LARINGITA ACUTA SUBGLOTICA

Ghid de Diagnostic si Tratament

Continut:

I. Introducere

II. Obiective

III. Populatie “tinta”

IV. Adresabilitate / utilizatori

V. Aspecte de diagnostic si tratament studiate

VI. Metodologia culegerii dovezilor

VII. Stabilirea nivelului de dovezi

VIII. Sinteza concluziilor rezultate din analiza dovezilor si recomandari

IX. Bibliografie

X. Instructiuni pentru parinti

I Introducere:

Laringita acuta subglotica (LAS) reprezinta o urgenta pediatrica deoarece edemul inflamator de la nivelul mucoasei laringiene poate sa produca asfixie fiind necesara scurt-cicuitarea cailor respiratorii superioare prin intubatie traheala sau traheostomie

De o importanta majora in abordarea copilului cu laringita acuta subglotica (LAS) este urmarirea permanenta a evolutiei bolii de la prima examinare pina la vindecare.

“Semnul mamei”: anxietatea parintelui nu trebuie minimalizata, chiar cand copilul nu arata chiar atat de grav.

Forme de LAS.Terminologie.

In functie de localizare, procesul inflamator poate afecta preponderent regiunea subglotica sau cea supraglotica. Inflamatia regiunii supraglotice produce epiglotita. Inflamatia regiunii subglotice produce laringita acuta subglotica (1)

In functie de intensitatea si extinderea inflamatiei se disting urmatoarele forme de LAS:

-laringita acuta simpla , in care lipsesc modificarile clinice de obstructie laringiana; aceasta forma de boala se manifesta prin tuse latratoare si raguseala

-laringita edematoasa subglotica, in care exista manifestari clinice de obstructie laringiana: stridor, dispnee inspiratorie;

-laringo-traheo-bronsita, in care procesul inflamator intereseaza laringele, traheea si bronsiile.

Laringita edematoasa subglotica se mai numeste crup viral (2).

Laringita striduloasa sau spasmodica reprezinta o forma evolutiva de laringita acuta subglotica care se caracterizeaza prin debutul brusc al simptomelor de obstructie laringiana (stridor, dispnee inspiratorie), rezolutia rapida (in ore) si posibilitatea unor noi recidive. Aceasta evolutie s-ar datora rolului preponderent al spasmului musculaturi laringiene in realizarea obstructiei lumenului (2,3). Uniii autori (2,3) considera irelevanta abordarea separata a celor 2 forme de boala (LAS si laringita striduloasa) intrucit tratamentul si prognosticul sunt identice.

Laringotraheobronsita bacteriana este o forma de laringita obstructiva severa, de etiologie bacteriana. Debuteaza cu simptome de laringita cu fenomene obstructive, care se agraveaza progresiv datorita extinderii procesului inflamator la trahee si bronsii. Necesita intubatie traheala, interventie care amelioreaza pasager dar nu suprima simptomatologia de obstructie. Evolutia este severa, deseori spre deces.

Etiologie (3,4-9):

Boala este cel mai frecvent de etiologie virala:virusuri paragripale I, II, III (impreuna cca 75%), virusul sincitial respirator (VSR), adenovirusuri, virusurile gripale A si B, herpes, rujeolos, coxsackie A si B, echovirus.

Mycoplasma pneumoniae produce exceptional LAS.

Frecventa (1,4,5,12,13):

Nu exista date in Rominia despre morbiditatea laringitelor. Diferite studii efctuate in SUA( 1,4,5,12,13) au aratat:

laringita acuta subglotica este cea mai frecventa cauza de obstructie de cai respiratorii superioare la copiii intre 3 luni si 6 ani.

incidenta generala este de18 ‰ cu un maxim de 60‰ intre 1 si 2 ani

rata de spitalizare este variabila,1 - 30 %;

la 2% din copii internati este necesara intubatie endotraheala si ventilatie mecanica.

costul anual al ingrijirii pacientilor cu LAS a fost estimat la aproximativ 60 milioane USD.

II. Obiectivele ghidului

diferentierea de alte boli care la debut sau pe parcursul evolutiei au simptome asemanatoare crupului viral;

stabilirea treptelor de severitate si abordarea diferita a pacientilor pe baza acestora

criteriile de internare

rolul investigatiilor paraclinice si de laborator in diagnosticul diferential si nuantarea abordarii terapeutice;

diagnosticul complicatiilor;

locul antibioticoterapiei in crupul viral

formularea recomandarilor de tratament;

educarea parintilor pentru ingrijiri la domiciliu.

prognostic

III. Populatia “tinta”

copii cu varsta 3 luni – 6 ani cu laringita acuta subglotica cu exceptia:

epiglotitei

laringotraheobronsitei bacteriene

IV. Adresabilitate / utilizatori

medici de familie;

medici pediatri;

medici specialisti ORL;

medici specialisti boli infectioase

asistente medicale care acorda ingrijiri medicale copiilor.

V. Aspecte de diagnostic si tratament studiate (Intrebari / probleme “cheie”)

1. Diagnostic

a) simptome comune;

b) evolutia naturala;

c) excluderea altor afectiuni severe care prezinta stridor si dispnee inspiratorie;

d) diagnosticul complicatiilor

e) aprecierea severitatii.

f)  algoritmul decizional in abordarea copilului cu crup in unitatea de primiri urgente

g) criterii de internare

h) criterii de continuare a ingrijirii la domiciliu

i)  utilitatea efectuarii anumitor investigatii

2. Tratament

a) eficienta antibioticoterapiei;

b) eficienta nebulizarilor (terapia cu aburi sau ceata)

c) oxigenoterapia

d) eficienta corticoterapiei si modalitati de administrare

e) eficienta adrenalinei si modalitati de administrare

f)  eficienta antitusivelor, antihistaminicelor, decongestionantelor nazale sau a altor remedii.

g) abordarea in functie de severitate si loc (domiciliu, cabinet medical, spital)

3. Educatia parintilor

a) evolutia normala a bolii necomplicate;

b) cand solicita o noua consultatie;

c) ingrijiri la domiciliu;

d) profilaxie.

4. Utilitatea algoritmului decizional in LAS

VI. Metodologia culegerii dovezilor

Datele din literatura medicala despre diagnostic si tratament au fost cautate pe Medline (Pubmed) accesand cuvintele cheie: “croup”, “laryngitis”, “children”, “epiglottitis”, “bacterial tracheitis”, “treatment of croup”, “antibiotics AND children”, “pulmonary edema in croup”, “pulse oximetry in croup”, “lateral radiograph of the neck”, “severity score”, “croup AND asthma”, “corticosteroids in croup”, “L-epinephrine in croup”, “randomized controlled trial”, “systematic review”, “meta-analysis”.

Pentru situatiile in care nu erau dovezi sau acestea erau contradictorii recomandarile au fost formulate prin consensul specialistilor.

Specificarile fara indice bibliografic s-au bazat pe reguli de buna practica medicala general valabile sau pe adevaruri medicale evidente.

