEMORAGIA

Definitie iesirea sangelui din sistemul cardiovascular

Clasificare

- exogena sau endogena

- de natura traumatica, chimica sau biologica.

Cauze - in functie de intinderea hemoragiei, deosebim doua categorii mari de cauze:

1) cauze care produc hemoragie prin leziuni limitate

2) cauze cu rasunet general, care produc hemoragie prin tulburari generalizate

v    Hemoragia prin leziuni limitate
CAUZE

• Traumatisme, plagi penetrante, fracturi
• Procese patologice vasculare:
• ateroscleroza,
• anevrisme,
• varice
• Procese patologice cu extindere la vase:
• tuberculoza cazeoasa si cavitara,
• neoplazii maligne,
• ulcerul gastric si duodenal,
• ulceratii ale mucoaselor
• Procese patologice cardiace:
• infarctul miocardic
• anevrismul cardiac

MECANISME

Ruptura peretelui vascular sau cardiac

in urma actiunii directe (ex: traumatisme)

prin scaderea rezistentei peretelui vascular sau cardiac datorita afectarii lor de unele procese patologice:

anevrisme - cauza frecventa a hemoragiilor spontane;

alterari ale stratului elastic al arterelor mari;

ateromatoza arteriala;

infarctul miocardic

Hipertensiunea arteriala favorizeaza producerea de hemoragii vasculare, in cazurile de scadere a rezistentei peretelui arterial.

Erodarea chimica a peretelui vascular ex: ulcerul gastric si duodenal, in care erodarea vaselor din zona ulcerului este datorita actiunii pepsinei si acidului clorhidric din sucul gastric.

Erodarea neoplazica -apare consecutiv invaziei peretelui vascular de catre tumorile maligne

Necroza peretelui vascular prin extinderea unui proces patologic de vecinatate (ex.caverna tuberculoasa)

v  Hemoragia prin tulburari generalizate
CAUZE

Tulburari ale factorilor de coagulare plasmatici

Tulburari plachetare cantitative si calitative

Modificarile vaselor mici cu caracter extins sau generalizat

Aceste tulburari pot fi:

• ereditare
• dobandite - de natura:

Toxica

Toxiinfectioasa

Imunitara

Carentiala

hipoxica

Aceste cazuri se insotesc de tendinta la hemoragie si de tulburarea mecanismelor de hemostaza- starea patologica care rezulta este denumita diateza hemoragica sau sindrom hemoragipar

CLASIFICAREA HEMORAGIILOR

1) Dupa tipul vasului

- capilara: eritrodiapeteza (extravazarea hematiilor prin peretele capilar)

- venoasa

- arteriala

2) Dupa patogeneza:

- spontana- apare in absenta oricarui traumatism

- provocata

3) Dupa sediu si accesibilitatea la examenul clinic

- externa - vizibila la examenul direct

- interna - sediul este inaccesibil la examenul direct (sangele extravazat se acumuleaza si ramane in interiorul corpului)

CLASIFICAREA HEMORAGIILOR

Hemoragii cu originea la nivelul unor mucoase sau organe, iar sangele este eliminat pe cai naturale

Epistaxisul - hemoragie de origine nazala

Hemoptizia - hemoragii de origine bronho-pulmonara, cu eliminarea sangelui pe cale respiratorie; sangele este aerat, de culoare rosie.

Hematemeza - hemoragie de origine gastrica sau esofagiana, cu eliminarea sangelui pe caile digestive superioare; sangele este de culoare rosie daca provine din esofag sau este eliminat dupa extravazare; daca a stagnat in stomac, sangele este de culoare negricioasa, in zat de cafea, datorita clorhidratului de hematina, care se produce in acest caz.

Melena - hemoragie digestivacu eliminarea sangelui prin scaun; sangele este de culoare negricioasa, fiind mai mult sau mai putin digerat iar hemoglobina transformata in clorhidrat de hematina, methemoglobina.

Hematuria - hemoragie a tractului urinar cu eliminarea sangelui prin urina

Menoragia - hemoragia genitala feminina sub forma de menstre mai abundente si prelungite.

