Aplicarea Scalei K-ABC la copiii ci CES

Aplicarea Scalei K-ABC la copiii ci CES

A.Folosirea K-ABC in cazul copiilor cu retard mental

Inca de la inceputurile testarii psihologice, se considera ca un test trebuie, in primul rind, sa faca diferentierea intre un copil normal si unul cu retard mental (vezi Binet-Simon).

Cele mai scazute performante sint obtinute de catre copiii cu retard mintal la "Memoria numerelor", "Ordinea cuvintelor" si "Analogiile matricilor" dintre subtestele de procesari mentale, iar dintre subtestele de cunostinte la "Citire/Decodare" si "Citire/Intelegere". Testul insa are limitele sale, nefiind un instrument sensibil de diagnosticare a retardului mental pentru copiii in jur de 5 ani, comparativ cu testul Stanford-Binet IV. El devine sensibil pentru virsta de 7-8 ani. De asemenea, testul nu este adecvat in cazul unui retard foarte profund sau foarte usor, ci doar in cazul unuia moderat ( Reynolds si Kamphaus, 1990).

B.Folosirea K-ABC in cazul copiilor cu dificultati de invatare

In acest caz, rezultatele copiilor sint in general mai bune la scala Procesare Simultana decit la cea de Procesare Secventiala (la fel cum la WISC-R performanta este mai buna la Scala de Performanta decit la cea Verbala). Dintre subtestele de procesari mentale, cele mai slabe performante sint obtinute, de obicei, la "Analogiile matricilor", "Miscarile miinilor" si "Memoria numerelor", iar dintre subtestele de cunostinte la "Citire/Intelegere" si "Citire/Decodare". De asemenea, se observa ca scorurile la subtestele de procesari mentale sint mai ridicate decit cele la subtestele de cunostinte. S-a observat ca I.Q. obtinut pentru subtestele de cunostinte este in general de 67,7, si este foarte similar cu cel obtinut de acesta categorie de copii la scala Verbala din WISC-R (I.Q.=68,1). Ca urmare, I.Q.-ul obtinut la subtestele de procesari mentale s-a gasit a fi, in general, de 82,9 comparativ cu I.Q.-ul total al testului, de 76,7.

Printre limitele testului, se considera ca subtestele de cunostinte, nu sint tocmai adecvate in cazul copiilor cu dificultati de invatare, itemii neacoperind cerintele din curricula scolara, fiind necesara si luarea in considerare a scrisului sau calculelor matematice ( Reynolds si Kamphaus, 1990).

C.Folosirea K-ABC in cazul copiilor cu probleme emotionale

Un studiu facut de Pommer in 1986 a evidentiat o semnificativa diferenta intre performantele la Procesare Secventiala (media fiind de 89,5) si Procesare Simultana (media de 82,5), la copiii cu tulburari emotionale. De asemenea, copiii impulsivi prezinta in general o performanta mai slaba la scorul total, dar cel mai semnificativ deficit il au la Procesare Simultana. Acelasi pattern se observa si la copiii autisti. Toate aceste date evidentiaza ca acesti copii cu probleme comportamentale si emotionale fac fata itemilor din subtestele secventiale, dar in nu si celor din subtestele simultane, care necesita mai multa atentie si concentrare (Reynolds si Kamphaus, 1990).

D.Folosirea K-ABC in cazul copiilor cu deficit auditiv

S-a constatat ca aplicarea scalei Nonverbale a K-ABC folosindu-se pantomima sau limbajul semnelor pentru explicarea instructiunilor este foarte adecvata, scorurile obtinute de acesti copii fiind similare cu ale celor fara deficit auditiv. Intre cele doua metode nu s-au observat diferente. Scala Nonverbala consista din subtestele: Miscarile miinilor, Inchiderea formei, Memoria numerelor, Triunghiuri, Analogiile matricilor, Memorie Spatiala, Serii de fotografii si Fete si Locuri ( Reynolds si Kamphaus, 1990).

Formele scurte ale Scalei K-ABC

Applegate si Kaufman au elaborat in 1988 forme scurte ale testului, care pot fi utile atunci cind este necesara evaluarea proceselor mentale si a nivelului de cunostinte in timp foarte scurt. Aceste forme se folosesc de exemplu in depistarea prescolarilor supradotati, in scopuri de cercetare sau pentru unele situatii ce pot apare in clinica sau in mediul educational. Aceste forme scurte nu pot inlocui evaluarea completa data de bateria initiala, dar sint un bun instrument de estimare. Au fost elaborate forme scurte pentru copiii intre 4 si 12 ani, aceste forme fiind urmatoarele:

Diada Procesarilor Mentale: Triunghiuri si Ordinea cuvintelor.