VII. Stabilirea nivelului de dovezi

a) Categorii de evidenta

Ia – evidente ce provin din meta-analize sau sisteze sistematice;

Ib – evidente ce provin din cel putin un studiu controlat randomizat;

IIa – evidente ce provin dintr-un studiu controlat dar nerandomizat;

IIb – evidente ce provin din cel putin alt tip de studiu cvasi experimental;

III – evidente ce provin dintr-un studiu descriptiv non-experimental, precum studiul comparativ, studii de corelatie si studii caz control;

IV – evidente ce provin din rapoartele unor comitete de experti sau opinia si experienta clinica a unor autoritati in domeniu sau din ambele.

b) Gradul de recomandare

A – bazat pe categoria I de evidenta;

B – bazat pe categoria II de evidenta sau prin extrapolarea recomandarilor de la categoria I de evidenta;

C – bazat pe categoria III de evidenta sau prin extrapolarea recomandarilor de la categoria II de evidenta;

D – bazat pe categoria IV de evidenta sau prin extrapolarea recomandarilor de la categoria III de evidenta.

Sinopsis al recomandarilor

Aprecierea severitatii LAS. Utilitatea algoritmului decizional in unitatile de primiri urgente

Recomandari:

Urmatoarele modificari clinice reprezinta criterii de severitate intr-o LAS: cianoza, paloarea marcata instalata in evolutia bolii, agitatia sau senzoriul alterat, stridor si tiraj intens in repaus, variatii ale ritmului respirator si cardiac. Grad C

Scorurile clinice de apreciere a severitatii reprezinta o modalitate acceptabila de cuantificare a obstructiei, de apreciere a raspunsului la tratament si de stabilire a conduitei medicale. Grad D.

Oximetria, masurata cu puls oximetru, este un parametru care se modifica tardiv. Grad C

Algoritmul decizional este un instrument foarte util in unitatile de primiri urgente. Grad B.

Criterii de internare in LAS

Prezenta oricaruia dintre factorii de mai jos (dupa aplicarea tratamentului initial) recomanda internarea:

Varsta sub 6 luni:

Laringita acuta subglotica la un copil care se prezinta a doua oara la camera de garda in ultimele 24 de ore

Crup sever in antecedente sau istoric de stenoza laringiana

Istoric de obstructie laringiana severa inainte de prezentare

Aport hidric inadecvat / deshidratare

Detresa respiratorie semnificativa (obstructie cel putin moderata)

Necesitatea administrarii mai multor prize de tratament pentru ameliorare

Raspuns inadecvat la tratamentul initial sau “recade” rapid

Diagnostic incert

Domiciliu aflat la distanta de spital / absenta unui mijloc de transport

Probleme sociale

Anxietatea parintilor

Grad de recomandare D.

Criterii de continuare a ingrijirilor la domiciliu a copiilor cu LAS

Pentru ingrijirea la domiciliu a unui copil cu LAS, criteriile de mai jos se recomanda sa fie prezente IN TOTALITATE:

Varsta > 6 luni

Forma usoara (cu sau fara administrarea unei doze unice de corticosteroizi p.o. in prealabil)

Forma medie cu raspuns adecvat si stabil la tratamentul standard , cu persistenta ameliorarii cel putin 3 ore dupa initierea tratamentului standard. Fara stridor in momentul deciziei de ingrijire la domiciliui.

Posibilitatea de hidratare adecvata per os

Anamneza linistitoare (crup viral la prima prezentare, fara istoric de stenoza laringiana sau obstructie severa inainte de prezentare)

Parinti responsabili, cu posibilitatea de a trata copilul la domiciliu

Posibilitatea de a ajunge rapid la spital daca se produce agravarea

Grad de recomandare D.

Indicatia investigatiilor paraclinice la copii cu crup

Recomandari (grad D):

1.In formele usoare si medii, cu tablou clinic caracteristic pentru diagnosticul de LAS nu sunt necesare investigatii paraclinice

2. In formele severe sau daca diagnosticul de LAS nu este cert investigatiile paraclinice vizeaza evidentierea unor complicatii sau excluderea altor boli.

3.Radiografia cervicala postero anterioara sau/si laterala pot oferi unele informatii pentru diagnosticul de epiglotita sau aspiratie de corp strain. Examenul radiologic poate fi efectuat doar in conditiile in care s-a obtinut “controlul” cailor respiratorii.

4.Laringoscopia directa este indicata in urmatoarele situatii:

-suspiciunea de aspiratie de corp strain;

-suspiciune de epiglotita sau laringotraheobronsita bacteriana

-stridor/disfonie intre episoadele de crup

-episoade de crup frecvente de gravitate progresiva

-istoric de intubatie traheala in perioada neonatala

-sugari < 4 luni cu istoric indelungat de stridor

4.Pulsoximetria este o metoda utila pentru monitorizarea cazurilor internate. In formele de LAS care nu asociazaa bronsiolita SpO2 se modifica tardiv. Pulsoximetria nu inlocuieste urmarirea clinica.

5.Dozarea gazelor sanguine este indicata la bolnavii ventilati artificial pentru ajustarea parametrilor ventilatori.

6.Culturile laringiene se pot recolta cu ocazia intubatiei traheale. In tara noastra rezultatul bacteriologic are valoare restrinsa deoarece laboratoarele nu dispun de tehnologia necesara izolarii Haemophillus Influenze.

7.Tomografia computerizata este metoda de electie pentru diagnosticul anomaliilor de vase mari de la baza inimii si tumorilor laringiene. Este indicata in urmatoarele situatii

stridor persistent sub varsta de 6 luni

stridor la efort

suspiciune de tumora laringiana la Rx

Indicatia antibioticoterapiei in LAS

Recomandari:  

1.In formele usoare si medii de LAS nu se recomanda antibioticoterapie.   Grad D

2. Formele severe de LAS se diferentiaza cu dificultate de epiglotita. In aceste forme de LAS se indica un antibiotic eficient asupra Haemophilus Influenze (Cefuroxima 150mg/kg/zi div in 3 prize, Ceftriaxona 50mg/kg/zi) pana la infirmarea infectiei bacteriene si/sau stabilirea diagnosticului de LAS.

Grad D

Indicatia terapiei cu atmosfera umeda in LAS

Recomandari:

Nu se recomanda utilizarea terapiei cu atmosfera umeda in tratamentul crupului viral. Grad A

Nu se recomanda utilizarea aburilor in tratamentul crupului viral.   Grad D

Oxigenoterapia

Oxigenoterapia este indicata oricarui pacient cu insuficienta respiratorie. Se instituie inaintea administratri oricarui agent farmacologic

Corticoterapia in LAS

Recomandari:

Dexametazona pe cale orala este tratamentul de electie al crupului viral mediu si sever. Grad A

Dozele de dexametazona preferate sunt de 0.15-0.30mg/kg iar intervalul intre doze de 12 ore. Grad D

Alternativa la dexametazona sunt Prednisonul si Prednisolonul in doze de 1-2mg/kg administrate la 12 ore. Grad D

In situatia in care nu se poate utiliza calea orala, pot fi folosite calea inhalatorie sau intramusculara. Grad D

In absenta Budesonidului, se poate utiliza pentru nebulizari dexametazona sulfat de sodiu – sol. injectabila – in doza de 160mg.   Grad D

In forma usoara de crup viral, dexametazona orala in priza unica si doza de 0.6mg/kg s-a dovedit benefica, insa decizia de a o administra este o problema de judecata clinica. Grad D

Nebulizarile cu adrenalina in LAS

Recomandari:

1. In forma medii si severe de LAS  administrarea de adrenalina amelioreaza detresa/insuficienta respiratorie. Grad A
2. in timpul administrarii de adrenalina se recomanda monitorizarea cardiorespiratorie. Grad D
3. Administrarea de adrenalina in forma medie de LAS este o chestiune de judecata clinica. Grad D.
4. Nu se recomanda administrarea de adrenalina in forma usoara de LAS. Grad D.

