 |  |
|
Viata oricarui cetatean, poate fi amenintata la un moment dat, de o suferinta aparuta brusc, care-l aduce intr-o situatie critica, acuta, ce trebuie rezolvata de serviciul sanitar cu promptitudine si deosebita competenta.
Am ales aceasta tema pentru lucrarea de diploma, deorece apendicita acuta reprezinta o boala foarte frecventa, este mare nevoie de a cunoaste simptomatologia, evolutia ei clinica, metodele de tratament, pregatirea preoperatorie si recuperarea postoperatorie a bolnavilor. Aceste date vor ajuta pacientul sa-si inteleaga propria boala sa-si cunoasca mai bine organismul, sa contribuie activ la tratament, grabind astfel insanatosirea sa si reintegrarea in mediul familial si social.
Rolul asistenteti medicale in depistarea afectiunii este major, prin educatia pe care trebuie sa o faca in asa fel incat, bolnavul sa se prezinte la medic, cu primele simptome, pentru a nu repezi momentul operator.
Apendicita acuta, afectiune frecvent intalnita, pune adesea problemele dificile de diagnostic si tratament.
Primul care a folosit termenul de apendicita in 1886 a fost americanul Reginald Fity, el a demonstrat ca infectia incepe in apendice nu in cec cu toate ca prima apendicectomie se facuse cu 17 ani inainte, in 1869, de catre T.G Morton din Philadelfia.
Varsta are si ea o oarecare influenta in aparitia apendicitei. In general apendicita acuta se poate intalni la orice varsta chiar si la sugari sau copil mic, dar numarul cazurilor este mai mare dupa varsta de 5 ani.
Orice tratament, orice ingrijire medicala trebuie efectuata cu mult profesionalism, devotament si afectiune fata de bolnav. In acest fel imbinand priceperea cu cunostiintele cadrelor medicale devin un sprijin activ al bolnavului.
Pentru stabilirea diagnosticului de apendicita acuta, semnele cu care se prezinta bolnavul in fata unui cadru medical sunt de mare valoare. Trebuie obtinuta prin o anamneza precisa, metodica si examinare atenta. Asistentei medicale ii revine sarcina de a participa atat pentru a obtine date pretioase cu privire la sarcina bolnavului, cat si promptitudinea in acordarea primului ajutor in aplicarea celui mai eficient tratament, pentru a nu pune niciodata in pericol viata bolnavului.
Asistenta medicala este cea care acorda sprijin medical profilactic, psihologic respectand indicatiile primite de la medic.
Atat medicul cat si asistenta, prin legaturile lor directe cu bolnavul favorizate timp mai indelungat de "colaborare" creeaza o legatura sufleteasca stransa ce duce la un "transfer" de incredere si optimism, cu rol deosebit in reusita planului de recuperare a bolnavului.
INTRODUCERE
Lucrarea de fata este structurata in doua capitole bine distincte.
Primul capitol cuprinde partea generala in care sunt incluse date generale despre anatomia si fiziopatologia apendicului , date despre boala si interventii chirugicale.
Capitolul II este partea speciala a lucrarii.
Partea speciala a lucrarii este impartita in doua subcapitole bine distincte.
Primul subcapitol cuprinde un studiu statistic efectuat pe un lot de bolnavi cu diagnosticul de apendicita acuta, internati in sectia Chirurgie, a " Spitalului Judetean C-tin Opris " Baia Mare, in perioada 2007, 2008, 2009.
Al doilea subcapitol prezinta un caz clinic de bolnavi internati in acelasi spital cu diagnosticul de apendicita acuta, la care s-au aplicat toate masurile de nursing general si nevoile fundamentale.
CAPITOLUL I
PARTEA GENERALA
Primul capitol cuprinde partea generala in care sunt incluse date generale despre anatomia si fiziopatologia apendicului , date despre boala si interventii chirugicale.
I. DATE ANATOMICE DESPRE APENDICE
APENDICELE CECAL, este un segment rudimentar al intestinului gros transformat in organ limfoid. El este implantat in cec la 2-3 cm sub varsarea ileonului si are forma unui tub cilindroido-conic. Are o lungime variabila intre 6-12 cm si un diametru de 5-8 mm.
APENDICELE CECAL este situat in fosa iliaca dreapta, in loja cecala, impreuna cu cecul. El il va urma pe acesta in diferitele lui pozitii. Variatiile de sediu au o mare importanta din punct de vedere al semiologiei apendicitei, al explorarii punctelor dureroase apendiculare, al complicatiilor posibile ale apendicitei, precum si in alegerea inciziei si a tehnicii operatorii in apendicectomie.
Varietati de pozitie ale apendicelui vermicular:
. Apendice retrocecal si retrocolic
Apendice descendent
. Apendice subcecal
. Apendice preileal
. Apendice retroileal
Apendicele poate fi liber sau fixat. El este legat de ileonul terminal printr-o cuta peritoneala -mezoapendicele- care ii permite o mobilitate destul de mare, incit uneori poate chiar sa se angajeze intr-un sac hernial. Alteori peritoneul il fixeaza de organele din jur. Aceasta fixare se poate datora unei dispozitii particulare a peritoneului ceco-apendicular; cele mai deseori el este imobilizat prin aderente secundare unor procese patologice.
Structura:
Structura apendicelui se caracterizeaza prin existenta a 4 tunici:
tunica seroasa- formata din peritoneul apendicular
tunica musculara-, alcatuita din fibre longitudinale si circulare, cu deosebirea ca la apendice, in stratul longitudinal, in loc de a se forma tenii, acestea se unesc intr-un strat continuu -stratul submucos-
tunica mucoasa- prezinta un numar mare de foliculi limfatici, fapt pentru care a fost denumit si " tonsila abdominala ".
Raporturi:
Raporturile apendicelui variaza dupa pozitia sa fata de cec. Astfel vom avea apendice: descendent, extern, intern si ascendent.
Apendicele descendent:
Ar fi cel mai frecvent. Se gaseste in partea mediala a fosei iliace, de dedesubtul cecului, iar varful sau poate ajunge pana la stramtoarea superioara a pelvisului.