Triada Procesarilor Mentale: Triunghiuri, Ordinea cuvintelor si Analogiile matricilor.

Tetrada Procesarilor Mentale: Miscarile miinilor, Triunghiuri, Ordinea cuvintelor si Analogiile matricilor.

Diada Cunostintelor: Proverbe, Citire/Decodare

Autorii recomanda folosirea Triadei sau Tetradei Procesarilor Mentale impreuna cu Diada Cunostintelor. Este important de retinut ca atunci cind se folosesc aceste forme scurte, in raportarea rezultatelor se foloseste cuvintul "Estimare' (Reynolds si Kamphaus, 1990).

Diagnoza psihologica a ADHD si a tulburarilorde comportament asociate

Tulburarea de Deficit Atentional/Hiperactivitate (ADHD) este una dintre cele mai frecvente tulburari de comportament din copilarie si adolescenta, cuprinzand intre 5 pana la 10% din populatie. Aceasta frecventa variaza in diferitele studii datorita schimbarii criteriilor de diagnosticare de la un DSM (Diagnostic Statistical Manual elaborat de Asociatia Psihiatrilor Americani) la altul, a populatiilor studiate si a instrumentelor de diagnostic folosite. Astfel, frecventa bazata pe utilizarea unui singur instrument (de exemplu evaluarea de catre un cadru didactic) la un singur moment in timp, variaza intre 10 la 20%, in timp ce frecventa in cazul folosirii DSM-IV, surse de informatie multiple si evaluari clinice directe variaza intre 5 si 10%. Rata de frecventa bazata pe evaluarea conform DSM-IV este mai ridicata decat cea bazata pe DSM-IIIR (intre 3 si 6%). In diagnosticul facut dupa criteriile ICD (manualul elaborat de OMS), frecventa este intre 1 si 4% reflectand excluderea cazurilor prezentand tulburari asociate precum anxietate si depresie si a subtipului AD (vezi subcapitolul urmator). Estimarile ratei de frecventa se bazeaza pe evaluarea copiilor de varsta scolara, dar nu include populatia aflata la varsta adolescentei tarzii si populatia adulta (Smalley, 2000).

Criterii diagnostice si subtipuri ale ADHD

Simptomele de baza ale Tulburarii de Deficit Atentional/Hiperactivitate (ADHD) includ niveluri diferite de neatentie, hiperactivitate si impulsivitate. Parte dintre ele sunt prezente inca din perioada prescolara, si se manifesta in toata perioada scolii primare si gimnaziale.

Simptomele privind neatentia se refera la comportamente precum greseli cauzate de neglijenta, dificultate in mentinerea sustinuta a atentiei, probleme in a asculta persoana care i se adreseaza, in a termina o sarcina inceputa, in a-si organiza activitatea, evitarea activitatilor care necesita atentie sustinuta, probleme in a pune obiectele la locul lor, distractibilitate si tendinta de a uita ce are de facut.

Simptomele de hiperactivitate si impulsivitate sunt grupate impreuna in DSM-IV. Hiperactivitatea se manifesta ca neastampar, inabilitatea de a sta jos timp indelungat, miscari excesive ( pare mereu pe picior de plecare), probleme in a pastra linistea cand este angajat intr-o activitate, vorbire excesiva. Impulsivitatea se manifesta prin comportamente precum: a raspunde inainte de a se termina de pus intrebarea, dificultati in a astepta ceva, intreruperea altora intr-o conversatie sau activitate.

ADHD-ul prezinta trei subtipuri:

Subtipul predominant neatent (ADD) in care sunt prezente 6 dintre cele 9 simptome de pe scala de "Neatentie".

Subtipul predominant hiperactiv/impulsiv (H/I) in care sunt prezente 6 dintre cele 9 simptome de pe scala de "hiperactivitate/impulsivitate".

Subtipul combinat (CT) in care sunt prezente 6 dintre simptomele de pe ambele scale. Acest subtip este cel mai asemanator cu clasificarea ADHD din DSM - IIIR.

Distributia celor trei subtipuri intre copiii de scoala primara este 50% pentru ADD, 20% pentru H/I si 30% pentru CT. ADHD este mai des diagnosticat la baieti decat la fete, intr-o proportie de 4/ mergand pana la 9/1 in loturile clinice. Fetele sunt mai des diagnosticate cu ADD, in acest caz proportia baieti/fete fiind de doar 2/1 comparativ cu subtipul H/I in care proportia este de 4/1 (Smalley, 2000)

Dupa DSM-IV pentru a fi diagnosticat cu ADHD copilul trebuie sa aiba peste 7 ani, simptomele sa fie prezente de cel putin 6 luni si sa fie observabile in cel putin doua contexte (acasa si la scoala, de exemplu).

