TANATOLOGIE MEDICO-LEGALA

GENERALITATI

Tanatologia medico-legala (thanatos = moarte si logos = stiinta) este partea medicinei legale care se ocupa cu studiul complex al mortii. Acest capitol studiaza in esenta fenomenele care preced instalarea mortii, denumite stari terminale si fenomenele care succed instalarii mortii reale, denumite modificari cadaverice.

Notiunile de tanatologie prezinta importanta sub mai multe aspecte. In primul rand sunt importante pentru medicul legist in vederea rezolvarii competente a obiectivelor expertizei medico-legale pe cadavru (felul mortii, cauza medicala a mortii, momentul mortii, etc.).

Tanatologia este foarte importanta si pentru medicul curant in vederea stabilirii diagnosticului de moarte si pentru a putea diferentia modificarile cadaverice de unele leziuni traumatice, selectionand in acest mod cazurile de moarte suspecta in care expertiza medico-legala pe cadavru este obligatorie, in conformitate cu art.114 Cod Procedura Penala. Tanatologia medico-legala, in special cunoasterea starilor terminale, a fenomenelor intermediare intre viata si moarte, este importanta pentru medicii din sectiile de reanimare si terapie intensiva, pentru masuri cat mai eficiente in scopul mentinerii functiilor vitale si pentru a putea stabili cu certitudine momentul intreruperii manoperelor de reanimare atunci cand acestea devin inutile.

DefiniTia Si etapele morTii

Moartea reprezinta o incetare ireversibila a functiilor vitale - respiratie si circulatie - cu incetarea consecutiva a metabolismului.

In timp ce viata se caracterizeaza prin metabolism, autoreproducere, autoreinoire, autoreglare homeostatica, reactivitate si evolutivitate, moartea se caracterizeaza prin incetarea tuturor acestor functii.

In esenta, moartea survine cand functiile celor trei mari sisteme: cardio-vascular, respirator si nervos au incetat. In mod conventional moartea se considera instalata in momentul opririi activitatii cardiace.

Din punct de vedere fiziopatologic, fenomenul de baza care precede si genereaza moartea este anoxia. Celulele si tesuturile care alcatuiesc corpul omenesc au o rezistenta diferita la lipsa de oxigen, conditionata de gradul de diferentiere. Cele mai sensibile celule la anoxie sunt cele mai recente filogenetic, respectiv neuronii corticali care rezista doar 3-5 minute, in timp ce fibrele musculare striate rezista pana la 30 minute, iar cele netede pana la 2 ore. Rezistenta diferita a celulelor si tesuturilor la anoxie face ca intre viata si moartea biologica (moartea reala) sa se interpuna o serie de stadii intermediare denumite stari terminale. Acestea sunt reprezentate de agonie, moartea clinica si moartea cerebrala .

AGONIA. Agonia este etapa de trecere de la viata la moartea clinica. Etimologic provine de la grecescul agon=lupta, deci ar semnifica lupta intre viata care nu a incetat si moartea care nu a inceput.

In cursul agoniei prin scaderea controlului cortical se produce o diminuare marcata a functiilor vitale acestea functionand sub limitele lor de eficienta. Datorita acestui fapt agonia este cunoscuta si sub denumirea de 'vita reducta' (viata redusa).

Agonia poate fi precedata de o faza preagonala caracterizata printr-o stare de excitatie psihosenzoriala, cu inceputul deprimarii functiilor vitale.

Fazele agoniei. In general agonia evolueaza in mai multe faze. De obicei debuteaza cu o faza euforica caracterizata prin logoree, stare de agitatie, miscari necoordonate, tahipnee cu respiratii superficiale, ritm cardiac neregulat cu reducerea amplitudinii pulsului.

In cea de a doua faza se produce scaderea marcata a functiilor de baza. Respiratiile devin superficiale si rapide cu perioade de apnee si uneori respiratie periodica. Apare bradicardie cu puls slab perceptibil. Faciesul ia aspect hipocratic, privirea devine fixa, apar transpiratii reci si extremitatile devin cianotice.

In ultima faza corpul devine imobil, extremitatile se racesc si simturile dispar progresiv (primul care dispare fiind vazul si ultimul auzul).

Fazele agoniei se pot succeda sau debutul poate fi marcat de una din aceste faze.

Forme clinice In functie de manifestarile clinice dominante, agonia poate imbraca 3 forme clinice: agonia deliranta, agonia lucida si agonia alternanta.

Agonia cu delir - cu stari de agitatie si episoade delirante, putandu-se ajunge pana la acte de violenta, care pot genera implicatii medico-legale si judiciare. Aceasta forma apare in leziuni ale sistemului nervos central, meningo-encefalite, alcoolism, unele intoxicatii.

Agonia lucida - in care nu apar tulburari ale starii de constienta. Se intalneste in special in decese prin afectiuni cardio-vasculare.

Agonia alternanta- in care perioadele de delir alterneaza cu stari de luciditate.

Durata agoniei variaza in functie de cauza mortii. Agonia poate fi:

absenta - in boli cu evolutie supraacuta, unele intoxicatii supraacute, leziuni grave encefalice (zdrobirea craniului si continutului, impuscarea in cap, etc);

de scurta durata (de ordinul minutelor) - in asfixii mecanice, morti subite, intoxicatii, etc.

de durata lunga (ore sau chiar zile) - in decese prin afectiuni cronice

MOARTEA CLINICA. Moartea clinica este etapa de trecere de la viata la moartea reala. Se caracterizeaza prin incetarea respiratiei si oprirea activitatii cardiace. De obicei prima care dispare este functia respiratorie; activitatea cardiaca nu dispare inaintea respiratiei, ci cel mult concomitent cu aceasta. Dureaza aproximativ 5 minute, dupa acest interval aparand modificari ireversibile ale neuronilor corticali, instalandu-se moartea cerebrala. Pe parcursul etapei de moarte clinica se poate interveni prin metode de reanimare. Revenirea din starea de moarte clinica se soldeaza adeseori cu sechele in special de ordin neuropsihic.

MOARTEA CEREBRALA (corticala). Moartea cerebrala se caracterizeaza prin incetarea oricarei activitati corticale (cu traseu izoelectric pe EEG). In conditii de anoxie, neuronii din trunchiul cerebral isi mentin activitatea inca 20 - 30 minute. Datorita acestui fapt, dupa instalarea mortii corticale este posibila reanimarea si mentinerea functiilor vitale (respiratie si circulatie), dar aceasta este inutila datorita starii de decerebrare prin modificarile morfofunctionale ireversibile a neuronilor corticali.

MOARTEA REALA (biologica). Moartea reala este etapa care urmeaza dupa moartea clinica. Se caracterizeaza prin incetarea proceselor metabolice, cu modificari ireversibile ale celulelor, consecutiv lipsei de oxigen. Odata cu instalarea acestei etape apar modificarile cadaverice denumite si semnele mortii reale. Dupa instalarea mortii reale mai pot persista asa numitele manifestari postvitale.

*

*

FORME PARTICULARE. Formele clinice particulare ale starilor terminale sunt reprezentate de moartea aparenta, viata vegetativa si supravietuirea artificiala.

Moartea aparenta este o notiune mai controversata in literatura de specialitate, contestata de unii autori. Ea constituie totusi o realitate medicala, intalnita in special in unele intoxicatii (hipnotice, opiacee), in refrigeratie (hipotermie), in anemii severe, in electrocutare s.a.