Metroragia - hemoragie genitala intermenstruala

HEMORAGIILE CAVITATILOR SEROASE

Sunt denumite dupa cavitatea in care se acumuleaza sangele.

Hemopericardul - hemoragie cu acumalare de sange in cavitatea pericardica.

Hemotoraxul - hemoragie cu acumulare de sange in cavitatea pleurala.

Hemoperitoneul - acumularea de sange in cavitatea peritoneala

Hematocelul - acumularea de sange in cavitatea vaginalei testiculare

Hemartoza - acumularea de sange intr-o cavitate articulara.

In aceste cazuri sangele acumulat este coagulat sau lichid, in functie de cauza si vechimea hemoragiei.

In hemoragiile vechi se produc procese de organizare conjunctiva cu formare de aderente sau simfize ale seroaselor.

HEMORAGIILE DIN ORGANELE CAVITARE

Sunt urmate de acumularea de sange in lumenul organelor cavitare

Sunt denumite dupa organul in care se produc.

Hematosalpinx - colectie sanguina in lumenul trompelor.

Hematometra - colectie sanguina in cavitate uterina.

Hemocolecist - colectie sanguina in cavitatea veziculei biliare.

HEMORAGIILE INTERSTITIALE

Pot fi localizate in partile moi, viscere, mucoase, seroase, oase.

Clasificare - in functie de cantitatea de sange extravazat:

Petesia - hemoragie redusa, punctiforma, de origine capilara, intalnita indeosebi la nivelul pielii, mucoaselor, seroaselor, meninge.

Echimoza - hemoragie mai mare, aparand ca o arie infiltrata de sangele extravazat, fara a proemina la suprafata pielii sau mucoaselor; originea este capilara sau la nivelul vaselor mici.

Hematomul - hemoragie mai importanta, sub forma unei colectii de sange, localizata, de dimensiuni variabile, care produce tumefiere locala si compresie a tesuturilor inconjuratoare. Sangele este de obicei coagulat.

Purpura - hemoragie care se produce spontan in cursul diatezelor hemoragice (sindroamelor hemoragipare). Variaza ca marime intre petesie si echimoza. Poate apare in diferite tesuturi si organe ca pielea, mucoase, seroase, articulatii, sistem nervos central.

Hemoragiile oculte - hemoragii foarte reduse cantitativ, astfel incat exmenul macroscopic poate sa nu le deceleze (Ex. - hemoragii oculte digestive sau ale tractului urinar)

Apoplexia - forma particulara de hemoragie in focare multiple, eventual confluente. Termenul se intrebuinteaza, in special, pentru hemoragiile cerebrale.

HEMORAGIILE CARE APAR IN CADRUL SINDROAMELOR HEMORAGIPARE
(diatezele hemoragice)

Prezinta o serie de particularitati si de forme imprimate de caracterul general al tulburarilor care le genereaza si de factorul principal afectat

In general sunt multiple si adesea simultane.

Clasificare:

Spontane

Provocate

accidental

de acte medicale, uneori minore.

In functie de tulburarea predominanta:

Prin tulburari ale factorilor de coagulare plasmatica

Prin deficiente numerice si calitative ale plachetelor sanguine

Prin alterari ale vaselor mici

CONSECINTELE HEMORAGIILOR

Consecinte locale

- constau in fenomene de compresiune ce apar in hemoragiile mai importante

- se resfrang asupra tesuturilor inconjuratoare, provocand eventual leziuni distrofice sau atrofice ale acestora.

Exemple:

- Hemoragiile cerebrale produc pe langa fenomene de compresiune si leziuni degenerative in substanta nervoasa. Apar tulburari functionale care ajung pana la suprimarea unora din functii.

- Hemoragiile din cavitatile seroase produc compresiuni asupra organelor invecinate precum si tulburari functionale, uneori deosebit de grave, de natura neurorefloxa (Ex: hemopericard)

CONSECINTELE HEMORAGIILOR

Consecintele generale

- depind in cea mai mare parte de cantitatea de sange pierdut, de viteza sangerarii si durata acesteia.

