Depresia

Depresia

1.1. Definitie si caracterizare generalǎ

Depresia este o problema de sanatate publica majora care ne afecteazǎ, intr-o mǎsurǎ mai mare sau mai micǎ, pe toti, cel putin o datǎ in viatǎ. Ea ocupǎ locul doi pe lista celor mai intalnite afectiuni medicale, fiind depasitǎ doar de hipertensiunea arterialǎ. Se estimeazǎ cǎ cel putin unul din zece pacienti care se prezintǎ la medic suferǎ de depresie. Din nefericire, majoritatea cazurilor rǎman nerezolvate.

Constituind o problemǎ majorǎ de sǎnǎtate publicǎ, aceastǎ durere moralǎ, psihicǎ este deosebit de intensǎ, asociindu-se in general cu anxietatea. Pacientul depresiv trǎieste cu impresia de neputintǎ, de inutilitate, de fatalitate disperatǎ, de culpabilitate si adesea tinde sǎ se autodeprecieze si de asemenea pot apǎrea gandurile de suicid ce pot fi finalizate.

Depresia este un fenomen rǎspandit pe intreaga planetǎ si de aceea multi oameni de stiintǎ au fost si sunt preocupati de studiul acesteia. In literatura de specialitate depresia este definitǎ ca fiind o "maladie mentalǎ caracterizatǎ printr-o modificare profundǎ a stǎrii timice, a dispozitiei, in sensul tristetii, al suferintei morale si incetinirii psihomotorii" (J. Postel, p.178). Aceastǎ stare de dispozitie poate fi determinatǎ de diverse cauze (atat biologice, cat si psihologice), cele mai frecvente fiind: tulburǎri la nivelul neurotransmitǎtorilor, travaliul doliului, lipsa afectiunii in copilǎrie, esecul profesional, viata de cuplu nesatisfacǎtoare sau lipsa unei relatii de cuplu, absenta unui suport social, tulburǎri depresive sau alcoolism in familie, lipsa stimei de sine pe o perioadǎ lungǎ de timp, etc. Toate acestea conduc la un comportament dezadaptativ (neglijarea aspectului fizic, lipsa interesului si a sentimentului plǎcerii, slabǎ capacitate de concentrare, indecizie, autocriticǎ, tendintǎ de retragere, culpabilitate, tulburarea somnului), implicit la degradarea personalitǎtii. Conceptul de depresie este intalnit intr-o varietate de domenii cum ar fi: psihiatrie, farmacologie, neurofiziologie, fiziopatologie, psihanalizǎ, teoria cognitiv-comportamentalǎ. Deoarece aceastǎ lucrare trateazǎ tema ameliorǎrii depresiei prin metoda terapiei, relatez punctele de vedere ale psihanalistilor si cognitiv-comportamentalistilor cu privire la tulburarea de dispozitie.

Pentru psihanalisti depresia poate fi comparatǎ cu travaliul doliului care nu se realizeazǎ, Eul se identificǎ cu "obiectul pierdut", luand pe seama sa sentimentele ambivalente (cel de dragoste si mai ales de urǎ) fatǎ de obiect. S. Freud in "Doliu si melancolie" (1915) spune cǎ "umbra obiectului cade astfel pe Eu, care poate fi in acest caz judecat de o instantǎ specialǎ ca un obiect abandonat. In felul acesta, pierderea obiectului se transformǎ intr-o pierdere a Eului, iar conflictul dintre Eu si persoana iubitǎ se transformǎ intr-o sciziune intre critica Eului si Eul modificat prin identificare". Astfel, depresivul trebuie sǎ infrunte o pierdere imaginarǎ si isi adreseazǎ siesi agresivitatea si reprosurile destinate in mod firesc obiectului pierdut.

Cognitivistii G. A. Kelly si A. T. Beck inteleg depresia ca fiind o perturbare a proceselor cognitive (stilistic, semantic si logic) spunand cǎ acestea sunt inadecvate si afecteazǎ trei domenii: Eul, lumea exterioarǎ si viitorul, care, la randul lor perturbǎ reprezentǎrile legate de ele. Celor trei procese cognitive le corespund erori particulare: inferente arbitrare (eliminǎ explicatiile plauzibile), abstractii selective (concentreazǎ atentia asupra unui detaliu luat din afara contextului), generalizǎri abuzive, supra sau subestimǎri si denumiri inadecvate. Pacientul trebuie sǎ isi corecteze conceptiile eronate, distorsiunile si ipotezele dezadaptative cu scopul de a corecta viziunea inadecvatǎ a evenimentelor si a Eului.

Fiecare din aceste abordǎri contribuie la eficienta tratamentului pacientului depresiv, si in functie de acesta trebuie aleasǎ metoda propice pentru vindecarea sa.

1.2. Simptome in episodul depresiv

Simptomul este o manifestare, tulburare functionalǎ sau senzatia anormalǎ resimtite de o fiintǎ care pot indica prezenta unei boli. Dispozitia depresivǎ reprezinta o schimbare calitativǎ fatǎ de functionarea precedentǎ constatabilǎ in cea mai mare parte a zilei, aproape in fiecare zi. Aceasta este indicatǎ fie prin relatare subiectivǎ, fie prin observatia celor din jur.

Simptomele relevante in identificarea depresiei sunt:

dispozitie caracterizatǎ de tristete, deprimare, neadaptare, descurajare, supǎrare la care se mai pot adǎuga plangeri de lipsa sentimentelor, de stǎri de anxietate. Aceastǎ dispozitie poate fi relatatǎ de subiect sau observatǎ din expresia facialǎ sau din conduitǎ. Unii indivizi acuzǎ dureri somatice, mai mult decat sentimente de tristete, descriu sau manifestǎ cresterea instabilitatii (furie persistentǎ, tendintǎ de a rǎspunde cu manie, de a-i blama pe altii, de a exagera frustrǎrile);

pierderea interesului sau a plǎcerii este un simptom des intalnit in episodul depresiv. Acesta se manifestǎ prin dezinteresul fatǎ de activitǎtile anterior plǎcute, retragerea socialǎ sau neglijarea profesiei, dar si printr-o reducere a nivelelor intereselor sau dorintelor sexuale;

schimbǎri in sfera apetitului; unii afirmǎ cǎ trebuie sǎ depunǎ efort pentru a manca, altii dimpotrivǎ, descriu o crestere semnificativǎ a poftei de mancare si chiar o directionare spre anumite alimente (de exemplu dulciuri);

