Tumorile vezicale

TUMORILE VEZICALE

Definitie,incidenta

Cancerul de vezica este cea mai frecventa tumora maligna a tractului urinar. Grupa de varsta cea mai afectata este cea intre 50-70 ani. Este de patru ori mai frecvent la barbati decat la femei. 

Etiologie

Factori ocupationali

S-a demonstrat ca muncitorii din industria chimica, care lucreaza cu vopsele anilinice, ce au in compozitie amine aromatice ca 2 naftylamina, xenylamina, beta-naftylamina, dezvolta dupa un timp tumori vezicale. Perioada de latenta este de cca. 6-20 ani. Aceste substante produc tumori vezicale numai daca se elimina prin urina. Daca s-a practicat o derivatie urinara ( cutanata sau intestinala), nu apare tumora.

Factori alimentari

Nitritii si nitratii din alimentele conservate se considera ca ar avea rol carcinogenetic. Indulcitorii artificiali, ca zaharina  si ciclamatii, prin ciclohexylamina, pot determina de asemeni aparitia cancerului vezical.

Iritatia cronica a vezicii urinare, prin boala litiazica, cistita cronica, schistostosomiaza reprezinta o potentiala cauza de neoplazie. In tarile unde bilharzioza (parazitoza data de Schistosoma Haematobium) este endemica, cancerul de vezica este mult mai frecvent si apare la varsta tanara. Modificarile inflamatorii ale mucoasei vezicale asociate cu eliminarea  de oua de paraziti duc la transformari metaplazice ale epiteliului.

S-a demonstrat ca fumatul in special, dar si consumul de ceai si cafea, abuzul de analgetice (fenacetina) pot duce la dezvoltarea unui neoplasm vezical. 

Anatomie patologica

Tumorile vezicii urinare sunt aproape in totalitate (98%) maligne. Pot fi primitive sau secundare. Cele primitive sunt in majoritatea cazurilor epiteliale (carcinoame), foarte rar mezenchimale (sarcoame). Cele secundare sunt propagate la peretele vezical de la organele vecine (col - corp uterin, prostata, rect, colon sigmoid,  anexe) sau de la distanta (neoplasme gastrice,pulmonare).

Tumorile epiteliale pot fi: carcinoame tranzitionale, cea mai frecventa forma histopatologica (9o%), carcinoame epidermoide (3-7 %), adenocarcinoame (1%) sau alte forme mai rare. 

Macroscopic, pot fi intalnite 2 tipuri de leziuni:

- leziunea papilara, cu crestere exofitica in cavitatea vezicala, cu baza ingusta de implantare, unica sau multicentrica, de dimensiuni variabile, uneori prezentand modificari secundare de tip necroza,hemoragie sau ulceratie.

- leziunea infiltrativa, cu suprafata granulara, ce consta intr-o ingrosare in placa a mucoasei, fara a produce o masa intraluminala evidenta, ce cuprinde arii de intindere variabila.

Ambele tipuri de leziuni se pot prezenta sub 2 forme:

- non invaziva, superficiala, fara depasirea membranei bazale;

- invaziva, cu depasirea membranei bazale, cu infiltrarea progresiva a tuturor straturilor peretelui vezicii urinare. 

Microscopic, celulele tumorale amintesc mai mult sau mai putin de uroteliul originar. Corespondentul microscopic al leziunii papilare este reprezentat de numeroase procese papilifere centrate de un ax conjunctivo-vascular subtire, tapetat de celule maligne dispuse pe mai multe straturi decat in mod normal, si care prezinta diferite grade de atipii celulare si nucleare, mitoze, depolarizari si fragmentari ale straturilor superficiale. In leziunile plane, caracterele de malignitate sunt aceleasi, dar lipseste aranjamentul papilar, proliferarea straturilor facandu-se liniar, in placa.

Carcinomul tranzitional "in situ" este un termen rezervat transformarii maligne a uroteliului, plan (fara proliferari papilifere), pe toata grosimea lui, de la membrana bazala pana la suprafata. Sunt prezente depolarizari si atipii celulare, hipercromie nucleara. O treime din carcinoamele "in situ" sunt sursa carcinoamelor tranzitionale patente, in special al formelor invazive.

Extensia cancerului de vezica se produce atat local, cu depasirea peretelui si invadarea organelor vecine (in formele invazive) cat si la distanta, pe cale limfatica si hematogena.

Tratamentul si prognosticul unei tumori vezicale depind de:

- infiltratia peretelui vezical de catre tumora, ceea ce defineste stadiul ei; durata supravietuirii este in functie de gradul de penetrare a peretelui vezical;

- gradul de diferentiere al celulelor tumorale; o tumora cu grad inalt de malignitate va infiltra mai repede si mai extensiv tesuturile, va da metastaze mai precoce decat o tumora cu grad mic de malignitate.

Pentru a aprecia stadiul tumorii si gradul de diferentiere au fost propuse mai multe criterii de clasificare a tumorilor vezicale. 

Criteriul clinic

Stadierea clinica se bazeaza pe datele oferite de explorarile clinice si paraclinice efectuate preoperator: examen uretrocistoscopic, palpare bimanuala, biopsie tumorala (toate efectuate sub anestezie rahidiana), examen echografic, tomografic computerizat.