Clinic se caracterizeaza prin imobilitate corporala, anestezie, disparitia reflexelor, reducerea marcata a functiilor respiratorie si cardio-circulatorie, acestea neputand fi puse in evidenta prin mijloacele clasice de investigatie (inspectie, palpare, auscultatie). Prin acest tabou clinic, moartea aparenta poate fi confundata cu moartea reala. Existenta acestei stari obliga la o constatare instrumentala a incetarii functiilor vitale si la urmarirea instalarii modificarilor cadaverice precoce, evitandu-se astfel inhumarile unor persoane aflate in stare de moarte aparenta.

Viata vegetativa sau coma depasita este o moarte cerebrala cu mentinerea spontana a functiilor vegetative de baza (respiratie si activitate cardio-respiratorie).

Supravietuirea artificiala este o coma depasita cu mentinerea functiilor vitale prin manopere de reanimare si terapie intensiva (ventilatie asistata, stimulator cardiac, etc).

Diagnosticul morTii

In diagnosticul mortii se utilizeaza doua categorii de semne, unele cu valoare relativa - semnele clinice si altele de certitudine - modificarile cadaverice.

Semnele clinice ale mortii

Semnele clinice sunt semne imediate de moarte, majoritatea avand valoare relativa in diagnosticul mortii. Unii autori le numesc si semne negative de viata.

Semnele clinice ale mortii sunt reprezentate de:

oprirea respiratiei;

oprirea activitatii cardio-circulatorii;

disparitia reflexelor;

disparitia functiei cerebrale.

Lipsa respiratiei. Se manifesta clinic prin absenta miscarilor respiratorii la inspectie si lipsa murmurului vezicular la auscultatie.

Pentru a demonstra oprirea respiratiei se pot utiliza si o serie de metode empirice, cum ar fi:

- asezarea unui fulg sau a unei oglinzi reci in fata orificiului bucal si a narinelor (in cazul absentei respiratiei fulgul ramane imobil si oglinda nu se abureste);

- asezarea unui vas cu apa pe pieptul cadavrului aflat in pozitie de decubit dorsal (in absenta respiratiei in scurt timp apa ramane perfect imobila).

Oprirea activitatii cardio circulatorii. Se evidentiaza prin lipsa pulsului la palpare, absenta zgomotelor cardiace la auscultatie, tensiunea arteriala zero si traseu izoelectric pe EKG.

Lipsa circulatiei se poate demonstra si prin cateva procedee empirice:

absenta cianozei la ligaturarea unui deget;

lipsa sangerarii la sectionarea pielii;

aspectul opac al degetelor la transluminarea mainii (in prezenta activitatii circulatorii acestea apar rosii);

la punctia cordului cu un ac gros de seringa, acesta ramane imobil si nu apare sangerare pe ac.

Disparitia reflexelor. In mod obisnuit, ultimul reflex care dispare este cel corneean. Disparitia acestui reflex nu este semn sigur de moarte pentru ca el dispare si in starile de coma profunda.

Disparitia functiei cerebrale. Disparitia functiei cerebrale se manifesta clinic prin abolirea starii de cunostinta, disparitia sensibilitatii si motilitatii, hipotonie musculara cu relaxare sfincteriana si midriaza si traseu izoelectric pe EEG (semn sigur de moarte cerebrala sau corticala).

Modificarile cadaverice

Modificarile cadaverice, denumite si semnele mortii reale, apar dupa instalarea mortii biologice si constituie semne de certiutudine ale mortii. Pot fi sistematizate in doua mari categorii:

modificari precoce - care apar in primele 24 ore de la deces;

modificari tardive - care apar dupa 24 ore de la instalarea mortii .

Modificari cadaverice precoce

Modificarile cadaverice precoce sunt reprezentate de:

racirea cadavrului;

deshidratarea cadavrului;

lividitatile cadaverice;

rigiditatea cadaverica;

autoliza.

Racirea cadavrului. Racirea cadavrului este consecinta opririi circulatiei si a incetarii metabolismului cu pierderea consecutiva de caldura in mediul inconjurator. In mod obisnuit la o temperatura a mediului ambiant intre 15- 20⁰C, racirea cadavrului se face cu aproximativ 2⁰C/ora, in primele 4 ore de la instalarea decesului si ulterior cu un grad pe ora.

Pierderea de caldura se realizeaza prin procese fizice de conductie, convectie si iradiere, incepand de la suprafata corpului spre interior.

Racirea cadavrului se face mai lent la nivelul plicilor si mai rapid in zonele descoperite ale corpului.

Cand temperatura centrala (determinata intrarectal) atinge valoarea de 20sC, aceasta este considerata ca semn sigur de moarte.

Rapiditatea racirii este variabila, ea depinzand de mai multi factori: temperatura mediului, adipozitatea subiectului, puterea izolanta a imbracamintii, etc.

Importanta medico-legala

constituie un semn de moarte reala;

poate furniza date referitoare la timpul scurs de la instalarea decesului, dar in general valoarea in acest sens este relativa, tinand cont de numerosii factori care pot influenta racirea.

Deshidratarea cadavrului. Deshidratarea cadavrului este consecinta incetarii circulatiei si evaporarii apei in mediul ambiant. Acest proces incepe in zonele cu epiderm subtire (buze, scrot la barbat, regiune vulvara la femei). In aceste zone prin deshidratare, pielea se usuca, se intareste, devine galbuie si ulterior cu o tenta bruna, luand aspect asemanator pergamentului, motiv pentru care in practica medico-legala se utilizeaza termenul de 'pergamentari' sau 'zone de pergamentare'. Pergamentarile se pot produce si consecutiv unor leziuni traumatice cu solutie de continuitate superficiale ale epidermului (placarde excoriate, plagi superficiale), precum si dupa denudari post mortem ale epidermului aparute in cursul transportului cadavrului. Pentru diagnosticul diferential se practica o incizie a pielii. Daca pergamentarea este post mortem, in zona respectiva nu apare infiltrat sanguin.

In cadrul deshidratarii se produc o serie de modificari la nivelul globilor oculari:

sclerele isi pierd luciul;

globii oculari se inmoaie, pierzandu-si starea de tensiune;

corneea devine opalescenta si in dreptul pupilelor apare o pata albicioasa denumita pata lui Liarché (la 6-8 ore de la deces).

Importanta medico-legala

constituie un semn de moarte reala;

are valoare redusa in stabilirea momentului mortii (exceptand pata Liarché).

Lividitatile cadaverice Lividitatile cadaverice, denumite si pete cadaverice, sunt consecinta incetarii circulatiei sanguine si migrarii sangelui prin vase, in zonele declive, sub actiunea gravitatiei. In stadii mai avansate, consecutiv hemolizei, se produce o extravazare partiala a plasmei incarcata cu pigmenti sanguini, impregnand tesuturile adiacente vaselor.

Lividitatile cadaverice incep sa apara in mod obisnuit dupa circa 20-30 minute de la instalarea decesului. In situatii particulare cum ar fi colapsul circulator ele pot sa apara inca din timpul vietii. Devin manifeste dupa 3-6 ore si ating dezvoltarea maxima in 12-14 ore de la instalarea decesului. Morfologic se prezinta sub forma unor pete de culoare roz-violacee.

