Notiuni obstetricale

Notiuni obstetricale

Cuprind un complex de operatiuni prin care se realizeaza extragerea fetusului din tractusul pelvin, in caz de distocie. Pentru formularea unui diagnostic pozitiv si pentru alegerea celei mai oportune metode de interventie, obstetricianul trebuie sa cunoasca raporturile posibile intre marile diametre fetale si cele ale bazinului matern, definite prin notiunile de asezare, prezentare si pozitie obstetricala (Groza I. si Morar I., 2004).

1. Notiunea de asezare obstetricala defineste raportul axului longitudinal al corpului fetal fata de axul bazinului matern. Din acest punct de vedere, sunt posibile doua asezari (Groza I. si Morar I., 2004):

asezarea longitudinala, intre cele doua axe existand un paralelism (sunt suprapuse). Asezarea longitudinala este singura asezare eutocica (Boitor I., 1979);

asezarea transversala, axul longitudinal fetal fiind perpendicular pe axul bazinului matern; axul longitudinal fetal poate incrucisa axul matern vertical (asezare transversala verticala), insa, cel mai frecvent, incrucisarea este orizontala (asezare transversala orizontala) (Boitor I., 1983).

Datorita faptului ca, in ambele variante ale asezarii transversale, angajarea fetusului in conductul pelvin nu este posibila, aceasta asezare este, prin ea insasi, distocica (Boitor I., 1987).

2. Notiunea de prezentare obstetricala, defineste raportul intre o regiune anatomica a corpului fetal si deschiderea anterioara a bazinului matern, raport ce se realizeaza in momentul angajarii. Regiunile corporale ale fetusului care pot veni in contact cu deschiderea anterioara a bazinului matern difera in functie de asezarea lui (Groza I. si Muntean M., 2002):

in asezarea longitudinala: regiunile craniala si caudala (Boitor I., 1979).

in asezarea transversala: regiunile dorso-lombara, sterno-abdominala, costo-abdominala stanga  sau dreapta (Boitor I., 1985).

a) Prezentarile posibile in asezarea longitudinala sunt

1. prezentarea anterioara, cand fetusul se angajeaza in conductul pelvin cu trenul anterior, deci raportul ce se creeaza se refera la regiunea craniala a corpului fetal si deschiderea anterioara a bazinului matern (Boitor I., 1979);

2. prezentarea posterioara, cand fetusul se angajeaza in conductul pelvin cu trenul posterior (Boitor I., 1979).

Atat in prezentarea anterioara cat si in cea posterioara, deoarece exista un paralelism intre axul longitudinal al fetusului si axul matern, angajarea fetusului in conductul pelvin si fatarea spontana sunt posibile, ambele prezentari fiind eutocice (Groza I. si Muntean M., 2002).

b) In cazul asezarii transversale, sunt posibile patru prezentari, determinate de cele patru regiuni corporale ale fetusului, care vin in contact cu deschiderea anterioara a bazinului (Boitor I., 1979):

1. prezentarea dorso-lombara (regiunea dorso-lombara);

2. prezentarea sterno-abdominala, care este cea mai frecvent intalnita (regiunea sterno-abdominala);

3. prezentarea costo-abdominala stanga (regiunea costo-abdominala stanga)

4. prezentarea costo-abdominala dreapta (regiunea costo-abdominala dreapta).

Toate cele patru prezentari enuntate mai sus sunt distocice, deoarece angajarea fetusului nu este posibila din cauza disparitiei paralelismului celor doua axe (fetal si matern), iar aceste regiuni corespund segmentelor mijlocii ale corpului fetal, care nu pot realiza conul fetal (Boitor I., 1983).

In toate cazurile, determinarea doar a asezarii si prezentarii fetusului fata de bazinul matern este insuficienta pentru a preciza modul in care fetusul abordeaza deschiderea anterioara. Exista situatii in care, desi fetusul prezinta asezare si prezentare eutocica, fatarea spontana nu poate avea loc, din cauza nerespectarii unor alte conditii, mai exact, a corespondentei dintre marile diametre fetale si marile diametre ale bazinului, in urma unor rotiri de anumite grade, ale corpului fetal in jurul propriului ax longitudinal. Din aceste considerente, a aparut necesitatea introducerii celei de-a treia notiuni obstetricale - pozitia, care desavarseste precizia cu care este apreciat raportul mama/fetus (Groza I. si Muntean M., 2002).

