Kinetoterapia in hipertensiunea arteriala (hta)

KINETOTERAPIA IN HIPERTENSIUNEA ARTERIALA (HTA)

Metodica antrenamentului fizic al bolnavilor cu HTA esentiala se diferentiaza in functie de stadiul evolutiv al bolii, varsta bolnavului, reactia individuala la efort si prezenta afectiunilor asociate (cardiopatie ischemica, obezitate, dislipidemie etc.)

Testul de efort

Proba de efort in HTA este o aractica mai recenta. Dintre concluziile desprinse pana in prezent,  cu caracter de aplicabilitate practica, retinem:

1. - proba de efort in HTA permite cunoasterea reactivitatii cardiovasculare: evidentiaza hipertensivii care reactioneaza cu valori de TA in limite normale sau cu valori patologice extreme.

2. - suprima factorul emotional (halatul alb) la masurarea TA si datele care se obtin sunt mai reale, reproductibile.

3. - cifrele tensionale care se inregistreaza sunt urmarea probei de efort, care este urmarita prin frecventa cardiaca.

4. - tinand cont de valoarea FC, proba de efort se va intrerupe daca cresterea TA depaseste pentru TAS - 230 mmHg si pentru TAD - 120 mmHG.

5. - pentru hipertensivi si pentru a determina profilul tensional de efort, se considera ca pragul de 80% din FCMxt este, adesea suficient. Aici va trebui sa se tina cont de greutatea corporala, astfel: o TA = 230 mmHg la un individ de 110 kg este considerata mai putin grava decat la un pacient de 55 kg.

6. - protocolul probei de efort in HTA cuprinde paliere de 25 W, 3 minute, luind TA la sfarsitul foecarui palier. Nu vom trece la urmatorul palier decat daca avem o stare stabila atat pentru TA cat si pentru FC.

7. - se pot contura urmatoarele profile tensionale:

- Hiperkineticul, care prezinta, chiar de la inceputul probei (primul palier), o FC mai crescuta, 130/ min., inexplicabila prin emotivitate; la al doilea palier FC urca la 150/ min. Acesta va necesita o adaptare la efort prin antrenament fizic; daca nu ste posibil acest lucru, se va prescrie un betablocant.

Emotivul are in primul palier o FC inalta dar nu creste prea mult in urmatoarele 2 - 3 stadii.

Bolnavul cu capacitatea miocardului limitata poate realiza un efort de 150 - 180 W, fara o FC adaptata dar fara a-i creste valorile TA. El este evident patologic.

Etilicul / enolismul va prezenta la pimul palier, la cel mai mic efort, o FC rapida si o crestere tot atat de rapida a valorilor TA.

Cand dorim sa apreciem in plus si rezerva coronariana, vom avea interesul sa adoptam protocolul probei, pentru a atinge FCMxt, cu dezavantajul de a expune bolnavul la unele riscuri mai mari. De aceea, efortul submaximal, ce reprezinta 80 - 90% din FCMxt, este si in acest caz, mult mai frecvent utilizata.

Kinetoterapia

Una dintre modalitatile de practicare a exercitiilor fizice de catre hipertensivi, cu lerga aplicabilitate, este executarea unor programe adecvate de gimnastica. Aceste programe vor cuprinde urmatoarele grupe de exercitii:

1) Exercitii pentru intensificarea moderata a metabolismului in toate grupele musculare scheletice, in vederea obtinerii vasodilatatiei locale si scaderii rezistentei periferice.

a) - exercitii de mobilizare analitica a tuturor segmentelor corpului. Ele au un rol de "incalzire" si trebuie executate in ritm lent, cu intensitate moderata a contractiilor musculare, asociate cu respiratia, cu perioade lungi de relaxare intre contractii. Trebuie evitat ritmul rapid, care la unii hipertensivi poate sa produca salturi mari ale TA, chiar daca exercitiile se executa cu grupe musculare mici, solicitarea generala a aparatului cardio-vascular este neinsemnata.

b) - contractii musculare analitice izometrice sai "intermediare" cu durata a contractiei de 6 - 10 secunde, cu pauze de cel putin 10 - 15 secunde intre contractii si intensitate moderata.