Apendicele extern:
Coboara pe dinapoia fundului cecului, pana in unghiul diedru format de peretele abdominal anterior cu fosa iliaca interna. Vine in raport:
inapoi - cu muschiul iliac si fascia sa
inainte - cu fundul cecului si cu peretele abdominal anterior
medial - cu cecul
lateral - cu ligamentul inghinal
Apendicele intern:
Se indreapta spre interiorul cavitatii peritoneale si ia contact cu ansele ileale. Adeseori se situeaza paralel cu ultima ansa ileala, iar mezoapendicele este foarte scurt sau chiar lipseste.
Apendicele ascendent sau retrocecal:
Se insinueaza retrograd, inapoia cecului si chiar a colonului ascendent.
Conformatie interioara:
La interior apendicele are o cavitate canaliculara. Cavitatea sa contine mucus, chim intestinal, detritusuri celulare, iar la fat meconiu. Nu se cunoaste un rol in fiziologia locala sau generala, iar extirparea sa nu tulbura si nu influenteaza procesul de digestie.
Apendicita acuta este inflamatia apendicelui.
Se manifesta clinic sub doua aspecte:
apendicita acuta
apendicita cronica
Apendicita acuta constituie o urgenta abdominala chirurgicala.
Intre cauzele favorizante amintim:
-bogatia in tesut limfatic, motiv pentru care apendicele a fost denumit o veritabila "amigdala abdominala";
-factori favorizanti de ordin mecanic;
Cauza determinanta care provoaca inflamatia apendicelui,este flora microbiana polimorfa (colibacil, streptococ, pneumococ), care traieste obisnuit (saprofita) in tubul intestinal si cavitatea apendiculara. Aceasta flora devine patogena numai in situatii de leziune a peretelui apendicular.
In situatia blocarii liberei comunicari dintre lumenul apendicular si cavitatea cecala (coproliti, samburi), se produce o staza endoapendiculara generatoare a edemului parietal, care accentueaza blocajul si perturba circulatia sangvina din peretii apendicelui.
Un asemenea factor obstructiv poate fi determinant de un viciu de conformare sau pozitia organului, care impiedica golirea lui, sau un apendice torsionat intr-o pozitie anormala, mai ales retrocecala.
Cauzele predispozante cele mai importante sunt tulburarile digestive, in special:
Mecanismul de producere al procesului inflamator apendicular antreneaza reactia intregului organism, ce imprima apendicitei caracterul de boala generala.
Procesul inflamatiei apendicelui trece prin doua faze:
-faza functionala cand apendicele prezinta numai modificari vasomotorii si de dinamica musculara;
-faza leziunilor neutrofice si vasculare, care permite patrunderea microbilor in mucoasa si apoi in celelalte straturi apendiculare.
Procesul inflamator in apendicita incepe la nivelul mucoasei ori submucoasei apendiculare, unde invazia microbiana produce infiltratie leucocitara, staza vasculara, edem si hemoragie. Mucoasa se ulcereaza si exudatul purulent umple lumenul apendicular. In acelasi timp, procesul inflamator cuprinde musculatura si seroasa apendicelui, pe care fibrina o face sa adere la organele din jur si in special la epiplon.
Exudatul care apare in cavitatea peritoneala, este steril la inceput, dar dupa putin timp este invadat de microbi, care traverseaza peretele inflamat al apendicelui sau insamantarea se face prin perforarea apendicelui, datorita leziunilor de gangrena pe care le produce in special asociatiile microbiene cu anaerobi.
Uneori epiplonul poate inveli apendicele inflamat, oprind pentru un timp sau definitiv difuzarea infectiei. In alte imprejurari, abcesul apendicular este limitat de aderentele care se formeaza intre epiplon, ansele intestinale, mezenter, peretele cecului si peritoneul parietal. In functie de pozitia anatomica a apendicelui, abcesul poate fi situat anterior (cand clinic apare sub forma plastronului apendicular), retrocecal sau pelvian.
Daca aceasta bariera nu s-a putut forma la timp, perforatia apendicelui duce la insamantarea intregului peritoneu, la peritonita generalizata.
Dupa gradul de extindere al procesului inflamator, apendicitele acute se clasifica in doua mari grupe:
Endogene
Exogene
1. Formele endogene se caracterizeaza printr-un proces inflamator numai la nivelul apendicelui. Ele sunt:
-apendicita acuta catarala (congestiva)
-apendicita acuta flegmonoasa (supurata)
-apendicita acuta gangrenoasa (necrotica)
-apendicita toxica
APENDICITA ACUTA CATARALA
Se caracterizeaza printr-un apendice cu volum marit, congestionat, turgescent. Apendicul are culoarea rosu-aprins, cu reliefuri vasculare pe suprafata sa, reliefuri ce se prelungesc si in grosimea mezonului.
Prezinta edem, iar uneori secretii seroase manifestate prin cantitati variabile de lichid pericecal; poate prezenta si false membrane aderente la seroasa.
Cand procesul inflamator intereseaza seroasa apendicelui, el poate fi acoperit de epiploon si anse intestinale, formandu-se o peritonita localizata.
APENDICITA ACUTA GANGRENOASA
Apendicele este foarte marit in volum, are culoarea violacee-neagra, aspect gangrenos pe toate straturile de la mucoasa pana la seroasa.
Peretele este subtire si cuprinde portiuni cu aspect ulceros, care au perforat peretele.
Secretia peritoneala este fetida, tulbure, purulenta si hiperseptica.
Acest tip de apendicita, daca nu se intervine la timp, genereaza peritonite plastice localizate si mai ales peritonite generalizate.
APENDICITA ACUTA FLEGMONOASA
Apendicele este marit in volum, de calibru inegal, cu varful mai gros, "in limba de clopot" si este extrem de friabil: in lumenul apendicelui se gaseste puroi si microabcese parietale, leziuni distructive, alterari vasculare, tromboze si hemoragii.
Apendicele poate fi liber in cavitate, dar cel mai des este aderent la organele vecine, datorita depozitului de fibrina si falselor membrane care se gasesc in jurul leziunii.
APENDICITA TOXICA
Este o forma speciala a apendicitei acute endogene, dominata de semnele clinice generale. Leziunile anatomo-patologice sunt reduse la nivelul mucoasei apendiculare, dar sunt prezente leziuni ale parenchimului hepatic si renal.
