Diagnosticul diferential in cazul deficientelor mintale; pseudodeficienta mintala, intarziere mintala, gradele de deficienta mintala dupa OMS

Diagnosticul diferential in cazul deficientelor mintale; pseudodeficienta mintala, intarziere mintala, gradele de deficienta mintala dupa OMS

Conceptului de "diagnostic" i se acorda, de regula trei sensuri: general, medical si psihologic. In sens general, "diagnosticul este o recunoastere, o identificare a unui proces, a unui fenomen sau a unei individualitati, pornind de la detalii caracteristice". In sens medical, acesta are menirea de "a recunoaste in cazul concret, o anumita boala". In sensul psihologic, isi propune sa identifice semnele unui proces sau insusirile unui fenomen psihic, pentru a preciza "apartenenta la un anumit tip de personalitate".

Complexitatea activitatilor de evaluare si de cunoastere a starilor de handicap mintal si de diferentiere a acestora in raport cu alte stari, care implica fenomene de ineficienta adaptativa, rezulta din caracterul complex al etiologiei deficientelor mintale, precum si din varietatea cazuisticii concrete sub care ele se manifesta. In practica, evaluarea starilor de handicap mintal se bazeaza pe un proces format din cel putin patru comportamente fundamentale: diagnoza medicala, diagnoza psihologica sau psihodiagnoza, evaluarea pedagogica si evaluarea situatiei sociale, in care se afla cel investigat. Un astfel de proces se realizeaza cu ajutorul unei echipe interdisciplinare, iar activitatile de diagnoza /evaluare se vor petrece intr-o perioada mai indelungata de timp si in stransa legatura cu procesul invatarii.

Diagnosticul complex al starilor de handicap este asigurat la nivelul catorva instante oficiale si pe baza unor metodologii anume.

Psihodiagnoza si prognoza au o serie de caracteristici specifice in psihopedagogia speciala dat fiind diferentele psihoindividuale ale persoanelor cu cerinte speciale de diferite categorii.

Specificul diagnozei psihice in psihopedagogia speciala este dat de:

Caracterul de urgenta al examinarii (impus de principiul interventiei precoce);

Caracterul multidimensionat al investigatiilor (datorat necesitati cunoasterii aprofundate a cazului, in scopul personalizarii interventiei psihopedagogice);

Caracterul formativ al utilizarii testelor (determinat de cerintele metodologice ale strategiilor terapeutice ulterioare)."

In psihopedagogia speciala se inregistreaza , o preocupare deosebita pentru optimizarea activitatilor de evaluare a dezvoltarii psihice la persoanele cu deficiente, preocupare decurgand din nevoile actuale de ameliorare a procesului orientarii lor spre forme si masuri adecvate de recuperare si integrare sociala, inclusiv scolara.

Generand experienta acumulata  in psihodiagnoza, mai multi autori au scos in evidenta o serie de conditii si cerinte , a caror respectare este de natura sa asigure eficienta actului psihodiagnostic, atat in general , cat si in cadrul diagnosticarii diferitelor deficiente. Astfel , Mariana Rosca considera de mare importanta:

-alegerea si folosirea acelor instrumente psihodiagnostice, care corespund cel mai bine investigarii fenomenului psihic vizat;

-compararea datelor obtinute prin aplicarea de instrumente psihometrice cu date de observatie, de analiza a comportamentului celui investigat;

-evitarea abuzului de teste.

Dumitru Ciumageanu argumenta ideea ca activitatea de cunoastere si evaluare a diferitelor deficiente nu se poate reduce nici la investigatii pur medicale si nici la investigatii psihologice sau de alta natura. Activitatea respectiva trebuie sa asigure , insa, sinteza datelor de evaluare medicala, psihologica, pedagogica si sociala, transformandu-se , astfel , ea insasi intr-un proces de diagnoza complexa. Autorul numeste acest proces diagnostic defectologic. Diagnosticul defectologic- coreleaza datele de anamneza si de examen clinic cu rezultatele obtinute prin investigatii bazate si pe alte metode:pe observare de mai lunga durata a copilului, pe aplicarea unor probe experimentale, pe convorbiri cu copilul si parintii acestuia. Urmareste sa elucideze situatia reala a fiecarui subiect si, in raport de cele constatate prin investigatii temeinice formuleaza recomandarea de interventie compensatorie si de orientare.

In stabilirea diagnosticului defectologic trebuie sa plecam de la deficient la deficienta si nu invers.