In ICD 10 aceleasi simptome sunt clasificate ca tulburare hiperkinetica (HKD). In acest sistem de clasificare simptomele de hiperactivitate si impulsivitate sunt considerate separat ( nu ca fiind un singur domeniu precum in DSM-IV) iar pentru diagnosticare sunt necesare simptome din toate cele trei domenii (cel putin 6 de neatentie, 3 de hiperactivitate, si unul de impulsivitate). Spre deosebire de ADHD, in terminologia de tip HKD sunt recunoscute doar doua subtipuri ale tulburarii, pe baza prezentei sau absentei tulburarilor de conduita, in timp ce prezenta depresiei sau anxietatii exclude diagnosticul de HKD. Prin contrast, in terminologia ADHD acestea sunt vazute ca tulburari asociate, dar nu sunt luate in considerare in clasificarea tulburarii pe subtipuri (Smalley, 2000).

Tulburari asociate

Intre 15 pana la 38% dintre copiii cu ADHD prezinta tulburari de invatare. Studii recente ale subtipurilor ADHD sugereaza ca tulburarile de invatare pot apare doar in subtipurile Combinat (CT) si cu Deficit Atentional (ADD) ale ADHD si nu in cel Impulsiv/Hiperactiv (I/H) (Smalley, 2000). In plus, alaturi de tulburarile de invatare, alte tulburari psihiatrice se pot asocia cu ADHD, afectand aproximativ 60-70% din cazuri.

Cele mai frecvente tulburari asociate sunt cele de conduita (CD) si cea opozitionist-sfidatoare (ODD) (30-50%),

cele anxioase (25%),

depresive (15-75%) si

sindromul Tourette ( 7-34%).

De asemenea, 30% din cei diagnosticati cu "pathological gambling" (joc patologic) sufera de ADHD. Se cunoaste ca tulburarea de tip "pathological gambling" este asociata cu constructul "impulsivitate/psihopatie". Niveluri ridicate de impulsivitate si psihopatie sunt un predictor in ce priveste riscul de "pathological gambling". De asemenea, s-a observat ca rapoartele de auto-evaluare ale impulsivitatii precum si performanta intr-o sarcina de sortare a cartilor (tip Wisconsin) la 12-14 ani prezic viitoarele probleme de "pathological gambling" din adolescenta tarzie (independent de variabilele socio-demografice) precum si alte probleme precum agresivitate si impulsivitate. Impulsivitatea evaluata de autorii mai sus mentionati consta intr-o incapacitate de a prevedea consecintele negative si o inabilitate de a-si opri raspunsul in ciuda contingentelor nefavorabile. Aceste rezultate sugereaza ca indivizii dezinhibati cu deficite in modularea raspunsului tind sa dezvolte tulburari de control al impulsului de tip "pathological gambling". Cea mai mare parte din subiectii cu probleme de tip "gambling" pot fi incadrati in clusterul B de tulburari de personalitate al chestionarului PDQ-R. Acest cluster implica caracteristici precum impulsivitate, dezinhibitie, instabilitate afectiva marcata prin schimbari in dispozitie ca raspuns la stimulii din mediu, sentiment de alienare, criticism si intoleranta la frustrare. Astfel a fost lansat constructul de "impulsiv/antisocial" ale carui caracteristici au fost obtinute folosind procedura de rotatie oblica aplicata datelor obtinute de acesti subiecti la subscala de impulsivitate a lui Eysenck (EIS) si chestionarul PDQ-R. Profilul obtinut cuprinde scoruri ridicate la scalele de impulsivitate si asumarea riscului din EIS, patru tipuri de personalitate din clusterul B mentionat anterior (antisociala, borderline, histrionica si narcisista), precum si clusterul C cuprinzand categoriile personalitate dependenta, evitativa si pasiv-agresiva.

Tulburarile de conduita (CD) si opozitionist-sfidatoare (ODD) par sa fie mai frecvent asociate la subtipul Combinat si Hiperactiv/Impulsiv, in timp ce cele anxioase si depresive la subtipul ADD ( Smalley, 2000). La aproximativ 30% din cazurile cu ADHD ( in special la cei cu tulburare asociata de conduita - CD) tulburarea se poate dezvolta in CD sau abuz de substante (SUD) (Karatekin, 2001). Indivizii cu CD si cu tulburare de personalitate de tip antisocial (APD) sunt mai expusi la abuz de substante dar si alte categorii de indivizi care prezinta scoruri ridicate la trasatura de personalitate "cautarea noului" (novelty seeking).