Indicatia medicatiei OTC in LAS

Eficienta antitusivelor, antihistaminicelor, decongestionantelor nazale sau a altor remedii.

Nu exista date care sa ateste utilitatea acestor medicamente in crupul viral.

VIII. Sinteza concluziilor rezultate din analiza dovezilor

Manifestari clinice in LAS (1,3,5,9,10/IV)

faza prodromala : coriza, odino/disfagie usoara, febra variabila (38⁰C-39⁰C) lipseste starea “toxica”.

faza de stare: tuse “latratoare”, stridor, disfonie, dispnee inspiratorie mai mult sau mai putin severa. Febra poate persista, insa fara stare “toxica”. Pot sa apara wheezing si raluri bronsice; prezenta acestora nu au semnificatie de complicatie.

Evolutia bolii necomplicate (1,3,5,9,10/IV)

La majoritatea copiilor boala evolueaza fara obstructia cailor aeriene.

Decesul se produce foarte rar.

Spitalizare 1.5%-15% din cazuri.

Faze evolutive:

faza prodromala dureaza circa 12-72 de ore

faza de stare dureaza aproximativ 4-7 zile si atinge un maximum de severitate intre 24 de ore si 5 zile de la debut. Simptomele amintite mai sus sunt mai severe noaptea si sunt agravate de plans si agitatie.

Excluderea altor boli severe sau cu potential de agravare care necesita o alta abordare terapeutica (1,3,8,9,14,16,17,18,21,44,53/IV).

Nu toti pacientii cu stridor au LAS.

Deoarece cateva dintre bolile de care LAS trebuie diferentiata sunt redutabile prin evolutia rapida spre agravare diagnosticul de LAS este unul de excludere.

In tabelul 1 sunt prezentate diferitele boli care evoluiaza cu stridor si care pun probleme de diagnostic diferential cu LAS

Tabelul 1. Cateva elemente sugestive pentru diagnosticul diferential

Afectiunile scrise cu italice necesita o atentie particulara.

Relativ frecvent se impune diagnosticul diferential dintre LAS cu detresa respiratorie si aspiratia de corp strain. Cele doua entitati apar la aceiasi categorie de virsta si au in comun stridorul si dispneea obstructiva. Pledeaza pentru aspiratia de corp strain absenta contextului infectios, absenta rinoreei, debutul brusc/supraacut in plina stare de sanatate cu tuse si fenomene de asfixie (sindrom de penetratie), in timpul alimentatiei sau cind se juca cu un obiect de dimensiuni mici.

Diferentierea de epiglotita si laringotraheita bacteriana (tabelul 2) trebuie formulata cu atentie atat pentru a nu aborda aceste boli cu “usurinta” unei LAS, cat si, invers, pentru a nu trata inutil cu antibiotice un copil cu LAS. Dificultatea diagnosticului consta in faptul ca suspiciunea de epiglotita sau LTB bacteriana se formuleaza exclusiv pe baze clinice, necesitand anamneza, examen clinic si, mai ales, urmarire foarte atente.

Evolutia si raspunsul la terapie sunt elemente importante de diferentiere.

Tabelul 2. Comparatie intre epiglotita, crupul viral si laringotraheobronsita bacteriana

Modificat dupa DeSoto H. Epiglottitis and croup in airway obstruction in children. Anesthesiol Clin North Am 1998;16:855.  

*Crupul spasmodic

Diagnosticul unor complicatii (6,8,9,10,14,15,16,18,21,22,23,44/IV)

Complicatiile survin rar, inregistrindu-se la aproximativ 15% din cazuri. Cea mai frecventa complicatie este agravarea obstructiei caii aeriene ce determina insuficienta respiratorie, uneori necesitand intubatie traheala. Aceasta apare mai ales la sugari si copil mic, fiind mai frecvent produse de virusul gripal A. Restul complicatiilor sunt rare. In tabelul 3 sunt prezentate complicatiile intalnite, cauzele lor si cateva date de diagnostic.

Tabelul 3. Complicatii in crupul viral

Aprecierea severitatii. Algoritmul decizional (3/IV, 19/IV, 20/IIa, 52/IV, 53/IV, 54/IIa, 67/IV)

Cea mai buna metoda de urmarire a evolutiei este examenul clinic atent si repetat.

Pentru cuantificarea severitatii se folosesc scoruri clinice.Scorurile cel mai des intalnite in literatura sunt scorul Taussig (tabelul 4) si scorul Westley( tabelul 5).

Tabelul 4. Scorul Taussig modificat

Modificat dupa Taussig LM, Castro O, Beaudry PH. Treatment of laryngotracheobronchitis Am J Dis Child. 1975; 129: 790-793.

Tabelul 5. Scorul Westley

Westley CR, Cotton EK, Brooks JG. Nebulized racemic epinephrine by IPPB for the treatment of croup: a double-blind study. Am J Dis Child 1978; 132:484-7.

Scorurile clinice au cateva dezavantaje: sunt subiective si greoaie pentru practica zilnica (3).

In functie de semne si simptome precum si in functie de scorul clinic se descriu 3 forme de severitate:

usoara, scor 0-1: copilul are stare generala buna, primeste alimentatia si lichidele, nu are stridor in repaos, nu are tiraj;

medie, scor 2-7:stridorul este prezent si in repaus, tiraj moderat, tahipnee, tahicardie, mentine interesul pentru persoane si mediul inconjurator.

Daca un copil cu obstructie medie incepe sa devina agitat sau obosit este semn de progresie catre forma severa.

severa, scor >7: stridor si tiraj amplu, prezente si in repaus, cianoza, tahicaredie, agitatie sau obnubilare, pierde interesul pentru persoanele din jur, nu se poate alimenta si hidrata, oboseala marcata, epuizare;.

Detresa respiratorie poate fi mai putin marcata decat in forma medie din pricina epuizarii.

Agitatia, comportamentul irational, paloarea sau cianoza, hipotonia si alterarea senzoriului sunt semne tarzii, ce premerg stopul respirator.

