Infectiile oportuniste asociate HIV

Datorita starii de imunodepresie, pacientii seropozitivi sunt foarte susceptibili de a contacta diverse infectii, care le vor agrava starea generala deja afectata. Produse de agenti etiologici variati, infectiile oportuniste pot fi grupate astfel:

1. Infectii fungice
2. Infectii cu Protozoare
3. Infectii bacteriene
4. Infectii cu Mycobacterii
5. Infectii virale
6. Coinfectia cu virusul hepatitei B si C
7. Infectii transmise pe cale sexuala

1.1. Infectiile fungice

A. Candidoza

Candida albicans este agentul etiologic principal pentru toate formele de candidoze cutaneo-mucoase. Rar sunt implicate si alte tulpini de Candida: torulopsis, glabrata, tropicalis, kruseii. Agent saprofit, Candida devine patogena in caz de imunodepresie. De mentionat ca tulpinile de Candida izolate de la pacienti HIV-pozitivi nu sunt mai virulente decat cele izolate de la persoanele HIV negative.

Forme clinice:

vaginala

oro-faringiana - PLANSA 6

esofagiana

cutanata

oculara

candidemie sistemica

endocardita candidozica

B. Histoplasmoza

Agentul etiologic este Histoplasma capsulatum, infectia se face pe cale aeriana. Histoplasmoza poate avea localizare pleuro-pulmonara, hepato-splenica, cerebrala, cutaneo-mucoasa, gastro-intestinala, oculara, pericardica, medulara.

C. Pneumocistoza

Agentul etiologic este Pneumocystis jiroveci (carinii), iar transmiterea este aeriana, de la persoana la persoana. Manifestarile clinice cuprind : pneumonia si afectari extrapulmonare - ganglionare, hepato-splenice, cutanate, meningiene etc.

Pneumonia cu Pneumocystis apare prin reactivarea unei infectii latente sau printr-o noua expunere. Peste 90% din cazuri apar cand nivelul CD4 este sub 200 celule/mmc.

D. Criptococoza - PLANSA 7

Agentul etiologic este Cryptococcus neoformans, calea de transmitere este aeriana, boala afecteaza circa 8% din pacientii cu forme avansate de infectie HIV si poate fi fatala. Este intotdeauna asociata cu un nivel scazut al limfocitelor CD4, sub 50-100 celule/mmc. Manifestarile clinice pot fi neurologice (80% din cazuri) - de tip meningita, meningoencefalita; pulmonare, oculare, gastrointestinale, cutanate, articulare, cardiace.

1.2. Infectiile cu Protozoare

A.    Toxoplasmoza

Agentul etiologic este Toxoplasma gondii, rezervorul fiind animalele domestice precum pisica si pasarile, gazdele definitive fiind pisicile, omul fiind o gazda secundara. Boala apare in principal prin reactivarea unei forme cronice - a chisturilor tisulare latente. De obicei sunt afectati bolnavii cu nivel al CD4 sub 200 celule/mmc.

Manifestarile clinice cuprind localizari cerebrale (20-40% din cazuri), de tip meningita, encefalita, oculare (50% din cazuri), pulmonare (25% din cazuri), cardiace, medulare, gastro-intestinale, cutanate, toxoplasmoza diseminata, toxoplasmoza congenitala.

B.    Infectia cu Cryptospridium

Agentul etiologic este Cryptospridium hominis, transmiterea este pe cale fecal-orala, prin consumul de apa contaminata sau prin transmitere directa de la persoana la persoana. Clinic se instaleaza un sindrom diareic sever, holera-like, insotit de crampe abdominale, greturi, varsaturi, fenomene de tip colecistita sau pancreatita. De obicei apare la pacienti cu nivel al CD4 sub 100 celule/mmc.

1.3. Infectiile cu Mycobacterii

A. Tuberculoza

Agentul etiologic este Mycobacterium tuberculosis, tuberculoza fiind considerata cea mai frecventa infectie amenintatoare de viata, care apare la persoanele seropozitive si constituie adesea boala "santinela" pentru infectia HIV. TBC poate sa apara la orice nivel al limfocitelor CD4, insa la valori CD4 peste 350 celule/mmc predomina leziunile pulmonare, mai ales in lobii superiori, iar la valori sub 50 celule/mmc, TBC extrapulmonara predomina, cu pleurezie, pericardita, meningita., iar leziunile pulmonare sunt mai ales in lobii inferiori, cu aspect de miliara TBC.

Manifestari clinice:

a) TBC pulmonara - izolata sau asociata cu determinari extrapulmonare

b) TBC extrapulmonara - ganglionara, neurologica, osoasa, pericardica, peritoneala, cutanata, etc

c) Mycobacteriemia

B. Mycobacterii atipice

Agentul etiologic este Mycobacterium avium, transmiterea este aeriana sau prin intermediul alimentelor, cum ar fi laptele si ouale. Cel mai frecvent, infectia apare la persoane cu nivel al CD4 sub 50 celule/mmc, cu nivele ridicate ARN-HIV si cu antecedente de infectii oportuniste. Determinarile sunt diverse: hepato-splenice, ganglionare, intestinale, medulare, pleuro-pulmonare, pericardice, SNC, genitale.

1.4. Infectii bacteriene

Sunt implicati o gama larga de agenti etiologici - E. Colli, Streptococ pneumoniae, Stafilococ auriu, Enterobacter, Piocianic, Klebsiella, H.influenzae, Legionella etc.