Exista doua tipuri de CD: Tipul 1 caracterizat de "agresivitate afectiva necontrolata" si care presupune depresie si anormalitati in functionarea serotonergica, iar Tipul 2 este caracterizat prin "agresivitate rece" si se dezvolta la adult in personalitate antisociala. Cei mai multi dintre copiii cu CD au un trecut de ODD. Studiile constand in masurarea corelatelor neurofiziologice specifice personalitatii antisociale si psihopatiei - conductanta electrica scazuta a pielii la stimuli acustici noi, la stimuli aversivi, precum si habituarea rapida a conductantei la stimuli aversivi - au evidentiat ca aceste caracteristici se intalnesc doar la grupul ADHD+CD. Deci, tendinta de a dezvolta la maturitate tulburare de personalitate antisociala (APD dupa DSM IV) sau psihopatie (dupa alte clasificari) o au doar copiii cu ADHD care au si CD asociata.

Structuri cerebrale afectate in ADHD

Diferite structuri - cortexul frontal si ariile motorii suplimentare, cortexul parietal, vermisul cerebelar, cortexul cingulat anterior, lobul temporal, nucleul accumbens,si  talamusul se considera a fi implicate in aceasta tulburare.

Studiile folosind tehnici precum potentialele evocate relationate cu stimulul (ERPs) si tomografia cu emisie a unui singur foton (SPECT) au evidentiat un nivel mai scazut de functionare a structurilor dorsolaterale prefrontale, a cortexului cingulat anterior si a conexiunilor fronto-striate. Folosind ca masura intr-un studiu PET (tomografie cu emisie de pozitroni) metabolismul cerebral al glucozei, s-a observat ca la adulti cortexul frontal stang este mai putin activ, desi in randul adolescentilor cu ADHD datele sunt mai putin semnificative. Spre deosebire de datele obtinute pe adulti si adolescenti, un studiile folosind SPECT pe copii cu ADHD au evidentiat un flux sangvin regional mai scazut in regiunile temporale si cerebelare, si un flux mai ridicat in regiunile subcorticale si talamice, date care corelau semnificativ cu performante motorii mai slabe si cu rezultate slabe la WISC. Acealasi studii au gasit un flux sangvin regional mai ridicat in regiunile frontale si parietale drepte, care coreleaza cu simptomele comportamentale, ceea ce sugereaza ca in ADHD ar exista cel putin doua disfunctii, una ce tine de dezvoltarea neurala a lobilor frontali, in special din emisfera dreapta, relationata cu simptomele comportamentale, si o alta ce tine de integrarea informatiilor la nivelul lobilor temporali, a cerebelului si a structurilor subcorticale, relationata cu planificarea motorie si unele aspecte ale cognitiei. Pe de alta parte, nucleul accumbens (din mezencefal) important in abilitatea de a lua decizii rationale atunci cand suntem confruntati cu controlul unei alegeri impulsive, este locul actiunii Ritalinului, medicament care modifica functionarea dopaminergica si amelioreaza simptomele ADHD.

Studii mai recente sugereaza ca circuitele dopaminergice ce conecteaza cortexul prefrontal, ganglionii bazali si cerebelul se maturizeaza mai tarziu in ADHD. Exista dovezi ca subtipul Hiperactiv/Impulsiv din punct de vedere al dezvoltarii este precursorul subtipului Combinat. Subtipul Hiperactiv/Impulsiv apare la copiii prescolari in timp ce subtipul Combinat este reprezentativ copiilor scolari ca si subtipul ADD (Barckley, 1997). Patternul hiperactiv/impulsiv apare devreme, inca inainte de gradinita, in timp ce simptomele de neatentie apar cativa ani mai tarziu. Mai mult decat atat, problemele de atentie specifice subtipului ADD apar chiar mai tarziu decat cele asociate comportamentului hiperactiv-impulsiv (Barckley, 1997). A fost lansata ipoteza ca deficitul primar in ADHD s-ar afla la nivelul ganglionilor bazali dar site-ul disfunctiei se deplaseaza ulterior spre cortexul prefrontal prin mecanisme neurale compensatorii sau prin modificari datorate invatarii. ADHD este de cele mai multe ori diagnosticat dupa varsta de 7 ani (aceasta este si cerinta DSM IV), atunci cand copiii incep sa aiba dificultati de adaptare la mediul scolar. Totusi, copiii cu ADHD difera de ceilalti inca de la varste fragede. De exemplu, ei prezinta intarzieri in dezvoltarea miscarilor fine, in special cele implicate in invatarea procedurala (Karatekin, 2001). Copiii cu ADHD, de asemenea, prezinta intarzieri in coordonarea miscarilor fine si in primii ani de scoala. Este dificil de spus daca aceste intarzieri sunt exprimarea unei disfunctii dopaminergice a circuitelor fronto-striate care mediaza controlul motor si invatarea procedurala, si daca aceste circuite stau la baza unor deficite executive ce apar mai tarziu in dezvoltare.