Psihodiagnoza si prognoza dobandesc in psihopedagogia speciala o serie de particularitati in stransa legatura cu diferentele psihoindividuale ale copiilor cu diferite, particularitati ce trebuie cunoscute temeinic, pentru a le avea in vedere in elaborarea programelor recuperativ-compensatorii si a metodologiilor instructiv-educative .

Eficienta acestor programe si a metodologiilor respective si , totodata, corectitudinea psihodiagnozei si a prognozei sunt probate, prin calitatea adaptarii la conditiile de mediu si socioprofesionale ale carora li s-a proiectat un anumit traseu de urmat in procesul recuperativ-compensator.

Diagnoza psihologica are o valoare relativa, deoarece in evolutia sa,persoana cu handicap manifesta inegalitati de la o etapa la alta, atat ca urmare a particularitatilor propriilor mecanisme compensatorii, cat si datorita influentelor de mediu, indeosebi datorita influentelor exercitate de educatie si activitate. Pentru a spori gradul de incredere in valoarea psihodiagnozei , examinarea-reexaminarea se efectueaza la un interval de timp ce trebuie apreciat in raport cu capacitatea ce se masoara, de ritmul achizitiilor subiectului si de calitatea -cantitatea procesului in care este implicat subiectul pe linie informativa si formativa la un moment dat.

depistarea si diagnosticul DM cuprind 4 coordonate principale:examinarea medicala, ex.psihologica, stabilirea nivelului intelectual, identificarea componentelor neuropsihice si socioeducationale apte sa sustina procesele recuperatorii si compensatorii.

Procesul de diagnostic dupa parerea altor specialisti cuprinde: analiza simptomelor/semnelor; sinteza simptomelor intr-un sindrom sau o maladie; compararea si analiza sindromului in contextul datelor nosologice; identificarea si cercetarea cauzelor.

Categorii de diagnostic:

-diagnosticul clinic-presupune identificarea deficientei in raport cu unele semne clinice descrise de subiect, familie si apartinatorii/anturajul acestuia sau observate de medic in timpul examinarilor;

-diagnosticul psihologic-constituie o sinteza logica a informatiilor obtinute de psiholog in timp, cu ajutorul unor metode si mijloace specifice;

-diagnosticul pedagogic-presupune identificarea unor coordonate ale personalitatii subiectului, inclus intr-un proces de formare/educational, pentru stabilirea coordonatelor planului terapeutic si de interventie;

-diagnosticul social-presupune stabilirea gradului/coeficientului de dezvoltare sociala de sociabilitate, in vederea stabilirii strategiilor de integrare sociala si comunitara a subiectului;

-diagnosticul diferential - presupune o analiza detaliata in raport cu alte categorii de deficienta, sindroame sau simptome.

Pe baza informatiilor desprinse din examinare complexa a subiectului, efectuata de catre o echipa de specialisti, se elaboreaza un prognostic pe termen scurt privind evolutia imediata a cazului si un prognostic pe termen lung, insotit de un program detaliat cu privire la recuperarea, compensarea, educarea si integrarea socioprofesionala a persoanei.

Datele clinice a unui copil cu varsta mai mica de 1 an care prezinta retard al dezvoltarii se refera la:

-istoricul sarcinii si al nasterii;

-gradul intarzierii mintale;

-convulsiile;

-comportamentul anormal;

-fluctuatiile simptomelor;

-perimetrul cranian;

-ochi: miscari anormale; atrofie optica; anomalii retiniene;

-fata:orice forma de hipotonie musculara sau dismorfie faciala;

-pielea:hiper-sau hipopigmentara, aspect anormal generalizat sau localizat;

-membrele:hipotonie, hipertonie, distonie, ataxie, laxitate articulara;

-anamneza familiala: rude afectate, consangvinitate parentala.

Dificultati intalnite la evaluarea subiectilor cu DM:

-copii cu retard sever sunt dificil de evaluat din cauza lipsei de cooperare;

-copii institutionalizati- uneori datele despre familie nu sunt suficiente;

-unele investigatii utile pentru diagnostic sunt dificil de realizat din diferite motive;

-copiii provin din familii dezorganizate/necooperante, ceea ce scade eficienta evaluarii;

-standardele folosite pentru aprecierea masuratorilor antropometrice ale subiectilor se refera la alte populatii sau sunt vechi; unele masuratori corespund, altele necesita o corectie.

