Patologia pulmonara a persoanei de varsta a treia

PATOLOGIA PULMONARA A PERSOANEI DE VARSTA A TREIA

PNEUMONIA

Pneumonia reprezinta inflamatia plamanilor adesea cauzata de o infectie cu o bacterie sau un virus. Pneumonia reprezinta a patra cauza de mortalitate pe glob si reprezinta principala cauza de mortalitate prin afectiuni de natura infectioasa la persoanele in varsta. De asemenea, varstnicii prezinta risc major pentru complicatii ale pneumoniei datorita existentei afectiunilor comorbide cum ar fi B.P.O.C, diabetul zaharat, boala ischemica coronariana, afectiunile neurologice iar pe de alta parte reducerii imunitatii inascute si dobindite datorate senescentei.
Simptomele pneumoniei cauzate de bacterii debuteaza de obicei brusc si poate urma unei infectii a caii respiratorii superioare cum ar fi laringita, traheita sau gripa si poate include tusea, adesea productiva. La batrani intilnim diminuarea reflexului de tuse. Sputa poate avea culoare ruginie sau verde sau cu striuri sangvinolente. Febra care este mai putin frecventa la batrani se coreleaza cu absenta leucocitozei. Pacientul mai prezinta frisoane, dureri toracice care se accentueaza dupa tuse si inspir, respiratie superficiala, accelerata si senzatia de respiratie scurta, tahicardie, fatigabilitate sau slabiciune severa.
Microaspiratia secretiilor faringiene este principalul mecanism de producere al pneumoniilor bacterine la virstnici si totodata factorul de risc major pentru aceasta afectiune la aceasta grupa de varsta. Alterarea starii de constienta, diskineziile musculaturii orofaringiene, alterarea refluxului de deglutitie datorate accidentelor vasculare cerebrale dementei senile, medicatiei sau bolii Parkinson, favorizeaza microaspiratia faringiana. Colonizarea orofaringiana cu bacterii patogene respiratorii prezente in tartrul dentar sau asociate afectiunilor periodontale severe ofera rezervorul microbian ideal ce poate determina infectiile recurente de tract respirator inferior. La persoanele in varsta internate pentru pneumonii bacteriene comunitare s-a aratat ca 72 % din acestea aveau igiena dentara deficitara sau afectiuni dentare. Ca factori favorizanti suplimentari ai colonizarii faringiene sunt citati: malnutritia, tratament cu antiacide sau blocanti de receptor H2 (cimetidina, ranitidina), spitalizari repetate, fumatul.
Pneumoniile la batrani sunt mai severe si fac mai frecvent complicatii ale acestora cum ar fi bacteremia (prezenta in singe a bacteriilor care au determinat pneumoniile) sau septicemia- raspindirea bacteriilor tot organismul.
Abordarea terapeutica a pneumoniei la o persoana mai in varsta trebuie sa tina cont de criteriile terapeutice existente, dar sa ia in considerare si contextul particular in care aceste recomandari trebuie aplicate.
Tratamentul pneumoniei determinata de bacterii, cea mai frecventa cauza consta in antibiotice. Durata tratamentului variaza intre 5 -14 zile in functie de mai multi factori, antibioticul fiind ales in functie de:

1. Existenta factorilor de risc (clasa de risc a pacientului);
2. Varsta;
3. Locul unde tratam pacientul (spital sau domiciliu).

De asemenea, pe linga antibiotic se pot da vitamine mucolitice, antitermice bronho-dilatatoare.
Radiografia pulmonara se face aproape in toate cazurile pentru a depista modificarile pulmonare determinate de pneumonie sau pentru a depista alte cauze ale simptomelor. In unele cazuri radiografia poate sugera tipul microorganismului cauzator al pneumoniei (bacterie, fung, virus)
Suferinte pulmonare asociate pneumoniei pot fi aparitia lichidului pleural (lichid in cavitatea toracica) sau colapsul (obstructia) unui plaman. Se descopera alte suferinte cum ar fi insuficienta cardiaca, cancerul pulmonar, bronsita acuta.
Importanta tratarii pneumoniei la batrani este in crestere, aceasta antrenand dupa sine si necesitatea gasirii unor metode imagistice si terapeutice optime. Pneumonia varstnicului, netratata corect poate determina rapid decesul. Totusi, arsenalul terapeutic existent si utilizarea atunci cand este cazul a combinatiilor antibiotice permit evolutia favorabila chiar daca mai lenta a pacientilor.
Profilaxia pneumoniei la varstnici se face prin vaccinarea antigripala.