Activitatea sinaptica corticala si subcorticala evidentiata prin PET in numeroase studii a stabilit un platou in adolescenta timpurie (10-15 ani) inainte sa scada pana la nivelul de la adult. In paralel cu aceste schimbari datorate maturarii, ce reflecta procesul de pruning, s-a demonstrat la primate si o rafinare functionala a circuitelor neuronale prefrontale in pre-pubertate. Aceasta reorganizare afecteaza straturile superficiale ale cortexului prefrontal unde densitatea axonilor dopaminergici este cea mai mare. Deoarece, din punct de vedere al dezvoltarii, densitatea sinapselor dopaminergice pare sa atinga un varf inainte de aceasta reorganizare pre-puberala, este probabil ca dopamina sa influenteze maturarea neuronala. In cazul ADHD, aceste schimbari datorate maturarii pot sa contribuie spre "comutarea" disfunctiei dopaminergice din mezencefal - la copil - in cortexul prefrontal - la adult; pruningul sinaptic din ganglionii bazali putand compensa nivelul presinaptic crescut de DOPA decarboxilaza din mezencefal la copiii cu ADHD si declansa deficitul functional dopaminergic din cortexul prefrontal la adultul cu ADHD. Alternativ, reducerea functionarii dopaminergice in cortexul prefrontal poate servi la compensarea anormalitatii dopaminergice din mezencefal (de-aferentarea proiectiilor dopaminergice prefrontale se stie ca regleaza functionarea dopaminergica din ganglionii bazali). Este de asemenea posibil ca deficitul dopaminergic prefrontal sa fie efectul unui efect neurotoxic al dopaminei ce este eliberata in concentratii anormale in neuronii prefrontali datorita unei dereglari dopaminergice subcorticale.

Sarcini neuropsihologice folosite in diagnosticarea ADHD

Trei dintre subtestele WISC - Aritmetica, Memoria numerelor si Codul B au fost grupati in urma analizei factoriale in factorul numit "Protectia fata de distractori", constatandu-se ca sunt subtestele cele mai edificatoare privind performanta copiilor cu ADHD.  In plus, cercetarile facute cu copii hiperactivi au aratat ca terapia medicamentoasa (cu Ritalin) duce la descresterea distractibilitatii si imbunatatirea memoriei si a performantelor aritmetice (Reynolds si Kamphaus, 1990).

De asemenea, copiii cu ADHD prezinta in general o performanta mai slaba la scorul total la scala K-ABC, dar cel mai semnificativ deficit il au la scalele de Procesare Secventiala (Miscarile miinilor, Memoria numerelor si Ordinea cuvintelor). Aceste date evidentiaza ca acesti copii fac fata itemilor din subtestele Procesarii simultane (Inchiderea formei, Triunghiuri, Analogii cu matrici, Memorie spatiala si Serii de fotografii), dar nu si celor din subtestele secventiale, care necesita mai multa atentie si concentrare (Reynolds si Kamphaus, 1990).

La testele de coordonare ochi-mana (Bender Gestalt si Bender Santucci) copiii cu ADHD prezinta deficite in controlul miscarilor fine (in executia cerculetelor), deficite de organizare in copierea figurilor complexe, precum si linii ingrosate si hasuri.

Anumite deficite in atentia selectiva vizuala au fost evidentiate la copiii cu ADHD in probele de cautare vizuala (dupa Karatekin, 2001), precum si in paradigma amorsajului negativ spatial ce masoara orientarea interna a atentiei. Karatekin (2001) afirma ca e posibil ca aceste deficite sa fie induse mai degraba de o procesare ineficienta a stimulilor-tinta, decat de distractibilitate sau procesarea stimulilor-distractori. MacLeod (1989)(dupa Karatekin, 2001) a evidentiat de asemenea deficite la copiii cu ADHD in sarcinile de amorsaj negativ spatial.