Semnele neurologice in identificarea DM:

-pentru unii copii, semnele neurologice apar in primul an de viata si apoi sunt mai mult sau mai putin constante; acesti copii sunt etichetati ca avand "paralizie cerebrala"; unii au istoric de prematuritate sau asfixie la nastere, probleme neonatale sau postnatale;

-al doilea grup de copii au probleme neurologice progresive, de obicei indicand o eroare innascuta de metabolism; uneori, evolutia progresiva a bolii nu este evidenta in primul an de viata si initial sunt etichetati ca avand "paralizie cerebrala".

Programul si reusita strategiilor terapeutice si educationale adresate unui copil cu DM depind in mod direct de urmatoarele aspecte:

-precocitatea si calitatea diagnosticului;

-validitatea diagnosticului (diagnosticul diferensial);

-gradul si tipul de def.;

-conditiile socioeconomice si culturale ale familiei;

-potentialul adaptiv si compensator al copilului.

Diagnosticul diferential in cazul DM are in vedere mai multe aspecte:

-discriminarea in cadrul sindromului de DM in functie de gravitatea sau intensitatea manifestarilor deficientei; criteriul psihometric si cel scolar pot constitui doi indicatori care sa sustina diagnosticul diferential in cadrul categoriei de DM, urmarindu-se parametrii de diferentiere;

-discriminartea in raport cu fenomenologia psihopatologica inclusa in clasificarile nosologice psihiartice;

-discriminarea in raport cu starile psihopatologice care prezinta o simptomatologie apropiata.

in functie de aceste aspecte, DM trebuie diferentiata de:

-starile de intarziere mintala determinate de unele deficiente senzoriale sau de anumite tulburari ale limbajului;

-performantele persoanelor cu dezvoltare psihica normala, dar neinstruite;

-intarzierea mintala determinata de performantele scolare scazute sau de esecul scolar consecutiv carentelor educative, mediului sociocultural si familial deficitar, carentelor de natura afectiva, sindromului de institutionalizare, hiperprotectiei familiale;

-pseudodeficienta mintala;

-demente precoce;

-deteriorarea mintala;

-psihogenii; raportul dintre psihogenii si DM este controversat si gru de discriminat inca;

-starile epileptice.

Termenul de pseudodeficienta mintala se refera la acele categorii de copii cu intarziere sau incetinire in dezvoltarea psihica, cu blocaje emotionale, cu carente educative, care sunt determinate in general de factori de origine externa si al caror randament scolar si rezultate la unele teste psihologice sunt similare cu cele ale deficientului mintal.

Deosebirea majora dintre pseudodeficientii mintali si deficientii mintali consta in faptul ca pseudodeficientii mintali pot insa recupera deficitul intelectual daca interventia este prompta, sistematica si de durata, pe cand la deficientii mintali deficitul intelectual se considera a fi ireversibil.

Pseudodeficienta mintala- rep. un reper frecvent intalnit in evaluarile subiectilor de varsta scolara. In general, este considerata ca fiind un deficit aparent si reversibil al inteligentei care apare la subiectii cu potential intelectual normal, sesizabila atat la probele de performanta, cat si la cele de rationament verbal.

Pseudodeficienta mintala reclama cel putin doua acceptiuni:

-diagnosticul eronat, corespunzator cazurilor in care falsa deficienta poate fi o consecinta a unor deficiente senzoriale, a uor carente afective, a unor incapacitati fizice, a unei atitudini sau strategii gresite a evaluatorului in etapa stabilirii diagnosticului, a utilizarii unor probe de evaluare inadecvate; in acest caz, evolutia ulterioara a subiectului contrazice prima impresie clinica, fapt care, in opinia unor specialisti, acorda erorilor de diagnostic un statut de entitate clinica;

-confuzia datorita asemanarilor multiple intre simptomatologia deficientelor mintale si a pseudodeficientei mintale; in schimb etiologia lor este diferita.

Simptomatologia pseudodeficientei mintale este variata:

-un retard semnificativin volumulde informatii, cunostinte, abilitati, care caracterizeaza retardul educativ, pedagogic;

-un set de tulburari instrumentale de tip disfazic , de tip praxic si la nivelul operatiilor aritmetice.

pseudodebilitatea mintala poate fi clasificata:

-pseudodeficienta determinata si insusita de conditii precare de mediu, de nefrecventarea programelor scolare, caracterizata printr-o intarziere mintala usoara sau medie, care poate fi ameliorata sau inlaturata in urma unor interventii educationale specializate;

-pseudodeficienta determinata si insotita de inhibitia structurilor recuperative de la nivel cortical sau de alte fenimene de natura psihica; se caracterizeaza prin usor retard intelectual, dificultati de achizitie in procesul de invatare, dinamism intelectual scazut, superficialitate, atitudine infantila, ostila sau de refuz, cu posibilitati de ameliorare si recuperare in urma unor interventii psihoterapeutice;