Este de asteptat ca astfel de exercitii sa produca o vasodilatatie apreciabila, atat in timpul contractiei musculare, cat si in timpul relaxarii. Trebuie avut in vedere insa ca, efortul static intens este insotit de cresteri mari ale TA, de aceea intensitatea contractiei trebuie sa fie moderata si durata ei sa nu depaseasca 10 secunde. Pauzele dintre contractii trebuie sa aiba o durata cel putin dubla. Trebuie evitata blocarea respiratiei.

Pentru individualizarea exercitiilor este necesar controlul TA in timpul sau imediat dupa executarea lor.

2) Exercitii de relaxare:

a) - exercitii de relaxare musculara; constau in balansari ale membrelor, scuturari de membre executate de pacient sau scuturari pasive executate de catre kinetoterapeut. De asemenea au un efect relaxant rasucirile de trunchi sau unele pozitii cu rasucirea trunchiului ca, de exemplu, decubit lateral drept cu rasucirea umarului stang si a trunchiului spre inapoi.

Exrcitiile de respiratie prelungita au un efect de relaxare musculara si neuro-psihica. Ele se executa, de preferinta, din decubit dorsal, cu genunchii flectati. Se incepe inspiratia pe nas prin coborarea diafragmului insotota de proeminarea abdomenului. Pentru dirijarea efortului in acest sens, se pune pe abdomen u mana sau un obiect (carte, saculet cu nisip). Se continua cu dirijarea efortului respirator catre largirea diametrului transversal al toracelui. Amplitudinea inspirului trebuie sa fie moderata, incat sa nu produca senzatia de crestere a presiunii intracraniene. Se trece la expir lent, pe gura, cu buzele usor stranse, fara a se face pauza intre srsitul inspirului si inceputul expirului. In tot timpul inspirului si expirului se numara in gand, in ritmul secundelor. Se incepe cu o durata a inspirului de 6 - 8 secunde si o durata a expirului de 8 - 12 secunde si se mareste treptat durata lor, in functie de particularitatile bolnavului, putandu-se ajunge la 10 - 12 secunde pentru inspir si 18 - 20 secunde pentru expir. Se pot executa 3 - 5 cicluri consecutive cu pauze de 15 - 30 secunde intre ele.

Efectele exercitiului respirator se inregistreaza la:

Nivelul inimii, descriindu-se reduceri ale HVS (hipertensiunea ventriculara stanga), cresterea contractilitatii miocardului.

Asupra metabolismului glucidic, actiunea este bipolara: periferica si pancreatica, cu ameliorarea sintezei de insulina.

Asupra metabolismului lipidic si protidic.

Asupra aparatului respirator: ajuta la dezobstructia bronhiolara, combate staza sanguina pulmonara, creste capacitatea vitala si VEMS - ul, imtareste si energizeaza muschii respiratori.

Produce o dezastenizare a bolnavului hipertensiv, creste capacitatea de efort si de munca.

Influenta exercitiilor respiratorii terapeutice asupra aparatului cardio-vascular este de ordin mecanic, feflex si neuroumoral

b) Exercitii de relaxare neuro-psihica. Metodele de relaxare generala realizeaza atat o scadere a concentratiei plasmatice de catecolamine si a componentelor sistemului renina - angiotensina, cat si diminuarea raspunsului organelor receptoare si a tonusului musculaturii netede vasculare la noradrenalina circulanta.

Cele mai cunoscute si mai eficiente sunt metoda autotraining-ului a lui Schultz si a lui Edmund Jacobson, care au la baza relaxarea progresiva pe baza principiului de identificare kinestezica a starii de tensiune - contractie musculara, prin antiteza cu lipsa contractiei - relaxarea.

Metoda Schultz preconizeaza obtinerea relaxarii centrale care induce apoi, prin autocontrol mental imaginativ, relaxarea periferica.

E. Gindler si N stoltze recomanda o gimnastica colectiva relaxanta prin executarea unor miscari absolut libere, neimpuse, un fel de dezordine de miscari.

I. Parow recomanda repaus absolut, nemiscat la pat 20 de minute, in care bolnavul nu isi va urmari decat respiratia libera, nefortata.

A. Macagno propune ca pacientul, in decubit dorsal, sa se intinda la maximum posibil, cu membrele superioare pe langa cap si membrele inferioare intinse.