Desi dificultatile in atentia sustinuta reprezinta unul dintre criteriile de diagnostic pentru ADHD, performanta indivizilor cu aceasta tulburare la sarcinile de performanta continua (CPT) este surprinzator de controversata si dificil de interpretat. Cercetarile initiale au sugerat ca indivizii cu ADHD au performanta scazuta la CPT. Totusi, multe studii au remarcat ca a fost folosita ca variabila dependenta principala performanta generala, la intregul test. Ca rezultat, s-a inferat existenta unui deficit al atentiei sustinute, fara a se demonstra o scadere a performantei in timp. Dupa ce au studiat in extenso literatura existenta despre performanta la CPT, Corkum si Siegel (1993) (dupa Karatekin, 2001) au concluzionat ca nu exista dovezi in sprijinul unui deficit in ADHD (masurat printr-o scadere in timp a performantei). Totusi, copiii cu ADHD fac mai multe omisiuni si au scoruri d mai scazute comparativ cu grupurile de control si au performanta mai scazuta cand este necesara alocarea de resurse cognitive suplimentare datorita unor solicitari mai dificile din partea sarcinii. Indicele d reprezinta Sensibilitatea Perceptiva care se refera la abilitatea de a distinge intre tinta si distractori.

La sarcinile de atentie executiva indivizii cu ADHD au o performanta diferita de loturile de control (dupa Smaley, 2000). Intr-o trecere in revista a datelor experimentale existente, s-au propus 6 domenii ale activitatii frontale care ar putea prezenta diferente intre subiectii cu ADHD si loturile de control: 1) schimbarea setului mental ( Wisconsin Card Sorting Test, Trail Making Task), 2) planificare (Turnul din Hanoi), 3) memorie de lucru (Counting Span), 4) memorie contextuala, 5) inhibitie Stroop, Go/No-go) si 6) fluenta. In cele 18 studii, grupurile cu ADHD au aratat deficite executive constante doar in trei dintre aceste domenii: Trail Making, Turnul din Hanoi precum si Stroop si alte sarcini de inhibitie motorie.

Alte studii au demonstrat deficite pe langa testele de planificare si la organizarea informatiei, memorie de lucru, precum si la testele de memorie care necesita utilizarea de strategii mnezice. In ce priveste Wisconsin Card Sorting Test, lucrurile nu sunt foate clare, unele studii gasind deficite la subiectii cu ADHD in timp ce altele au evidentiat doar o rata mai mare de errori non-perseverative. Ariile frontale drepte care se activeaza in momentul schimbarii criteriului la proba WCST se suprapun partial peste ariile care s-a dovedit ca se activeaza in cadrul probei Go/No-go in momentul in care subiectii trebuie sa-si inhibe raspunsul motor (doar ca varful de activare apare mai rapid in Go/No-go - dupa 5s - decat in WCST - dupa 7s). Aceste date implica ariile inferioare prefrontale drepte in inhibarea a diverse tinte - a raspunsului motor in Go/No-go si in raspunsul la schimbarea criteriului in WCST. Copiii cu ADHD au o performanta scazuta la sarcina si o performanta mai buna dupa administrarea de Ritalin.

Inhibitia este o alta functie ce a fost intens studiata in ADHD. S-a observat ca in general, subiectii cu ADHD  au dificultati in a-si inhiba miscarile cand primesc comanda de a o face ( cum sunt sarcinile Go/No-go, Stop-signal, Sacade intarziate si Anti-sacada). Sarcinile de tip Go/No-go presupun ca subiectul sa execute un raspuns motor - de regula apasarea pe o tasta - atunci cand primeste un semnal de "go" si sa-si inhibe raspunsul cand primeste un semnal "no-go". In mod curent, subiectii executa de doua ori cate un rand de "go" si abia apoi se trece si la succesiunea go/no-go. Se face acest lucru pentru a determina daca subiectul este capabil sa stabileasca, sa mentina si sa-si schimbe setul de raspuns. Acesti parametrii trebuie tinuti sub control, pentru a putea apoi explica performanta la sarcina doar prin parametrii inhibitie/dezinhibitie motorie (Stern si Prohaska, 1996). Copiii in varsta de 3 ani au performanta scazuta la sarcini Go/No-go pentru ca nu-si pot inhiba raspunsul. Ei par sa inteleaga si sa tina minte instructiunile sarcinii ( le pot verbaliza) dar nu le aplica corespunzator. Reusita si la aceast tip de sarcini apare la 5-6 ani ( Diamond, 2001).