TUBERCULOZA

Tuberculoza este o infectie care este localizata cel mai des in plamani, dar care se poate raspandi in alte parti ale organismului din plamani. TBC este raspandit cu usurinta altor persoane prin tuse si staranut. Cu toate ca tratamentul e de lunga durata, acesta este cel mai adesea finalizat cu succes. Durata medie a tratamentului este intre 6 si 9 luni.
Tuberculoza se poate gasi fie in forme latente, fie in stare activa. TBC latenta inseamna ca poate exista bacteria cauzatoare de TBC in organism, dar aceasta nu poate fi raspindita altor persoane. TBC activa inseamna ca infectia este prezenta in organism si daca plamanii sunt afectati, infectia poate fi raspindita si altor persoane .
TBC este cauzata de Mycobacterium Tuberculosis, o bacterie care creste incet in medii ale organismului care sunt bogate in sange si oxigen cum ar fi plamanii.
Daca in organism este prezenta forma latenta a tuberculozei, nu exista simptome si aceasta nu poate fi raspindita altor persoane iar daca exista forma activa a tuberculozei, exista simptome si infectia poate fi raspandita altor persoane .
Populatia de varsta a treia, reprezinta o grupa de risc pentru aparitia tuberculozei si este cunoscuta evolutia rapida a TBC, dar si unele evolutii maligne la persoanele cu un catabolism senil accentuat.
Factorii favorizanti ai transformarii infectiei latente in boala la aceasta grupa de varsta sunt reprezentati predominant de:

1. Reducerea imunitatii mediate celular, datorate procesului de senescenta;
2. Malnutritia;
3. Institutionalizarea;
4. Consumul unor medicamenta care pot accelera deficitul imunitar: steroizi, citostatice;
5. Afectiuni comorbide asociate: diabet zaharat, insuficienta renala cronica, neoplazii, limfoame.

Principalul mod de manifestare clinica a TBC este ca si la alte grupe de varsta, pulmonara. La varstnici, majoritatea cazurilor de TBC pulmonar apare ca urmare a reactivitatii endogene a bacililor cantonati la nivelul pulmonar.
Datorita predomininantei localizarii pulmonare, simptomul cel mai frecvent va fi reprezentat de tusea neproductiva, dar care are un caracter persistent, progresiv. Ulterior poate aparea expectoratia purulenta sau hemoptoica. Durerile toracice si simptomatologia generala sunt fruste. Dispneea se poate datora unor forme extensive de boala sau asocierii unor afectiuni cardiace sau pulmonare concomitente. In general simptomatologia este atipica, elementele sindromului de impregnere bacilara, lipsesc adesea iar afectiunile combinate pot masca TBC sau temporiza diagnosticul.
Radiologic la varstnici, predomina infiltratele de lobi mediu si inferiori si formele miliare, mult mai rar semanalizindu-se formele cavitare sau implicarea clasica a lobilor superiori. La persoanele in varsta institutionalizate, se descriu de asemenea si forme radiologice de TBC primara .
TBC se trateaza cu tuberculostatice pentru a distruge bacteria, acestea sunt: izoniazida, rifampicina, pirazinamida, etambutol, steptomicina. Obiectivele tratamentului tuberculostatic (TSS) la persoanele in varsta sunt reprezentate pe de o parte de vindecarea pacientului si pe de alta parte de protejarea comunitatii prin reducerea riscului de infectie si imbolnavire in comunitate, in vederea diminuarii rezevoarelor infectogene.Indeplinirea unor asemenea deziderate implica respectarea unor principii terapeutice .
Tratamentul trebuie sa fie: specific (sa folos. TSS) precoce, adecvat formei clinice de boala, prelungit (6 luni fara intrerupere si fara modificarea schemei de tratament ), supravegheat (monitorizarea compliantei pacientului, a eficientei terapeutice si a tolerantei la TSS, depistarea precoce a efectelor adverse ).
Se va administra matinal, in priza unica - prin aceasta urmarindu-se realizarea absorbtiei intestinale brutale si rapide si a unei concentratii serice maxime, de durata scurta si care poate genera ulterior postefect. Doza este adaptata regimului zilnic sau de 3 ori pe saptamana.
Prin aspecte clinice, radiologice si terapeutice, TBC la persoanele in varsta, ramane o afectiune redutabila, mai ales datorate particularitatilor diagnostice si terapeutice si mai ales in Romania, unde incidenta TBC indiferent de grupa de varsta este destul de crescuta .
TBC este o boala perfect tratabila si la persoanele mai in varsta, in conditiile in care diagnosticul a fost stabilit corect si precoce.
Intre factorii sociali, un rol important mai ales la pacientii varstnici il joaca alimentatia, locuintele insalubre, depresiile psihice, subalimentatia cronica, in special carentele de proteine si vitamine, etilismul si fumatul.