perturbǎri ale somnului care pot lua forma insomniei sau a hipersomniei. Insomnia initialǎ se manifestǎ prin trezire in timpul noptii si dificultǎti in reluarea somnului, care poate fi urmatǎ de o insomnie terminalǎ cand individul se trezeste mult prea devreme si nu poate adormi. Hipersomnia se manifestǎ prin episoade prelungite de somn noaptea sau ziua;

schimbǎri in psihomotricitate care includ stǎri de agitatie (subiectul nu poate sta linistit, se miscǎ, se plimbǎ, isi frǎmantǎ mainile, isi freacǎ sau isi scarpinǎ pielea sau hainele) sau retardare (incetinirea vorbirii, miscǎrilor). Agitatia sau retardul psihomotor trebuie sǎ fie destul de severe deoarece numai astfel pot fi observate de cei din jur;

diminuarea energiei, obosealǎ. Acestea sunt simptome frecvent intalnite, subiectul preluand o stare de epuizare fǎrǎ sǎ fi depus un efort fizic major. Cele mai mici sarcini par sǎ solicite efort substantial, adesea se resimte o diminuare a eficientei rezolvǎrii sarcinilor;

sentimente de culpabilitate si de devalorizare. Pot cuprinde evaluǎri negative nerealiste ale unor preocupǎri legate de valoarea sau vinovǎtia personalǎ sau in meditatii pe seama unor esecuri minore din trecut. Subiectii interpreteazǎ gresit (negativ) orice eveniment, punandu-l pe seama defectelor personale care nu sunt intotdeauna reale; sunt exagerat de responsabili si se culpabilizeazǎ pentru orice se intamplǎ. Se autoblameazǎ pentru existenta bolii, pentru esecul intervenit in domeniile social, personal sau/si profesional;

slǎbirea abilitǎtii de gandire, concentrare sau decizie si dificultǎti de atentie. Intelectualii sunt cei mai afectati de acest simptom, ei neputand functiona adecvat, la fel si copiii cǎrora le pot scade performantele scolare pe fondul unei slabe concentrǎri. Varstnicii sunt cel mai adesea afectati de dificultǎti de memorie;

ganduri despre moarte, ideatie suicidarǎ, incerǎri de sinucidere. Asemenea ganduri pornesc de la credinta cǎ celorlalti le-ar fi mai bine dacǎ subiectul in cauzǎ ar fi mort, ajungandu-se la planuri de suicid sau chiar la tentative. Totusi motivatia suicidului poate include dorinta individului de a renunta, de a se da bǎtut in fata obstacolelor percepute ca insuportabile sau de a pune capǎt unei dureri emotionale intense perceputǎ ca fiind fǎrǎ iesire.

Persoanele depresive se prezintǎ adesea cu lamentatii, iritabilitate, anxietate, fobie, meditatie obsesivǎ, ingrijorare excesivǎ in legǎturǎ cu sǎnǎtatea fizicǎ, unii dintre ei avand atacuri de panicǎ, dificultǎti in relatiile intime si in functionarea socialǎ. Acestea din urma pot fi probleme maritale, educationale, ocupationale, probleme legate de abuzul de alcool sau alte substante sau de cresterea apelurilor la serviciile medicale. Simptomatologia depresiei este utilǎ pentru clasificarea, evaluarea si diagnosticarea sa.

1.3. Clasificarea si diagnosticarea depresiei

Depresia nu-si asumǎ o formǎ universalǎ, desi aspectele somatice sunt generale. Existǎ clasificǎri ale depresiei incǎ din medicina veche greacǎ, din anul 400 i.H., cand Hipocrate a descris "melancolia" ca asociere a unor conditii sau simptome cum ar fi tristetea, aversiunea fatǎ de mancare, tulburǎri ale somnului, iritabilitate, agitatie, tabloul apropiindu-se de criteriul modern al identificǎrii depresiei majore. Cateva secole mai tarziu Aretaeus din Cappedocia observǎ asocierea dintre manie si melancolie, sugerand cǎ mania reprezintǎ stadiul final al melancoliei. In timp, termenii depresie, melancolie si manie si-au schimbat total semnificatia pentru a descrie cu o cat mai mare precizie fenomenele psihopatologice.

Cel care dezvoltǎ primul model de boalǎ bazat pe observatii si descrieri exhaustive si organizate este Kraepelin spre sfarsitul secolului XX. El a segregat bolile psihice prin accentuarea caracteristicilor specifice psihozei maniaco-depresive in raport cu dementa precoce: dezvoltare episodicǎ, prognozǎ mai benignǎ si o istorie familialǎ. Sistemele moderne de clasificare si diagnostic pentru tulburǎrile depresive s-au dezvoltat mai ales pe baza psihiatriei franceze, germane si engleze de la sfarsitul secolului XIX si inceputul secolului XX.

Primele clasificǎri contemporane incep cu dualismul cercetare-practicǎ. Desi existǎ controverse semnificative intre practicieni si cercetǎtori legate de definirea si clasificarea depresiei, se remarcǎ totusi si elemente comune cum ar fi acordul asupra existentei unei distinctii intre tulburarea unipolarǎ si cea bipolarǎ, acordul asupra trǎsǎturii comune a tulburǎrii dispozitiei referitoare la anormalitatea acesteia in raport cu functionarea anterioarǎ a subiectului. De fapt, controversele dintre cercetǎtori si practicieni sunt legate de identificarea celei mai bune modalitǎti de separare a subtipurilor din acest grup eterogen.

Tulburarea depresivǎ a fost clasificatǎ de cele mai multe ori dihotomic, in urmǎtoarele subtipuri: usoarǎ / severa; cronicǎ / episodicǎ; nevroticǎ / psihoticǎ; endogenǎ / reactivǎ; primarǎ / secundarǎ; bipolarǎ / unipolarǎ; cu agitatie psihomotorie / cu retard psihomotor; biologicǎ / caracterologicǎ; familialǎ / spectrum. Desi pot avea unele elemente similare, nu poate exista echivalentǎ, intrucat fiecare subtip (grup) accentueazǎ aspectele determinate de tulburarea depresivǎ. In continuare voi exemplifica (trata) cele mai frecvent intalnite clasificǎri dihotomice.

Depresie endogenǎ - depresie reactivǎ

Depresia endogenǎ are mai multe acceptiuni (intelesuri) incluzand depresiile care sunt biologice in etiologie, rǎspund la tratament biologic, apar la pacienti care nu prezintǎ tulburǎri de personalitate, pun in evidentǎ un anumit model de simptomatologie. Depresia reactivǎ se deosebeste de cea endogenǎ prin faptul cǎ este determinatǎ de factori psihosociali, este precedatǎ de evenimente stresante, este lipsitǎ de factori biologici in determinare. Distinctia endogen-reactiv presupune cǎ etiologia depresiei este ori biologicǎ, ori psihosocialǎ, accentueazǎ dualismul minte-corp neadecvat si nespecific tulburǎrii depresive.