2. Forme exogene (exoapendiculare) includ toate fazele evolutive ale procesului inflamator, dupa ce acesta a depasit seroasa apendiculara si s-a extins in cavitatea peritoneala.
Extinderea infectiei apendiculare la seroasa peritoneala si contaminarea ei, se poate realiza pe trei cai:
-prin perforatia peretelui apendicular;
-prin migrarea trans-parietala a microbilor dinspre mucoasa spre seroasa apendicelui;
-pe cale limfatica.
Indiferent de calea urmata, agentii microbieni provoaca peritonita, care poate fi generalizata sau localizata.
Cand virulenta microbilor este redusa si rezistenta organismului mare, apare o forma de peritonita localizata - peritonita plastica (plastron apendicular) - ce reprezinta caracteristicile unei tumori.
Nu exista un paralelism net intre gravitatea leziunilor dintr-o apendicita acuta si manifestarile clinice; unele forme catarale manifestandu-se zgomotos, iar apendicitele gangrenoase se pot insoti de simptome clinice sterse.
SIMPTOME LOCALE : alcatuiesc triada dureroasa a lui Dieulafoy :
Durerea
Hiperestezia cutanata
Apararea musculara
a. Durerea este intotdeauna spontana si provocata.
Durerea spontana apare brusc in fosa iliaca dreapta si uneori poate iradia in bazin, epigastru, spre scrot sau radacina coapsei drepte in functie de orientarea apendicelui in cavitatea peritoneala. In stadiul avansat al apendicitei acute, durerea poate fi foarte puternica, dar nu seamana cu cea din colica renala sau hepatica. Violenta durerii obliga bolnavul sa stea culcat, luand o pozitie pe dreapta si cu coapsa flectata pe bazin.
Durerea provocata este semnul fizic local cel mai valoros. Ea poate fi pusa in evidenta prin palparea zonei ceco-apendiculare.
b. Hiperestezia cutanata apare ca urmare a iritarii terminatiilor nervoase, sensibilitatea tegumentelor in zona iliaca se accentueaza si determina o reactie dureroasa la atingerea sau ciupirea pielii.
Hiperestezia cutanata poate sa lipseasca daca apendicele inflamat este aflat la distanta de peritoneul anterior.
c. Apararea musculara este o contractie voluntara activa a musculaturii abdominale, bolnavul incercand sa se opuna apasarii care ii provoaca durere. Este un semn care arata evolutia grava a procesului inflamator si care obliga grabirea actului chirurgical.
1.SIMPTOME GENERALE:
Siptomele generale sunt provocate de toxiinfectia plecata de la apendice:
a. Febra este prezenta la inceputul crizei. In cazuri grave, febra urca pana la 39 C. Poate lipsi la batrani si scade brusc atunci cand se produce perforatia apendicului.
b. Greturile apar mai des la tineri si copii si in stadiile precoce ale crizei apendiculare,la primele ore dupa durerea initiala. Unii bolnavi vomita, altii acuza doar senzatia de greata.
c. Constipatia apare in stadiul precoce al durerii apendiculare. Aparitia diareei semnifica existenta unui proces inflamator al altor segmente intestinale.
d. Pulsul este crescut si este in concordanta cu temperatura. Accelerarea pulsului este semnul aparitiei unei peritonite locale, iar daca depaseste 120 batai / minut trebuie grabita interventia chirurgicala.
e. Leucocitoza : examenul de laborator poate da indicatii pretioase asupra stadiului si evolutiei bolii. De obicei exista 9.000-16.000 leucocite / mm (hiperleucocitoza).
Apendicita acuta poate evolua spre vindecare sau poate duce la supuratie.
Astfel avem: 1. apendicite acute grave de la inceput
2. apendicite acute agravate secundar
1. Apendicitele acute grave de la inceput apar sub trei forme particulare diferite:
a. Apendicita acuta cu peritonita generalizata
Peritonita generalizata este secundara perforatiei apendiculare sau propagarii infectiei de la apendice pe cale limfatica. Debutul peritonitei generalizate prin perforatie apendiculara este brusc si se manifesta printr-o durere violenta in fosa iliaca dreapta.
Varsaturile sunt constante, tranzitul este suprimat, temperatura creste la 39 C, pulsul devine foarte rapid, starea generala se altereaza, se contureaza starea de soc cu fata palida si ochii infundati in orbite.
Local - durerea provocata, contractura musculara si hiperestezia intereseaza toata suprafata abdomenului.
Daca nu se intervine chirurgical, tabloul clinic se agraveaza si bolnavul sucomba cu fenomene de intoxicatie peritoneala.
b.Apendicita gangrenoasa cu peritonita septica difuza
Reprezinta forma clinica cea mai grava a apendicitei acute, deoarece microbii anaerobi din apendicele gangrenos ajung prin perforatie la nivelul seroasei peritoneale si determina o peritonita hiperseptica.
Debutul acestei forme este brusc cu durere violenta in fosa iliaca dreapta si varsaturi abundente dupa care se instaleaza o perioada de acalmie falsa cu diaree hoeriforma; temperatura urca la 38-39 C, puls slab, stare generala alterata cu fata plumburie si extremitati reci.
Daca nu se intervine chirurgical, bolnavul sucomba in 38-48 ore,cu fenomenele unei intoxicatii supraacute.
c.Apendicita toxica
Debuteaza ca o apendicita catarala, dar in scurt timp aceste semne clinice sunt dominate de semnele generale ale unei intoxicatii grave: agitatie, subicter, aparare musculara redusa, stare generala profund alterata, temperatura 36,5-37 C, in discordanta cu pulsul care este 120-140 batai/minut, oligurie cu albuminurie, cilindurie,ficat marit, sensibil, uremie sau melena.
Prognostic foarte sever.
2. Apendicitele acute agravate secundar
Din aceasta categorie fac parte apendicele acute instalate printr-un tablou clinic al unei apendicite acute benigne si care neglijate, au intrat intr-o faza de acalmie intrerupta de aparitia peritonitei. Aceste forme clinice evolueaza din apendicite acute benigne, nediagnosticate si tratate cu antibiotice.
a. Peritonita generalizata in doi timpi
Dupa o criza apendiculara tipica cu sau fara tratament, semnele clinice se amelioreaza pentru ca, dupa un timp, fenomenul acut sa reapara, dar cu o intensitate crescuta.