3. Notiunea de pozitie obstetricala, defineste raportul dintre un punct de pe corpul fetal (corespunzand unei regiuni anatomice), luat in mod conventional ca punct fix si anumite puncte determinate de pe bazinul matern, puncte care vin in contact cu fetusul, in momentul angajarii acestuia in conductul pelvin (Boitor I., 1979).

Pentru fetus, punctele fixe conventionale luate in consideratie sunt :

- regiunea dorsala (a grebanului), in cazul prezentarii anterioare;

- regiunea lombo-sacrala (a crupei), in prezentarea posterioara;

- extremitatea cefalica (regiunea capului si gatului), in asezarea transversala;

Punctele fixe considerate pe bazin, in numar de sase, au ca baza anatomica regiunile osoase care concura la delimitarea aperturii craniale a bazinului (Boitor I., 1987):

punctul sacral (are ca baza anatomica osul sacrum);

punctele iliace drept si stang (au ca baza anatomica treimea superioara a ramurii fiecaruia din cele doua iliumuri);

punctele suscotiloidiene (drept si stang) au ca baza anatomica cele doua creste suscotiloidiene (Damian A., 2001);

punctul pubian (reprezentat prin segmentul cranial al simfizei ischio-pubiene).

Tinand cont de toate raporturile conventionale posibile intre punctele fixe luate pe fetus si punctele fixe considerate pe bazin, pot fi definite mai multe pozitii (Boitor I., 1985):

In asezarea longitudinala si prezentarea anterioara (Cernescu H., 1995)

- pozitia dorso-sacrala (eutocica);

- pozitia dorso-iliaca dreapta;

- pozitia dorso-iliaca stanga;

- pozitia dorso-suscotiloidiana dreapta;

- pozitia dorso-suscotiloidiana stanga;

- pozitia dorso-pubiana.

In asezarea longitudinala si prezentarea posterioara (Cernescu, H., 2004)

- pozitia lombo-sacrala (eutocica);

- pozitia lombo-iliaca dreapta;

- pozitia lombo-iliaca stanga;

- pozitia lombo-suscotiloidiana dreapta;

- pozitia lombo-suscotiloidiana stanga;

- pozitia lombo-pubiana.

Asezarea transversala, cu prezentare sterno-abdominala si pozitie cefalo-sacrala mai poarta denumirea de "pozitia cainelui sezand", in practica fiind foarte rar intalnita.

In afara de pozitia dorso-sacrala, in prezentarea anterioara si pozitia lombo-sacrala, in prezentarea posterioara, care sunt eutocice, toate celelalte pozitii posibile sunt distocice (Groza I. si Muntean M., 2002).

Trebuie precizat ca, in afara de pozitiile indicate mai sus, in practica mai pot fi intalnite si pozitii intermediare care, desi nu sunt descrise, pot fi catalogate, fara riscul de a gresi, ca fiind una dintre cele mentionate. Sistematizarea de mai sus a urmarit, din considerente didactice, simplificarea acestor notiuni cu scopul unei intelegeri si memorari mai usoare (Gluhovschi N., 1970).

Insusirea tuturor acestor notiuni care reprezinta, in marea lor majoritate, raporturi intre mama si fetus, definite in mod arbitrar, joaca un rol important in stabilirea diagnosticului precis in caz de parturitie distocica precum si in alegerea celui mai indicat procedeu si instrumentar pentru remedierea distociei (Paraipan V., 1989).

Referitor, de asemenea, la modul de definire a raporturilor mama/fetus, posibile in timpul actului parturitiei, mai este necesara mentiunea conform careia termenul "distocie" defineste o asezare, prezentare, pozitie, prin ele insele sau in diferite combinatii sau/si una sau mai multe retineri care impiedica fatarea spontana si care, in marea majoritate a cazurilor, necesita interventia obstetricala. Dintre cele mai sugestive exemple se detaseaza: distocia prin asezarea transversala, asezare longitudinala cu prezentare posterioara, distocie prin pozitie lombo-iliaca dreapta, distocie prin retinerea completa a membrului anterior (prezentarea umarului) etc. (Boitor I., 1979).