Depresie nevroticǎ-depresie psihoticǎ

Termenii nevrotic-psihotic au fost tradusi mult timp usor, respectiv grav sau endogen echivalent pentru psihotic, reactiv sinonim pentru nevrotic. Cu timpul, termenul psihotic a fost folosit pentru depresia extrem de gravǎ caracterizatǎ de iluzii si halucinatii, iar cel de nevrotic pentru tulburǎri depresive fǎrǎ aceste caracteristici. Ele sunt greu de descris datoritǎ polimorfismului tabloului clinic, asocierii simptomelor depresive cu manifestǎri obsesive, isterice, agresive sau astenice.

Depresie primarǎ-depresie secundarǎ

Conform opiniilor autorilor care au elaborat aceastǎ clasificare, un pacient cu tulburare depresivǎ primarǎ este acela care anterior diagnosticului index a fost sǎnǎtos sau a avut episoade afective (depresive sau maniacale). Tulburarea depresivǎ secundarǎ apare la o persoanǎ care anterior a suferit de o boalǎ mintalǎ non-afectivǎ, sau la o persoanǎ care suferǎ de o boalǎ somaticǎ invalidantǎ sau amenintǎtoare de viatǎ. Esenta deosebirii primar / secundar in tulburǎrile depresive o reprezintǎ cronologia, introducandu-se astfel un criteriu longitudinal in diagnostic. Dihotomia primar-secundar se bazeazǎ pe ideea cǎ depresiile se diferentiazǎ prin etiologie, pattern familial, curs si rǎspuns la tratament dupǎ cum ele apar singular sau urmeazǎ bolii. Aceastǎ clasificare a fost supusǎ unor critici legate in special de dificultatea stabilirii diagnosticului numai pe baza cronologiei.

Depresia unipolarǎ-depresia bipolarǎ

Termenul unipolar/monopolar se referǎ la acest tip de tulburare afectivǎ care vizeazǎ doar depresia (ceea ce astǎzi se intelege prin tulburare depresivǎ majorǎ), iar cel de bipolar se referǎ la cel de boalǎ afectivǎ in care mania apare impreunǎ cu depresia. Existenta unei astfel de distinctii a fost probatǎ de numeroase cercetǎri cu indicatori genetici, biochimici, farmacologici, ceea ce a determinat o largǎ si rapidǎ acceptare. Dacǎ depresia bipolarǎ este mai bine definitǎ, cea unipolarǎ, incluzand mai multe tulburǎri si subtipuri apare ca o categorie rezidualǎ ce reuneste tot ceea ce nu intrǎ in prima. Distinctia unipolar-bipolar este punctul de plecare al unei clasificǎri ierarhice cu care opereazǎ majoritatea deoarece reprezintǎ unul din punctele cheie ale consensului cercetǎtorilor si practicienilor referitoare la subtipurile tulburǎrii de dispozitie. Tulburǎrile bipolare sunt impǎrtite dupǎ criteriul severitǎtii in tulburare bipolarǎ I, respectiv II si tulburare ciclotimicǎ. Tulburǎrile unipolare sunt divizate in primare si secundare in functie de existenta in antecedente a unui diagnostic psihiatric. Cea primarǎ poate fi divizatǎ la randul ei in endogenǎ sau exogenǎ, iar cea secundarǎ poate fi clasificatǎ in tulburare temporarǎ in grup (dacǎ pacientii prezintǎ nivele inalte de internalizǎri) si in tulburare temporarǎ in clasificarea grupului, dacǎ pacientii prezintǎ un nivel redus al internabilitǎtii in antecedente (Andreasen, 1983, apud L. Filimon, p.18).

D.S.M.-IV publicat in 1994 este o elaborare ce reprezintǎ rezultatul unei munci colective de duratǎ care deschide noi cǎi de cercetare si noi provocǎri pentru practicǎ. Aici se regǎsesc clasificarea depresiei si criterii de diagnostic ale diferitelor tipuri de tulburǎri de dispozitie. Se infǎptuieste obiectivul descriptiei simptomelor relevat atat longitudinal, cat si intersectional, aceasta fiind consideratǎ caracteristica cea mai importantǎ a ultimelor sisteme de clasificare si diagnostic, nelǎsand loc interpretǎrilor subiective. De asemenea, sunt respinse modelele teoretice sau etiologice, ceea ce permite utilizarea lor de cǎtre toti cercetǎtorii si practicienii, indiferent de orientare. Factorii etiologici sunt luati in considerare numai pentru tulburǎri mintale cu substrat organic si pentru tulburǎrile de adaptare (reactii la stresorii psihosociali), deoarece intrunesc acordul general. Modelele teoretice biologice, psihanalitice, comportamentale, psihosociale, etc. care accentueazǎ o explicatie teoreticǎ, intrand astfel in conflict unele cu altele nu sunt luate in consideratie. De aici atributul de ateoretic, aplicat noului sistem de clasificare si dechidere largǎ datoritǎ descrierii obiective a tulburǎrilor mintale. Se descriu detaliat in termeni concreti si conditii de clasificare caracteristice relevante pentru diagnozǎ (simptome, pattern comportamental, baze sociale, aspecte culturale, evolutia tulburǎrii si severitate. Sunt de asemena riguros precizate caracteristicile clinice obligatorii si succesiunea lor pentru stabilirea diagnosticului, precum si caracteristicile incompatibile cu diagnosticul. Depǎsirea sistemelor traditionale de clasificare orientate mai mult pe modelele ierahice in care diferitele simptome trebuiau subsumate unei singure diagnoze se realizeazǎ pe baza diagnozei multiple in tulburǎrile mintale.

Anormalitatea fundamentalǎ in tulburǎrile de dispozitie este consideratǎ schimbarea dispozitiei si afectului care sunt dominate in cazul tulurǎrii depresive de tristete, mahnire. Schimbarea poate include iritabilitate, apatie, amnezie insotitǎ in general de schimbǎri in nivelul de ansamblu al activitǎtilor.