Peritonita secundara generalizata corespunde unei perforatii apendiculare produsa de obicei cu ocazia unui efort sau ca urmare a administrarii unui purgativ, atunci cand leziunea apendiculara era numai aparent vindecata.
b. Peritonita generalizata in trei timpi
Se produce ca urmare a rupturii unui abces apendicular. Primul timp este
constituit din criza apendicitei acute, al doilea timp - de formare a
abcesului, al treilea timp - de deschidere a abcesului in cavitatea
peritoneala. Intervalul dintre acesti timpi este de cateva zile.
Bolnavul prezinta: febra, varsaturi, tulburari de tranzit intestinal.
La palpare, in fosa iliaca dreapta se delimiteaza o formatiune tumorala de consistenta ferma elastica.
Examenele de laborator arata hiperleucocitoza.
Sub tratament medical plastronul evolueaza spre constituirea abcesului apendicular.
Abcesul apendicular se formeaza prin ramolirea portiunii centrale a plastronului. Se accentueaza semnele generale: temperatura de tip septic, leucocitoza mult crescuta, varsaturi, constipatie, stare generala alterata.
Sediul abcesului este in functie de situatia topografica a apendicelui si localizarea perforatiei.
Evolutia abcesului apendicular in cazul in care nu se intervine la vreme poate fi cauza unor complicatii grave printre care tromboza venoasa si formarea unor abcese satelite la distanta.
Uneori, supuratia se poate deschide spontan intr-un organ cavitar sau poate fistuliza la piele.
Dupa localizarea apendicelui se descriu urmatoarele forme clinice:
Apendicita pelviana:
Apare mai frecvent la femeile tinere cu fenomene de iritatie a organelor din bazin, simuland rectocolita, colita sau salpingita acuta.
Apendicita retrocecala:
Se poate confunda cu o colica nefretica, datorita contactului apendicelui inflamat cu aparatul urinar.
Apendicita subhepatica:
Simuleaza colica hepatica sau flegmonul perinefretic, daca este foarte posterioara.
Apendicita mezoceliaca:
Apendicele este situat sub linia mediana. Blocul format in jurul lui este situat profund, sub ansele intestinului subtire. Deseori evolueaza sub forma unei ocluzii insotite de febra.
Formarea abcesului mezocolic este foarte rara, dar si foarte grava, fiind o forma mortala.
Apendicita herniara:
Apendicele, in acest caz, este gasit intr-un sac herniar, mai frecvent in herniile inghinale, urmate de cele crurale si de cele ombilicale. Tabloul clinic este asemanator cu subocluzia sau cu strangularea herniara.
Apendicita la stanga:
Survine foarte rar si este in legatura cu o anomalie congenitala de inversiune a viscerelor abdominale. Aceasta forma se poate confunda cu sigmoidita sau / si perisigmoida.
Dupa considerente de varsta si sex, apendicitele acute pot avea unele particularitati:
Apendicita acuta la copii:
Se manifesta adesea ca o infectie acuta, cu convulsii, urmata de febra si varsaturi.
Abdomenul este sensibil, durerile sunt difuze si se manifesta noaptea. Copiii sunt agitati,se zvarcolesc si flecteaza coapsa dreapta pe abdomen.
O forma clinica rara, dar grava este forma toxica, cu stare generala alterata, facies pamantiu, cianoza extremitatilor, semne locale sterse. La interventia chirurgicala se gaseste o apendicita gangrenoasa.
Apendicita copiilor poate lua uneori aspectul de tulburari gastrointestinale sau de sindrom febril rino-faringian.
Pentru examinare, copilul trebuie dezbracat complet. Se pot inlatura cu mai multa usurinta astfel si alte afectiuni cu care s-ar putea confunda o apendicita acuta: purpura, rujeola, oreion, herpes zoster, adenita in fosa iliaca, peritonita gonococica iliaca.
Tratamentul cu antibiotice amelioreaza starea generala, dar are dezavantajul ca se poate ajunge in cateva zile la peritonita generalizata.
Apendicita acuta la batrani:
Simptomele sunt mai putin alarmante, pentru ca organismul reactionaza mai slab si mai tarziu decat la tineri; poate debuta cu tulburari dispeptice necaracteristice, temperatura este putin crescuta, iar durerea si apararea musculara sunt atenuate; apararea musculara desi atenuata, exista constant si trebuie cautata cu grija.
Suferinta apendiculara poate merge cateva zile cu simptomatologia minima si sa ajunga la forme anatomice grave, mai ales daca s-a instituit un tratament cu antibiotice, dandu-i un aspect clinic aparent benign.
Apendicita acuta la batrani imbraca, de obicei, aspectul a doua forme clinice particulare:
-forma ocluziva: manifestarile sunt de ocluzie, se opereaza cu acest diagnostic si se gaseste o apendicita perforata;
-forma tumorala (pseudoneoplazica) cu evolutie lenta fara febra, pana la constituirea unui bloc apendicular, care se confunda cu o tumora neoplazica.
Apendicita acuta la femei gravide:
Se descrie ca o forma clinica particulara, din cauza legaturilor ce pot exista intre inflamatia apendicelui si a trompei si intre apendicita si graviditate (in aceasta situatie durerea este confundata cu colicile uterine, cu contractiile uterului, dar acestea nu sunt insotite de febra).
In primele luni de sarcina apendicita se poate opera, in aceasta etapa avortul este rar. In apropierea termenului, diagnosticul diferential cu complicatiile graviditatii este dificil; in dubiu este mai prudent sa operam cu concursul si supravegherea obstetricianului.
a. Gripa si alte viroze
Febra este de regula foarte ridicata si in ciuda sensibilitatii abdominale, nu gasim apararea musculara, leucocitele sunt in limite normale.
b. Reumatismul articular acut
Poate evolua cu manifestari abdominale precum si sindromul abdominal din cursul purpurei reumatoide Henoch, dar in acest caz ne atrag atentia durerile reumatoide si petele purpurice din jurul genunchilor si coatelor .
c. Pneumonia, bronhopneumonia, pleurita diafragmatica
In cazul unei afectiuni toracice se constata durere spontana sau la palpare in regiunea iliaca dreapta, rigiditate locala, durerea nu se modifica la palpare ca in apendicita.