In evolutia lividitatilor se disting 3 faze evolutive:

Hipostaza (2-14 ore).

In aceasta faza apar pete la inceput mici, care se extind treptat, cu tendinta la confluare. Se localizeaza pe partile declive si necomprimate ale cadavrului (fata dorsala la cadavrul aflat in decubit dorsal). In faza de hipostaza lividitatile dispar la digitopresiune dar se reformeaza rapid dupa incetarea acesteia. Daca modificam pozitia cadavrului, dispar din zonele initiale si reapar in noile zone declive.

Faza de difuziune (14-24 ore)

In aceasta faza lividitatile sunt extinse, confluente si apar si pe partile laterale ale cadavrului. La digitopresiune palesc dar nu dispar in totalitate. Daca modificam pozitia cadavrului, nu dispar din zonele initiale dar se formeaza si in noile zone declive. Aceste caracteristici sunt consecinta extravazarii partiale a plasmei incarcata cu pigment hemoglobinic.

Faza de imbibitie (dupa 20-24 ore )

In aceasta faza hemoliza este completa si se produce difuziunea hemoglobinei in tesuturi. Lividitatile sunt intense si extinse pe suprafete mari. Nu se modifica la digito-presiune. Daca modificam pozitia cadavrului raman in zonele initiale si nu se formeaza in noile zone declive (devin fixe).

Culoarea, intensitatea si rapiditatea instalarii lividitatilor pot prezenta variatii in functie de cauza mortii:

lividitati de culoare rosie aprinsa apar in intoxicatiile cu CO, acid cianhidric si cianuri si in mortile prin hipotermie (refrigeratie);

lividitati cafenii apar in intoxicatii cu substante methemoglobinizante;

lividitati intens cianotice apar in decese prin asfixie;

lividitati instalate lent, palide, putin pronuntate, se intalnesc la casectici sau in decese prin anemii;

lividitati instalate rapid, intense si extinse pe suprafete mari apar in decese prin insuficienta cardiaca cronica.

Importanta medico-legala

reprezinta cel mai precoce si mai sigur semn de moarte reala;

ofera indicii importante asupra timpului scurs de la instalarea decesului;

furnizeaza date referitoare la pozitia cadavrului in momentul mortii si a eventualelor schimbari de pozitie a cadavrului;

pot furniza date referitoare la cauza mortii (in functie de culoare, intensitate si rapiditatea instalarii).

In practica medico-legala lividitatile cadaverice pot ridica probleme de diagnostic diferential cu una dintre cele mai frecvente leziuni traumatice, respectiv cu echimozele. Pentru a le diferentia se face o incizie a pielii cu bisturiul. In caz de echimoza, la sectiune apare un infiltrat sanguin care nu dispare la spalare (dispare in caz de lividitati) iar la examenul microscopic apare fibrina (care nu se evidentiaza in caz de lividitati cadaverice).

Rigiditatea cadaverica Rigiditatea cadaverica este o modificare cadaverica precoce care consta intr-o contractura musculara progresiva care intereseaza muschii striati si musculatura neteda. Prin interesarea musculaturii scheletice se produce o intepenire a articulatiilor. Rigiditatea se instaleaza dupa o perioada de relaxare a musculaturii cu o durata variabila de 2-6 ore de la deces. Apare initial la muschii masticatori, apoi se extinde in sens cranio-caudal, interesand progresiv musculatura gatului, membrelor superioare, trunchiului si membrelor inferioare (legea Nysten). Ordinea instalarii se poate inversa la cadavrele care stau in pozitia Trendelenburg. Rigiditatea se generalizeaza in circa 24 ore si dispare dupa 36-48 de ore de la deces, fiind urmata de o relaxare musculara data de modificarile autolitice a fibrelor musculare si debutul putrefactiei. In unele cazuri rigiditatea poate persista timp de 3 pana la 5 zile la nivelul membrelor inferioare.

In evolutia rigiditatii se disting 3 faze evolutive:

Faza de instalare

Etapa de instalare dureaza circa 12 ore. In aceasta faza daca se invinge fortat, rigiditatea se instaleaza din nou.

Faza de stare sau de generalizare (dupa 12 pana la 24 ore post mortem)

In aceasta faza rigiditatea se generalizeaza , se invinge foarte greu prin manopere de fortare, dar odata invinsa nu se mai reface.

Faza de rezolutie (dupa 36-48 ore de la deces).

In aceasta etapa rigiditatea dispare progresiv in acelasi sens in care s-a instalat (cranio-caudal). Coincide cu debutul putrefactiei.

Pe langa musculatura scheletica rigitatea intereseaza si musculatura viscerala, consecintele depinzand de muschii interesati:

mioza, prin interesarea constrictorului pupilar;

retractia scrotului prin interesarea dartosului;

eliminarea de urina, materii fecale si lichid seminal prin interesarea musculaturii vezicii urinare, rectului si veziculelor seminale;

evacuarea sangelui din ventriculi, cu aspect de cord in sistola, prin interesarea miocardului.

Intensitatea si rapiditatea instalarii rigiditatii cadaverice pot prezenta o serie de variatii

rigiditate rapida, intensa, de durata mai mare, se intalneste in boli convulsivante (de exemplu tetanos) sau in intoxicatii cu substante convulsivante (stricnina, paration);

rigiditate tardiva, de intensitate redusa si cu durata mai scurta apare la casectici, in decese prin septicemii sau prin intoxicatii cu fosfor si ciuperci otravitoare ;

rigiditatea poate lipsi la membrele cu edeme masive sau la membre paralizate.

O forma particulara este rigiditatea cataleptica (spasmul cadaveric). Este o forma de rigiditate de intensitate foarte mare, care se instaleaza brusc, fixand adeseori cadavrul in pozitia in care este surprins in momentul mortii. Se intalneste in decapitari, leziuni cranio-cerebrale grave (zdrobirea craniului si continutului, impuscarea in cap), leziuni grave ale trunchiului cerebral , intoxicatii supraacute cu substante convulsivante.

Mecanismul de instalare si rezolutie a rigiditatii.

In producerea rigiditatii intervin:

descompunerea ATP-ului muscular in ADP si blocarea resintezei de ATP din ADP, determinand cresterea vascozitatii miozinei;

acumularea de acid lactic in muschi, producand coagularea proteinelor musculare.

Rezolutia rigiditatii se explica prin fenomenele de autoliza a fibrelor musculare.

Importanta medico-legala

constituie un semn de certitudine a mortii;

in functie de stadiul evolutiv se poate aprecia timpul scurs de la instalarea decesului;

ofera date referitoare la pozitia cadavrului, daca aceasta nu a fost modificata inainte de instalarea rigiditatii;

in unele cazuri da indicii asupra cauzei mortii.

Autoliza Autoliza este o modificare cadaverica distructiva precoce produsa prin actiunea enzimelor proprii, in special a hidrolazelor lizozomale. Aceasta modificare precede putrefactia, care face parte din modificarile cadaverice distructive tardive.