CANCERUL PULMONAR

Cancerul pulmonar este una din cele mai grave consecinte ale fumatului. Intr-o bronhie sau un plaman se dezvolta o tumora maligna care evolueaza mult timp fara siptome. In dezvoltarea ei ea poate invada structuri anatomice invecinate (inima, vase, coaste ) sau poate trimite celule la distanta, in alte organe (creier, ficat, oase ) producand metastaze.
Din nefericire de multe ori cancerul pulmonar incepe sa se manifeste cand deja a evoluat mult timp in tacere. Multitudinea de boli la pacientul varstnic necesita o multitudine de tratamente si in consecinta de reactii adverse si complicatii iatrogene diferite si nedorite. Fenomenul cascadei este frecvent intilnit atunci cand o persoana in varsta se imbolnaveste si reprezinta modul in care o problema de sanatate atrage dupa sine altele in lant. Un exemplu comun il reprezinta modul in care o boala respiratorie duce la insuficienta cardiaca, infarct cardiac sau cerebral si aproape toate bolile sau operatiile duc la incontinenta sau retentie de urina. Un pacient care are cancer, dar si o boala depresiva aparent primara poate fi acompaniata de un cancer ocult sau de de o infectie inaparenta, ca pielonefrita sau endocardita.
Pentru ca la batrani se pot intilni toate formele histopatologice si toate localizarile cancerului bronhopulmonar, simptomele pot fi variate. Boala poate fi complet asimptomatica descoperita intamplator cu ocazia unei radiografii pulmonare de rutina. La un pacient cunoscut fumator, debutul se poate manifesta prin aparitia unei tuse noi sau modificarea uneia preexistente, disfonie, anorexie, scadere ponderala dispnee, dureri toracice sau simptome ale sindroamelor paraneoplazice. Fiecare pacient fumator trebuie avertizat despre riscul enorm al fumatului.
Cancerul pulmonar nu se vindeca singur. Netratat, el evolueaza de multe ori rapid, cu accentuarea simptomelor degradarea starii generale ce merg catre deces in intervale ce variaza de la citeva luni la un an de la data diagnosticului. Tratamentul combinat chirurgical si oncologic imbunatateste mult lucrurile. Supravietuirea se imbunatateste cu citiva ani, cu cat tratamentul e mai precoce cu atit cresc sansele de supravietuire.
In majoritatea cazurilor de cancer bronho pulmonar la batrani tratamentul este paleativ. Beneficiile si riscurile tratamentului trebuie atent evaluate deoarece este foarte dificil sa ajutam pacientul si foarte usor sa-i facem rau. Spre exemplu la acesti pacienti, la care capacitatea respiratorie este limitata atat de varsta inaintata cat si de obstructia cailor aeriene prin tumora, respectarea riguroasa a tratamentului chirurgical si oncologic poate inrautati functia respiratorie si poate duce chiar la insuficienta respiratorie.

BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIVA CRONICA (BPOC)

BPOC reprezinta un grup de boli cronice, ireversibile care determina dispnee (dificultate in respiratie, gafaiala) datorita faptului ca aerul nu este expirat corespunzator din plamani. In timp BPOC se agraveaza si poate duce la respiratie superficiala, afectare cardiaca si moarte.
In gerontologie, se disting 2 categorii de persoane varstnice, unele perfect autonome si social bine integrate si altele care sunt vulnerabile, fragile. Acestia din urma, sufera nu numai de o patologie bine determinate, ei au o stare clinica secundara unei reduceri multisistemice a potentialului functional care le limiteaza capacitatile de adaptare la stres. Acesti pacienti au un organism erodat de imbatranire de maladiile cronice si de contextul de viata. Din acest motiv in abordarea unui asemenea bolnav se va tine cont ca trebuie tratat un bolnav care mai inti este varstnic dar care mai are si BPOC. Diagnosticul de bronsita cronica se bazeaza pe elemente clinice: tuse productiva, care dureaza mai multe zile pe luna cel putin 3 luni pe an, 2 ani consecutiv.
Prevalenta BPOC, la indivizii in varsta este de aprox.10 %; se anticipeaza ca mortalitatea prin BPOC va fi pe locul 3 in 2020 depasind pe cea data de accidentele iscemice cerebrale iar acest fenomen se va datora extinderii endemiei tabagice si cresterii poluarii atmosferice. Varsta inaintata este considerata un factor de risc prin faptul ca se constata o pierdere progresiva a suportului elastic conectiv. Alti factori, precum sexul (femeile ar fi mai succeptibile la efectele fumatului decit barbatii) statusul socio-economic sau o istorie de infectii respiratotii grave.
Simptomele cele mai obisnuite sunt tusea, cresterea productiei de sputa, dispneea si wheezing-ul. Aceste siptome se agraveaza repede la pacientul varstnic si le intalnim mai frecvent la barbat decat la femei. Tusea apare la cativa ani dupa inceperea fumatului iar in timp se va asocia si cu eliminarea de sputa in cantitate redusa si doar in timpul exacerbarilor infectioase creste cantitativ si isi vireaza aspectul devenind galben maronie. Eliminarea unei cantitati mai mari de sputa trebuia sa semnalizeze posibilitatea existentei unor bronsiectazii. Uneori, un efort mai mare de tuse poate determina pe fondul unei osteoporoze senile producerea unor fracturi costale sau o sincopa.
Dispneea este simptomul cel mai suparator si care se agraveaza progresiv de la o zi la alta. O data cu accentuarea obstructiei respiratorii bolnavul va recurge reflex la o respiratie cu buzele stranse, prin care se va evita colapsul cailor aeriene distale si va adopta pozitii specifice - in sezut cu coatele sprijinite pe coapse sau pe masa, pozitii care permit pe de o parte fixarea toracelui superior cu intrarea in functie a muschilor respiratori accesori, iar pe de alta parte, creste curba cupolei diafragmului, rezultatul fiind o respiratie mai usoara si mai eficienta. Exacerbarile pot avea multiple cauze - infectioase , cardiace, etc.
Daca pacientul intra in categoria varsticului, prognosticul evolutiv este defavorabil iar strategia terapeutica devine foarte complexa.
Denutritia este consemnata la 40-50% din bolnavii cu BPOC. Iritabilitatea si deznadejdea sunt frecvent intalnite la varstnicii cu BPOC si sa nu uitam ca mai exista si o componenta psihica a dispneei determineta de anxietate, asa numita dispnee anticipatorie (bolnavul se gandeste ca activitatea ii va afecta respiratia, are loc o crestere a frecventei cardiace si respiratorii, care la randul ei accentueaza dispneea). Pe de alta parte, anxietatea si sedentarismul pot conduce la depresie. Asistam astfel, la instalarea unei duble deconditionari psihice si fizice.

ASTMUL BRONSIC

 Astmul este o boala care afecteaza bronhiile. Bronhiile sunt ramificatii ale traheei ce conduc aerul spre alveolele pulmonare. La asmatici, bronhiile se ingusteaza astfel incat apar dificultati in circulatia aerului atat la inspiratie cat si la expiratie. Mai multi factori pot fi la originea acestei afectiuni :

1. Fibrele musculare situate in jurul bronhiilor se contracta (spasm bronsic);
2. Mucoasa este iriata si se congestioneaza;
3. In interiorul bronhiei se acumuleaza mucus anormal de vascos.