Hemoragiile mari si acute

- se insotesc de stare de soc cu colaps;

- tegumentele, mucoasele si viscerele sunt palide si mai uscate decat in mod normal

- hemoragiile ce intereseaza 40-50% din masa sanguina sau mai mult pot produce moartea bolnavului

Mecanisme compensatorii- refacerea initiala a volumului sanguina pe seama lichidelor tisulare este insotita de hemodilutie; apoi, prin regenerarea de hematii intr-un ritm care depaseste pe acela al formarii de hemoglobina este urmat de aparitia unei anemii hipocrome, care este corectata progresiv. In conditiile unei maduve normale, volumul eritrocitar poate fi facut in aproximativ 33 de zile.

Hemoragiile mici, repetate, inclusiv anemiile oculte sunt adesea urmate de anemie feripriva, hipocroma, datorita pierderilor de fier din organism.

Tulburarile circulatiei limfatice

Prezinta numeroase analogii cu cele ale circulatiei sanguine, dar caracterele anatomice si functionale proprii acestei circulatii imprima o serie de particularitati tulburarilor sale patologice.

Astfel circulatia limfatica se deosebeste de cea sanguina prin aceea ca nu se desfasoara intr-un sistem circulator inchis, ci ea incepe cu capilarele limfatice la nivelul tesuturilor si organelor, continua cu venele limfatice, pe traiectul carora se gasesc ganglionii limfatici, si se termina cu marile trunchiuri limfatice colectoare, care se varsa in sistemul venos cav superior. Circulatia limfatica poate fi, de aceea, influentata de circulatia venoasa.

Limfa se formeaza prin patrunderea lichidului interstitial in capilarele limfatice, cea mai mare parte a limfei fiind produsa insa in ficat.

Tulburarile circulatiei limfatice

Volumul de limfa prezinta variatii fiziologice si patologice.

Fiziologic, volumul limfei creste in starile de activitate a organelor si tesuturilor, un exemplu tipic fiind acela al dilatatiei capilarelor limfatice in cursul absorbtiei intestinale.

Patologic, cresterea volumului de limfa apare ca urmare a cresterii cantitatii de lichid interstitial sau prin permeabilizarea capilarelor limfatice.

Modificarea de volum nu produce, insa, edem atita timp cit drenajul limfei este asigurat.

Cresterea presiunii venoase se repercuteaza asupra circulatiei limfatice, incetinind drenajul acesteia in sistemul venos .

Staza limfatica

este produsa prin obstructia sau prin intreruperea cailor limfatice.

I) Obstructia cailor limfatice

CAUZE:

1) Infiltrarea cailor limfatice de catre tesuturi sau celule neoplazice si metastazarii neoplazice masive a ganglionilor limfatici (cel mai frecvent)

- neoplaziile retroperitoneale (ascita chiloasa),

neoplaziile mamare din cadranele externe,

neoplasmul de prostata,

neoplaziile localizate in regiunea inghino crurala.

2) tromboza cailor limfatice cu trombi fibrinosi, hialini (limfa nu contine plachete sanguine).

3) compresiune, cu staza limfatica secundara, apare in cicatricele intinse, ca si in cele produse dupa iradiere sau in sclerozele retroperitoneale.

II) Intreruperea cailor limfatice

apare, cel mai frecvent, dupa mari interventii chirurgicale, cu extirpari de vase si ganglioni limfatici - mastectomiile largite, cu evidare axilara, cand se asociaza si si procese inflamatorii ale cailor limfatice

Intreruperea tranzitorie - dupa fracturi ale membrelor, in special cele de la nivelul coapsei.

Staza limfatica determina dilatarea vaselor si edem.

EDEMUL LIMFATIC (LIMFEDEMUL)

Clasificare

in functie de conditiile de producere - edem limfatic:

obstructiv,

inflamator,

idiopatic

congenital

1) Edemul limfatic obstructiv

apare in urma stazei limfatice, prin obstructie sau intrerupere de cai limfatice.

conditiile de aparitie sunt aceleasi ca si pentru staza limfatica.