Numarul respiratiilor pe minut este crescut, iar peretii abdominali se misca liber ca miscarile respiratorii; febra este peste 39 C; eventual apare herpes labial.
d. Gastrita acuta
Poate fi cauzata de unele bacterii- Helicobacter, de virusuri, de aport excesiv de alcool si se manifesta prin greata si varsaturi accentuate si o jena epigastrica care nu devine localizata.
e. Hepatita infectioasa
In stadiul initial al bolii apar dureri abdominale, anorexie si greata. Durerea nu se localizeaza in fosa iliaca dreapta, iar aparitia icterului rezolva problema diagnosticului.
f. Colecistita
Durerea, varsaturile, febra, constipatia, senzatia dureroasa la palparea partii drepte a abdomenului sunt prezente in ambele cazuri. Durerea in colecistita este mai intensa. In cazul prezentei calculilor in canalul cistic, durerea este insotita de sensibilitate la palparea profunda in hipocondrul drept si cu iradiere in regiunea subscapulara dreapta.
2. Afectiuni urologice
a. Pielita acuta
Este localizata pe partea dreapta, se confunda cu apendicita. Se manifesta prin durere la mictiune. Apare febra de 39.4 C si mai mult, mictiuni dese, frisoane; iar in urina este prezent puroiul si / sau bacteriile, ceea ce in apendicita nu exista.
b. Calculul renal sau uretral
Cazurile de apendicita care evolueaza cu durere in testiculul drept pot simula o colica renala. Este necesara o simpla radiografie pentru a evidentia un calcul, iar in cazul calculilor radiotransparenti mici trebuie facuta o explorare ultrasonografica a rinichiului.
3. Afectiuni genitale feminine
a. Salpingita acuta
Nu provoaca durere epigastrica de la debut, iar varsaturile sunt rare.
Durerea anexiala este la inceput simtita in ambele parti, iar sensibilitatea dureroasa la palpare este simtita mai mult in fosa iliaca stanga. Un indicator pretios in precizarea diagnosticului de salpingita acuta este prezenta durerii simtita in coapse si mai jos spre genunchi, cat si prezenta unei scurgeri vaginale.
b. Chistul ovarian
Nu apare durere epigastrica la debutul bolii; varsaturile sunt rare. Durerea apare in zona anexiala. Chistul ovarian poate fi decelat cu ajutorul unei ecografii abdominale. Devine o urgenta chirurgicala daca se torsioneaza, se sparge sau se suprainfecteaza.
4. Afectiuni abdominale chirurgicale
Adenita mezenterica si diverticulita Meckel pot simula o apendicita acuta, diagnosticul fiind pus de regula, in aceste cazuri, intraoperator. Confuzia nu este grava, pentru ca interventia este la fel de necesara si in diverticulita Meckel.
Trebuie sa eliminam posibilitatea unor afectiuni cecale, cum ar fi: tiflita, peritiflita, neoplasmul de cec, care poate simula un bloc apendicular.
PREGATIREA PREOPERATORIE
In situatiile cu dureri mari, cu stare generala alterata sau la oameni varstnici, o pregatire preoperatorie scurta este necesara. Se vor administra calmante, dar numai dupa punerea diagnosticului, antibiotice cu spectru larg, perfuzie, aspiratie si un examen general corect pentru a preciza riscurile anestezice si operatorii. Bolnavul nu se mai alimenteaza si nu mai ia lichide, cand s-a hotarat interventia.
ANESTEZIA
Este aleasa de chirurg in colaborare cu anestezistul, de regula si cu acordul bolnavului.
INCIZIA
Incizia se va adapta la tipul constitutional al bolnavului:
la persoanele obeze si la barbatii cu o musculatura puternica se va prefera incizia Jalaquier;
la tineri si persoane slabe,incizia Mac Burney.
TEHNICA SI TACTICA OPERATORIE
Daca la incizie aspectul apendicelui nu justifica simptomatologia clinica pe care a prezentat-o bolnavul, avem obligatia sa exploram in continuare cu atentie, pentru a nu trece pe langa o alta cauza a suferintei decat presupusa apendicita.
In
situatia in care s-a gasit o alta leziune, este bine totusi
sa se scoata apendicele pentru a nu deruta,din cauza cicatricei din
fosa iliaca dreapta, alt chirurg care in viitor ar examina bolnavul. 
Tehnica operatorie nu are nimic caracteristic in cazul apendicitei catarale cand apendicele nu prezinta aderente si este extirpat in conditiile unei apendicectomii la rece.
Cand apendicele este marit de volum, turgescent cu 2-3 aderente care se desfac usor, va fi degajat si exteriorizat cu blandete fara a-l strange intr-o pensa, pentru a evita ruperea lui si scurgerea continutului septic, aflat sub tensiune.
Mezoapendicele se leaga cu un fir mai gros, apoi se procedeaza la apendicectomie cu infundare in bursa chiar daca in cavitatea peritoneala se gaseste serozitate tulbure, se pune antibiotic si se inchide peretele complet.
Cand apendicele este invelit de epiploon, este mai bine sa nu se desfaca aceste aderente care pot sa limiteze un mic abces periapendicular sau sa astupe o perforatie apendiculara, ci sa se rezece epiploonul la distanta, in zona sanatoasa dupa care se va efectua apendicectomia, se vor pune antibiotice si se va inchide peretele.
In cazul peritonitei generalizate, incizia trebuie sa fie suficient de mare ca sa permita explorarea corecta a leziunilor.
In cavitatea abdominala se gaseste o cantitate importanta de puroi cu aspect variat de la o serozitate tulbure pina la puroiul net cu miros patrunzator de colibacili.
Cu ajutorul aspiratorului sau cu comprese se evacueaza cat mai mult din puroi avand grija sa se recolteze o parte din el pentru identificarea germenilor si pentru antibiograma.
In peritonitele recente inchiderea peretelui abdominal poate sa fie facuta complet. In caz de dubiu este preferabil sa se lase un tub de drenaj.