Utilizarea unui algoritmul decizional , bazat printre altele si pe aprecierea cuantificata a severitatii sindromului obstructiv, si-a dovedit eficacitatea clinica prin scaderea internarilor in spital, in sectia de terapie intensiva si prin scurtarea duratei internarii (54/IIa ). In anexa 1 este prezentat un astfel de algoritm

In final, cateva elemente importante in aprecierea severitatii (67):

Aspectul general. Un copil agitat sau obosit sau cu un senzoriu alterat trebuie urmarit indeaproape

Amploarea dispneei. Prezenta stridorului in repaos, a tirajului, a variatiilor ritmului respirator sau cardiac sau a pulsului paradoxal impun tratamentul.

Cianoza sau paloarea marcata semnifica urgenta extrema

Oximetria (realizata cu pulsoximetrul) este irelevanta pentru severitatea crupului (24, 67). Hipoxemia este un semn tardiv.

Recomandari:

1. Urmatoarele modificari clinice reprezinta criterii de severitate intr-o LAS: cianoza, paloarea marcata instalate in evolutia bolii, agitatia sau senzoriul alterat, stridor si tiraj intens in repaus, variatii ale ritmului respirator si cardiac. Grad C
2. Scorurile clinice de apreciere a severitatii reprezinta o modalitate acceptabila de cuantificare a obstructiei, de apreciere a raspunsului la tratament si de stabilire a conduitei medicale. Grad D.
3. Oximetria, relizata cu puls oximetru, este un parametru care se modifica tardiv. Grad C
4. Algoritmul decizional este un instrument foarte util in unitatile de primiri urgente. Grad B.

Criterii de internare (5/IV, 10/IV, 28/IV, 32/IV, 35/IV, 31/IV, 53/IV, 54/IV, 67IV)

Prezenta oricaruia dintre factorii de mai jos (dupa aplicarea tratamentului initial) recomanda internarea:

Varsta sub 6 luni:

Laringita acuta subglotica la un copil care se prezinta a doua oara la camera de garda in ultimele 24 de ore

Crup sever in antecedente sau istoric de stenoza laringiana

Istoric de obstructie laringiana severa inainte de prezentare

Aport hidric inadecvat / deshidratare

Detresa respiratorie semnificativa (obstructie cel putin moderata)

Necesitatea administrarii mai multor prize de tratament pentru ameliorare

Raspuns inadecvat la tratamentul initial sau “recade” rapid

Diagnostic incert

Domiciliu aflat la distanta de spital / absenta unui mijloc de transport

Probleme sociale

Anxietatea parintilor

Grad de recomandare D.

Criterii in functie de care este permisa ingrijirea la domiciliu a pacientilor cu LAS (5/IV, 10/IV, 28/IV, 32/IV, 35/IV, 31/IV, 53/IV, 54/IV, 67/IV)

Pentru ingrijirea la domiciliu a unui copil cu LAS, criteriile de mai jos se recomanda sa fie prezente IN TOTALITATE:

Varsta > 6 luni

Forma usoara (cu sau fara administrarea unei doze unice de corticosteroizi p.o. in prealabil)

Forma medie cu raspuns adecvat si stabil la tratamentul standard , cu persistenta ameliorarii cel putin 3 ore dupa initierea tratamentului standard. Fara stridor in momentul deciziei de ingrijire la domiciliui.

Posibilitatea de hidratare adecvata per os

Anamneza linistitoare (crup viral la prima prezentare, fara istoric de stenoza laringiana sau obstructie severa inainte de prezentare)

Parinti responsabili, cu posibilitatea de a trata copilul la domiciliu

Posibilitatea de a ajunge rapid la spital daca se produce agravarea

Grad de recomandare D.

Utilitatea efectuarii anumitor investigatii la copilul cu crup

Premise:

Diagnosticul pozitiv si diferential al diferitelor forme de laringita obstructiva este eminamente clinic;

Crupul viral este cea mai frecventa cauza de stridor la copilul febril

Investigatiile au ca tel depistarea afectiunilor care necesita o alta abordare si/sau tratament antibiotic;

Epiglotita acuta si laringotraheobronsita bacteriana au INTOTDEAUNA tablou clinic si evolutie severe;

In sindromul de obstructie laringiana severa diagnosticul de LAS este unul de excludere;

Agitatia si manipularea caii aeriene (ex. examinarea cavitatii bucale, exudatul faringian) au un mare potential de agravare a formelor cu obstructie medie si severa, putand determina obstructia totala a laringelui;

In formele medii si severe PRIORITATEA este MENTINEREA PERMEABILITATII CAII AERIENE, nu investigatiile (14).

Un criteriu important de diferentiere intre LAS si alte afectiuni cu stridor este raspunsul la terapia standard;

In tabelul 6 sunt abordate critic investigatiile cel mai frecvent indicate in crup.

Recomandari (grad D):

1.In formele usoare si medii, cu tablou clinic caracteristic pentru diagnosticul de LAS nu sunt necesare investigatii paraclinice

2. In formele severe sau daca diagnosticul de LAS nu este cert investigatiile paraclinice vizeaza evidentierea unor complicatii sau excluderea altor boli.

3.Radiografia cervicala postero anterioara sau/si laterala pot oferi unele informatii pentru diagnosticul de epiglotita sau aspiratie de corp strain. Examenul radiologic poate fi efectuat doar in conditiile in care s-a obtinut “controlul” cailor respiratorii.

4.Laringoscopia directa este indicata in urmatoarele situatii:

-suspiciunea de aspiratie de corp strain;

-suspiciune de epiglotita sau laringotraheobronsita bacteriana

-stridor/disfonie intre episoadele de crup

-episoade de crup frecvente de gravitate progresiva

-istoric de intubatie traheala in perioada neonatala

-sugari < 4 luni cu istoric indelungat de stridor

4.Pulsoximetria este o metoda utila pentru monitorizarea cazurilor internate. In formele de LAS care nu asociazaa bronsiolita SpO2 se modifica tardiv. Pulsoximetria nu inlocuieste urmarirea clinica.

5.Dozarea gazelor sanguine este indicata la bolnavii ventilati artificial pentru ajustarea parametrilor ventilatori.

6.Culturile laringiene se pot recolta cu ocazia intubatiei traheale. In tara noastra rezultatul bacteriologic are valoare restrinsa deoarece laboratoarele nu dispun de tehnologia necesara izolarii Haemophillus Influenze.

7.Tomografia computerizata este metoda de electie pentru diagnosticul anomaliilor de vase mari de la baza inimii si tumorilor laringiene. Este indicata in urmatoarele situatii

stridor persistent sub varsta de 6 luni

stridor la efort

suspiciune de tumora laringiana la Rx

Tratamentul laringitei acute subglotice (crup viral)

Eficienta antibioticoterapiei

Premise:

Laringita acuta subglotica este cea mai frecventa cauza de stridor la copilul febril (10);

Etiologia LAS este virala in peste 90% din cazuri (57)

Doar formele severe de LAS se preteaza la diagnostic diferential cu epiglotita acuta sau laringotrahobronsita bacteriana (1,3,10,17,18,52,54).

Formele severe de LAS pot fi ingrijite ca o epiglotita acuta (1,18,52,57), cu initierea terapiei antiinfectioasa vizind Haemoffilus Influenzae.