Cel mai frecvent este edemul dezvoltat in tesuturile moi, asa cum se observa la nivelul extremitatilor si, indeosebi, la memmbrul superior dupa mastectomia largita. In asemenea cazuri, membrul superior este tumefiat, pastos, de culoare albicioasa. Edemul foarte acccentuat produce jena functionala si durere.

Edemul limfatic obstructiv se poate prezenta si ca ascita chiloasa, in tumorile retroperitoneale, sau ca pleurezie chiloasa (chilotorax) in neoplaziile masive mediastinale.

LIMFEDEMUL

2) Edemul limfatic inflamator

apare ca infectie primara sau secundara a cailor limfatice

se asociaza, de obicei, cu celulita si limfangita recidivanta.

Infectiile primare - apar in infectiiIe cu streptococ si stafilococ.

Infectii secundare - apar in tromboflebite, ulcere variicoase, filarioza etc. Traumatismele constituie un factor favorizant

este produs prin asocierea permeabilizarii capilarelor si vaselor limfatice cu staza limfatica datorita trombozelor obstructive.

Localizarea cea mai frecventa este la membre. Regiunea afectata este tumefiata, caIda, sensibila, iar ganglionii limfatici mariti de volum. Limfangiografic, s-a constatat, inconstant, dilatarea vaselor limfatice si, incetinirea circulatiei Iimfatice.

. Microscopic

In formeIe acute

vasele limfatice prezinta

tromboze,

discrete infiltrate inflamatorii

tumefierea endoteliului.

tesuturile inconjuratoare sint edematiate si adesea inflamate.

ganglionii limfatici regionali, mariti de volum, sint edematiati si cu infilltrat inflamator acut.

In formele recidivate se gasesc obstructii vasculare si infiltrate limfo-plasmocitare de-a lungul vaselor limfatice, precum si scleroza tesutului conjunctivo-adipos inconjurator.

3) Edemul limfatic idiopatic (limfedemul precoce)

se intilneste mai ales la femei in a doua sau a treia decada a vietii.

apare dupa sarcini, traumatisme minore sau infectii trecatoare (mai ales genitale).

mecanismul de producere consta in insuficienta drenajului limfatic, care are ca urmare retentia de proteine in tesuturi si apoi de apa

Macroscopic

. afecteaza unul sau ambele membre inferioaare

. se instaleaza, de obicei, progresiv

. intereseaza membrul afectat in intregime sau, mai ales, portiunea sa superioara.

. membrul afectat este tumefIat, aIbicios, pastos, iar prin cronicizare tesuturile devin indurate.

Microscopic

vasele limfatice superficiale sint rare, iar cele profunde, dilatate.

adesea apar discrete infiltrate limfo-plasmocitare perivasculare.

tesuturile conjunctivo-adipoase superficiale si profunde sunt fibrozate, cu fibrele elastice fragmentate si cu edem difuz, care disociaza structurile conjunctive.

LIMFEDEMUL

4) Edemul limfatic congenital

forma simpIa - tulburare izolata la un singur membru dintr-o familie

forma heredo-familiala

afecteaza mai multi membri din generatii succesive (boala Milroy).

defectul genetic este transmis autosomal dominant, cu penetratie ocazional incompIeta;

edemul este produs de staza limfatica datorita malformatiei vaselor limfatice, care determina retentia de proteine si apa in tesuturi.

forma precoce - apare la sugar

forma tardiva

apare de obicei la virsta de 10-20 de ani

se asociaza si cu alte malformatii

polidactilie,

sindactilie

Limfedemul

Macroscopic - edemul limfatic congenital:

apare ca o tulburare progresiva si permanenta, localizata, indeosebi, la extremitatile inferioare (elefantiazis);

poate fi uni sau bilateral

cuprinde membrul inferior in intregime sau numai partial.

membrul afectat este mult tumefiat, deformat, de culoare aIbicioasa, indurat.

intre fascia musculara profunda si grasimea subcutanata se gaseste un strat gros de tesut moale, buretos, in 'fagure'.

Pielea este aspra si hiperpigmentata.