O "depresie clinicǎ" sau tulburare de dispozitie este o boalǎ sau un sindrom care datoritǎ calitǎtii si persistentei semnelor simptomelor este prezentǎ in fiecare zi, in cea mai mare parte a zilei, cel putin douǎ sǎptǎmani. Calitatea simptomelor este diferitǎ, pot exista tulburǎri in reglǎrile somatice, comportamentale, cognitive sau emotionale, iar prezenta simptomelor genereazǎ disfunctionalitati psihosociale semnificative. Aceste tulburǎri reprezintǎ continutul episodului depresiv major care este categorizat separat de tulburarea depresivǎ majorǎ, diagnosticul cu tulburare depresivǎ majorǎ aplicandu-se pacientilor cu unu-douǎ episoade depresive anterioare.

Tulburarea depresivǎ majorǎ trebuie sǎ se intemieze si pe alterarea functionǎrii in plan social sau ocupational si pe distres.

Tulburǎrile depresive imprecis definite (atipice) cuprind tulburarea disforicǎ premenstrualǎ, tulburarea depresivǎ minorǎ, tulburarea depresivǎ de scurtǎ duratǎ, dar repetatǎ si tulburarea depresivǎ postpsihoticǎ din schizofrenie. Tulburarea de dispozitie include tulburǎrile de dispozitie datorate stǎrii generale a sǎnǎtǎtii, tulburǎrile de dispozitie datorate unor substante, respectiv tulburǎrile de dispozitie atipice.

Formele unipolare ale tulburǎrii de dispozitie primarǎ sunt impǎrtite in trei categorii: tulburare depresivǎ majorǎ, tulburare distimicǎ si tulburare depresivǎ nespecificǎ.

Episodul depresiv major

Caracteristica principalǎ a episodului depresiv major este cǎ timp de cel putin douǎ sǎptǎmani este prezentǎ dispozitia depresivǎ si/sau pierderea interesului, a plǎcerii pentru aproape toate activitǎtile. La copii si adolescenti dispozitia poate fi iritabilitate mai mult decat tristete. De asemenea trebuie sǎ fie prezente incǎ cel putin patru simptome aditionale din lista simptomelor mentionate in subcapitolul anterior: schimbǎri ale apetitului, ale somnului, ale activitǎtii psihomotorii, reducerea energiei, sentimente de vinǎ sau devalorizare, dificultǎti in gandire, in concentrarea atentiei, in luarea deciziilor, ideatie suicidarǎ. Pentru a putea fi incluse in cadrul episodului depresiv major, simptomele trebuie sǎ determine o schimbare evidentǎ in rǎu fatǎ de situatia anterioarǎ a subiectului, sǎ se manifeste cel putin doua sǎptǎmani consecutiv aproape in fiecare zi si sǎ persiste in cea mai mare parte a zilei. Episodul depresiv major trebuie sǎ fie insotit de distres semnificativ sau sǎ diminueze functionarea in plan social, ocupational sau in alte domenii importante.

Episodul depresiv major se diagnosticheazǎ in functie de urmǎtoarele 5 criterii:

1. trebuie sǎ fie prezente timp de douǎ sǎptǎmani cinci sau mai multe din simptomele mentionate anterior, cel putin unul din simptome trebuie sǎ fie dispozitia depresivǎ sau pierderea interesului sau a plǎcerii. Nu se includ simptomele ce rezultǎ in mod evident din conditiile de ordin medical general sau iluzii si halucinatii din dispozitii incongruente;
2. simptomele sǎ nu intruneascǎ criteriile pentru episodul mixt;
3. simptomele trebuie sǎ determine distres clinic semnificativ sau perturbǎri in plan social, ocupational sau in alte domenii de functionare;
4. simptomele nu trebuie sǎ fie cauzate in mod direct de efectele psihologice ale substantelor (abuz de droguri, alcool) si nici de conditiile medicale generale (hipotiroidism);
5. simptomele nu trebuie sǎ se justifice ca urmare a pierderii a persoanei iubite.

Tulburarea distimicǎ

Trǎsǎtura esentialǎ a tulburǎrii distimice este dispozitia depresivǎ cronicǎ in cea mai mare parte a zilei, in majoritatea zilelor timp de cel putin doi ani. In timpul perioadei caracterizate prin dispozitie depresivǎ trebuie sǎ fie prezente cel putin douǎ simptome aditionale. Intrucat simptomele devin parte a experientei cotidiene a indivizilor, nici nu mai apar ca nefiresti si nici nu sunt descrise, ci rezultǎ numai in urma interviului cu rǎspunsuri directe. In timpul perioadei de doi ani, nici un simptom nu trebuie sǎ lipseascǎ mai mult de douǎ luni. Diagnosticul de tulburare distimicǎ se poate stabili doar dacǎ nu a fost prezent un episod depresiv major in perioada primilor doi ani ai tulburǎrii, iar tulburǎrile nu intrunesc criterii pentru tulburarea depresivǎ majorǎ cronicǎ sau in remisie. De asemenea nu trebuie sǎ fi existat vreodatǎ episod maniacal, episod mixt sau hipomaniacal, nici criteriile pentru tulburarea ciclotimicǎ. Se poate vorbi de tulburare distimicǎ doar dacǎ ea nu apare exclusiv in cursul tulburǎrilor psihotice cronice (schizofrenie). Tulburarea distimicǎ se poate asocia cu unele tulburǎri cronice cum ar fi dependenta de substante.

Tulburarea depresivǎ nespecificǎ

Tulburarea depresivǎ nespecificǎ include tulburǎrile cu aspect depresiv care nu intrunesc criteriile pentru tulburarea depresivǎ majorǎ, tulburarea distimicǎ, tulburarea de adaptare cu dispozitie depresivǎ, tulburare depresivǎ mixtǎ (anxietate si depresie). Tulburarea depresivǎ atipicǎ cuprinde:

1. tulburarea disforicǎ premenstrualǎ caracterizatǎ de simptome precum: dispozitie depresivǎ pronuntatǎ, anxietate, labilitate afectivǎ evidentǎ, diminuarea interesului in activitǎti. Apar in sǎptǎmana de incheiere a perioadei si dispar in cateva zile dupǎ instalarea menstruatiei. Simptomele trebuie sǎ fie destul de severe pentru a interfera semnificativ cu munca, scoala sau activitǎtile obisnuite si pentru a fi in intregime absente, timp de cel putin o sǎptǎmanǎ dupǎ menstruatie.
2. tulburarea depresiva minora cuprinde episoade de cel putin doua saptamani cu simptome depresive;
3. tulburarea depresiva recurenta scurta cuprinde episoadele ce tin de la doua zile la doua saptamani, cel putin o data intr-o luna dintr-un an (neasociate cu ciclul menstrual);
4. tulburarea depresiva postpsihotica in schizofrenie cuprinde episodul depresiv major care apare in timpul fazei reziduale a schizofreniei;
5. episodul depresiv major suprapus cuprinde tulburari psihotice nespecifice tulburarii psihotice cu iluzii sau fazei active a schizofreniei;
6. situatiile in care clinicianul ajunge la concluzia ca tulburarea depresiva exista, dar nu se poate determina daca este primara sau se datoreaza conditiilor generale medicale si este indusa prin substante.