Copii cu forme usoare sau medii de LAS pot avea infectii bacteriene associate (de ex. otita medie)

Suprainfectia bacteriana este rara in LAS, iar antibioticoterapia “profilactica” nu scade riscul de suprainfectie, in schimb selecteaza flora rezistenta

Alte surse bibliografice recomanda, nediferentiat, neutilizarea antibioticelor in LAS (54,55,56,58) (grad D).

Recomandari:  

1.In formele usoare si medii de LAS nu se recomanda antibioticoterapie.   Grad D

2. Formele severe de LAS se diferentiaza cu dificultate de epiglotita. In aceste forme de LAS se poate administra un antibiotic eficace asupra Haemophilus Influenze (Cefuroxima 150mg/kg/zi div in 3 prize, Ceftriaxona 50mg/kg/zi) pana la infirmarea infectiei bacteriene si/sau stabilirea diagnosticului de LAS.

Grad D

Eficienta nebulizarilor (terapia cu aburi sau atmosfera umeda) – tabel 7

Desi utilizata de multa vreme pe scara larga (52) si mentionata in multe recomandari scrise catre parinti ca masura de tratament la domiciliu, terapia cu ceata nu a fost validata in studii clinice. Doua din cele trei studii randomizate care evalueaza eficacitatea metodei nu au avut putere suficienta pentru concluzii relevante (61/Ib, 62/Ib). Cel de-al treilea studiu, insa, nu constata o ameliorare a scorului de severitate si a oxigenarii in decurs de 2 ore de la administrarea unei doze de dexametazona 0.6mg/kg, la copiii care au facut nebulizari fata de cei care nu au facut (63/Ib).

Cei care se opun metodei considera ca masura poate prelungi nejustificat timpul de acces la spital. Pe de alta parte este descurajata utilizarea aburilor in tratamentul laringitei acute deoarece poate determina arsuri.

Recomandari:

1. Nu se recomanda utilizarea terapiei cu atmosfera umeda in tratamentul crupului viral. Grad A
2. Nu se recomanda utilizarea aburilor in tratamentul crupului viral.   Grad D

Oxigenoterapia in LAS

Oxigenoterapia este indicata oricarui pacient cu insuficienta respiratorie.. Se instituie inaintea administratri oricarui agent farmacologic (64/IV, 65/IV).

Pana in prezent administrarea oxigenului in laringita acuta nu a fost supusa vreunui studiu randomizat.

In LAS se recomanda administrarea medicatiei inhalatorii impreuna cu oxigenul (53/IV). Vezi tabelul 7

Eficienta corticoterapiei (v. tabelul 7)

Corticosteroizii pe cale sistemica

Mecanism de actiune este putin cunoscut. Se presupune ca poseda efecte rapide atiinflamatorii si vasoconstrictoare la nivelul mucoasei cailor aeriene superioare.

Au fost analizate 4 sinteze sistematice si metaanalize, care demonstreaza eficacitatea corticoizilor in crup (26/Ia, 27/Ia, 28/Ia, 29/Ia, 32/Ia).

Dexametazona, PO sau IM, in doze cuprinse intre 0,15-0,6 mg/kg si budesonide 2mg in nebulizari umede, aduc urmatoarele beneficii la pacientii cu crup:

ameliorarea scorul Westley de severitate la 6, 12 ore, dar nu la 24 de ore de la initierea tratamentului.

Scade numarul de vizite de control si necesitatea internarii in spital.

scade durata de spitalizare si necesarul de nebulizari cu adrenalina.

nu exista diferente in beneficiul terapeutic obtinut intre formele medii si severe de crup.

Tibbals J si colab. (37/Ib) demonstreaza la pacientii intubati pentru LAS ca administrarea pe sonda nazogastrica de prednisolone 1 mg/kg, repetata la 12 ore pe perioada intubarii si apoi pina la 24 de ore dupa extubare, reduce durata intubarii si nevoia de reintubare comparativ cu lotul placebo.

Calea de administrare: un mare numar de studii arata ca rutele intravenoasa,intramusculara, orala si nebulizarea umeda sunt toate superioare ca eficacitate comparativ cu placebo (33/Ib, 34/Ib, 35/Ib, 36/Ib). Corticoizii orali sunt, totusi, preferati pentru ca sunt la indemana, ieftini si usor de administrat (4/IV).

Donaldson P si col (38/Ib) analizeaza eficacitatea aceleiasi doze de dexametazona 0,6mg/kg, administrata IM sau PO. Autorii concluzioneaza ca nu au fost diferente statistic semnificative intre grupurile de tratament la copiii inrolati cu forme medii sau severe de LAS in primele 24 de ore de la tratament si pe parcursul saptaminii ce a urmat.

Geelhoed GC si col (39/Ib), publica rezultatele unui studiu randomizat controlat in care trei grupuri de copii cu LAS primesc dexametazona PO, in doze unice de 0,15; 0,3, respectiv 0,6 mg/kg; sunt analizate scorul de severitate, durata spitalizarii si necesarul de nebulizari cu adrenalina. Nu s-a observat nici o diferenta statistic semnificativa intre cele trei grupuri din studi. Autorii concluzioneaza ca dexametazona are aceeasi eficacitate la dozele de 0,15; 0,3, sau 0,6 mg/kg cind este admistrata PO la copiii cu LAS.

Johnson DW si col (40/Ib), obtine intr-un studiu folosind dexametazona in nebulizari – in departamentul primiri urgente-ameliorarea scorului clinic de severitate in primele 4 ore de la tratament dar rata de internare in spital ramine nemodificata. Aceiasi autori intr-un alt studiu, mai recent (33/Ib), in care sunt inclusi 144 de copii cu crup viral de severitate medie, in care compara budesonidul 4mg in aerosoli cu dexametazona 0.6mg/kg i.m. constata aceeasi superioritate fata de placebo in privinta ameliorarii clinice, insa, de data aceasta si o scadere a numarului de internari in spital. De asemenea constata o superioritate a dexametazonei i.m. fata de nebulizarile cu budesonid in privinta rapiditatii ameliorarii simptomelor.

Luria JW si colab (41/Ib) demonstreaza ca dexametazona administrata oral 0,6mg/kg sau in nebulizare umeda 160 mcg in formele usoare de crup viral, au efect superior fata de placebo, iar copiii care au primit tratamentul oral par a demonstra o ameliorare mai rapida si scaderea numarului de vizite de control,

Adaugarea de budesonid in nebulizare umeda la copiii tratati cu dexametazona aduce un beneficiu terapeutic aditional important-dupa cum demonstreaza Klassen TP si colab. intr-un studiu dublu orb, randomizat, placebo controlat (42/Ib).

Bjornson CL confirma beneficiul dexametazonei orale in doza unica (0.6mg/kg) la copiii cu forme usoare de crup viral, exprimat prin scaderea nevoii de asistenta medicala, rezolutia mai rapida a simptomelor, reducerea numarului de nopti nedormite de catre copil si a stressului parental si a altori costuri socio-economice in primele 3 zile de la administrare (50/Ib).

