Masurarea calitatii sau validarea performantei in asistenta medicala primara?

Masurarea calitatii sau validarea performantei in asistenta medicala primara?

Summary

The presented materials reflect the problem of quality of primary health care services in different countries and Republic of Moldova. Development and application of quality indicators are very important issues for the whole health system and we need to appreciate before which stakeholder perspectives are they intended to reflect (1), what aspects of health care are being measured (2) and what evidence will be available (3).

Статья содержит материалы о показателях качества, применяемые в других странах и Республике Молдова в области первичной медицинской помощи, целесообразность их применения, требования к ним, их практичность и эффективность. В настоящее время существует не так много исследований в этой области по этому очень важно определить для показателей, какие перспективы они будут определять (1), что они будут измерять (2) и какая форма отчетности будет использована для их мониторизации (3).

Introducere

Imbunatatirea calitatii a devenit un scop major in ingrijirile primare de sanatate si a ajuns una din responsabilitatile de baza in multe tari. Exista foarte multe motive de ce este important a imbunatati calitatea serviciilor medicale, printre care imbunatatirea evidentei activitatilor personalului medical si managerilor din sistem, eficientizarea resurselor, identificarea si minimalizarea erorilor medicale prin maximalizarea utilizarii metodelor efective si imbunatatirea rezultatelor de tratament, corelarea serviciilor medicale cu dorinta clientilor/pacientilor si in dependenta de necesitatile lor. Calitatea poate fi imbunatatita fara a fi masurata - prin programe educationale specializate si prin aplicarea protocoalelor si ghidurilor de tratament. Insa masurarea calitatii joaca un rol foarte important in procesul de imbunatatire a calitatii si permite atingerea unor rezultate mai bune prin facilitarea unei bune evidente.

Materiale

Materialele ce se refera la indicatorii de calitate/performanta utilizati in asistenta medicala primara au fost colectate din literatura universala si din ordinele, regulamentele, rapoartele Ministerului Sanatatii Republicii Moldova si Companiei Nationale de Asigurari in Medicina, care au fost emise si au circulat pe parcursul aplicarii acestui set de indicatori.

Rezultate

De obicei indicatorii de calitate ofera informatii despre structura, procesul si rezultatele ingrijirilor de sanatate si difera de ghiduri si standarde. Ghidurile si protocoalele asista deciziile medicilor si pacientilor in circumstante anumite si specifice, sau mai bine zis le indica "ce anume trebuie de facut". Indicatorii relateaza informatii despre serviciile medicale prestate pacientilor, pe cand standardele reflecta nivelul de complianta cu un criteriu anume si indica nivelul asistentei medicale pe care prestatorii tind sa o atinga. Standardele pot fi si de 100% - ca de exemplu standardul prin care toti pacientii diagnosticati cu probleme cardiace coronariene urmeaza sa ia o doza mica (75 mg) de aspirina, standard stabilit de catre Serviciul Cadru National pentru maladii cardiace a Marii Britanii. Printre altele, ingrijirile de sanatate rareori pot atinge standarde atat de absolute, si standardele trebuie sa fie totdeauna realiste si relatate la contextul local si circumstantele pacientului. Standardele totdeauna sunt masurate retrospectiv [1].

Indicatorii pot masura frecventa cu care un eveniment se petrece, ca de exemplu vaccinarea contra unei maladii, care in acest caz este un indicator activ. In acelasi timp, indicatorii de calitate se deosebesc de indicatorii de performanta, care sunt de fapt doar niste instrumente statistice pentru asigurarea monitorizarii serviciilor prestate populatiei fara careva referiri la calitate - ei au doar niste cost-implicari destul de simple. Indicatorii nu implica niste raspunsuri definitive, dar indica spre problemele potentiale care necesita a fi solutionate, de obicei manifestate prin date statistice.

Pentru ca un set de indicatori de calitate sa fie aplicati este necesar ca ei sa corespunda urmatorilor criterii:

sa fie acceptabili in aceeasi masura si de cei care ii impun, si de cei care trebuie sa-i indeplineasca;

sa fie fezabili - practicabili si posibil de indeplinit,  sa se bazeze pe un sistem informational consistent si de colectare viabil;

sa fie siguri - cu erori minime de masurare, organizare si comparabili;

sa fie sensibili la schimbare - capabili sa detecteze schimbarile inregistrate in calitatea asistentei medicale;

sa fie previzibil valizi - capabili sa prezica calitatea [2]. 

Iata cateva momente foarte importante in aplicarea unor indicatori:

Ce perspective s-ar dori ca acest indicator sa reflecte.