Drenajul peritoneal se indica in urmatoarele situatii:
a. peritonita generalizata deschisa tardiv dupa 2-3 zile de evolutie;
b. peritonita la care o parte din apendicele gangrenat nu a putut sa fie extirpat;
c. peritonita la care hemostaza a fost dificila;
d. peritonita in care, dupa desfacerea aderentelor, se constata zone de aspect gangrenos, pe cec sau pe ansele subtiri;
e. peritonita in care extirparea apendicelui retrocecal a fost dificila si a impus deschiderea peritoneului cu posibilitatea de infectare a tesutului celulo-grasos retroperitoneal.
In general daca aspiratia lichidului revarsat a fost bine realizata este de ajuns un drenaj cu tub de cauciuc sau de material plastic plasat laterocolic. Acesta va fi mentinut cat timp dreneaza si se va scurta treptat.
De regula depunem antibiotice cu spectru larg si dilutie mare in peritoneu si le administram cateva zile si pe cale generala.
In general se poate renunta la drenaj , cand:
a. actul operator a fost corect executat si da siguranta ca nu se iveste o noua infectie (deschidere de bont apendicular, fistule, etc.)
b. s-a efectuat o aspiratie cat mai completa a lichidului din peritoneu si eventual s-a spalat mecanic peritoneul cu ser fiziologic caldut in care s-a solubilizat antibioticul. Aceasta curatire mecanica nu se poate face decat in primul stadiu al peritonitei cu revarsat peritoneal nepurulent.
Apendicectomia laparoscopica se
bazeaza pe aceleasi principii ca si apendicectomia clasica, dar ea difera radical, prin mijloace de realizare.
Primul pas il reprezinta instituirea pneumoperitoneului, care transforma cavitatea peritoneala dintr-un spatiu virtual intr-unul real: asa-zisa "camera de lucru". In pozitia ombilicala se implanteaza un trocar de 10 mm se introduce in fosa iliaca dreapta, aproximativ in punctul lui Mc Burney. Acesta este trocarul de lucru pentru diversele instrumente utilizate in cursul apendicectimiei, servind in final si pentru extragerea apendicelui. Al treilea trocar, de 5 mm, se monteaza median, la 3 cm suprapubian. Prin el se introduce pensa de prehensiune a apendicelui. In situatii dificile, se introduce al patrulea trocar, acolo unde se cere el.
Tehnica operatorie
Toate variantele tehnice de executie ale apendicectomiei laparoscopice respecta urmatorii timpi operatorii:
1. Punerea in evidenta a apendicelui cu mezoul sau.
2. Ligatura si sectionarea mezoapendicelui.
3. Ligatura si sectionarea apendicelui.
4. Extragerea apendicelui se poate face in doua moduri:
a. prin tractionare cu o pensa direct prin trocarul de 10 mm din fosa sau flancul drept;
b. extragere dupa prealabila lui introducere intr-o punga de plastic;
Rezultate ( Avantajele apendicectomiei laparoscopice )
1. In apendicectomia clasica, baza inciziei la peritoneu atinge 4-5 cm, fapt care impune sutura peretelui, in schimb in apendicectomia laparoscopica peretele este dilacerat de trocare si sutura nu mai este necesara.
2. Tehnica extragerii apendicelui,reduce semnificativ infectiile peretelui.
3. Vizibilitatea este mult mai larga. Exista astfel posibilitati optime de diagnostic diferential in special cu afectiunile genitale la femei si cu cele neoplazice la varstnici.
4. Durerea este mai putin intensa, necesitand mai putine antialgice, spitalizarea se reduce si ea.
5. Intrucat prin tehnica laparoscopica nu se recurge la incizii ale peretelui abdominal ci la dilacerari, se evita aparitia aderentelor viscero-parietale, care sunt o cauza de disconfort, dar si de posibile capcane ocluzive. De asemenea, eventratiile postapendicectomiei sunt excluse.
Ingrijiri postoperatorii
Variaza in functie de forma si gravitatea cazurilor. Daca pentru apendicita acuta diagnosticata si operata in timp util nu este nevoie de ingrijiri speciale, formele toxice si peritonitele apendiculare necesita o reanimare sustinuta pre-, intra- si postoperator.
Folosirea unui cateter venos permite atat hidratare cat si echilibrarea electrolitica si proteica cat si introducerea antibioticelor uneori necesare in cantitati mari.Pana la obtinerea rezultatelor antibiogramei se administreaza antibiotice, care au actiune asupra florei intestinale si a colibacililor in special.
Daca s-a pus un tub de cateter pentru tratament local, antibioticul va fi introdus din 6 in 6 ore.
Aspiratia duodenala este utila in peritonitele grave si va fi mentinuta pana la reluarea tranzitului. Reluarea tranzitului poate fi inlesnita dupa 2-3 zile de la operatie, prin mici clisme sarate.
In cazul unei evolutii favorabile temperatura scade, pulsul se rareste si se amplifica, starea generala se inbunatateste, abdomenul devine suplu, nedureros la palpare, bolnavul incepe sa elimine gaze, iar a 3-4-a zi are scaun spontan.
Aparitia durerilor locale, ascensiunea febrila, tumefactia zonei operate si inrosirea ei traduc formele unui abces la perete.
Deschiderea si drenarea colectiei asigura vindecarea. Uneori poate sa formeze o colectie profunda in punctul decliv al cavitatii peritoneale, care se traduce prin reluarea temperaturii, vagi dureri profunde, false senzatii de scaun.
In tactul rectal se percepe impastare sau fluctuenta in fundul de sac Douglas. Deschiderea colectiei se face prin rect, de obicei spontan ( ajutata de cateva clisme mici joase cu apa calda) sau chirurgical, vindecarea urmand sa se instaleze dupa cateva zile de la drenaj.
1.Hemoragia postoperatorie poate sa apara prin:
- desfacerea sau deraparea ligaturii de pe mezo-apendice;
- sangerare progresiva dintr-o zona de decolare;
- se manifesta prin hemoragie pe tubul de dren, semne de anemie acuta si reactie peritoneala localizata; prezenta acestei simptomatologii ne obliga sa reintervenim pentru hemostaza.