Principalele modificari macroscopice care apar in cadrul autolizei sunt urmatoarele:

la nivelul suprarenalelor, medulara se inmoaie, luand aspectul unei magme de culoare brun-rosietica inchisa, contrastand cu corticala de culoare galbena;

organele parenchimatoase (ficatul, rinichii, plamanii) si inima iau un aspect intumescent (intumescenta tulbure) cu consistenta scazuta;

splina se inmoaie, avand un aspect noroios pe suprafata de sectiune, putand ridica probleme de diagnostic diferential cu splina septica;

la nivelul esofagului mucoasa devine intumescenta, cu pliurile sterse;

la nivelul stomacului, pliurile mucoasei devin estompate, mucoasa devine intumescenta cu tenta violaceu murdara si adeseori prezinta pete brun-roscate situate pe peretele posterior; uneori prin actiunea acidului clorhidric din sucul gastric pot aparea perforatii pe peretele posterior cu revarsarea continutului gastric in cavitatea peritoneala, ridicand probleme de diagnostic diferential cu perforatia intravitam;

mucoasa cailor respiratorii devine de culoare visinie tulbure murdara;

intima vaselor mari se coloreaza in visiniu murdar;

adeseori in cavitatile pleurale apare o cantitate redusa de lichid rosietic cu aspect tulbure care contine picaturi de grasime.

La examenul microscopic se constata modificari asemanatoare celor de distrofie granulara si vacuolara in special in celulele tubilor uriniferi, hepatocite si fibrele miocardice. In sange, la circa 2-3 ore de la instalarea mortii incepe difuziunea hemoglobinei in plasma; dupa 10-20 ore conturul hematiilor devine sters iar cand hemoliza este completa sangele apare ca o masa omogena eozinofila in care se observa un fin detritus granular de culoare cafenie.

Modificarile morfologice care apar in dinamica mortii celulare intereseaza concomitent nucleul si organitele citoplasmatice.

Modificarile nucleului sunt vizibile in microscopia optica. La inceput nucleul se tumefiaza, devine mai palid colorat cu hematoxilina, iar nucleolii se voaleaza cromatic. In continuare se produce marginatia cromatinei, apoi nucleul devine picnotic, se fragmenteaza (cariorexis) si in final se dezintegreaza (carioliza).

In paralel cu modificarile nucleului se produc si modificari ale organitelor citoplasmatice, decelabile in microscopia electronica. Mitocondriile isi maresc talia, iar in stadii mai avansate se produce clarifierea matricei mitocodriale in paralel cu fragmentarea cristelor sau chiar cu disparitia lor. La nivelul reticulului endoplasmatic si a aparatului Golgi apar dilatari iar in stadii mai avansate apare fragmentarea membranelor. Ribozomii (corpusculii Palade) isi pierd aderenta la foitele reticulului endoplasmatic, se aglomereaza in grupuri si apoi se dezintegreaza si dispar. Un organit de mare importanta in evolutia autolizei este lizozomul. Prin dezintegrarea lizozomilor se pun in libertate hidrolazele care au actiune lizanta asupra celulei.

Toate aceste modificari ultrastructurale (care in parte sunt vizibile si la microscopul optic) ale nucleului si organitelor citoplsmatice se desfasoara progresiv, fiind urmate in final de moartea celulei (citoliza). In acest stadiu la microscopul optic celula apare ca o masa omogena eozinofila lipsita de nucleu.

Modificari cadaverice tardive

Modificarile cadaverice tardive apar dupa 24 de ore de la instalarea mortii si pot fi sistematizate in urmatoarele categorii:

Modificari distructive

putrefactia;

distrugerea cadavrului de catre animale.

Modificari conservative naturale:

mumificarea;

adipoceara;

lignificarea;

inghetarea (congelarea naturala).

Modificari conservative artificiale:

imbalsamarea;

inghetarea (congelarea artificiala).

Modificari distructive

Putrefactia

Putrefactia este o modificare cadaverica distructiva, care determina descompunerea substantelor organice (in special a proteinelor) in substante anorganice. Acest proces continua autoliza si se realizeaza sub actiunea florei microbiene. Semnele de exteriorizare a putrefactiei devin vizibile la 48-72 ore post mortem.

Putrefactia incepe la nivelul intestinului, unde se gasesc in mod obisnuit bacterii saprofite. Sub actiunea florei microbiene de putrefactie existente in intestinul gros si mai ales la nivelul cecului, se degaja hidrogen sulfurat care difuzeaza prin peretele anterior al abdomenului, combinandu-se cu hemoglobina si rezultand sulfhemoglobina (compus de culoare verde), care determina aparitia petei verzi de putrefactie.

Pata verde de putrefactie apare initial in fosa iliaca dreapta (regiunea topografica unde intestinul este cel mai apropiat de peretele abdominal) apoi si in fosa iliaca stanga, ulterior extinzandu-se pe intreg abdomenul si la baza toracelui.

Daca exista o plaga suprainfectata sau o colectie purulenta (abces, flegmon, piotorax, etc.) pata verde de putrefactie se localizeaza la inceput in jurul plagii sau in dreptul focarului purulent.

In septicemii putrefactia are evolutie rapida, determinand o coloratie verde a pielii, muschilor si organelor interne (cadavre verzi).

Pe tegumente, in special pe nivelul membrelor, pot sa apara niste dungi cafenii-violacee, pe traiectul venelor superficiale, realizand asa numita 'circulatie postuma'. Aceasta modificare se produce prin difuziunea sangelui hemolizat si putrefiat prin peretii vaselor impregnand tesuturile adiacente retelei venoase superficiale.

In evolutia putrefactiei prin degajare de gaze se produce tumefierea cadavrului, fata devine de nerecunoscut (putand ridica probleme in stabilirea identitatii cadavrului) abdomenul se destinde; apare emfizem subcutanat si visceral; pe tegumente apar flictene care contin un lichid spumos, tulbure ; sangele devine spumos. Prin presiunea exercitata de gaze asupra organelor interne pot aparea expulzia de materii fecale si urina, eliminarea continutului gastric prin gura si nas, eliminarea prin caile respiratorii superioare a unei spume rosietice; la femeile decedate in stare de graviditate se poate produce expulzia fatului din uter ('nasteri in sicriu').

In evolutia putrefactiei se produce lichefierea organelor, care treptat se transforma intr-o magma negricioasa, urat mirositoare. Treptat cartilagiile laringiene si traheale se separa, partile scheletului se separa unele de altele. In general scheletizarea unui cadavru inhumat are loc in circa 7-10 ani.

Factorii care influenteaza putrefactia sunt reprezentati in primul rand de factorii de mediu, procesul fiind accelerat de temperatura crescuta, excesul de O₂, inhumarea in sol cu granule mari, permeabil pentru apa si aer, inhumarea la adancime mica .

Temperatura scazuta, solul argilos si nisipos, inhumarea la adancimi mai mari incetinesc evolutia putrefactiei.

Referitor la rolul factorilor de mediu regula Casper arata ca modificarile de putrefactie la un cadavru care sta o saptamana expus la aer sunt echivalente cu modificarile din cursul a 2 saptamani la un cadavru care sta in apa si a celor produse in 8 saptamani la un cadavru ingropat in sol.

Regula Devergie se refera la influenta temperaturii asupra procesului de putrefactie. Conform acestei reguli, iarna cifra care indica zilele corespunde cifrei care indica orele in timpul verii.

In afara de factorii de mediu putrefactia este influentata de o serie de factori endogeni, fiind mai rapida in decese prin stari septice, dupa stari comatoase prelungite, insuficienta renala acuta si mai lenta la casectici, sau in decesele prin anemie.