Limfangiografic si microscopic

malformatia vaselor limfatice subcutanate si profunde,

prezenta de vase hipoplazice dar cu predominanta vaselor dilatate, varicoase, asa incit realizeaza aspecte de limfangiomatoza. Se vorbeste chiar de un hamartom limfatic.

tesutul conjunctivo-adipos este mult redus fiind inlocuit de vasele limfatice ectaziate.

fibrele elastice sunt fragmentate, reduse; se gasesc si zone de fibroza.

epiteliul cutanat prezinta zone de atrofie si zone de hipertrofie

LIMFORAGIA

Definitie - revarsarea de limfa in:

cavitatea peritoneala (ascita chiloasa sau chiloperitoneu) sau

cavitatea toracica (chilotorax).

Se produce prin lezarea vaselor limfatice in neoplaziile cu invazie limfatica sau prin traumatisme.

Diagnosticul diferential - extravazarea de limfa, produsa prin staza limfatica si cu care se poate confunda cu usurinta.

Se mai descrie chilotoraxul spontan congenital si ascita chiloasa idiopatica cu etiologie inca neelucidata

Macroscopic

Lichidul revarsat prin limforagie si acumulat in, cavitatile seroase are un aspect caracteristic alb-laptos. Ajunge, de obicei, la cantitati importante si se reface rapid dupa evacuare.

Examenul microscopic, pe frotiuri, arata numeroase picaturi si rare leucocite, cu predominanta elementelor mononucleare

TULBURARILE CIRCULATIEI INTERSTITIALE
(LACUNARE)

Mediul lichid al organismului este repartizat in:

sector celular

sector extracelular - compartimente:

intravascular

interstitial sau mediul intern (Claude Bernard) - un ultrafiltrat plasmatic constituit, in primul rind, din apa si electroliti. La nou-nascut, lichidul interstitial reprezinta aproximativ 30 % iar la adult 16 % din greutatea corporala si este cuprins in spatiul interstitial (lacunar), demarcat de peretii capilari si membranele celulare.

transcelular.

Circulatia interstitiala indeplineste multiple functii:

aportul de metaboliti si oxigen,

inlaturarea catabolitilor celulari,

comunicarea intercelulara etc.

TULBURARILE CIRCULATIEI INTERSTITIALE
(LACUNARE)

Aceste functii sint realizate datorita:

schimburilor permanente dintre lichidul interstitial si plasma, pe de o parte,

dintre lichidul interstitial si cel intracelular, pe de alta parte.

Schimburile cu plasma sanguina sint efectuate prin peretele capilar, care se comporta ca o membrana semipermeabila. De aceea, constitutia ionica a lichidului interstitial este sensibil asemanatoare cu aceea a plasmei, cu mici diferente datorita prezentei unei cantitati mai mari de proteine in plasma, unele dintre ele nedifuzabile, in mod normal, prin peretele capilar.

Schimburile cu lichidul intracelular sint realizate prin intermediul membranei celulare, dotata cu permeabilitate selectiva; concentratia electrolitica a lichidului intracelular prezinta, de aceea, diferente importante, printre care o concentratie mai mare de ioni de potasiu (K+) fata de lichidul interstitial si fata de plasma.

TULBURARILE CIRCULATIEI INTERSTITIALE
(LACUNARE)

Echilibrul dinamic dintre volumul si constitutia lichidului interstitial, in raport cu celelalte sectoare si compartimente ale mediului lichid din organism, este realizat de urmatorii factori:

permeabilitatea capilara,

presiunea hidrostatica sanguina si tisulara,

presiunea coloid-osmotica sanguina si tisulara,

factori renali

permeabilitatea glomerulara si

functia de reabsorbtie de la nivelul tubilor renali,

factori hormonali - in special hormonul antidiuretic si aldosteronul,

drenajul limfatic.

Eliminarile hidrice pe cale transcutanata (secretie sudorala), pulmonara si digestiva pot influenta volumul si constitutia lichidului interstitial.

Dereglarea mecanismelor dependente de acesti factori se va repercuta asupra circulatiei interstitiale, asupra cantitatii si compozitiei lichidului interstitial.