Manifestarile clinice sunt foarte diverse, cuprind pneumonii bacteriene, infectii bacteriene ale tractului gastro-intestinal, infectii cutanate, infectii in sfera ORL, infectii ale tractului uro-genital, bacteriemii.

1.5. Infectiile virale

A. Herpes simplex

Sunt foarte frecvente, mai ales cu HSV-1. Manifestarile clinice cuprind infectii cutaneo-mucoase (tegumentar, oral, genital, anal), hepatita, retinita, esofagita, encefalita, mielita. HSV-2 este asociat mai ales cu localizarile genitale. In sarcina, infectia cu HSV este asociata cu riscul crescut de avort spontan si prematuritate, iar la nou-nascut produce afectare retiniana, oculara, neurologica, cu letalitate ridicata. - PLANSA 8 si 9

B. Virusul varicelo-zoosterian

Manifestarile clinice cuprind: varicela, care frecvent prezinta complicatii si herpesul zooster, care o are o incidenta de 15 ori mai mare fata de seronegativi, complicat frecvent cu meningoencefalita, mielita, afectare de nervi cranieni, retinita. - PLANSA 10 si 11.

C.    Citomegalovirus

30-40% din seropozitivi contacteaza o infectie cu CMV, majoritatea avand nivel al CD4 sub 50 celule/mmc. Boala este determinata de reactivarea virusului latent la gazda anterior infectata. Manifestarile clinice cuprind: retinita, afectiuni neurologice - encefalita, radiculite, mielite, dementa, afectari gastro-intestinale - tip esofagita, colita, , hepatice, pneumonii.

D.    Papilomavirusuri umane (HPV)

Sunt peste 110 tulpini de HPV identificate , unele cu potential benign (e 6 si 8, care produc condiloame genitale, papilomatoza respiratorie recurenta), altele cu potential malign - cele mai frecvent intalnite sunt 16, 18, 31, 35, 45, care produc o varietate de neoplazii, de la leziuni premaligne si maligne cervicale, vulvare si vaginale,  pana la implicarea in neoplasme de laringe, oro-faringe, bronsic, baza de limba, anal, rectal, testicular, penian, prostatic.

Date de ultima ora considera infectia HPV ca cea mai frecventa infectie oportunista la bolnavul HIV pozitiv, peste 80% din femeile seropozitive sunt si HPV pozitive, cele mai frecvente tulpini intalnite fiind 6, 8, 16, 18. Se considera ca infectia HPV apare indiferent de nivelul CD4, nefiind inca elucidat rolul nivelului CD4 in progresia leziunilor initiale spre neoplazii. Cele mai frecvente manifestari clinice ale HPV sunt cele din sfera genitala, monitorizarea pacientelor HIV pozitive prin testare Babes-Papanicolau si colposcopie fiind obligatorie, la orice modificare depistata fiind recomandata testarea ADN sau ARN-HPV. - PLANSA 16, 17, 18.

E. Virusurile hepatitice

1) Coinfectia HIV/HBV

Are in general, ca prim semn, o scadere a valorilor transaminazelor si a indicilor inflamatori histologici. Caracteristica este rata crescuta de evolutie spre ciroza hepatica, hepatom, insuficienta hepatica  si deces. Evolutia naturala a HIV nu pare influentata de coinfectia HVB, constatandu-se doar o frecventa mai mare a hepatotoxicitatii la TARV.

2) Coinfectia HIV/HCV

Prevalenta HCV la persoanele HIV pozitive este mai mare decat in populatia generala. HCV influenteaza negativ evolutia infectiei HIV, grabind progresia spre SIDA si deces, in pofida TARV. Similar, evolutia HCV spre ciroza hepatica si hepatom este mai rapida la persoanele HIV pozitive. In cazul coinfectiei, raspunsul imun la TARV este mai redus si apare mai lent, iar hepatotoxixitatea este mai frecventa.

1.6. Infectii transmise pe cale sexuala

A. Sifilisul

Agentul etiologic este Treponema pallidum.

Forme clinice:

1. Primar - sancrul, este o ulceratie nedureroasa, localizata genital sau perioral, insotita de adenopatie regionala.

2. Secundar - prezenta unei eruptii maculo-papuloase la nivelul palmelor si plantelor, cu adenopatie generalizata si placi la nivelul mucoaselor.

3. Latent - pacienta este asimptomatica, dar este seroactiva.

4. Neurosifilisul - tabes, afectare meningeana, de nervi cranieni, oculare, auditive, tulburari psihice.

5. Tertiar - prezenta de granuloame sifilitice, aortita luetica, neurosifilis, afectare osoasa si viscerala.

B. Infectia gonococica

Agentul etiologic este Neisseria gonorrhoeae. Principalele localizari ale infectiei la femei sunt: endocervixul, uretra, canalul anal si faringele. Extensia infectiei se face spre uter si trompe (rezultand endometrite si salpingite), spre peritoneu (ducand la aparitia de perihepatita gonococica, spre vezica (cistita gonococica).

C. Chlamydia

Agentul etiologic este Chlamydia trachomatis. Poarta de intrare o reprezinta cervixul. De obicei este o forma cronica de cervicita sau uretrita, frecvent asimptomatica. Infectia chlamydiana in sarcina este asociata cu risc crescut de nastere prematura, de ruptura prematura de membrane, de hipotrofie fetala, iar la nou-nascut produce pneumonie.

D. Trichomoniaza

Agentul etiologic este Trichomonas vaginalis. Manifestarile clinice curpind o vaginita pruriginoasa, asociata cu o leucoree specifica si eritem local.