Programele de gimnastica medicala se pot executa zilnic sau de 2 - 5 ori pe saptamana, in functie de particularitatile clinice si functionale ale bolnavului, precum si de includerea sau nu in programul de miscare, a sedintelor de antrenament de rezistenta, a plimbarilor, gradinaritului sau altor forme de activitate fizica.

3) Antrenamentul de rezistenta

Pentru a obtine temperarea activitatii simpato-adrenergice, care este exagerata la unii dintre hipertensivi si pentru a obtine o functionare cardio-vasculara mai economica, este reconamdabil antrenamentul de rezistenta.

El este indicat in primul rand pentru hipertensivii tineri sau in primele stadii de evolutie a bolii, cand exista o predominanta simpatico-adrenergica si nu sunt prezente semne de visceralizare.

Este necesara stabilirea unei limite a valorilor tensionale de reaus care permit accesul la antrenamentul de rezistenta. Unii autori recomanda sa nu se faca restrictii ale efortului la hipertensivi daca nu este prezenta suferinta cardiaca sau renala. S-a stabilit ca limita pentru admiterea la antrenamentul de rezistenta valoarea de 170 mmHg pentru TAS si 110 mmHg pentru TAD. DE asemenea, trebuie stabilita limita valorilor tensionale pana la care este permis sa se ajunga in timpul efortului in cadrul programului de antrenament.

Desii unii cercetatori afirma ca nu au remarcat accidente sau complicatii dupa eforturi care au produs cresteri ale tensiunii sistolice pana la 200 mmHg sau chiar mai mult, nu s-au permis cresteri mai mari de 180 mm Hg in eforturi de antrenament.

Este recomandabil ca antrenamentul de rezistenta sa fie precedat de un prodram de gimnastica "de incalzire" care sa angreneze toate grupele musculare, cu o durata de 10 - 20 de minute. Atunci cand programul se desfasoara in grup, se pot introduce si jocuri de atentie si miscare.

Pentru bolnavi cu hipertrofie ventriculara stanga evidentiata radiologic sau electrocardiografic sau cu alte semne de visceralizare, programul de antrenament trebuie limitat la exercitii usoare de mobilizare - tonifiete, gimnastica respiratorie, plimbari, eventual tehnici de relaxare.

Metodele antrenamentului de rezistenta sunt diverse. Dintre cele mai comune si accesibile citam:

Mersul - cel mai recomandat pentru inceperea antrenamentului. Este un exercitiu simplu, fiziologic, cu automatism vechi, nu cere explicatie tehnica, pune in miscare grupe musculare mari. Dozajul este relativ: dozarea ritmului pasolir, distanta de mers si durata, inclinarea pantei. In statiunile balneare se poate aplica sub forma "curei de teren".

Este recomandat cainainte si dupa sedintele de mers sa se masoare frecventa cardiaca si TA iar frecventa pulsului, pe durata menrului sa se determine sa 4 - 5 minute, orientand frecventa pasilor spre a atinge 60 - 70% din FCMx (frecventa cardiaca maximala), in mod progresiv. Se poate aplica zilnic, luni si ani de zile.

Alergarea (jogging) este metoda care se introduce imediat dupa ce s-a ajuns la o anumita capacitate de efort. Dozarea se va face prin modelarea ritmului de alergare (viteza), nivelul de ridicare a genunchilor, distanta si durata alergarii. Se va urmari atingerea a 75% din FCMx si se va controla TA inainte si dupa alergare. Se ve face intr-un mediu nepoluat, in parcuri, stadioane etc. Se va aplica de 3 ori pe saptamana, cu o durata de 20 de minute. Alergarea pe loc, saritura ce coarda sau ca mingea au efecte la fel de bune.

Urcatul scarilor sipantelor este simplu: se va face in mod progresiv ca numar de trepte si sau ca durata. Dozarea se va face prin aprecierea FC si a TA.

Bicicleta ergometrica sau covorul rulant au avantajul posibilitatii dozarii cu multa precizie a efortului si de urmarire a pacientului in timpul efortului.

Sedintele de antremanet vor fi in numar de 3 - 5 pe saptamana, cu durata de 15 - 20 de minute, la o FC intre 60 - 80% din FCMx, atinsa in timpul probei de efort. Peste acest prag organismul este in anaerobioza si valorile TA cresc.