2.Peritonita postoperatorie
- survine la un bolnav nedrenat sau la unul care a fost drenat
- se manifesta cu aparare musculara, temperatura, leucocitoza; se intervine precoce;
3. Ocluzia mecano-inflamatorie
- la reinterventie in locul peritonitei generale gasim abcese intre ansele intestinale, cu false membrane, cu acolari si cudari de ansa;
4. Abcesele subfrenice, subhepatice, in fosa iliaca drepta, in Douglas.
5. Fistule pot fi purulente,generate prin prezenta unui abces in perete;
de corp strain( fire neresorbabile, tampon uitat,coprolit );
stercolare ( ligatura arteriolei care iriga fundul cecului, fir perforant prin cec sau procesul de tiflita;
6. Apendicita acuta dupa apendicectomie incompleta: cauza este imflamarea unui bont neanfundat sau a extremitatii distale ( varful ), care s-a rupt in timpul apendicectomiei si a ramas fixat de peritoneul fosei iliace drepte;
7. Evisceratia: poate surveni la un varstnic, tarat.
PARTEA SPECIALA
Partea speciala a lucrarii este impartita in doua subcapitole bine distincte.
Primul subcapitol cuprinde un studiu statistic efectuat pe un lot de bolnavi cu diagnosticul de apendicita acuta, internati in sectia Chirurgie, a " Spitalului Judetean C-tin Opris " Baia Mare, in perioada 2007, 2008, 2009.
Al doilea subcapitol prezinta un caz clinic de bolnavi internati in acelasi spital cu diagnosticul de apendicita acuta, la care s-au aplicat toate masurile de nursing general si nevoile fundamentale.
SUBCAPITOLUL I
STUDIU STATISTIC
Subcapitolul I cuprinde un studiu statistic efectuat pe un lot de bolnavi cu diagnosticul de apendicita acuta , internati in " Sectia de Chirurgie a Spitalullui Judetean Constantin Opris " Baia Mare, in perioada 2007, 2008, 2009. La acest studio statistic au fost inclusi urmatorii parametrii:
- nr de cazuri noi
- mediu ruban / rural
- categorii de varsta
NUMARUL TOTAL DE CAZURI
|
|
2007 |
2008 |
2009 |
|
Apendicita acuta cu peritonita(k.350) |
92 |
160 |
90 |
|
Apendicita acuta cu abces peritoneal(k.351) |
1229 |
788 |
501 |
|
Apendicita acuta catarala(k.359) |
121 |
495 |
685 |
Dintr-un numar total de cazuri de 4161, internati pe perioada 2007- 2009, in anul 2007 numarul celor internati cu apendicita acuta cu peritonita a fost de 92, in anul 2008 , 160, in anul 2009 de 90.Numarul bolnavilor de apendicita acuta cu abces peritoneal in anul 2007 a fost de 1229, in anul 2008 de 788, iar in anul 2009 nr celor internati a fost de 501. Pacientii cu apendicita acuta catarala au fost in nr de 121 in anul 2007, in anul 2008, 495 de internati, iar in anul 2009 de 685.
STATISTICA CAZURILOR DE APENDICITA ACUTA CU ABCES PERITONEAL RAMASE IN EVIDENTA PE MEDIUL URBAN/ RURAL
ANUL 2007
|
Mediu |
Nr Cazuri |
Procentaj |
|
urban |
640 |
48 % |
|
rural |
589 |
52% |
Din mediul urban, in anul 2007 au fost internati 640, iar din mediu rural 589.
ANUL 2008
|
Mediu |
Nr Cazuri |
Procent |
|
urban |
128 |
63% |
|
rural |
98 |
37% |
Bolnavii de apendicita acuta cu abces peritoneal din mediu rural au fost de 128, iar din mediu rural de 98.
ANUL 2009
|
Mediu |
Nr cazuri |
Procentaj |
|
urban |
258 |
46% |
|
rural |
243 |
54% |
Din mediu urban in anul 2009 au fost internati 258 de pacienti, iar din mediu rural 243.
STATISTICA CAZURILOR DE APENDICITA CATARALA RAMASE IN EVIDENTA PE MEDIUL URBAN/ RURAL
ANUL 2007
|
Mediu |
Nr cazuri |
Procentaj |
|
urban |
72 |
60% |
|
rural |
49 |
40% |
Din un nr total de pacienti internati in 2007, 72 sunt din mediul urban si 49 din mediu rural.
ANUL 2008
|
Mediu |
Nr cazuri |
Procentaj |
|
urban |
252 |
56 |
|
rural |
139 |
44 |
Dintr un total de 495 de pacienti , 252 provin din mediul urban si 139 din mediul rural.
ANUL 2009
|
Mediu |
Nr cazuri |
Procentaj |
|
urban |
383 |
56% |
|
rural |
302 |
44% |
In anul 2009 au fost internati din mediul urban 383 de pacienti, iar din mediul rural 302.
STATISTICA CAZURILOR DE APENDICITA ACUTA CU PERITONITA RAMASE IN EVIDENTA PE MEDIUL URBAN/ RURAL
ANUL 2007
|
Mediu |
Nr cazuri |
Procentaj |
|
urban |
44 |
48 |
|
rural |
48 |
52 |
In anul 2007 au fost spitalizati din mediul urban 44 de pacienti , iar din mediul rural 48.
ANUL 2008
|
Mediu |
Nr cazuri |
Procentaj |
|
urban |
101 |
63% |
|
rural |
59 |
37% |
Din mediul urban in anul 2008, au fost internati 101 pacienti, iar din mediul rural 59 de pacienti.
ANUL 2009
|
Mediu |
Nr cazuri |
Procentaj |
|
urban |
41 |
46% |
|
rural |
49 |
54% |
In anul 2009, din mediul urban au fost spitalizati 41 de persoane, iar din mediul rural 49.
STATISTICA CAZURILOR DE APENDICITA ACUTA RAMASE IN EVIDENTA PE CATEGORII DE VARSTA
INTRE 0- 18 ANI
|
|
2007 |
2008 |
2009 |
|
Apendicita acuta cu peritonita(k.350) |
57 |
74 |
37 |
|
Apendicita acuta cu abces peritoneal(k.351) |
706 |
493 |
208 |
|
Apendicita acuta catarala(k.359) |
80 |
50 |
350 |
In anul 2007 pacientii cu apendicita acuta cu peritonita au fost 706, iar in 2009 a scazut numarul lor la 208, iar pacientii cu apendicita acuta catarala, in anul 2008 au fost 50, iar in 2009 cu 300 de cazuri mai mult.