Se pare ca dexametazona este mai eficace cand este administrata oral decat in nebulizari in crupul viral usor. (35/Ib, 51/Ib).

Folosirea de fluticazona propionat sub forma de MDI (pufuri) cu camera de inhalare (spacer) nu a demonstrat beneficiu fata de placebo la 17 copii internati pentru crup-in studiul lui Roorda RJ (43/Ib).

Se pot, deci, formula urmatoarele concluzii cu privire la folosirea corticoizilor in LAS:

• Mecanismul de actiune al corticosteroizilor este necunoscut. Se pare ca au o actiune rapida antiinflamatorie si vasoconstrictoare la nivelul cailor respiratorii superioare.
• Efecte clinice masurabile se constata in decurs de o ora de la administrarea sistemica si in decurs de 30’ de la administrarea in aerosoli
• Sunt eficace in formele medii si severe de crup, determinand:
• Ameliorarea scorurilor clinice de severitate
• Reducerea nevoii de asistenta medicala si a internarilor
• Reducerea duratei spitalizarii si a administrarilor de adrenalina (epinefrina) in aerosoli
• Reducerea nevoii de intubare si a duratei intubatiei
• Eficacitatea fata de placebo se mentine indiferent de calea de administrare (i.v., p.o., i.m., nebulizari).
• Nu sunt diferente de eficacitate intre calea de administrare orala si i.m.
• Nu sunt diferente de eficacitate intre dozele de dexametazona de 0.15; 0.3; 0.6mg/kg cand sunt administrate in priza unica orala
• In forma usoara de crup viral:
• Este demonstrata superioritatea fata de placebo a corticoizilor administrati oral si in aerosoli
• Eficacitatea este superioara cand administrarea se face pe cale orala
• Budesonidul in nebulizari produce ameliorare rapida a simptomelor de crup, si reduce rata de internare in spital. Efectul este aditiv fata de dexametazona
• Calea orala este preferata deoarece este mai simpla, mai comoda si mai ieftina. In situatia in care nu se poate folosi calea orala se poate recurge la nebulizari.
• Prednisonul si Prednisolonul in doze de 1-2mg/kg sunt echivalente dozelor de 0.15-0.30mg/kg de dexametazona (4/IV)
• Nu s-au descris efecte adverse imediate sau la distanta legate de administrarea de scurta durata a corticoizilor in crup.

Recomandari:

Dexametazona pe cale orala este tratamentul de electie al crupului viral mediu si sever. Grad A

Dozele de dexametazona preferate sunt de 0.15-0.30mg/kg iar intervalul intre doze de 12 ore. Grad D

Alternativa la dexametazona sunt Prednisonul si Prednisolonul in doze de 1-2mg/kg administrate la 12 ore. Grad D

In situatia in care nu se poate utiliza calea orala, pot fi folosite calea inhalatorie sau intramusculara. Grad D

In lipsa Budesonidului, se poate utiliza pentru nebulizari dexametazona sulfat de sodiu – sol. injectabila – in doza de 160mg.   Grad D

In forma usoara de crup viral, dexametazona orala in priza unica si doza de 0.6mg/kg s-a dovedit benefica (Ib), insa decizia de a o administra este o problema de judecata clinica. Grad D

Eficienta adrenalinei (epinefrinei) (v. tabelul 7)

Mecanismul de actiune este putin cunoscut, dar se presupune ca are efect vasoconstrictor si de reducere a permeabilitatii peretului vascular. Prin aceste mecanisme scade edemul cailor aeriene, ceea ce produce cresterea diametrului acestora si amelioreaza fluxul aerian. Debutul actiunii este rapid (in cateva minute), cu ameliorarea scorurilor clinice in aproximativ 30 minute. Durata de actiune este de cca 2 ore.

Nu exista diferente semnificative privind eficacitatea si efectele adverse intre L-adrenalina (L-epinefrina) si adrenalina racemica (amestec echimolecular de izomeri L si D).

Printre efectele adverse ale adrenalinei racemice, in afara de tahicardie sinusala, agitatie si tulburari de ritm s-a descris un caz de infarct miocardic acut la un baiat de 11 ani cu LAS forma severa (66).

Adrenalina in nebulizari umede: este indicata in administrare de urgenta oricarui copil cu dispnee si stirdor in repaus. Se administreaza 0,3 – 0,5 mg/Kg ( 0,3 – 0,5 ml/Kg din solutia 1‰) nedepasind 5 mg/doza. Se poate administra si la domiciliu, sau in cabinete medicale, in asteptarea transportului la spital. La aceasta terapie se va adauga si o doza de corticoizi orali. In conditiile ingrijirii copilului in ambulator nevoia de doze repetate de adrenalina intr-o perioada scurta de timp indica internarea de urgenta in spital. La acesti copii este uneori necesara intubatia traheala.

Recomandari:

1. In forma severa de LAS  administrarea de adrenalina amelioreaza detresa/insuficienta respiratorie. Grad A
2. In timpul administrarii de adrenalina se recomanda monitorizarea cardiorespiratorie. Grad D.
3. Administrarea de adrenalina in forma medie de LAS este o chestiune de judecata clinica. Grad D.
4. Nu se recomanda administrarea de adrenalina in forma usoara de LAS. Grad D.

Eficienta antitusivelor, antihistaminicelor, decongestionantelor nazale sau a altor remedii.

Nu exista date care sa ateste utilitatea acestor medicamente in crupul viral.

Abordarea in functie de severitatea bolii si locul de ingrijire (domiciliu, cabinet medical, spital)

In LAS masurile terapeutice depind de gradul de severitate si de factorii de risc adiacenti (vezi tabelul 8).

Reprezinta elemente de severitate( 67):

-stridor si tiraj amplu in repaus;

-agitatie sau stare de oboseala sau obnubilare;

-cianoza sau paloare marcata.

NB: oximetria, masurata cu pulsoximetru,este un parametru irelevant pentru severitatea LAS deoarece desaturarea survine tardiv( 24,53)

1.Formele usoare de LAS:

Tablou clinic: starea generala buna, senzoriu si comportament normale, apetit satisfacator, scor Tausig 0-1.

Conduita:

-pot fi tratati la domiciliu;

-nu este absolut necesar tratamentul farmacologic; se poate administra un glucocorticoid oral: Prednison 1 mg/Kg sau dexametazona 0,15 – 0,3 mg/Kg, in doza unica

-educatia familiei despre evolutia bolii;

-evaluarea competentei familie in ingrijirea copilului la domiciliu;

-evaluarea posibilitatilor de transport la spital in cazul agravarii.

2.Formele medii de LAS:

Tablou clinic:,stridor in repaus, tiraj, polipnee, senzoriu normal, interesat de mediul si persoanele din jur, scor Tausig 2-7.