1.4. Evaluarea depresiei

Efortul omului de stiinta de a da o definitie precisa tulburarii depresive si criteriilor de diagnostic este sustinut de preocuparea constanta a clinicianului de a se asigura, inainte de a pune diagnosticul, ca simptomele depresive sunt prezente si corespund unei realitati cunoscute sau recognoscibile in comunitatea profesionistilor. Practicianul trebuie sa constate ca s-au eliminat toate celelalte ipoteze, iar diagnoza corespunde sistemelor reale ale pacientului. Culegerea datelor presupune observatia clinica, interviuri standardizate, inventare si scale de evaluare obiectiva sau de autoevaluare.

Interviul standardizat. Fiecare metoda de interviu a fost elaborata pentru aplicare in concordanta cu criteriile unui sistem de diagnostic: Criteriile lui Feighner (1972), Criteriile de Diagnostic pentru Cercetare (Spitzer et al., 1978), D.S.M.- IV-R (1987) si Clasificarea Internationala a Tulburarilor, a Traumatismelor si a Cauzelor Mortii (ICD-10, 1993). Fiecare metoda precizeaza conditiile de aplicare, persoanele calificate pentru efectuarea interviului, timpul de aplicare, cotarea si sursele pentru obtinerea programelor. Pentru fiecare au fost stabilite fidelitatea, validitatea si caile de determinare ale acestora (Sholomkas, 1990; Guelfi, 1997).

Cele mai importante si mai frecvent utilizate interviuri standardizate pentru diagnosticul tulburarilor depresive sunt: Programul pentru Tulburari Afective si Schizofrenie, Programul de Interviu pentru Diagnostic, Interviul Clinic Structurat pentru D.S.M.-IV-R, Interviul Compozit pentru Diagnostic International si Programul pentru Evaluare Clinica in Neuropsihiatrie.

Sistemul Compozit de Evaluare Diagnostica in tulburarile depresive (CODE = Composite Diagnostic Evaluation System) este o metodologie ce permite studiul relatiilor dintre diferitele clasificari ale tulburǎrilor mentale (Ban, 1989; Gaszner, Ban, 1996). Permitand compararea sistemelor diagnostice derivate din diferite principii nosologice, sistemul poate fi folosit in evidentierea categoriilor valide de boli mintale si in identificarea tratamentului adecvat. El difera de alte sisteme polidiagnostice prin capacitatea sa de a produce diagnoza multipla pe baza unui singur interviu. Componentele esentiale ale sistemului sunt divizate in algoritmi care pot evalua pacientul prin multiple sisteme diagnostice in acelasi timp. In CODE-DD (Depressive Disorders) exista o scala de evaluare pentru tulburarile depresive (RSDD), care pe baza unui algoritm, permite stabilirea diagnosticului in cadrul a 25 de sisteme diagnostice de clasificare a tulburarilor depresive, in mod simultan. Intrucat CODE-DD s-a dezvoltat prin diferentierea subformelor, in cadrul depresiei unipolare se foloseste numai la pacientii preselectionati. Scala de evaluare pentru tulburarile depresive se bazeaza pe 90 de caracteristici cuprinse in 80 de variabile, fiecare fiind evaluata in termeni de prezent sau absent. Fiecare variabila este perceputa ca si un cod responsabil pentru o forma distincta a expresiei clinice. Scala contine si o subscala pentru evaluarea severitatii tulburarii depresive.

Listele de verificare IDCL-ICD-10 si ICDL-D.S.M-IV pornesc de la dezavantajele interviurilor standardizate si structurate: "limitarea la circumstante precis determinate", dificultatile de natura economica ale aplicarii, increderea in diagnostic conditionata de omogenitatea grupelor, "consumul de timp", "dificultatile explorarii verbale pentru pacientii care refuza comunicarea, simuleaza sau traverseaza o criza acuta", relevanta semnificativa doar la pacientii cu simptome acute. Pe aceasta baza, listele de verificare propun o alternativa de verificare a semnelor si simptomelor. Cu ajutorul lor specialistul poate aduna toate datele relevante pentru stabilirea diagnosticului in timpul consultatiei obisnuite pe baza observatiilor sau a informatiilor de la o terta persoana. El se poate concentra asupra celor mai proeminente plangeri ale pacientului si ulterior, asupra semnelor si simptomelor, ceea ce este foarte important pentru obtinerea unei relatii bazate pe incredere. Pacientul poate fi evaluat chiar daca explorarea deplina este imposibila. Datele obtinute pot fi comparate si se noteaza in documente tipizate, rezultand o mai temeinica comunicare, inregistrare si stocare a datelor. IDCL ofera o evaluare stiintifica si standardizata pentru ICD-10 si D.S.M-IV, permitand o examinare sistematica a criteriilor relevante si a deciziilor de diagnoza. Constituie un instrument consistent, riguros stabilit, ce poate fi folosit intr-un sistem standardizat pentru clasificarea pacientilor.

Inventarele si scalele. In urma consultarii lucrarilor de referinta privind evaluarea depresiei, voi prezenta cele mai frecvent utilizate scale si inventare ( Ban, 1981; Sartorius, Ban, 1986; Shaver, Brennan, 1991; Kleinman, Good, 1995).

Scala pentru evaluarea depresiei Hamilton (HRSD), 1960 este una dintre primele scale de evaluare obiectiva pentru aprecierea severitatii starilor depresive, fiind si astazi una dintre scalele cu cea mai larga utilizare. Itemii sai au fost revizuiti, anumite definitii ale lor au fost adaptate (Hamilton 1982, 1987; Bech, Coopen, 1990; Thompson,1989). Itemii scalei se refera la dispozitia depresiva, dispozitia anxioasa, retardarea psihomotorie, simptomele cognitive, simptomele sociale si la simptomele vegetative ale depresiei. In varianta din 1986 a scalei depresiei Hamilton, realizata de Bech si colaboratorii sai cu acordul autorului, este inclusa alaturi de scala de depresie Hamilton o scala de depresie a melancoliei (Bech, 1996). Prima contine 21 de itemi, iar a doua 10 itemi. Nivelele de severiatate ale semnelor si simptomelor pot avea valori cuprinse intre 0-4 pentru HRSD sau intre 0 si 2, reflectand astfel 5 vs. 3 nivele. Scala de diagnostic a melancoliei DMS precizeaza trei nivele cu valori cuprinse intre 0 si 2.