INTRE 18- 40 ANI
|
|
2007 |
2008 |
2009 |
|
Apendicita acuta cu peritonita(k.350) |
20 |
37 |
21 |
|
Apendicita acuta cu abces peritoneal(k.351) |
399 |
214 |
159 |
|
Apendicita acuta catarala(k.359) |
28 |
147 |
260 |
In anul 2009 pacientii cu apendicita acuta catarala au fost in numar mare, 260, fata de anul 2007 , cand au fost internati 28 de pacienti.
PESTE 40 ANI
|
|
2007 |
2008 |
2009 |
|
Apendicita acuta cu peritonita(k.350) |
13 |
49 |
32 |
|
Apendicita acuta cu abces peritoneal(k.351) |
124 |
46 |
134 |
|
Apendicita acuta catarala(k.359) |
6 |
42 |
75 |
Numarul pacientilor cu apendicita acuta catarala in anu 2007 a fost scazut , 6, crescand in anul 2009 la 75.
SUBCAPITOLUL II
Al doilea subcapitol prezinta un caz clinic de bolnavi internati in acelasi spital cu diagnosticul de apendicita acuta, la care s-au aplicat toate masurile de nursing general si nevoile fundamentale.
SUBCAPITOLUL II
CAZ DE INGRIJIRE
Pacientul P.C. in varsta de 22 ani, domiciliat in Viseu de Sus (in prezent locuieste singur in chirie intr-o locuinta salubra). Se prezinta in data de 30.10 2009 ora 14.00 la Unitate Primire Urgente (U.P.U.). Acuzand dureri difuze abdominale de mai mult timp, acestora adaugandu-se in ziua internarii dureri in fosa iliaca dreapta.
Pe baza examenului clinic si de laborator, se pune diagnosticul medical de "apendicita acuta" si este internat pe sectia Chirurgie II.
Istoricul bolii
Pacientul relateaza ca in dimineata zilei de 30.10.2009 durerile difuze care nu-l deranjau pana atunci in mod deosebit, s-au accentuat, determinandu-l sa se prezinte la Unitate Primire Urgente (U.P.U.). Dupa o scurta pregatire preoperatorie, se intervine chirurgical cu anestezie rahidiana, practicandu-se apendicectomie si drenaj. Intraoperator se constata o APENDICITA ACUTA GANGRENOASA cu peritonita localizata.
Antecedente personale
Pacientul relateaza ca a facut toate bolile copilariei si nu a mai fost internat in spital.
Antecedente heterocolaterale
Fara importanta.
Din discutia purtata cu pacientul aflu ca a terminat in acest an la Scoala Postliceala Sanitara profil: "asistent laborator clinic" si tot in acest an a intrat la facultate, profil: "biologie-chimie". Este angajat la A.C. HELCOR S.A. si sta singur in chirie.
Nu are prietena. Tatal lui e decedat, iar mama lui locuieste singura la Viseu si este somera. Nu are probleme financiare.
Ii plac foarte mult dulciurile si cartofii pai.Consuma alcool doar ocazional, aproximativ 7 tigari / zi si o cafea / zi. Nu se hidrateaza corect (aproximativ 1 l pe zi).
Nu se stie alergic la nimic.
In timpul lui liber asculta multa muzica, citeste (romane de aventura) sau se plimba.
Se familiarizeaza repede cu postura de pacient, cu personalul sanitar, discuta foarte mult cu ceilalti pacienti.
Evolutia pacientului postoperator decurge normal, dar in jur de ora 18:50 dupa operatie prezinta frisoane, transpiratii, T C, este slabit, in jurul orei 2:00 noaptea prezinta senzatie de urinare. Dupa 24 ore se poate mobiliza cu dificultate, protejandu-si plaga cu mana, dar este perseverent si dornic sa se refaca repede. A 2-a zi dupa operatie se reia tranzitul intestinal.
Functii vitale la internare
P 70 batai / minut
T.A.= 120 / 75 mmHg
T. = 37.5 C
G. = 98 kg
I = 1.84 cm
Examene paraclinice
VALORI OBTINUTE VALORI NORMALE
Grupa sanguina A II.
RH - negativ
Hemoglobina : 12 mmol / l Hemoglobina : 9.31 mmol / l
Leucocite : 12000 / mm³ Leucocite : 4.0 -9.0 mii / mm³
VSH 8 mm l 1h VSH 7 -15 mm / l 1h
20 mm /l 2h 10 -20 mm /l 2h
TQ -15 TQ : 12-15'
TH -120' TH : 60-120'
Glicemia : 4,20 mmol / l Glicemia : 3,33-5,55 mmol / l
RBW : negativ RBW - negativ
Examene de urina
●Examen complet si sediment - negativ
Interventia chirurgicala
30.02.2009 apendicectomie prin rahianestezie (XILINA 2% - 4 ml)
Pacientul este internat pe o perioada de 9 zile.
Postoperator, pacientul avea urmatoarele manifestari de dependenta si probleme:
MANIFESTARI DE DEPENDENTA PROBLEME
- gemete Durere acuta
- absenta scaunului si a gazelor Tranzit intestinal oprit pentru
gaze si materii fecale
- regim alimentar impus Restrictie in alimentatie
- miscari lente Dificultate in a se misca
- somn agitat, intrerupt Dificultate de a dormi
- se imbraca cu dificultate Dificultate in a se imbraca,
dezbraca
- plictiseala Dificultate de a se recrea
- plaga operatorie abdominala Alterarea integritatii
tegumentelor.
NIVEL DE DEPENDENTA III T ajutor permanent.
| E posibil sa te intereseze alte documente despre: |
| Copyright © 2024 - Toate drepturile rezervate QReferat.com | Folositi documentele afisate ca sursa de inspiratie. Va recomandam sa nu copiati textul, ci sa compuneti propriul document pe baza informatiilor de pe site. { Home } { Contact } { Termeni si conditii } |
Documente similare:
|
Cauta document |