Paraplegiile, tetraplegiile

Paraplegiile, tetraplegiile

Etiologie:

compresiunea maduvei spinarii prin: tumori ale maduvei spinarii, abces epidural, hemoragie epidurala spinala, hematomielie, protuzia discala acuta (hernie de disc cel mai frecvent lombara, rar cervicala sau toracica), traumatisme acute cu fracturi si/sau dislocari vertebrale, mielopatii compresive cronice (spondiloza cervicala, stenoza lombara);

mielopatii neoplazice necompresive: metastaze intramedulare, mielopatii paracarcinomatoase, complicatii ale radioterapiei;

mielopatii inflamatorii: mielite acute, mielite transverse, mielopatii necroitice;

mielopatii infectioase;

mielopatii vasculare: infarctizari la nivelul maduvei spinarii, malformatii vasculare;

mielopatii cronice: siringomielie, tabes dorsal, degenerari subacute  mixte prin deficit de vit. B12, mielopatii degenerative si genetice.

Tablou clinic:

semne senzitive: parestezii la nivelul unuia sau ambelor membre inferioare, uneori cu caracter ascendent (nivelul de perceptie al intepaturii sau vibratiei se coreleaza frecvent cu nivelul leziunii transverse);

deficit motor: tetraplegie sau paraplegie cu hipertonie musculara si hiperreflexie osteotendinoasa, Babinski pozitiv prin intreruperea cailor corticospinale;

semne metamerice: indicatori relativi ai nivelului leziunii,

disfunctii ale sistemului vegetativ: retentie urinara etc.

durerea la nivelul liniei mediane a spatelui orienteaza asupra localizarii afectiunii, durerea interscapulara poate fi un prim semn de compresie spinala la nivelul mediastinului, durerea radiculara poate indica localizarea laterala a leziunii la nivelul coloanei;

leziuni la sau sub nivelul L1 afecteaza coada de cal producand parapareza asimetrica flasca, areflexie cu disfunctie a sfincterului anal si a vezicii urinare, pierderea sensibilitatii in "sa" pana la L1.

Tratament:

indepartarea cauzei (tumori, neurofibroame, meningioame etc.),

drenaj si antibiotice masiv i.v. in cazul cauzelor infectioase (abcese),

interventii chirurgicale pentru alte tipuri de compresiuni (protuzii discale acute, fracturi, dislocatii vertebrale).  

Tratamentul de recuperare:

Principiile recuperarii

• mentinerea si cresterea amplitudinii articulare prin posturari, mobilizari active si pasive, ortezari;
• cresterea fortei pentru musculatura normala sau partial afectata;
• cresterea rezistentei fizice prin activitati functionale;
• gimnastica respiratorie;
• dezvoltarea independentei maximale in toate aspectele ADL si I-ADL (autoingrijire, mobilitate si transferuri, activitati casnice, ingrijirea copiilor etc.);
• desfasurarea unor activitati recreative si potential productive (activitati vocationale si educationale);
• ameliorarea deficitului psihic;
• antrenamentul pentru folosirea scaunului cu rotile si a echipamentelor de asistare;
• asigurarea accesibilitatii si sigurantei locuintei prin adaptarea acesteia;
• instruirea persoanelor insotitoare.

Faza acuta (de imobilizare la pat)

• prevenirea escarelor prin schimbarea posturarilor functionale la interval de 2 ore,
• prevenirea stazei venoase si a complicatiilor tromboembolice prin posturari antideclive cu mobilizari repetate a membrelor inferioare,
• prevenirea complicatiilor pulmonare prin gimnastica respiratorie, contractii izometrice ale musculaturii spatelui, exercitii de respiratie contra rezistenta,
• sunt interzise miscarile coloanei vertebrale (flexie, extensie, rotatie),
• prevenirea complicatiilor intestinale si urinare prin tonifierea diafragmului si a musculaturii abdominale
• se executa mobilizari active si active asistate la nivelul segmentelor la care forta musculara permite acest lucru,
• pacientul este incurajat sa se alimenteze singur, sa se spele pe dinti, sa se pieptene, sa scrie (in masura posibilitatilor individuale),
• se evalueaza necesitatea unor orteze de mana,
• se initiaza educatia pacientului si a insotitorilor,
• pe masura stabilizarii medicale a pacientului, se initiaza antrenarea mainii si a ADL, precum si toleranta la ridicare.

Faza de mobilizare sau faza de reabilitare activa

• se antreneaza ridicarea in sezut,
• pacientul poate sta in scaunul rulant,
• se initiaza metodele de reducere a presiunii in pozitia sezand cu scopul prevenirii escarelor in special la nivelul proeminentelor osoase ischiatice, trohanteriene si sacrate;
• prevenirea contracturilor la nivelul membrelor superioare cu forta musculara ce permite acest lucru, prin continuarea exercitiilor ROM active si pasive si prin ortezarea coatelor;
• tonifiere musculara prin exercitii rezistive progresive si activitati rezistive;
• reeducare prin EMG biofeedback,
• stimulare electrica functionala pentru cresterea masei musculare si imbunatatirea circulatiei locale, in scopul prevenirii hipotensiunii ortostatice, imbunatatirii mersului si prehensiunii;
• antrenarea pacientului in utilizarea de instrumente ajutatoare pentru desfasurarea unor activitati pe care nu poate sa le realizeze independent (alimentatie, imbracare, transfer etc.);
• evaluarea, prescrierea, adaptarea  si instruirea pacientului pentru utilizarea scaunului rulant;
• castigarea independentei ADL,
• furnizarea suportului psihologic,
• educarea pacientului privind variate subiecte ca accesibilitatea in locuinte, primul ajutor in incendii, sexualitate etc.;
• educatia familiei privind exercitiile de mobilizare si pozitionarea membrelor superioare la pacient, prevenirea escarelor, alegerea scaunului rulant potrivit.