Shue si Douglas (1992)(dupa Karatekin, 2001) au intreprins un experiment in care au comparat 24 de copii diagnosticati cu ADHD cu varste cuprinse intre 8-12 ani cu un lot de control avand aceasi varsta, sex si nivel de vocabular. Dintre testele administrate cele care au evidentiat cele mai mari diferente au fost cele de inhibitie (motorie si verbala), Trail Making Task B si Wisconsin Card Sorting Test. Grupul cu ADHD a avut performanta similara cu a unor copii de 6-7 ani, si a aratat acelasi pattern de performanta cu al adultilor cu disfunctii frontale. Schachar, Logan si Tannock (2000)(dupa Smaley, 2000) folosind paradigma stop-signal elaborata de Logan si Cowan in 1984 au efectuat un experiment pe copii diagnosticati cu ADHD, cu CD si ADHD+CD. Copiii trebuiau sa raspunda rapid si corect apasand o tasta de fiecare data cand aparea pe ecran o litera, orice litera. Totusi, in 25% din expuneri, trebuiau sa-si opreasca raspunsul, la auzul unui sunet. Inhibitia era masurata calculand timpul lor de raspuns la sunetul ce le cerea sa se opreasca. Copiii cu ADHD au avut rezultate mai slabe atat la oprirea miscarii cat si la re-angajarea in raspunsul motor. Copiii cu ADHD+CD si CD nu au prezentat performanta scazuta, in mod semnificativ. Aceste date pot parea ciudate dat fiind faptul ca deficite de inhibare a raspunsului caracterizeaza indivizi cu o varietate mare de tulburari de comportament, nu doar ADHD (Logan, Schachar si Tannock in 1997 au demonstrat ca subiectii adulti cu scoruri mari la subscala de Impulsivitate a EPQ au timpi de raspuns mai mari la semnalul de oprire). Pe baza acestor date, autorii sugereaza ca ADHD+CD ar reprezinta o varianta a CD si nu a ADHD.

Shue si Douglas concluzioneaza ca in cazul ADHD este vorba de o disfunctIe frontala evidentiata de un slab control atentional si inhibitor, slaba performanta in rezolvarea de probleme, folosirea strategiilor si sensibilitatea la feed-back.

Spre deosebire de acest punct de vedere, Russel Barkley (1997) considera ca deficitul fundamental in ADHD il reprezinta inhibitia comportamentala. Conform cu aceasta ipoteza, inhibitia comportamentala se refera la trei procese inter-relationate: a) inhibarea unui raspuns initial prepotent fata de un eveniment, b) oprirea raspunsului aflat in desfasurare, ceea ce aloca mai mult timp deciziei de a raspunde, si c) protectia in aceasta perioada de intarziere fata de interferente (Barkley, 1997). Autorul afirma ca in decursul dezvoltarii, cea mai stabila componenta este cea comportamentala a controlului impulsului si nu cea cognitiva a impulsivitatii. Argumentul lui Barkley este furnizat de cercetarile pe copii mici care au evidentiat o corelatie pozitiva intre rezistenta la o tentatie prezenta si memoria de lucru spatiala. Aceasta legatura existenta intre inhibitia comportamentala si memoria de lucru rezulta si din faptul ca, dupa cum se cunoaste in ADHD exista un deficit de memorie de lucru, iar Ritalinul creste performanta la acesti copii in sarcinile de memorie de lucru spatiala, dar reduce si simptomatologia lor comportamentala. Metilfenidatul (Ritalin) reduce fluxul sangvin cerebral regional in dorsolateralul prefrontal si in parietalul posterior in timpul derularii unei sarcini de memorie de lucru spatiala, si concomitent se inregistreaza o mai buna performanta.

Ca si atentia, conceptul de "inhibitie" este unul complex. Teste create sa masoare inhibitia pot de fapt sa evidentieze aversiunea fata de intarziere, dorinta de a raspunde la o solicitare, abilitatea de a inhiba un raspuns aflat in derulare sau unul reflex, sau interferente de la nivelul memoriei de lucru. Natura "deficitului inhibitor" din ADHD si relatia sa cu atentia si alte componente ale functionarii executive nu sunt inca clar lamurite.

Sumarizand, putem spune ca in ADHD principalele deficite constau in atentia executiva/memoria de lucru (in special in planificare, folosirea strategiilor, monitorizarea si controlul distractorilor), inhibitia motorie si in inhibarea raspunsului fata de recompense prezente.

Asa dar,exista o anumita "linie de dezvoltare" intre tulburarile de comportament: majoritatea copiilor cu CD au un trecut de ODD, copiii cu ADHD+CD prezinta risc crescut de a dezvolta APD sau SUD, preadolescentii impulsivi si cu "pathological gambling" prezinta riscul de a dezvolta APD, etc. Sa nu uitam ca si in cazul ADHD in sine exista o linie de dezvoltare - subtipul Combinat fiind precedat de cel Hiperactiv/Impulsiv. De asemenea, rata ridicata de asociere intre aceste tulburari, precum si intre ele si cele de tip anxietate si depresie (cel putin dupa clasificarea DSM ) ne trimite spre o baza neurobiologica ce prezinta multe puncte comune.