Alcatuita pe baza analizei constructiei scalei Hamilton, folosindu-se analiza structurii latente, scala de melancolie se realizeaza printr-o validitate constructiva ridicata. Itemii sai acopera cele mai importante componente ale tulburarii de dispozitie. Acest lucru s-a constatat si in studiile de validitate efectuate pe populatii diferite, din culturi diferite (Hamilton, 1987; Paykel, 1990). Scala Hamilton si-a demonstrat validitatea concurenta prin rapoarte la alte instrumente de evaluare dintre care cel mai semnificativ este BDI.

Inventarul pentru depresie Beck (BDI) 1967, 1988 este cel mai frecvent citat si cel mai utilizat instrument de masurare a depresiei bazat pe autodescriere. Mai mult, el a devenit un etalon pentru validarea altor inventare sau scale de autoevaluare. In lucrarea sa din 1967, Beck a definit depresia prin prezenta unei liste de 21 "categorii simptom-atitudine". Itemii inventarului reprezinta urmatoarele categorii: dispozitie depresiva (tristete), pesimism (lipsa sperantei), sentiment de esec, deficit relational, sentimente de vina, nevoia de pedeapsa, ura de sine, autorepros, dorinte de suicid, plangeri, irascibilitate, contacte sociale deficitare, capacitate de decizie redusa, imagine de sine negativa, incapacitate de munca, insomnie, fatigabilitate, pierderea apetitului, scadere in greutate, ipohondrie, pierderea libidoului. In versiunea originala s-a cuantificat gradul de severitate a simptomelor cu valori cuprinse intre 0 si 3, unele categorii avand douǎ variante de raspuns pentru acelasi grad de severitate.

In versiunile mai recente ale scalei este stabilita o singura varianta pentru fiecare nivel, astfel incat cei 21 de itemi au fiecare 4 nivele de severitate cuprinse intre 0 (absenta depresiei) si 3 (depresie maxima). Astfel, scorul total este cuprins intre 0 si 63. Se considera ca absenta depresiei sau depresia minima se reflecta intr-un scor mai mic de 4, depresia usoara intre 5 si 13, moderata intre 14 si 20, iar depresia severa peste 21 (Shaver, Brennan, 1991). In practica se lucreaza cu scoruri mai ridicate. Adaptat pentru toate varstele, BDI, este cel mai cunoscut inventar pentru masurarea nivelului depresiei si a fost tradus si utilizat cu succes in multe spatii socio-culturale. Este usor de administrat, necesita un timp scurt, putand fi aplicat la diferite segmente ale populatiei indiferent de nivelul de cultura sau varsta, datorita utilizarii unui limbaj accesibil.

Scala de autoevaluare a depresiei Zung (SDS, 1965) a fost conceputa pentru evaluarea depresiei mai ales in institutiile de ingrijire medicala. Ea contine 20 de itemi grupati in 4 categorii: simptome afective, referitoare la dispozitia depresiva, simptome referitoare la perturbari fiziologice (somn, apetit, greutate, libido, oboseala), la perturbari psihomotorii (agitatie sau retardare), perturbari psihologice (confuzii, disperare, iritabilitate, indecizie, depreciere, idei suicidare, insatisfactie). Raspunsurile pentru fiecare item se grupeaza in 4 variante, fiecare reflectand freventa semnului sau simptomului: 1=deloc sau pentru putin timp, 2=uneori, 3=o buna parte de timp, 4=cel mai mult sau tot timpul. Tradusa in peste 30 de limbi, SDS, asemenea BDI este una dintre cele mai larg folosite scale pentru evaluarea depresiei, atat in unitatile de cercetare, cat si in clinica. Cele doua instrumente pot fi considerate complementare, BDI masurand gradul de severitate al depresiei, iar SDS frecventa simptomelor depresive. Complementaritatea si distinctia sunt importante si trebuie luate in considerare in raport cu obiectivele cercetarii. Asemenea BDI, aplicarea SDS nu este influentata semnificativ de factori demografici.

Scala pentru evaluarea depresiei Carroll (CRS) a fost conceputa ca o modalitate de autoevaluare pararlela la Scala de Evaluare Obiectiva a Depresiei Hamilton (HRDS). Dezvoltarea CRS nu a fost menita sa compenseze incongruenta dintre evaluarile clinice obiective si autoevaluarile depresiei. Itemii sai vizeaza aspectele somatice si comportamentale ale depresiei, indicand severitatea simptomelor fara a avea pretentia sa constituie un mijloc de diagnostic. CRS cuprinde 52 de itemi care vizeaza retardul motor, agitatia, perturbarile somnului, pierderea in greutate, anorexia, oboseala, pierderea libidoului, dificultati in concentrarea atentiei, diminuarea perspicacitatii, anxietate si idei suicidare. In contrast cu HRDS in care unele enunturi se evalueaza de la 0 la 4, iar altele de la 0 la 2, in CRS aceeasi itemi (simptome) sunt reprezentati de patru sau de doua enunturi care reflecta severitatea progresiva a manifestarilor aceluiasi simptom. Ordinea prezentarii itemilor este aleatorie. Raspunsurile la chestionar sunt binare (da/nu); 40 de raspunsuri de tip "da" si 12 de tipul "nu" vor fi luate in considerare pentru determinarea starii depresive. Scorul total se calculeaza prin insumare (1 punct pentru fiecare item) si poate fi cuprins intre 0 si 52.

In combinatie cu interviurile structurate, inventarele si scalele pot fi utilizate pentru evaluarea severitatii, frecventei, evolutiei si a simptomatologiei depresiei. Eficienta lor poate spori daca se iau in calcul atat calitatile lor psihometrice, cat si neajunsurile.

1.5. Tratamente

Dupǎ un intreg proces de definire, clasificare, diagnosticare si evaluare a acestui flagel social (depresia), oamenii de stiintǎ au descoperit diverse modalitǎti de ameliorare si/sau chiar vindecare ale indivizilor ce prezintǎ simptomele specifice depresiei.