Faza de pregatire a externarii 

• pacientul este pregatit pentru intoarcerea acasa,
• pacientul decide  ce abilitati necesita sa le antreneze inainte de intoarcerea acasa,
• continuarea zilnica a exercitiilor ROM pasive,
• abilitati ADL complexe (exemplu: imbracarea in scaun rulant),
• exersarea unei rutine zilnice (ca la intoarcerea acasa, in mediul familial) daca e posibil,
• evaluarea pacientului pentru independenta functionala la locul de munca si discutarea viitoarelor optiuni de munca incluzand serviciile de recuperare vocationala,
• educarea pacientului privind societatea, asociatiile si persoanele cu aceleasi probleme ca si el, avantajele si drepturile financiare si legale pe care i le ofera societatea, suportul necesar.

Faza de recuperare la domiciliu

• pacientul este programat pentru terapie dupa externare,
• antrenarea fortei musculare progresiv in urmatorii 2 ani post externare,
• antrenarea ADL intensiva,
• antrenarea vocationala,
• accesul la tehnologia computerizata daca este posibil in functie de pacient,
• reevaluarea activitatii musculare.

In planul de recuperare al paraplegicului se descriu 3 obiective principale:

1. reeducare vezicii si intestinului
2. reeducarea motorie
3. reeducarea sensibilitatii

Reeducarea paraplegicului la pat:

• schimbarea frecventa a pozitiei in pat pentru evitarea escarelor, evitarea cutelor cearceafului, masajul pielii cu talc,
• posturari pentru evitarea tromboemboliilor, controlul emonctoriilor, asigurarea drenajului bronsic si a respiratiei diafragmatice,
• evitarea retracturilor cu instalarea pozitiilor vicioase (flexorii si adductorii sunt primii afectati de spasticitate) prin posturare cu coapsele si gambele in extensie, piciorul la 90s,
• mobilizari pasive, lente, de doua ori pe zi cate 15-30 minute, ale tuturor articulatiilor pe toata amplitudinea de miscare pentru evitarea retracturii tesuturilor moi si a redorilor articulare,
• mobilizarea activa cu mentinerea si tonifierea musculaturii membrelor superioare si a trunchiului superior utilizand diagonalele Kabat, tehnici FNP,
• tonifierea si ameliorarea mobilitatii controlate a trunchiului inferior utilizand tehnici de "despicare" si "ridicare"
• modificarea voluntara a pozitiei in pat prin rostogolire, cu sau fara ajutorul membrelor superioare
• readaptarea la verticalitate prin inclinari zilnice, repetate pe o masa speciala si aplicarea de ciorapi elastici la nivelul membrelor inferioare, pentru readaptarea treptata a  sistemului circulator la verticalitate
• mobilizari pasivo-active ajutate ale membrelor inferioare,
• limitarea spasticitatii prin: evitarea excitarii tegumentelor (escare, procese algice ale tesuturilor moi, frig), evitarea stresului, evitarea/tratamentul  infectiilor vezicale, promovarea cu grija a posturilor reflex-inhibitorii ale spasticitatii (Bobath), incalzirea usoara a tegumentelor jumatatii inferioare a corpului

Reeducarea paraplegicului in sezand:

• pregatirea/invatarea trecerii de la pozitia culcat la  sezand, la inceput cu membrele inferioare intinse "sezand alungit" apoi cu membrele inferioare atarnand la marginea patului "sezand scurtat",
• mobilizari pasive cu inceperea exercitiilor pasive de intindere pentru declansarea "stretch-reflexului" in scopul ameliorarii spasticitatii musculare,
• mobilizari active pentru cresterea fortei musculare, mentinerea pozitiei erecte a trunchiului pe bazin, deplasarea bazinului si membrelor inferioare, exercitii de promovare a activitatii musculaturii membrelor inferioare si exercitii de crestere a echilibrului utilizand activitati cu mainile, toate efectuate din pozitia "asezat alungit",
• trecerea progresiva al pozitia "asezat scurtat" pe scaun cu sprijinul picioarelor pe podea, cu reluarea exercitiilor efectuate din pozitia "asezat alungit",
• dupa obtinerea unui bun echilibru din pozitia "asezat alungit" se incepe antrenarea transferurilor,
• antrenarea ADL din scaunul cu rotile, terapie ocupationala.

Reeducarea paraplegicului pentru ortostatism si mers:

• reeducarea controlului motor la nivelui tuturor celor 4 componente: mobilitate, stabilitate, mobilitate controlata si abilitate prin posturari, tehnici FNP si elemente facilitatorii specifice,

• exercitii din partupedie pentru antrenarea stabilitatii bazinului pe solduri,
• exercitii de "tarare" cu scopul solidarizarii bazinului de membrele inferioare si dobandirea unui mijloc de deplasare pe distante scurte in casa,
• antrenarea controlului vasomotor in verticalitate (ciorapi elastici cu contentie progresiva, inclinari repetate pe masa bascualnta ),
• utilizarea ortezelor de verticalitate care solidarizeaza membrele inferioare cu bazinul si permit flexia la nivelul genunchiului pentru statul asezat,
• ridicarea in ortostatism atunci cand pacientul este capabil sa se mentina in echilibru  din "asezat scurtat" cu bratele intinse inainte si cu ochii inchisi,
• reeducarea mersului cu sprijin in 2 carje, cu pasi alternanti, pasi tarati, prin pendulare in functie de situatia pacientului,
• continuarea antrenarii ADL, I-ADL,
• terapie ocupationala,
• sport adaptat persoanelor cu handicap.