Daca analizam criteriile diagnostice din DSM-IV pentru tulburarile de comportament pomenite mai sus, putem observa ca, in mare, avem parte de aceleasi variabile denumite doar diferit. Spre exemplu, intalnim: "isi pierde usor cumpatul", "se cearta deseori cu adultii", "este foarte usor deranjat de altii", si "se infurie usor si este razbunator" pentru ODD, pentru APD gasim "iritabilitate si impulsivitate", de asemenea "iritabilitate cand i se cere, sau incearca sa renunte la jocuri" la Pathological gambling, iar la ADHD - "deseori ii intrerupe pe altii intr-o conversatie sau joc". In toate cazurile putem infera acelasi factor comun - un prag scazut de toleranta la frustrare. Sau, intalnim: "deseori ii deranjeaza pe altii in mod intentionat" la ODD si "deseori ii hartuieste, ameninta sau intimideaza pe altii" la CD. Ca factor comun putem infera - "agresivitatea".

De asemenea, in multe cazuri intalnim aceleasi simptome - agresivitatea fata de oameni, animale sau fata de sine apare atat la ODD, cat si la CD si APD; nerespectarea regulilor sau cerintelor - la ODD, CD, SUD si APD; minciuna si invinovatirea altora pentru propriile greseli - la ODD, APD, CD si Pathological gambling; furtul - la CD, APD si Pathological gambling; incapacitatea de a planifica si organiza activitatea (mai ales o activitate sustinuta) - la ADHD si APD; iresponsabilitatea - la APD, SUD si Pathological gambling.

Apoi, multi dintre termenii folositi in mod curent pentru a diagnostica  ADHD-ul nu sunt suficient de bine definiti. De exemplu, in DSM-IV exista criterii precum "nu reuseste sa acorde atentie detaliilor", "usor de distras de stimuli externi", "dificultati in a-si mentine atentia asupra activitatii" sau "evita activitatile ce necesita efort mental sustinut". Ambiguitatea acestor formulari lasa diagnosticul la indemana idiosincraziilor de interpretare ale clinicianului. In plus, sunt expuse separat, desi ele nu sunt independente unul de altul, crescand sansa ca tulburarea sa fie "supradiagnosticata". Mai mult de atat, termenii se suprapun intre ADHD si alte tulburari, facand diagnosticul diferential si mai dificil. Spre exemplu, unul dintre criteriile pentru ADHD este "dificultati in organizarea activitatii", in timp ce unul dintre criteriile pentru schizofrenie este "comportament puternic dezorganizat". Totusi este greu de afirmat ca diferenta principala dintre aceste doua tulburari consta doar in gradul de "dezorganizare" (Karatekin, 2001). Este bine sa ne aducem aminte ca termenii folositi in criteriile diagnostice reflecta modul de gandire predominant in psihologia cognitiva si clinica la momentul cind s-a formulat criteriul respectiv. Criteriile pentru ADHD au fost influentate de "teoria filtrelor atentionale" care a dominat studiile privind atentia din anii '60 si '70, adica in anii cand s-au formulat prima oara aceste criterii. Dupa cum spune Karatekin (2001) "DSM-ul este asemeni unui site arheologic in care urmele unei civilizatii s-au asezat peste urmele alteia de-a lungul secolelor". Termenul actual de "deficit atentional/hiperactivitate" nu este satisfacator. El ne sugereaza ca exista un deficit de atentie, in timp ce dificultatea fundamentala a persoanelor cu aceasta tulburare consta in reglarea atentiei in timp si in lipsa unor recompense imediate, precum si in integrarea scopurilor cu actiunea, in gasirea si implementarea strategiilor (Karatekin, 2001).

Conceptualizand tulburarile comportamentale intr-un cadru teoretic mai unitar, care sa reflecte nivelul actual de cunostinte, facand comparatii mai directe intre tipurile specifice de tulburari comportamentale, luand in considerare subtipurile ADHD pe baza similaritatilor in deficitul cognitiv fundamental, a variabilelor psihofiziologice si neuroanatomice si nu a unor descriptii fenomenologice imprecise, precum si investigand consecintele functionale ale diferitelor tipuri de deficite comportamentale in viata cotidiana, vom putea construi modele mai realiste ale acestor tulburari care sa ne permita un diagnostic mai acurat.