Antipsihoticele conventionale / neurolepticele: actiune terapeutica

ANTIPSIHOTICELE CONVENTIONALE / NEUROLEPTICELE: ACTIUNE TERAPEUTICA

Antipsihoticele antidopaminergice au reprezentat alegerea traditionala in tratamentul schizofreniei si tulburarilor psihotice. La multi pacienti boala manifesta un raspuns in general bun la administrarea acestor medicamente. Se produce o reducere a simptomelor pozitive in faza acuta a bolii, durata episoadelor se reduce. Antipsihoticele cu potenta ridicata si cu potenta scazuta nu sunt numai blocante stereo-neselective ale dopaminei D₂, ci pot avea afinitate si pentru receptorii muscarinici, histarninici, alfa adrenergici si alte sisteme de receptori.

Se considera ca efectele antipsihotice ale antipsihoticelor conventionale se datoreaza blocadei sistemului dopaminic, in special a receptorilor D₂. Dovezile cu privire la eficacitatea lor asupra simptomelor pozitive (deliruri, halucinatii, tulburari de gandire, perturbari comportamentale) deriva din studiile controlate incepute in anii '50 si din experienta clinica extensiva de pana acum.

Antipsihoticele conventionale scurteaza episoadele psihotice; totusi, eficacitatea lor poate fi mai mica in prevenirea recaderilor, din cauza problemelor de complianta. Chiar daca administrarea lor reduce cert simptomele pozitive, antipsihoticele conventionale sunt unanim considerate mai putin eficiente in tratamentul simptomelor negative si afective si al afectarilor cognitive. In fapt, ele pot chiar sa induca sau sa inrautateasca simptomele negative. Aproximativ 30-50% din pacienti sufera de simptome reziduale; conform altor studii, aceasta cifra ar putea fi mult mai mare. Prevalenta ridicata a efectelor secundare poate, de asemenea, sa limiteze utilizarea lor si, sa rezulte, in cele din urma, in noncomplianta. Numarul pacientilor care nu raspund la tratamentul farmacologic este mare; date mai vechi au sugerat ca aproximativ 30% din pacienti nu manifesta un raspuns terapeutic suficient la antipsihoticele conventionale.

Tabel VII Antipsihotice conventionale

Tabel VIII Potenta antipsihoticelor conventionale si profilul reactiilor adverse

Adaptare dupa Hyman SE, Arana GW, Rosenbaum JF. Handbook of Psychiatric Drug Therapy, editia a 3-a.

Rata inalta a recidivelor, consecutiv tratamentelor cu neuroleptice subliniaza potentialul disconectiv, neurostructural cu cresterea importanta a costurilor prin internari repetate si rezistenta terapeutica.

Tabel IX Rata recaderilor dupa primul episod psihotic tratat cu antipsihotice conventionale

Efecte adverse

Limiteaza drastic optiunea terapeutica, scad semnificativ complianta si aderenta la tratament, amplifica riscul pentru complicatii neurologice, somatice si psihoendocrine ceea ce sugereaza potentialul disconectiv al acestor substante.

• manifestari extrapiramidale direct proportionale cu capacitatea neurolepticului de blocare a receptorilor de tip D2:
• precoce (reactiile distonice)
• timpurii (parkinsonismul medicamentos, akathisie, sindromul akathisie / disforie)
• tardive (diskinezia tardiva)

Nota: aparitia manifestarilor extrapiramidale in orice moment al tratamentului cu o substanta antipsihotica poate constitui unb important marker spre evolutia de tip neurodegenerativ si rezistenta terapeutica.

• manifestari anticolinergice direct proportionale cu capacitatea neurolepticului de blocare a receptorilor de tip M1 (efect antimuscarinic):
• centrale (accentuarea deficitului cognitiv, risc de rebound hipercolinergic cu manifestari confuzionale in conditii de discontinuitate)
• periferice (greata, constipatie, disurie, glob vezical, cresterea tensiunii intraoculare - pseudoglaucom)
• hipotensiunea ortostatica direct proportionala cu capacitatea neurolepticului de blocare a receptorilor de tip noradrenergic alpha2:
• hipotensiune ortostatica, sincopa, modificari de ritm cardiac;
• hipotensiune intracerebrala cu hipoperfuzie la nivelul cortexului frontal (sindromul de hipofrontalietate indus prin scaderea perfuziei arteriale) cu accentuarea simptomatologiei negative si a riscului lezional la nivelul cortexului frontal.

Nota: hipotensiunea ortostatica acompaniata de sincopa poate determina accidente traumatice prin cadere, predominent cranio-cerebrale, cu consecinte majore.

• cardiotoxicitate:
• cresterea intervalului QT si tendinta la aritmie cardiaca, moartea subita; (Abdelmawla & Mitchell, 2006)

Nota: riscul cardiotoxic, evaluarea factorilor de risc si atitudinea de buna practica medicala in preventia si tratamentul acestora va fi discutat si comparativ dupa trecerea in revista a  antipsihoticelor atipice.

Tabel X Riscul de aritmii cardiace la neuroleptice (Abdelmawla & Mitchell, 2006)

• hiperprolactinemie determinata de blocarea excesiva a receptorilor D2 de la nivelul zonei tubero-infundibulare poate avea urmatoarele consecinte somatice: galactoree, risc pentru cancerul de san, amenoree, disfunctie sexuala, diminuarea fertilitatii, osteoporoza, prolactinom, risc cardio-vascular.

Nota: nivelul inalt al prolactinei dupa neuroleptice, mentinut pe o durata indelungata de timp a putut fi corelat cu largirea ventriculara (indicator CT) si cresterea agresivitatii.

• Risc crescut pentru crize comitiale si trasee EEG de tip iritativ (Centorrino, 2002):
• trifluoperazina - risc inalt, clorpromazina - risc mediu, haloperidol - risc scazut.

Nota: riscul pentru acest efect advers poate fi amplificat de existenta in antecedente a terapeiei electroconvulsivante sau a tratamentului cu clozapina.

• sedare excesiva, corelata cu blocarea excesiva a receptorilor histaminici H1, poate scadea semnificativ complianta si aderenta la tratament si poate masca comorbiditati somatice si agravarea simptomelor de tip negativ si cognitiv.
• crestere in greutate
• sindrom metabolic
• diabet zaharat de tip II
• sindrom neuroleptic malign
• alte efecte adverse mai putin prezente: oftalmologice (retinita pigmentara), dermatologice (rashul si fotodermatoza).

Administrarea neurolepticelor va fi individualizata si diferentiata in functie de actiunea acestora, toleranta si reactivitatea bolnavului tinand cont de faptul ca nu este lipsita de riscuri (sindromul neuroleptic malign, agranulocitoza, psihoze colinergice) sau de inconveniente dominate de efectele adverse, extrapiramidale sau cardiovasculare.

Toleranta la neuroleptice este foarte diferita, dependenta de factori farmacokinetici, farmacodinamici si de metabolismul proteic, neurolepticele circuland legate de proteine (nivelul plasmatic fiind corelat cu eficacitatea terapeutica).

Tabel XI Neuroleptice cu actiune prelungita