Ce aspecte ale ingrijirilor de sanatate sunt masurate.

Ce evidenta va fi utilizata in monitorizarea lor. 

Diferite grupuri cointeresate (prestatori, pacienti, platitori, personal medical etc.) au asteptari si viziuni foarte diferite asupra indicatorilor si, in special, asupra masurarii calitatii serviciilor, dar si a performantei [1]:

Pacientii relateaza calitatea mai mult la atitudinea intelegatoare si abilitatile de comunicare ale personalului medical, dar si performanta clinica.

Medicii se concentreaza pe standarde, rezultate si eficienta.

Viziunea managerilor este focusata mai mult pe eficienta, satisfactia pacientilor, accesibilitatea serviciilor si rezultatelr obtinute.

De asemenea este foarte important ca in alegerea indicatorilor sa se tina cont de care indicatori avem mai multa nevoie - de proces sau de rezultat?

Indicatorii de rezultat masoara morbiditatea, mortalitatea, starea sanatatii relatata la calitatea vietii, satisfactia pacientilor etc.

Indicatorii de proces descriu modalitatea de desfasurare a serviciilor oferite, asa ca diagnosticarea, tratamentul, referirile, prescrierile etc. Daca suntem cointeresati in imbunatatirea calitatii, atunci indicatorii de proces sunt cei mai recomandati de catre literatura universala.

In procesul de alegere al indicatorilor nu trebuie sa uitam ca importanta unui indicator poate fi stratificata in cateva dimensiuni[1]:

1. Impactul indicatorului asupra sanatatii.

Care este impactul asupra sanatatii asociat cu aceasta problema? Se adreseaza indicatorul ariei cu o diferenta semnificativa intre actualul si potentialul nivel al sanatatii?

2. Importanta lui politica.

Sunt interesati "police-makerii" si consumatorii intr-aceeasi masura de acest domeniu?

3. Susceptibilitatea de a fi influentat de catre sistemul de sanatate.

Poate avea sistemul la randul sau impact asupra acestui domeniu si indicator indiferent de riscurile care pot aparea? Schimbarile in indicatorii inregistrati vor oferi informatie suficienta despre succesele sau insuccesele politicilor de sanatate?

4. Valoarea stiintifica a indicatorului.

Au aceste masurari sens logic si clinic? Masurarea cuprinde si aspectul calitatii ingrijirilor de sanatate?

Tabelul 1

Diferente inregistrate intre unii indicatori aplicati in SUA si Marea Britanie

Multe tari poseda seturi foarte largi de indicatori de calitate pentru asistenta medicala primara, unele din ele, ca Marea Britanie, detinand intaietatea in numarul lor. In acelasi timp, in cadrul acestor seturi exista multi indicatori similari. Astfel, in acest aspect exista multe propuneri de a face schimb si transfer de indicatori intre tari pentru asigurarea compararilor internationale, dar aceste propuneri nu se bucura inca de prea multa sustinere. Desigur, transferul acestor indicatori de calitate poate fi executat doar dupa modificarea si adaptarea lor la realitatile si cerintele tarii in care vor fi aplicati [3].

In sistemul de sanatate al Republicii Moldova au fost introdusi din anul 2005 indicatori de performanta pentru activitatile din sectorul de asistenta medicala primara, dar in fiecare an au fost aplicate careva modificari sau chiar renuntari.

Tabelul 2

Setul de indicatori in asistenta medicala primara, anii 2004-2009

Pe parcursul a cinci ani de activitate in cadrul asigurarilor obligatorii de asistenta medicala o parte din indicatorii de performanta au fost anulati complet, altii au fost modificati si altii introdusi primar [tabelul 1]. Aceste schimbari nu au fost efectuate in baza unor cercetari stiintifice sau dovezi, ci doar a observatiilor inregistrate pe parcurs. De exemplu, stabilindu-se ca in urma masurarii tensiunii arteriale se efectueaza doar inregistrarea diagnosticului de hipertensiune arteriala, care nu totdeauna era urmat de oricare activitati de monitorizare si nu asigura calitatea serviciului prestat, indicatorul a fost modificat chiar in urmatorul an in indicator de "Supraveghere a persoanelor cu hipertensiune arteriala".

De asemenea a fost modificat indicatorul supravegherii gravidelor, care initial consta in luarea la evidenta in termen de pana la 12 saptamani a nu mai putin de 70% din toate cazurile, peste doi ani acestui indicator aplicandu-se o alta modalitate de finantare - per caz - plata fiind asigurata numai in cazul supravegherii calitative a gravidei conform tuturor standardelor in vigoare. 