Simptomatologie

Hematuria este semnul clinic capital. Este nedureroasa, capricioasa, poate fi terminala sau totala. Frecvent apar manifestari cistitice: piurie, dureri hipogastrice sau piohematurie cu sfaceluri si miros putrid. In caz de obstructie ureterala prin invazie tumorala este prezenta durerea lombara,uneori puseuri febrile prin infectie. Mai rar pacientul se prezinta cu simptome datorate metastazelor: dureri abdominale, osoase, pierdere ponderala. 

Diagnostic

Semnele clinice si simptomele sunt cele descrise mai sus.

Tuseul  bimanual efectuat sub rahianestezie ofera date despre marimea si consistenta tumorii, mobilitatea peretelui vezical si este util pentru stadializare

Cistoscopia evidentiaza tumora,aspectul ei (papilomatos sau plan), localizarea, marimea, numarul de formatiuni tumorale.

Urografia urmata de cistografie arata repercursiunea tumorii vezicale asupra aparatului urinar superior, prin inflitrarea sau nu a orificiilor ureterale. Imaginea lacunara pe cistografie intregeste diagnosticul.

Examenul echografic, transabdominal, poate evidentia tumora (nu si cele de dimensiuni mici), dar nu ofera date semnificative despre extensia locala.

Tomografia computerizata este utila atat in apropierea extensiei locale a tumorii primare cat si in stabilirea existentei metastazelor limfatice (noduli regionali) sau viscerale, la distanta.

Examenul citologic urinar,poate arata existenta celulelor maligne. Este util atat pentru diagnostic primar cat si pentru urmarirea pacientilor tratati.

In cazul flowcitometriei, daca mai mult de 15% dintre celule sunt aneuploide,  rezultatul este considerat pozitiv pentru cancer. 

Evolutia

Toate tumorile vezicale au un inalt potential recidivant.

Tumorile superficiale au o evolutie mai lunga, deoarece recidivele pot fi controlate si  tratate.

Tumorile invazive, ce infiltreaza peretele vezical au o evolutie grava, caracterizata prin recidive, invazie ganglionara si metastaze precoce, indeosebi in ficat, plamani, oase. Evolutia poate fi grabita prin prinderea ureterelor si instalarea unei insuficiente renale cronice. 

Prognosticul este dependent in primul rand de stadiul anatomopatologic si de gradarea histologica, apoi de forma histopatologica a tumorii, existenta metastazelor ganglionare si celor viscerale. 

Tratament

Tumorile vezicale beneficiaza de un tratament complex si dificil. Acesta trebuie sa se bazeze pe un diagnostic corect si precoce pentru a surprinde tumora in stadii incipiente, cand se pot  obtine rezultate bune la distanta.

Tumorile superficiale (T_is, T_a, T₁) beneficiaza de rezectie transuretrala (TUR). Supravietuirile peste 5 ani sunt de cca 70%. Dupa tratamentul chirurgical se aplica terapia adjuvanta pentru prevenirea recidivelor si a progresiunii tumorale. Consta in chimioterapie locala sau sistemica, imunoterapie endovezicala.

In cazul chimioterapiei locale se practica instilatii endovezicale cu diversi agenti: Thiotepa, Epodyl, Mitomicin C, Doxorubicin.

Chimioterapia sistemica utilizeaza asocierea  methotrexat-ciclofosfamida-cisplastin.

Imunoterapia endovezicala se realizeaza prin instilatii de vaccin BCG, cu efect imunostimulant, sau interferon,ce are actiune antiproliferativa si imunostimulanta.

Urmarirea acestor pacienti se face prin control cistoscopic, urografic si citologic urinar la interval de 3 luni in primii 2 ani, la 6 luni in urmatorii 2 ani, apoi anual.

Tumorile invazive (T₂, T₃) beneficiaza de tratament chirurgical radical.

Interventia chirurgicala de electie este cistoprostatectomia radicala cu limfadenectomie regionala, asociata cu o metoda de derivatie urinara. Aceste derivatii se realizeaza fie prin reconstructia unei noi vezici dintr-o portiune de intestin si deschiderea rezervorului la tegument sau anastomoza cu uretra (vezica de substitutie), fie prin ureterosigmoidostomie.

Interventia chirurgicala este de mare amploare si se indica pacientilor cu stare generala buna. Rezultatele cele mai bune se obtin in conditiile unei radioterapii pre- si postoperatorii. In aceste situatii, rata supravietuirilor peste 5 ani ajunge la 35-40%.

Rezectia transuretrala poate fi o alternativa chirurgicala in aceste stadii. Este aplicabila bolnavilor cu tumori mici, bine diferentiate, cu invazia doar a musculaturii superficiale, precum si celor la care interventia radicala este contraindicata din diverse motive.

Chimioterapia neoadjuvanta este utila in special bolnavilor cu metastaze ganglionare. Rezultate bune se obtin cu asocierea methotrexat, vinblastin, adriamycin, cisplatin (MVAC).

In  cazul existentei metastazelor viscerale, metodele paleative, chimio si radioterapia raman singura alternativa.