Conduita:

-la dispensar sau la camera de garda se incepe tratament cu glucocorticoizi oral si adrenalina in aerosoli;

-ramine in observatie 3-4 ore in departamentul medical unde s-a aplicat tratamentul initial( cu glucocorticoizi si adrenalina);

Posibilitati evolutive in primele 3-4 ore dupa initierea terapiei si conduita ulterioara:

ameliorare – se poate ingriji la domiciliu( vezi buletin informativ pentru parinti)

progresie spre o forma severa de boala:

-internare;

-adrenalina in aerosoli la interval de 20-30 minute;

-corticosteroizi oral

-monitorizare pentru a sesiza eventuala agravare care necesita intubatie traheala

Forma severa de LAS

Tablou clinic : dispnee, tiraj, murmur vesicular diminuat, tahicardie, senzoriu modificat, copil epuizat sau foarte preocupat, scor Taussig >7. Agitatia, comportamentul irational, cianoza sau paloarea marcata sunt semne tardive, de obstructie amenintatoare de viata.

Conduita:

-internarea intr-o sectie de spital in care exista personal medical care poate efectua intubatie traheala

-manipulare minima;

-oxigenoterapie;

-adrenalina in aerosoli;

-glucocorticoizi i.m./i.v.(dexametazona 0.15 – 0.3mg/kg) se vor administra de preferinta dupa controlul caii aeriene. In situatia in care nu exista aceasta posibilitate se vor administra cu orice risc.

-in functie de raspunsul la tratament se va decide efectuarea intubatiei traheale

Tabelul 8

Prognosticul

Crupul viral este o afectiune autolimitata cu vindecare fara sechele. Studii mai vechi, retrospective, atestau o corelatie intre recurenta episoadelor de crup si riscul de a dezvolta ulterior astmul bronsic (46,47) . Datele dintr-un studiu prospectiv recent nu atesta aceasta asociere (45).

BIBLIOGRAFIE

1. DeSoto H. Epiglottitis and croup in airway obstruction in children. Anesthesiol Clin North Am 198; 16:853-68.
2. Klassen TP, Rowe PC. Outpatient management of croup. Curr Opin Pediatr. 1996 Oct: 8(5): 449-52.
3. Knutson D, Aring A. Viral croup. Am Fam Physician 2004;69:535-40,541-2.

Klassen TP. Croup. A current perspective. Pediatr Clin North Am 1999;46:1167-78.

Marx A, Torok TJ, Holman RC, Clarke MJ, Anderson LJ. Pediatric hospitalizations for croup (laryngotracheobronchitis): biennial increases associated with human parainfluenza virus 1 epidemics. J Infect Dis 1997;176:1423-7.

Malhotra A, Krilov LR. Viral croup. Pediatr Rev 2001;22:5-12.

Rittichier KK, Ledwith CA. Outpatient treatment of moderate croup with dexamethasone: intramuscular versus oral dosing. Pediatrics 2000;106:1344-8.

Rosekrans JA. Viral croup: current diagnosis and treatment. Mayo Clin Proc 1998;73:1102-7.

Kaditis AG, Wald ER. Viral croup: current diagnosis and treatment. Pediatr Infect Dis J 1998;17:88-34.

10. Muniz A. Croup. eMedicine.com Inc. www.emedicine.com
11. https://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?ss=15&doc_id=5366&nbr=3669&string=LARYNGITIS

Denny FW, Murphy TF, Clyde WA Jr, Collier AM, Henderson FW. Croup: an 11-year study in a pediatric practice. Pediatrics 1983;71:871-6.

Klassen TP. Recent advances in the treatment of bronchiolitis and laryngitis. Pediatr Clin North Am 1997;44:249-61.

Orenstein DM. Acute inflammatory upper airway obstruction. In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, eds. Nelson Textbook of pediatrics. 16th ed. Philadelphia: Saunders, 2000:1274-8.

15. Roosevelt GE. Acute inflammatory upper airway obstruction. In Nelson Textbook of Pediatrics 17th edition (May 2003): by Richard E., Md. Behrman (Editor), Robert M., Md. Kliegman (Editor), Hal B., Md. Jenson (Editor) By W B Saunders

Cherry JD. Croup. In: Feigin RD, Cherry JD, eds. Textbook of pediatric infectious diseases. 4th ed. Philadelphia: Saunders, 1998:228-41.

17. Clark K. Baterial Tracheitis. eMedicine.com Inc. www.emedicine.com
18. Muniz A.. Epiglottitis. eMedicine.com Inc. www.emedicine.com

Westley CR, Cotton EK, Brooks JG. Nebulized racemic epinephrine by IPPB for the treatment of croup: a double-blind study. Am J Dis Child 1978; 132:484-7.

Steele DW, Santucci KA, Wright RO, Natarajan R, McQuillen KK, Jay GD. Pulsus paradoxus: an objective measure of severity in croup. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:331-4.

21. Oudjhane K, Bowen A, Oh KS, Young LW. Pulmonary edema complicating upper airway obstruction in infants and children. Can Assoc Radiol J. 1992 Aug;43(4):278-82.
22. Boykett M. Pulmonary oedema after acute asphyxia in a child. BMJ. 1989 Apr 8;298(6678):928.
23. Rencken I, Patton WL, Brasch RC. Airway obstruction in pediatric patients. From croup to BOOP. Radiol Clin North Am 1998;36:175-87
24. Stoney PJ, Chakrabarti MK. Experience of pulse oximetry in children with croup. J Laryngol Otol 1991; 105: 295-298.
25. Dawson KP, Steinberg A, Capaldi N. The lateral radiograph of neck in laryngo-tracheo-bronchitis (croup). J Qual Clin Pract. 1994 Mar;14(1):39-43.
26. Russel K, Wiebe N, Saenz A, Ausejo SM, Johnson D, Hartling L, Klassen TP. Glucocorticoids for croup. Cochrane Databse Systematic Review, 2004; (1): CD001955, update of 
27. Russel K, Wiebe N, Saenz A, Ausejo SM, Johnson D, Hartling L, Klassen TP. Glucocorticoids for croup Cochrane Databse Systematic Review, 2000;(2): CD001955.
28. Ausejo M, Saenz A, Pham B, Kellner JD, Johnson DW, Moher D, Klassen TP. The effectiveness of glucocorticoids in treating croup: metaanalysis. BMJ. 1999 Sep 4;319 (7210): 595-600.

Ausejo M, Saenz A, Pham B, Kellner JD, Johnson DW, Moher D, et al. Glucocorticoids for croup. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD001955.

Kairys SW, Olmstead EM, O'Connor GT. Steroid treatment of laryngotracheitis: a meta-analysis of the evidence from randomized trials. Pediatrics 1989;83:683-93.

Klassen TP, Craig WR, Moher D, Osmond MH, Pasterkamp H, Sutcliffe T, et al. Nebulized budesonide and oral dexamethasone for treatment of croup: a randomized controlled trial. JAMA 1998; 279:1629-32.