Factorii declansatori sunt variati. In cazul astmului alergic, inspirarea unui alergen (substanta ce provoaca alergia ) poate declansa o criza. Toti asmaticii prezinta hipereactivitate a bronhiilor ceea ce reprezinta o caracteristica a bolii. Bronhiile se contracta in contact cu iritantii cei mai diversi:

1. Aerul rece si uscat;
2. Efortul fizic;
3. Fumul de tigara;
4. Poluarea;
5. Stresul;
6. Infectii ale cailor respiratorii.

Mortalitatea prin astm la batrani e in crestere. Imbatranirea nu modifica specific fiziopatologia multifunctionala a atsmului ea ramanad aceeasi de la patogenia adultului. La orice varsta, diagnosticul clinic de astm se bazeaza pe tetrada simptomatica reprezentata de wheezing, tuse, dispnee si constrictie toracica. La varsta a treia astmul este cu dispnee continua dificil de echilibrat sau uneori corticodependent.
Maladia asmatica la individul varstnic se mai poate traduce si prin simptome indirecte extrarespiratorii, senzatie de proasta dispozitie, tulburari de somn, depresie, limitarea activitatii cotidiene.
Procesul normal de senescenta aduce unele elemente care maresc dificultatea diagnosticului si particularizeaza structura tratamentului. Administrarea tratamentului trebuie facuta cu multa precautie, tinindu-se cont de anumite realitati pe care le intalnim la acest segment de populatie, deoarece intalnim: cresterea incidentei reactiilor adverse datorate alterarii metabolismului medicamentelor si a eliminarii acestora, interferenta cu alte medicamente utIlizate in tratarea bolilor concomitente.
Medicatia aferenta bolilor concomitente poate induce exacerbari astmatice. Mai exista un grad ridicat de noncomplianta generat de tulburari neuropshice, probleme financiare, izolare sociala sau disfunctionalitati fizice (artrita). Disfunctionalitatile inerente varstelor inaintate se pot repercuta asupra: manipularii flacoanelor, dificultati in citirea materialului informative despre astm (scaderea acuitatii vizuale in caz de cataracta senile ). Tulburarile de memorie, auz vor agrava si mai mult autonomia. Depresia este o trasatura de caracter a multor varstnici, iar tratarea corecta a acesteia va crea un psihism pozitiv capabil sa amelioreze evolutia astmului. Atentie insa la medicatia psihotropa care poate influenta negativ starea centrilor respiratori, nivelul endorfinelor, neutropeptidelor, clearance-ul mucociliar .
Cauze de esec a tratamentului

1. Noncomplianta;
2. Persistenta expunerii la alergeni domestici adesea subestimati la acesta varsta;
3. Tehnica deficitara de administare a medicamentelor;
4. Tratament inadecvat stadiului de severitate;
5. Interferente medicamentoase -aspirina si AINS, beta-blocanti;
6. Reflux gastro-esofagian;
7. BPOC;
8. Insuficienta cardiaca congestiva.

Criza se declanseaza brusc, ziua sau noaptea in plin somn sau dupa o perioada prodromala. Bolnavul se trezeste cu o stare de anxietate, opresiune toracica, are sete de aer ia o pozitie verticala, apar cianoza si exoftalmia. Accesul dureaza aprox. 30-60 minute dar se poate prelungi pina la 2-3 ore. Dispneea este bradipneica, expiratorie, zgomotoasa; respiratia este activa, toracele este imobil globulos, destis, cu coastele orizontalizate si spatii intercostale marite. In momentul in care criza trece in faza a doua- umeda, subiectiv apare diminuarea dispneei, tusea devine productiva cu o expectoratie caracteristica, putin abundenta, mucoasa gelatinoasa. Concomotent apare o secretie lacrimala si nazala abundenta. Evolutia este variabiala si imprevizibila, se poate infecta ducand la bronsiolita spastica sau poate duce la insuficienta respiratorie de tip obstructiv cu evolutie spre cord pulmonar cronic.
Complicatiile ce pot apare pot fi: hemoptizii, condensari pulmonare, emfizem pulmonar, pneumotorax spontan, hernii, mai ales la batrani prin cedarea punctelor slabe ale peretelui abdominal si ale orificiilor herniene.