Modificari cadaverice conservative naturale

Aceste modificari apar intr-o serie de conditii de mediu care incetinesc sau chiar impiedica evolutia putrefactiei.

Mumificarea naturala se realizeaza in mediu cu temperatura ridicata, umiditate redusa si ventilatie buna (pamant uscat, nisipos, afanat, podul caselor in timpul verii). In aceste conditii se produce o deshidratare masiva care opreste mersul putrefactiei.

Aspectul cadavrului devine asemanator mumiilor egiptene in sensul ca se usuca, pierde in volum si greutate, iar tegumentul devine pergamentos de culoare brun inchisa.

Aceasta modificare permite uneori identificarea cadavrului dar leziunile traumatice externe, cu sau fara solutie de continuitate se recunosc cu mare dificultate.

Adipoceara este procesul de saponificare a grasimilor cadavrului. Apare la cadavrele care stau in ape neaerate (fantani parasite, lacuri, balti) si la cele inhumate in terenuri umede, argiloase. In aceste conditii grasimile sunt descompuse in acizi grasi si glicerina; acizii grasi reactioneaza cu saruri de calciu si magneziu rezultand sapunuri insolubile care protejeaza cadavrul de actiunea distructiva a putrefactiei.

Morfologic zonele de adipoceara au o culoare alba-cenusie sau galbuie, consistenta moale, miros de branza ranceda; dupa uscare zonele devin sfaramicioase cu aspect cretos.

Adipoceara permite identificarea cadavrului chiar dupa perioade mari de timp, conserva organele interne si pastreaza urmele leziunilor traumatice (plagi, sant de spanzurare, etc.).

Lignificarea este rar intalnita. Apare in medii bogate in turba si in mlastini cu reactie intens acida care impiedica putrefactia. Pielea cadavrului devine dura, bruna, cu aspect de piele tabacita. Prin pierderea calciului oasele devin brune si moi. Cadavrul scade in volum si greutate.

Inghetarea naturala apare in zone cu temperaturi foarte scazute (zone polare, altitudini mari). La temperaturi foarte scazute putrefactia este impiedicata, cadavrul pastrandu-se fara a suferi modificari de volum si structura. Dezghetarea duce la instalarea rapida a putrefactiei.

ManifestAri postvitale

Datorita faptului ca moartea nu se instaleaza simultan in toate tesuturile si organele, unele celule, tesuturi sau chiar parti din organism, isi pastreaza pentru un anumit interval functionalitatea. Aceste manifestari se intalnesc in structurile mai putin diferentiate, cu rezistenta crescuta la anoxie.

Cele mai importante manifestari postvitale sunt urmatoarele:

persistenta miscarilor cililor epiteliului respirator circa 5 ore post mortem, in solutii saline;

persistenta post mortem a miscarilor peristaltice intestinale, care poate determina invaginatii intestinale, fara modificari circulatorii in perete;

mobilitatea spermatozoizilor se mentine circa 1-3 zile de la deces;

pastrarea reactivitatii pupilei la atropina (aproximativ 4 ore) si la pilocarpina (aproximativ 8 ore);

leucocitele isi continua activitatea mitotica aproximativ 5-8 ore;

pastrarea excitabilitatii electrice circa 2-6 ore in muschiul scheletic si 15-20 minute in muschiul cardiac.

APRECIEREA MOMENTULUI MORTII (TANATOCRONOLOGIA)

Precizarea momentului instalarii decesului constituie un aspect cu o importanta deosebita pentru organele judiciare. Importanta acestei probleme a dus la conturarea unui subcapitol al medicinei legale - tanatocronologia.

Estimarea momentului mortii este cu atat mai exacta cu cat intervalul de timp scurs de la deces pana la examinarea cadavrului este mai scurt si din ce in ce mai aproximativa pe masura ce acest interval se prelungeste.

Principalele criterii de apreciere a datei mortii sunt urmatoarele:

modificarile cadaverice;

modificarile oculare;

studiul unor procese fiziologice;

metode de tanatochimie.

Studiul modificarilor cadaverice

Sub acest aspect aprecierea datei mortii se bazeaza pe studiul stadiului evolutiv in care se gasesc semnele mortii reale in momentul examinarii.

Redam un tablou sinoptic orientativ (dupa Quai):

1-3 ore

incepe racirea cadavrului (cu 1-3⁰C);

apar primele lividitati cadaverice care dispar la digitopresiune;

rigiditatea este schitata la muschii fetei si articulatia temporo-mandibulara;

3-6 ore

corneea devine opalescenta;

apar pergamentari pe scrot;

lividitatile se extind, dispar la digitopresiune si isi modifica localizarea daca se modifica pozitia cadavrului, aparand in noile zone declive;

rigiditatea este instalata la cap si gat, este incipienta la membrele superioare si se reface rapid dupa invingere fortata;

6-12 ore

lividitatile sunt extinse, dispar la digitopresiune;

rigiditatea cuprinde membrele superioare si se reface dupa invingere fortata;

12-24 ore

lividitatile palesc dar nu dispar la digitopresiune, iar la schimbarea pozitiei cadavrului raman in zonele initiale si apar si in noile zone declive;

rigiditatea se generalizeaza si nu se reface dupa manopere mecanice;

24-48 ore

lividitatile sunt extinse, nu se modifica la digitopresiune si devin fixe (nu isi modifica localizarea daca schimbam pozitia cadavrului si nu apar in noile zone declive);

rigiditatea este pe cale de rezolutie, procesul fiind complet in 48-72 ore;

apare pata verde de putrefactie in fosa iliaca dreapta;

Peste 48 ore

evolutia putrefactiei este conditionata de factorii de mediu si de o serie de factori individuali;

poate apare circulatia postuma.

Modificari oculare

persistenta reactiei pupilare la atropina (circa 4 ore) si pilocarpina (circa 8 ore);

aparitia petei Liarché la 6-8 ore de la deces.

Studiul unor procese fiziologice

Examinarea continutului gastric - permite aprecierea intervalului de supravietuire dupa ultimul pranz. In general la un adult dupa un pranz mixt alimentele stationeaza in stomac in medie 3-4 ore. Lipsa alimentelor in stomac indica faptul ca ultimul pranz a fost consumat cu cel putin 5-6 ore inaintea instalarii decesului. Prezenta alimentelor nedigerate in continutul gastric sugereaza ca intervalul de la ultimul pranz pana la instalarea mortii este de circa 2-3 ore.

In practica medico-legala, pentru a se putea exprima momentul decesului pe baza examinarii continutului gastric este necesar ca prin ancheta sa se stabilesca date precise referitoare la ultimul pranz (ora sau intervalul orar si in ce a constat). Cunoscand aceste date precum si durata medie de stationare in stomac a diferitelor alimente se poate aprecia timpul scurs de la ultimul pranz pana la instalarea decesului.

Gradul de plenitudine a vezicii urinare - ofera date aproximative referitoare la momentul instalarii mortii tinandu-se cont de faptul ca in general vezica urinara se umple treptat in timpul noptii, spre dimineata fiind de obicei plina.

Metode de tanatochimie

Tanatochimia studiaza modificarile post mortem ale unor substante in sange, lichidul cefalo-rahidian si in organe (ex: amoniacul in ser, azotul rezidual in organe, concentratia K, Na, P in L.C.R.). Aceste metode au valoare in primele 15-30 ore de la deces; dupa acest interval putrefactia modifica rezultatele dozarilor.