Studiile au aratat ca scaderea cu cativa mmHg a TA este suficienta pentru scaderea semnificativa a mortalitatii. In aceste conditii antrenamentul de rezistenta constituie un veritabil medicament antihipertensiv. Pentru mentinerea indelungata a acestui efect, trebuie ca antrenamentuzl sa fie sustinut, o intrerupere a exercitiilor pe o perioada mai lunga de timp ducand la cresterea TA la nivelul anterior.

Inotul in piscina in apa calda (termala sau mezotermala) este deosebit de apreciat, cu multe avantaje: placerea bolnavului in contact cu apa, efectele benefice ale apei calde asupra valorilor TA si a performantei cardiace, a circulatiei periferice, a presiunii hidrostatice si a descarcarii de greutate (conform principiului lui Arhimede, asupra muschilor si articulatiilor, miscarea se desfasoara in conditii placute, cu descarcare gravitationala, cu o circulatie generala si periferica imbunatatita, cu un randament bun). Necesita cunostinte de inot ca un prim dezavantaj, precum si instalatii tehnice.

Se va masura FC si TA inainte si dupa sesinta de inot. FC nu va depasi 75% din FCMx. SE vor exclude de la inotul terapeutic: bolnavii hipwertensivi cu valori mari ale TA, din grupa hipertensiunii medii si severe (se considera valori acceptabile TAD pana la 110 mm HG si TAS pana la 180 mmHG), insuficienta cardiaca severa, infarctul miocardic recent (sub 6 luni), angina pectorala instabila, cardiopatii valvulare severe, miocarditele, cardiomiopatiile obstructive, fibrilatia atriala netratata, extrasistolele ventriculare polifocale, episoadele de tahicardie paroxostica ventriculara, blocuri atrio-ventriculare de grad Inalt, pacemakere, persoanele care au efectuat un alt efort fizic inainte de sedintele de inot, cei care se afla sub trei ore de la masa, cei cu alte boli inclusiv dermatologice.

Sportul terapeutic isi are denumirea in insusi scopul urmarit, cel terapeutic si nu de performanta. De aceea se va evita practicarea unor sporturi dure sau la intensitati de efort mari. Se va urmari si aici FC si TA inainte, in pauze si la sfarsit, avand ca limita superioara 75% din FCMx. Alegerea unei discipline va tine cont si de apltitudinile psihomotrice, de cunastintele privind disciplina, de interesul pacientului, de posibilitatile bazei materiale, de varsta, sex si gradul de antrenament ale pacientului.

Antrenamentul fizic al bolnavilor sub tratament medicamentos hipotensor

Pentru aplicarea exercitiilor fizice la bolnavii hipertensivi care primesc tratament medicamentos hipotensor, este necesar de luat in considerare mecanismul de actiune al acestor medicamente, deoarece ele modifica functia unor sisteme regulatoare care au un rol important in adaptarea organismului la efort. Cea mai mare parte dintre medicamentele hipotensoare au ca efect hemodinamic scaderea debitului cardiac, fenomen foarte important daca avem in vedere necesitatea de oxigen crescuta in timpul efortului.

La acesti bolnavi se recomanda moderatie, indeosebi la executarea antrenamentului de rezistenta. Pentru cei care au semne de visceralizare sau primesc doze mari de hipotensoare, el trebuie chiar evitat, recurgandu-se numai la programele de exerciti fizice generale si plimbari.

Tratamentul HTA

HTA se poate considera presiunea sanguina, in clinostatism, ca avand valoarea sistolica peste 140 mmHg si cea diastolica peste 90 mmHg.

Ca simptome caracteristice se considra:

cefalee sub forma unei presiuni in regiunea occipitala;

ameteli, vajiieli in urechi, senzatii nedefinite in regiunea precordiala;

In perioadele initiale HTA poate fi asimtomatica.

Tratamentul este complex, igienico-dietetic (protejarea sistemului nervos, regim alimentar hiposodic si hipolipidic, suprimarea tutunului si alcoolului, tratament balneofizioterapic, medicamentos hipotensor si kinetoterapia).

Scopul kinetoterapiei:

echilibrarea sistemului nervos si influentarea pozitiva a centrilor vasomotori;

favorizarea vasodilatatiei periferice si a decongestionarii unor segmente ale corpului;

atingerea si mentinerea unei greutati corporale optime;

prevenirea fenomenelor de ateroscleroza.