32. Griffin S, Ellis S, Fitzgerald-Barron A, Rose J, Egger M. Nebulised steroids in the treatment of croup: a systematic review of randomized controlled trials. Br J Gen Pract. 2000 Feb; 50(451): 135-41.
33. Johnson DW, Jacobson S, Edney PC, Hadfield P, Mundy ME, Schuh S. A comparison of nebulised budesonide, intramuscular dexamethasone, and placebo for moderately severe croup. N Eng J Med. 1998 Aug 20;339(8): 498-503. www.content.nejm.org
34. Godden CV, Campbell MJ, Hussey M, Cogswell JJ. Double blind placebo controlled trial of nebulised budesonide for croup. Arch Dis Child. 1997 Feb; 76(2): 155-8. www.archdischild,com
35. Geelhoed GC, Macdonald WB. Oral and inhaled steroids in croup: a randomized, placebo controlled trial. Pediatr Pulmonol. 1995 Dec;20(6): 355-61.
36. Geelhoed GC, Turner J, Macdonald WB. Efficacy of a single dose of oral dexamethasone for outpatient croup: a double blind placebo controlled clinical trial. BMJ. 1996 Jul 20;313(7050): 140-2. www.bmj.com
37. Tibballs J, Shann FA, Landau LI. Placebo controlled trial of prednisolone in chidren intubated for croup. Lancet. 1992 Sep 26;340(8822): 745-8.
38. Donaldson D, Poleski D, Knipple E, Filips K, Reetz L, Pascual RG. Intramuscular versus oral dexamethasone for the treatment of moderate to severe croup: a randomized, double blind trial. Acad Emerg Med. 2003 Jan; 10(1): 16-21. www.aemj.org
39. Gelhoed GC, Macdonald WB. Oral dexamethasone in the treatment of croup: 0,15mg/kg versus 0,3mg/kg versus 0,6mg/kg. Pediatr Pulmonol. 1995 Dec; 20(6): 362-8.
40. Johnson DW, Schuh S, Koren G, Jaffee DM. Outpatient treatment of croup with nebulized dexamethasone. Arch Pediatr Adolesc Med. 1996 Apr; 150(4): 349-355.
41. Luria JW, Gonzales-del-Rey JA, DiGiulio GA, McAeneny CM, Olson JJ, Ruddy RM. Effectiveness of oral or nebulized dexamethasone for chidren with mild croup. Arch Pediatr Adolesc Med. 2001 Dec: 155(12): 1340-5.
42. Klassen TP, Watters LK, Feldman ME, Sutcliffe T, Rowe PC. The efficacy of nebulized budesonide in dexamethasone-treated patients. Pediatrics. 1996 Apr; 97(4): 463-6.
43. Roorda RJ, Walhof CM. Effects of inhaled fluticasone propionate administered with metered dose inhaler ad spacer in mild to moderate croup: a negative preliminary report. Pediatr Pulmonol. 1998 Feb; 25(2): 114-7.

Macdonald WB, Geelhoed GC. Management of childhood croup. Thorax 1997;52:757-9.

Castro-Rodriguez JA, Holberg CJ, Morgan WJ, Wright AL, Halonen M, Taussig LM, et al. Relation of two different subtypes of croup before age three to wheezing, atopy, and pulmonary function during childhood: a prospective study. Pediatrics 2001;107:512-8.

Litmanovitch M, Kivity S, Soferman R, Topilsky M. Relationship between recurrent croup and airway hyperreactivity. Ann Allergy 1990;65:239-41.

Nicolai T, Mutius EV. Risk of asthma in children with a history of croup. Acta Paediatr 1996;85:1295-9.

Henry R. Moist air in the treatment of laryngotracheitis. Arch Dis Child 1983;58:577.

Waisman Y, Klein BL, Boenning DA, Young GM, Chamberlain JM, O'Donnell R, et al. Prospective randomized double-blind study comparing L-epinephrine and racemic epinephrine aerosols in the treatment of laryngotracheitis (croup). Pediatrics 1992;89:302-6.

Bjornson CL, Klassen TP, Williamson J, Brant R, Mitton C, Plint A, Bulloch B, Evered L, Johnson DW. A randomized trial of a single dose of oral dexamethasone for mild croup. N Engl J Med. 2004 Sep 23;351(13):1306-13.

***. Oral dexamethasone led to fewer treatment failures than did nebulized dexamethasone or placebo in children with mild croup. ACP Journal Club. v137(1):p.31, July/August, 2002.

52. Taussig LM, Castro O, Beaudry PH, Treatment of laryngotracheobronchitis Am J Dis Child. 1975; 129: 790-793
53. Fitzgerald DA, Kilham HA. Croup: assessment and evidence-based management. MJA
54. Chin R, Browne GJ, Lam LT, McCaskill ME, Fasher B, Hort J. Effectiveness of a croup clinical pathway in the management of children with croup presenting to an emergency department. J Paediatr Child Health. 2002 Aug;38(4):382-7
55. Skolnik NS. Treatment of croup: a critical review. Am J Dis Child 1989; 143:1045-1049.
56. Dawson K, Cooper D, Cooper P, Francis P, Henry R, Isles A, Kemp A, Landau L, Martin J, Masters B, et al. The management of acute laryngo-tracheo-bronchitis (croup): a consensus view. J Paediatr Child Health. 1992 Jun;28(3):223-4.
57. Gandhy A. PEDBASE-1994. https://www.icondata.com/health/pedbase/index.htm
58. Singapore Ministry of Health. Use of antibiotics in paediatric care. Singapore: Singapore Ministry of Health; 2002 Mar. 109 p.
59. Fitzgerald DA. Mellis CM. Management of acute upper airways obstruction in children. Mod. Medicine Aust.1995;38:80-88.
60. Fitzgerald DA, Mellis CM, Johnson M, Cooper PC, Allen HA, Van Asperen PP. Nebulized budesonide as effective as nebulized adrenaline in moderately severe croup. Pediatrics 1996;97:722-725.
61. Bourchier D, Dawson KP, Fergusson DM. Humidification in viral croup: a controlled trial. Aust Paediatr J 1984; 20: 289-291.
62. Lenney W, Milner AD. Treatment of acute viral croup. Arch Dis Child 1978; 53: 704-706.
63. Neto GM, Kentab O, Klassen TP, Osmond MH. A randomized controlled trial of mist in the acute treatment of moderate croup. Acad Emerg Med 2002; 9: 873-879.
64. Leon Chameides M.D., Mary Fran Hazinski MSN, RN (Editors) – Pediatric Advanced Life Support 1997 ed.
65. European Resuscitation Council  – Advanced Pediatric Life Support – a practical approach – 1999 ed.
66. Manish J. Butte, MD; Bac X. Nguyen, MD; Tim J. Hutchison, MD; James W. Wiggins, MD; James W. Ziegler, MD. Pediatric Myocardial Infarction After Racemic Epinephrine Administration. 1999;104;9- Pediatrics
67. Acute management of infants and children with croup. Clinical practice guidelines. NSW Department of Health 2003. www.health.nsw.gov.au
68. Sylvia Grotjehann. Clinical Guidelines for Stridor. Emst Jan 2001. www.london.nhs.uk/lempig.
69. Husby S, Agertoft L, Mortensen S, Pedersen S. Treatment of croup with nebulized steroid (budesonide): a double-blind, placebo controlled study. Arch Dis Child 1993; 68: 352-355.