Este foarte important ca indicatorul ales sa asigure impact asupra calitatii serviciilor acordate de catre medicul de familie, or, pentru aceasta, in intreaga lume sunt utilizati mai frecvent indicatorii de proces, care influenteaza procesul de supraveghere, sau de tratament, sau de prevenire a maladiei. Dupa cum am spus, in sistemul nostru sunt utilizati mai des indicatori de rezultate, si ca exemplu poate servi indicatorul de depistare a tuberculozei si tratament in faza continua sau cel de depistare precoce a cancerului. Si daca indicatorul ce se refera la tratamentul tuberculozei influenteaza intr-o oarecare masura calitatea procesului de tratament, creand motivatii pentru medicul de familie de a efectua o supraveghere cat mai calitativa, atunci indicatorul de depistare a tuberculozei sau cancerului nu are nici o relevanta cu calitatea actului medical, si nici impact asupra rezultatelor.

Spre exemplu, in anul 2008 institutiile de asistenta medicala primara din toata tara au raportat depistate primar in stadiu precoce total 1272 cazuri de cancer: 1187 cazuri inregistrate la persoane asigurate si 85 cazuri la persoane neasigurate. De catre expertii CNAM au fost validate doar 867 cazuri din cele raportate (827 la persoane asigurate si 40 - neasigurate), ce reprezinta 68% validare. Total in Republica Moldova in anul 2008 au fost inregistrate 7191 cazuri noi de maladii oncologice. Ponderea foarte mica a cazurilor raportate de catre medicii de familie si a celor validate de CNAM demonstreaza ca acest indicator nici pe departe nu isi realizeaza scopul sau si este indeplinit mai mult ocazional decat planificat, deoarece este de fapt complicat a construi strategii generale de depistare precoce si nu fixate pe anumite obiective si prioritati ale sistemului. Putem presupune ca pastrarea indicatorului de cuprindere cu examinare profilactica si citologica a femeilor, aplicat in anul 2005 si la care s-a renuntat in 2006 fara careva explicatii sau argumentari, ar fi avut un impact mult mai serios asupra depistarii cazurilor precoce de cancer al colului uterin decat al cancerului in general. Desigur, un studiu sau o analiza mai serioasa la aceasta tema ar fi foarte binevenita [6].

Astfel, alegerea corecta a indicatorii de calitate este o dilema pentru orice sistem de sanatate, iar pentru asistenta medicala primara este mult mai dificila decat pentru cea spitaliceasca, care dispune la momentul de fata in marea majoritate a tarilor de un set bogat de indicatori, care reflecta atat calitatea serviciilor, cat si rezultatele de tratament.

Concluzii

In baza celor mentionate mai sus, putem concluziona ca pentru a avea un set de indicatori de calitate reusiti in sistemul de asistenta medicala primara in Republica Moldova, ei trebuie neaparat sa se incadreze in urmatoarele caracteristici generale pentru indicatorii de calitate:

Sa se bazeze pe o evidenta riguroasa stiintifica in combinatie cu parerea expertilor.

Sa se bazeze pe protocoale clinice.

Sa fie acceptabili, fezabili, siguri, senzitivi la schimbari si previzibili.

Sa asigure impact asupra calitatii serviciilor prestate de catre medicul de familie, dar si asupra rezultatelor finale.

Numai in acest caz putem conta ca indicatorii aplicati vor avea o influenta egala asupra calitatii, rezultatelor, performantei, eficientei, satisfactiei pacientilor, accesibilitatii etc. si vor fi primiti si intelesi in aceeasi masura de catre prestatori, personal medical, pacienti si sistem.

Bibliografie

CAMPBELL, S., BRASPENNING, J., et al. Research methods used in developing and applying quality indicators in primary care. Quality and Safety in Health Care, 2002, 11, pp.358-364.

DONABEDIAN, A. Explorations in quality assessments and monitoring. Volume 2. The criteria and standards of quality. Health Administrative Press, 1982.

MARSHALL, M., SHEKELLE, P., et al. Can health care quality indicators be transferred between countries? Quality and Safety in Health Care, 2003, 12, pp.8-12.

REERINK, I., SAUERBORN, R. Quality of Primary Health Care in Developing Countries: Recent Experiences and Future Directions. International Journal for Quality in Health Care, Vol.8, nr.2, 1996, pp.131-139.

Programul Unic al Asigurarii Obligatorii de Asistenta Medicala. CNAM, Volum.4, Chisinau, 2009.

Sanatatea Publica in Republica Moldova Anuar, anul 2008. Ministerul Sanatatii, Centrul National de Management in Sanatate. Chisinau, 2009.