Alte criterii

in primele 24 de ore se produce evacuarea progresiva a continutului ventricolului stang, fenomen care apare datorita rigiditatii cadaverice, care intereseaza inclusiv muschiul cardiac;

disparitia glicogenului hepatic la cca. 10 ore de la deces;

modificari de pH: pH-ul scade imediat dupa deces iar dupa 24 ore vireaza spre alcalin datorita amoniacului si aminelor cadaverice;

examenul microscopic al plagilor.

Clasificarea medico-legalA a morTii

Din punct de vedere medico-legal moartea se clasifica in:

moarte violenta;

moarte neviolenta;

Moartea violenta

Moartea violenta este moartea care se datoreaza actiunii brutale si bruste a unor factori traumatici externi asupra organismului (mecanici, chimici, fizici, biologici, psihici).

Sub aspect judiciar moartea violenta poate fi:

omucidere

sinucidere

accident

La acestea se adauga:

eutanasia (omorul la cerere);

executia

O forma particulara si rara de moarte violenta este moartea prin inhibitie. Este moartea care se produce prin actiunea unui factor traumatic extern de mica intensitate asupra unei zone reflexogene, prin declansarea unui reflex inhibitor (ex: traumatizarea minima a regiunii cervicale, corespunzator sinusului carotidian, traumatizarea minima a plexului solar prin lovire de intensitate redusa in regiunea epigastrica).

Moartea neviolenta

Moartea neviolenta este moartea produsa de factori intrinseci organismului. Poate fi patologica si naturala.

Moartea patologica este consecinta diferitelor boli acute sau cronice.

Moartea naturala este foarte rara si poate fi intalnita la varste inaintate prin uzura organismului. In aceste cazuri autopsia nu evidentiaza nici o modificare tanatogeneratoare.

formele judiciare ale morTii violente

Omorul, uciderea din culpa si leziunile cauzatoare de moarte

Omorul face parte din categoria mortilor violente care implica in conformitate cu prevederile art.114 Cod Procedura Penala si a art.34 din Normele procedurale privind efectuarea expertizelor, a constatarilor si a altor lucrari medico-legale, obligativitatea unei expertize medico-legale pe cadavru si a unei anchete judiciare.

Omorul si formele lui sunt definite in Codul Penal la titlul II - infractiuni contra persoanei - in capitolul I - infractiuni contra vietii, integritatii corporale si a sanatatii, la sectiunea I - omuciderea. In cadrul acestei sectiuni sunt definite notiunile de omor (art.174), omor calificat (art.175), omor deosebit de grav (art.176), pruncucidere (art.177), uciderea din culpa (art.178) si determinarea sau inlesnirea sinuciderii (art.179).

Redam mai jos continutul acestor articole, exceptand art.177, care face obiectul unui capitol aparte (vezi capitolul 6 - Pruncuciderea).

Art. 174. - Uciderea unei persoane se pedepseste cu inchisoare de la 10 la 20 ani si interzicerea unor drepturi.

Tentativa se pedepseste.

Art. 175. - Omorul savarsit in vreuna din urmatoarele imprejurari:

cu premeditare;

din interes material;

asupra sotului sau unei rude apropiate;

profitand de starea de neputinta a victimei de a se apara;

prin mijloace ce pun in pericol viata mai multor persoane;

in legatura cu indeplinirea indatoririlor de serviciu sau publice ale victimei;

pentru a se sustrage ori pentru a sustrage pe altul de la urmarire sau arestare, ori de la executarea unei pedepse;

pentru a inlesni sau a ascunde savarsirea altei infractiuni;

in public,

se pedepseste cu inchisoare de la 15 la 25 ani si interzicerea unor drepturi.

Tentativa se pedepseste.

Art. 176. - Omorul savarsit in vreuna din urmatoarele imprejurari:

prin cruzimi;

asupra a doua sau mai multe persoane;

de catre o persoana care a mai savarsit un omor;

pentru a savarsi sau ascunde savarsirea unei talharii sau piraterii;

asupra unei femei gravide;

asupra unui magistrat, politist, jandarm ori asupra unui militar, in timpul sau in legatura cu indeplinirea indatoririlor de serviciu sau publice ale acestora,

se pedepseste cu detentiune pe viata sau cu inchisoare de la 15 la 25 ani si interzicerea unor drepturi.

Tentativa se pedepseste.

Art. 178. - Uciderea din culpa a unei persoane se pedepseste cu inchisoare de la unu la 5 ani.

Uciderea din culpa ca urmare a nerespectarii dispozitiilor legale ori a masurilor de prevedere pentru exercitiul unei profesii sau meserii, ori pentru efectuarea unei anumite activitati, se pedepseste cu inchisoare de la 2 la 7 ani.

Cand uciderea din culpa a unei persoane este savarsita de un conducator de vehicul cu tractiune mecanica, avand in sange o imbibatie alcoolica ce depaseste limita legala sau care se afla in stare de ebrietate, pedeapsa este inchisoarea de la 5 la 15 ani.

Cu aceeasi pedeapsa se sanctioneaza fapta savarsita din culpa, de orice persoana in exercitiul profesiei sau meseriei si care se afla in stare de ebrietate.

Daca prin fapta savarsita s-a cauzat moartea a doua sau mai multor persoane, la maximul pedepselor prevazute in alineatele precedente se poate adauga un spor pana la 3 ani.

Art. 179. - Fapta de a determina sau inlesni sinuciderea unei persoane, daca sinuciderea sau incercarea de sinucidere a avut loc, se pedepseste cu inchisoare de la 2 la 7 ani.

Cand fapta prevazuta in alineatul precedent s-a savarsit fata de un minor sau fata de o persoana care nu era in stare sa-si dea seama de fapta sa, ori nu putea fi stapana pe actele sale, pedeapsa este inchisoarea de la 3 la 10 ani.

In cazul infractiunii de omor medicului legist ii revine sarcina de a oferi justitiei probele obiective si conditiile in care a fost savarsita infractiunea. Modul concret in care medicul legist ajuta la solutionarea infractiunii de omor consta in efectuarea unei expertize medico-legale pe cadavru cu parcurgerea tuturor etapelor care se impun in aceste cazuri, respectiv examenul la fata locului, autopsia medico-legala a cadavrului, examinarea corpurilor delicte si examenul agresorului sau a presupusului agresor (vezi subcapitolul 9 - Expertiza medico-legala pe cadavru).

Principala activitate a medicului legist o constituie examenul victimei care se face cu ocazia cercetarii la fata locului si ulterior cu ocazia autopsiei medico-legale. La fata locului se vor examina pozitia in care se gaseste cadavrul, leziunile traumatice vizibile cu ocazia acestui examen. Un element foarte important in aceasta etapa il constituie examinarea modificarilor cadaverice pentru constatarea stadiului evolutiv, aceasta furnizand date foarte importante pentru aprecierea timpului scurs de la instalarea decesului. In cadrul necropsiei medico-legale medicul legist va proceda la un examen extrem de amanuntit al leziunilor traumatice pentru a putea preciza tipul de agent vulnerant care le-a produs, mecanismul de producere, raportul de cauzalitate intre leziunile constatate si deces etc. De asemenea se vor examina toate modificarile patologice sau traumatice preexistente pentru a putea stabili daca acestea au influentat si in ce masura evolutia leziunilor tanatogeneratoare. Constatarile macroscopice ale autopsiei medico-legale se vor completa cu examinari complementare in functie de specificul cazului (examen histopatologic, examen toxicologic, examinari serologice etc.). In cazul existentei unor corpuri delicte, pe langa examinarile de ordin criminalistic, medicul legist va stabili concordanta intre particularitatile acestuia si aspectele lezionale constatate la examinarea victimei.