Pe plan somatic, o modalitate de vindecare este tratamentul medicamentos bazat pe antidepresive. In trecut, electrosocul reprezenta instrumentul de bazǎ, insǎ acum el este utilizat doar pentru cazuri de depresie deosebit de grave, rezistente la antidepresori. Medicamentele folosite sunt impǎrtite in douǎ mari grupe: inhibitorii monoaminooxidazei si derivatii triciclici. Inhibitorii monoaminooxidazei (IMAO) sunt eficienti, dar prezintǎ si dezavantaje: sunt dificil de administrat, necesitand o supraveghere deosebitǎ si asocierea lor cu alte medicamente poate fi extrem de periculoasǎ. Derivatii triciclici sunt pe bazǎ de imipraminǎ utilizatǎ pentru prima datǎ de R. Kuhn in 1957. Clomipramina si amitriptilina, care pot fi administrate pe cale intravenoasǎ la inceputul tratamentului au inaugurat o lungǎ serie de medicamente antidepresive care actioneazǎ in general prin inhibarea recaptǎrii neuromediatorilor intrasinaptici si fac sǎ vireze dispozitia depresivǎ dupǎ 12-15 zile de tratament. Activitatea lor paralizeazǎ net nervul vag si antreneazǎ fenomene secundare, uneori dezagreabile: uscǎciunea gurii, midriazǎ, cu dificultatea acomodǎrii vizuale, riscuri de crestere a tensiunii intraoculare sau provocarea unei retentii vezicale; tahicardie si tulburǎri tensionale in primele zile de prescriptie. Provoacǎ o dezinhibare adesea mai precoce decat modificarea stǎrii timice, ceea ce poate facilita o trecere la actul suicidar. Din aceste motive este necesar ca asemenea tratamente sǎ se facǎ sub supravegherea constantǎ a anturajului si, in cazurile grave, cu risc de suicid, in mediul spitalicesc. Cand bolnavul este anxios si siucidar, este necesar sǎ se asocieze medicamente sedative si anxiolitice (levopromazina sau benzodiazepine), suspectand totusi riscuri de dependentǎ. Trebuie de asemenea sǎ se prescrie corectori de hipotensiune (clorohidratul de heptaminol) si corectori de efecte anticolinergice (anetoltritiona, ezerina). Acest tratament va fi diminuat progresiv dupǎ virajul de dispozitie, prevenindu-se o posibilǎ recidivǎ a depresiei. Multi specialisti il prescriu luni in sir cu doze slabe asociind produse normotimice (litiu si valpromida) care s-au dovedit eficiente in prevenirea de noi accese.

In afarǎ de tratamentul medicamentos, necesare si utile sunt psihoterapiile. Una dintre acestea este terapia cognitiv-comportamentalǎ care a fost dezvoltatǎ de Beck, Rush, Shaw si Emery, care poate fi definitǎ ca o rezolvare de probleme, depresia fiind ea insǎsi o problemǎ. Scopul terapiei este de a-l ajuta pe pacient sǎ gǎseascǎ solutii la problemele sale, iar obiectivul imediat al terapiei este eliberarea de simptome, cel pe termen lung fiind rezolvarea problemelor de viatǎ si prevenirea aparitiei sau mǎcar atenuarea unor episoade depresive viitoare. Se face o selectie a pacientilor care presupune luarea in considerare a urmǎtorilor factori: pacientii sǎ fie non-psihotici (totusi, poate fi aplicatǎ si acestora, dar insotitǎ de medicatie antidepresivǎ), sǎ se cunoascǎ gradul de severitate al depresiei, sǎ se identifice patternul de gandire negativǎ, sǎ se realizeze alianta terapeuticǎ si pacientul sǎ aibǎ un repertoriu bogat de deprinderi de a face fatǎ stresului. In functie de acesti factori, terapeutul elaboreazǎ diferite strategii (cognitive, comportamentale, cognitiv-comportamentale, preventive) tinand cont atat de caracteristicile, cat si de gradul de severitate al depresiei ale fiecǎrui pacient in parte. Terapia cognitiv-comportamentalǎ este mai eficientǎ cand se asociazǎ cu terapiile sugestive: relaxare, hipnozǎ, antrenament mental.

1.6. Concluzii

Dintre toate notiunile de semiologie psihiatricǎ si psihopatologie clinicǎ, aceea de depresie este cea mai frecvent utilizatǎ si include o fenomenologie clinicǎ extrem de variatǎ, de la schimbǎrile de dispozitie compatibile cu viata "normalǎ" panǎ la manifestǎrile psihotice, care evolueazǎ atat cu perturbarea stǎrii afective, cat si cu diminuarea frapantǎ a posibilitǎtilor cognitive, psihomotorii si perceptive. In plus, termenul de depresie este folosit si in alte domenii decat cele ale psihopatologiei si clinicii psihiatrice, astfel:

in neurofiziologie, depresia indicǎ o reducere a activitǎtii electrofiziologice;

in farmacologie, depresia exprimǎ efectul anumitor substante (psiholeptice) de reducere a responsivitǎtii senzoriale si psihice. Aceastǎ actiune farmacodinamicǎ a constituit chiar un criteriu taxonomic in functie de care psihotropele erau impǎrtite in stimulante si deprisante;

in fiziopatologie, depresia constituie expresia dezechilibrului intre anumiti neurotransmitǎtori si modulatori ai impulsului neuronal sau o perturbare a mecanismelor neuronale receptoare.

Totodatǎ, depresia prezintǎ o acceptiune distinctǎ si este diferit definitǎ in functie de orientarea psihologicǎ sub care este privitǎ. Astfel:

psihanaliza vede depresia ca o deturnare a agresivitǎtii spre sine;

teoria comportamentistǎ considerǎ depresia ca un defect de conditionare sau ca o lipsǎ de abilitate de invǎtare, survenitǎ in urma unor esecuri repetate;

psihologia academicǎ apreciazǎ depresia ca o tulburare cognitivǎ ce determinǎ o imagine de sine negativǎ si o viziune distorsionatǎ, pesimistǎ asupra lumii.

Dispozitia depresivǎ reprezintǎ o schimbare calitativǎ fatǎ de functionarea precedentǎ, constatabilǎ "in cea mai mare parte a zilei, aproape in fiecare zi" (DSM-IV-R, p. 222) timp de minimum douǎ sǎptǎmani. Se precizeazǎ faptul cǎ aceastǎ dispozitie depresivǎ este indicatǎ fie prin relatare subiectivǎ, fie prin observatia celor din jur.