In cazul infractiunii de omor, cu ocazia examinarii la fata locului si pe parcursul autopsiei medico-legale se efectueaza obligatoriu fotografii judiciare care sa ilustreze leziunile externe si interne constatate, precum si imbracamintea victimei si eventualele corpuri delicte. Pentru o ilustrare si mai elocventa se recomanda inregistrarea video a principalelor aspecte ale examenului la fata locului si a autopsiei medico-legale.

In cazuri deosebite medicul legist participa la reconstituire pentru a-si formula opiniile asupra imprejurarilor in care s-a produs infractiunea.

Concluziile raportului de autopsie medico-legala in cazurile de omor, pe langa precizarile de rutina referitoare la felul si cauza medicala a mortii, data mortii, prezenta leziunilor traumatice, a mecanismului de producere ale acestora, precum si a raportului de cauzalitate intre leziuni si deces, vor preciza, in unele cazuri, o serie de aspecte mai deosebite, cum ar fi:

caracteristicile obiectului vulnerant cu care s-au putut produce leziunile, iar atunci cand exista un corp delict se va preciza daca acesta putea produce leziunile constatate;

care a fost leziunea direct tanatogeneratoare;

directia de aplicare a loviturii in cazul leziunilor penetrante produse de arme albe;

directia si distanta de tragere in cazul leziunilor prin impuscare;

data producerii leziunilor in raport cu momentul mortii;

in cazul unor leziuni multiple cu vechimi diferite, se va preciza succesiunea leziunilor;

precizarea unor aspecte mai particulare legate de raportul de cauzalitate, cum ar fi rolul favorizant sau determinant al unor factori conditionali (vezi raportul de cauzalitate in tanatogeneza traumatismelor mecanice - subcapitolul 3.14).

Ca modalitate de producere, omorul se realizeaza in principal prin corpuri contondente, arme albe, arme de foc si asfixii mecanice (strangulare cu latul si cu mana, sufocare, compresiune toraco-abdominala). Foarte rar omorul este realizat prin intoxicatii.

Cele mai frecvente cauze de deces in omor sunt leziunile grave ale organelor vitale (leziuni meningo-cerebrale, cardiace, pulmonare), hemoragii externe si interne masive prin leziuni vasculare si ale organelor parenchimatoase, soc traumatic, soc hemoragic, complicatii septice.

Tentativa de omor

In conformitate cu prevederile art. 174 - 176 Cod Penal, tentativa, in toate formele de omor prevazute de legea noastra penala constituie infractiune si se pedepseste.

Tentativa de omor este un termen juridic si cuprinde in principal elemente de ordin juridic cum sunt intentia si premeditarea.

In unele cazuri notiunea de 'punere in primejdie a vietii persoanei' prevazuta de art.182 Cod Penal constituie un element ajutator care in coroborare cu celelalte elemente de natura juridica (intentia, premeditarea, agentul traumatic folosit, regiunea corporala lovita, etc.) poate contribui la incadrarea juridica a faptei ca tentativa de omor. In practica judiciara exista uneori tendinta de a incadra leziunile primejdioase pentru viata ca tentativa de omor, chiar si in lipsa demonstrarii elementelor de ordin juridic. Aceasta tendinta este total nejustificata si pentru evitarea unor erori judiciare se impune coroborarea aspectelor medico-legale cu cele judiciare.

In cazul in care se ia in discutie existenta unei tentative de omor, sarcina medicului legist se limiteaza la evidentierea unor aspecte de ordin medico-legal, care, in contextul imprejurarilor si conditiilor producerii faptei pot constitui elemente de probatiune juridica, constand in:

precizarea regiunii corporale lezate;

aprecieri asupra tipului de agent traumatic cu care au putut fi produse leziunile;

aprecieri asupra intensitatii aplicarii leziunilor.

In formularea concluziilor medicul legist trebuie sa evite utilizarea unor notiuni nestiintifice, cum ar fi cea de 'organ vital', la care fac referire adeseori organele de urmarire penala in special in cazurile in care leziunile nu sunt primejdioase pentru viata. In aceste cazuri, si numai atunci cand organul de urmarire penala solicita in mod expres aprecieri de acest gen, se pot utiliza formulari de genul 'regiunea anatomica interesata contine organe vitale, dar in cazul in speta astfel de organe nu au fost lezate.'

In aprecierea 'intentiei' de a ucide se tine cont de regiunea corporala lezata, de intensitatea aplicarii loviturii si de particularitatile agentului vulnerant folosit.

In aprecierea 'premeditarii' trebuie sa se tina cont de modul de alegere si pregatire al agentului traumatic si a actiunii.

In practica curenta, precizarea intentiei sau premeditarii nu sunt de competenta medicului legist, dar toate constatarile de ordin medico-legal pot constitui elemente pretioase pentru incadrarea juridica a faptei.

Uciderea din culpa

Elementele juridice ale notiunii de culpa sunt definite in partea generala a Codului Penal, la titlul II, infractiunea - capitolul I, art.19, (vinovatia) alin2 .

Art. 19. - 2)Fapta este savarsita din culpa cand infractorul:

prevede rezultatul faptei sale, dar nu-l accepta, socotind fara temei ca el nu se va produce;

nu prevede rezultatul faptei sale, desi trebuia si putea sa-l prevada.

Fapta constand intr-o actiune savarsita din culpa constituie infractiune numai atunci cand in lege se prevede in mod expres aceasta.

Fapta constand intr-o inactiune constituie infractiune fie ca este savarsita cu intentie, fie din culpa, afara de cazul cand legea sanctioneaza numai savarsirea ei cu intentie.

Infractiunea de ucidere din culpa este prevazuta la art.178 Cod Penal, fiind prevazute si circumstantele agravante ale acestei infractiuni si anume:

cand infractiunea este savarsita de un conducator auto cu imbibitie alcoolica peste limita legala sau care se afla in stare de ebrietate;

cand infractiunea este savarsita de orice persoana in exercitiul profesiei sau meseriei si atunci cand se afla in stare de ebrietate;

cand prin fapta savarsita s-a cauzat moartea a doua sau mai multe persoane.

In practica medico-legala uciderea din culpa poate imbraca aspecte foarte variate, principalele situatii cu care ne intalnim fiind accidentele de trafic rutier si feroviar, accidentele de munca, decesele puse in legatura cu deficiente in acordarea asistentei medicale (culpa sau responsabilitatea medicala), accidente sportive etc.

Leziuni cauzatoare de moarte

Notiunea de 'leziune cauzatoare de moarte' (LCM) cuprinde o serie de aspecte medico-legale si judiciare mai deosebite ce pot genera adeseori controverse. Aceasta notiune este prevazuta la art.183 Cod Penal - lovirile sau vatamarile cauzatoare de moarte. Acest articol incrimineaza faptele prevazute in art. 180-182 Cod Penal care au avut ca urmare moartea victimei (vezi Constatarea si expertiza medico-legala traumatologica - subcapitolul 7.2).

In general, leziunile traumatice care necesita pana la 20 zile ingrijiri medicale (incadrabile la art.180 Cod Penal) nu pot produce in mod direct decesul. Asemenea leziuni pot favoriza producerea mortii pe fondul unor afectiuni preexistente cu rol determinant in tanatogeneza (insuficienta cardiaca, insuficienta respiratorie severa, hipertensiune arteriala severa, anevrism cerebral, etc.). In aceste situatii se impune un examen extrem de minutios pentru aprecierea gravitatii si stadiului evolutiv al afectiunii preexistente si a intensitatii si localizarii leziunii traumatice.

In cazul unor leziuni care necesita intre 20 si 60 zile ingrijiri medicale (incadrabile la art.181 Cod Penal), rolul favorizant al factorului traumatic devine mai evident, dar in general nu este singurul responsabil in tanatogeneza. In aceste cazuri, pe langa factorul traumatic intervine o afectiune patologica preexistenta, particulara, favorizand aparitia unei complicatii care in mod obisnuit nu trebuia sa apara. De exemplu, ruptura ficatului pe fond patologic preexistent (steatoza, ciroza hepatica), a splinei in caz de splenomegalii de diverse etiologii, aparitia unor complicatii septice post-traumatice la indivizi cu reactivitate scazuta etc. In aceste cazuri, pentru formularea corecta a cauzalitatii se impune o coroborare a tuturor datelor medicale, a constatarilor necroptice, a examinarilor complementare, precum si o cunoastere a antecedentelor patologice ale victimei.

In cazul leziunilor prevazute de art.182 Cod Penal, se pot deosebi doua aspecte distincte:

leziunile initiale nu sunt de o gravitate atat de mare incat sa explice prin ele insusi decesul, dar apar complicatii imprevizibile date de o reactivitate particulara sau de afectiuni preexistente (embolie grasa dupa fracturi de bazin sau femur, stari septice, hemoragii secundare, etc.);

leziunile initiale sunt de o gravitate mare, putand produce in mod nemijlocit decesul. In aceasta ultima situatie fapta poate fi incadrata mai degraba in infractiunea de omor prevazuta in art.174 Cod Penal si mai putin in notiunea de leziune cauzatoare de moarte.

Pentru solutionarea corecta a cazurilor cu leziuni cauzatoare de moarte se impune o formulare clara a concluziilor din care sa rezulte foarte explicit inlantuirea cauzala. De exemplu, in caz de traumatism cranio-cerebral cu leziuni meningo-cerebrale care evolueaza cu coma prelungita si duc la deces prin complicatii septice pulmonare (bronhopneumonie) formularea concluziilor va fi urmatoarea: 'Moartea s-a datorat bronhopneumoniei survenite in evolutia unui traumatism cranio-cerebral cu leziuni meningo-cerebrale'. Pentru a se sublinia gravitatea initiala a leziunilor se pot preciza in clar tipurile lezionale meningo-cerebrale (contuzie cerebrala, dilacerare cerebrala, etc.).

In cazul in care raportul de cauzalitate intre agresiune si moarte este intrerupt prin existenta unor boli preexistente, a unor cauze determinante sau favorizante, in mod obligatoriu se va preciza timpul de ingrijiri medicale necesar vindecarii leziunilor traumatice in cazul unei evolutii obisnuite. Aceasta precizare este necesara pentru incadrarea juridica a faptei consecutiv careia s-au produs leziunile corporale traumatice.

Problematica leziunilor cauzatoare de moarte este foarte complexa si implica, pe langa aspectele medico-legale, o cercetare judiciara amanuntita pentru stabilirea circumstantelor si imprejurarilor de producere.

Decesele accidentale si suicidul

Sinuciderile si decesele accidentale, alaturi de omucideri, fac parte din categoria mortilor violente in care expertiza medico-legala pe cadavru este obligatorie.

In tara noastra, in cazuistica medico-lgala, frecventa cea mai ridicata o detin decesele accidentale, urmate de sinucideri si omucideri.

Decesele accidentale

Decesele accidentale sunt consecinta unor imprudente sau neglijente legate de circulatia rutiera, feroviara, aviatica, maritima, de activitatea profesionala, casnica, sportiva, terapeutica etc.

In functie de circumstantele de producere, accidentele se pot clasifica in:

accidente de trafic (rutiere, feroviare, aviatice, maritime);

accidente de munca (industriale si agrare);

accidente casnice;

accidente sportive;

accidente terapeutice;

accidente circumstantiale.

Suicidul

Sinuciderea este specific umana si se poate defini ca o actiune premeditata de suprimare a propriei vieti. Conceptul de sinucidere poate fi considerat intr-un sens larg si un sens restrans sau suicidul propriu-zis. In sens larg, suicidul inseamna orice actiune, tendinta sau comportament de autoagresiune, incluzandu-se in aceasta categorie si asa numita 'sinucidere cronica' a toxicomanilor, alcoolicilor. Suicidul propriu-zis este actul de suprimare brusca, voita si constienta a propriei vieti.

Suicidul poate fi clasificat in doua categorii: suicidul patologic (intalnit la bolnavii psihici) si suicidul nepatologic (considerat ca un act deliberat si elaborat).

Dupa Sarbu si Quai, suicidul poate avea urmatoarele forme: suicidul de tip reactiv (dupa o psihoza majora), suicidul rational sau lucid, suicidul psihotic (intalnit la bolnavii psihici, realizat sub imperiul halucinatiilor sau ideilor delirante) si suicidul santaj (intalnit la indivizi cu anomalii caracteriale si afective in scopul obtinerii unor beneficii).

In realizarea suicidului se descriu urmatoarele faze:

faza presuicidara (suicidatia);

faza motorie (suicidactia);

faza traumatica;

moartea prin autoagresiune.

Prima faza are o durata variabila, putand dura de la ore, zile pana la cativa ani. In functie de prezenta sau absenta ultimei etape (instalarea mortii), suicidul poate fi considerat ca suicid reusit sau tentativa de suicid.

Mijloacele de realizare sunt extrem de variate, cele mai importante fiind asfixia mecanica prin spanzurare, intoxicatii (in special medicamentoase), precipitarea, armele albe, armele de foc, trenul etc.

Eutanasia

Etimologic, termenul de eutanasie provine din limba greaca (eu=bine, thanatos=moarte) si in traducere libera inseamna 'moarte usoara'.

In dictionarul enciclopedic, eutanasia este definita ca o moarte fara dureri sau ca o metoda de provocare, de catre medic, a unei morti precoce, nedureroase, unui bolnav incurabil, pentru a-i curma o suferinta grea si prelungita.

In Larousse, eutanasia este definita ca fiind un ansamblu de metode care produc moarte fara suferinta, punand capat unei lungi agonii sau unei boli foarte dureroase cu sfarsit letal.

In dictionarul juridic penal, eutanasia este definita ca uciderea savarsita sub impulsul unui sentiment de mila pentru a curma chinurile fizice ale unei persoane care sufera de o boala incurabila si a carei moarte este din aceasta cauza inevitabila.

Eutanasia reprezinta o problema din ce in ce mai discutata si controversata in majoritatea tarilor lumii.