Sindromul depresiv se caracterizeazǎ prin aparitia bruscǎ a unei stǎri de depresie si de anxietate cu neliniste psihomotorie. Bolnavii sunt agitati, panicati, vorbesc mult, nu-si gǎsesc locul, prezintǎ frecvent idei delirante de autoacuzare, de umilire, hipocondrice sau chiar de urmǎrire si influentǎ. Uneori ideile delirante pot fi insotite de halucinatii auditive si vizuale, survenite pe fondul de dispozitie depresivǎ. In unele forme de depresie accentuatǎ, modificǎrile tensiunii arteriale pot produce tulburǎri de constiintǎ de tip delirant-oniroid in cursul cǎrora bolnavul nu mai percepe clar mediul exterior, prezintǎ false recunoasteri, halucinatii, dezorientare in timp si spatiu; dupǎ risipirea episodului confuzional ei nu pǎstreazǎ amintirea acestei stǎri (amnezia lacunarǎ) sau o reproduc fragmentar. Sindromul depresiv poate dura doua-trei sǎptǎmani si are tendinta sǎ recidiveze. Uneori survine consecutiv administrǎrii timp indelungat a medicamentatiei hipotensive rezerpinice.

Sindromul depresiv are ca simptome cardinale dispozitia depresivǎ, incetinirea proceselor de gandire si inhibitia activitǎtii.

Se pot deosebi urmǎtoarele forme ale sindromului depresiv:

• depresia simplǎ, in care simptomul cel mai important este inhibitia activitǎtii;
• depresia stuporoasǎ, in care inhibitia atinge intensitatea maximǎ;
• depresia anxioasǎ;
• depresia delirantǎ cuprinde delirul melancolic tipic (pǎcǎtuire, sǎrǎcie, hipocondrie), care poate lua o formǎ specialǎ in Sindromul Cotard. Acesta e constituit din idei de negatie (a existentei si a functiei propriilor organe, a existentei rudelor, a celorlalti oameni, chiar si a lumii), de imoralitate si enormitate.

In functie de importanta scǎzutǎ a factorului somatogen si cea crescandǎ a factorului psihogen, depresiile se ordoneazǎ astfel (Kielholz):

• depresii organice: senile, pe fond de arteriosclerozǎ cerebralǎ, posttraumatice, in epilepsie;
• depresii simptomatice postinfectioase: in boli cronice vasculare, pulmonare, in tulburǎri endocrine premenstruale, in cursul sarcinii, hipertiroidiilor, bolii Addison, in tratamentele cu reserpinǎ, steroizi, in faza de carentǎ la toxicomani, in schizofrenie;
• depresii de involutie;
• depresii endogene care fac parte din sfera psihozei maniaco-depresive;
• depresii psihogene: a) depresii de epuizare si nevrotice care ar sintetiza alte incercǎri de delimitare fǎcute anterior (depresia vegetativǎ Lemke); b) depresii psihoreactive.

Depresia se intalneste mai rar in copilǎrie decat in viata adultǎ, ea fiind apanajul versantului descendent al existentei. Intr-o mai mare mǎsura decat la adult, depresia nu apare purǎ, ci deseori mascatǎ de un sentiment de obosealǎ sau greutate fizicǎ, disprosexie, bradipsihie si bradikinezie. Uneori copiii depresivi sunt considerati capriciosi, dezinteresati, hipersensibili sau labili afectiv. Din cauza posibilitǎtilor reduse de verbalizare a trǎirilor, cat si datoritǎ aspectului polimorf si uneori mascat al depresiei, se disting greu stǎri depresive propriu zise inainte de varsta scolaritǎtii. Unii autori (Kohler) considerǎ cǎ stǎrile depresive nu survin niciodatǎ inainte de perioada prepuberǎ sau puberǎ. Cu toate acestea, R. A. Spitz, vorbeste de o "depresie anacliticǎ", care poate apǎrea chiar la copilul de sase luni, aflat intr-o carentǎ emotionalǎ in raport cu separarea sa de mamǎ, si se caracterizeazǎ prin dezinteresul fatǎ de anturaj, pierderea apetitului, tulburǎri in dezvoltarea generalǎ si ponderalǎ.

Manifestǎrile clinice propriu zise ale episodului depresiv sunt exprimate prin simptome esentiale si facultative:  

1. reducerea capacitǎtii cognitive - dificultǎti de concentrare, de mobilizare volitionalǎ si deliberare. Pacientul acuzǎ faptul cǎ gandirea sa e trenantǎ, vascoasǎ, laborioasǎ, dar neclarǎ si ineficace, cu o sǎrǎcire a temelor si o reducere a continuturilor;
2. temeri relativ constante ce au ca axe majore subapreciere, autominimalizare, incapacitate si culpabilitate;
3. sentimente de inadecvare personalǎ - ideea de pǎcat e legatǎ de sentimentul religios;
4. pierderea sau reducerea stimei de sine - autoevaluarea negativǎ, subaprecierea, inadecvarea, culpabilitatea;
5. inhibitia psihomotorie - astenia, asociatii ideative lente, reducerea amplitudinii si a ritmului miscǎrii, hipomimia cu reducerea expresivitǎtii mimice;
6. indiferenta afectivǎ - incapacitatea pacientului de a trǎi satisfactii sau de a incerca sentimente agreabile, in fata unor situatii de naturǎ sǎ confere o stare afectivǎ pozitivǎ;
7. anestezia psihicǎ dureroasǎ - pacientii nu sunt capabili de trǎirea unor sentimente afective negative, de a resimti tristetea, doliul sau disperarea;
8. dificultatea de deliberare, indecizia si ezitarea;
9. deznǎdejdea sau disperarea - intensitatea si severitatea tulburǎrilor depresive, risc suicidar deosebit;
10. insomnia, hipersomnia;
11. reducerea apetitului, pierderea ponderalǎ;
12. constipatia;
13. cefaleea - "singurul simptom al unei depresii" (Kielholz 1984, p. 56);
14. algiile - justificarea inhibitiei psihomotorii.

Manifestǎri clinice intalnite in depresii

76 - 100% - tristete, absenta bucuriei, anxietate, tensiune, lipsa de energie, dezinteres, hipoprosexie, ideile de insuficientǎ;

51 -75% - disperare, agresivitate, iritabilitate, alterarea comportamentului social, indecizia, modificarea perceptiei timpului, ideile de suicid, incetinirea psihomotorie, absenta relatiilor sociale, diminuarea libidoului, trezirea precoce, incapacitate de adormire, somn superficial intrerupt, inapetentǎ, modificarea greutǎtii, algii;

26 - 50% - sentimente de culpabilitate, hipocondrii, agitatie psihomotorie, maleza matinalǎ, constipatie;

1 - 25% - idei de sǎrǎcie, idei de persecutie, delir de culpabilitate, delir hipocondric, malezǎ vesperalǎ.