-pseudodeficienta determinata si insusita de dificultati/tulburari instrumentale din sfera lexicala, grafica si de calcul, caracterizata prin retard scolar, cu posibilitati de ameliorare si recuperare in urma unor interventii educationale adecvate si de durata;

-pseudodeficienta determinata si insotita de alte tipuri de deficienta sau consecutive unor probleme de sanatate sau boli cronice care nu permir frecventarea programului scolar, caracterizata prin retard intelectual, care poate fi ameliorat sau recuperat prin programe de interventie specifice psihopedagogiei speciale.

In recuperarea deficientilor mintali, in general, trebuie sa se tina seama de aspectul medical, psihologic, pedagogic si social.

Depistarea precoce si precis conturata a prezentei deficientei mintale de orice grad, reprezinta o conditie de baza in vederea realizarii unei recuperari adecvate. Aceasta depistare nu se poate realiza decat in cadrul unei echipe multidisciplinare formata din medic, psiholog, psihopedagog special si asistent social.

Activitatea acestei echipe se refera la investigarea clinica si elaborarea diagnosticului, la recomandarea si urmarirea aplicarii tratamentului etiopatogenetic si la alegerea activitatii educativ-recuperatorie optima in raport de cazurile individuale.

Investigatia clinica trebuie sa inceapa cu anamneza cazului, care are un rol deosebit in stabilirea cauzei deficientei mintale, apoi se continua cu efectuarea unui examen clinic somatic, endocrin si neurologic. Aceste examinari clinice trebuie sa fie completate cu unele examinari medicale suplimentare cum ar fi: examenul oftalmologic, O.R.L., E.E.G. si examene paraclinice (citogenetic, dermatoglific, biochimic, imunologic).

Analiza datelor obtinute prin aceste examinari vor permite stabilirea unui diagnostic medical complet, din care sa rezulte caracteristicile si delimitarile precise ale cazului examinat.

Examenul psihologic si pedagogic urmareste diagnosticarea deficientei mintale si se bazeaza pe un evantai foarte larg si variat de metode cum ar fi: observatia, convorbirea, experimentul, experimentul standardizat (teste), probe psihogenetice, probe de diagnostic dinamic-formativ, etc.Examenul psihologic trebuie sa permita formularea unor concluzii diagnostice si evaluarea posibilitatilor educationale.

Examinarea dezvoltarii psiho-motorie urmareste stabilirea nivelului de dezvoltare psiho-motorie sintetizat in coeficientul de dezvoltare, precum si evidentierea compartimentelor in care dezvoltarea este deficitara si a celor in care aceasta este relativ mai buna. De regula examenul psihomotric se realizeaza la copiii mici (0-5 ani).

Examinarea nivelului mintal urmareste stabilirea etatii mintale (E.M.), a coeficientului de inteligenta (Q.I.), a structurii mintale, a indicilor de deteriorare mintala si a indicilor semnificativi pentru dizarmoniile cognitive.

Examinarea motricitatii prezinta importanta deosebita pentru diagnosticarea si conturarea tabloului deficientei mintale, intrucat aduce unele informatii privind motricitatea generala, dinamica si statica; echilibrul; praxiile; dexteritatea manuala; lateralitatea; sinchineziile si coordonarea.

Examinarea functiilor senzoriale si perceptiv-motrice vizeaza investigarea functiilor auditive si vizuale, a gnoziilor, somatognoziilor, perceptiilor de marime, forma, greutate si a ritmului si maturitatii functiei vizual-motrice. in examinare se pot utiliza probele de acuitate senzoriala (auditiva si vizuala); probele de examinare a auzului fonematic; probele de perceptia culorilor (Plansele Ishihara; probe de perceptia formei (Bender, Bender-Santucci, Benton), probe de perceptie spatiala (Proba Meuris).

Examinarea atentiei vizeaza stabilirea volumului atentiei, a calitatilor atentiei, a posibilitatilor de concentrare, a spiritului de observatie si evidentierea tulburarilor de atentie. Pentru examinarea atentiei se pot utiliza: testele de atentie (Bourdon, Kraepelin, Praga, Toulouse-Piéron sau proba labirintelor).

Examinarea memoriei urmareste evidentierea unor aspecte privind memoria vizuala, memoria auditiva, memoria verbala, memoria numerelor, memoria de scurta si lunga durata si raportul dintre ele, fidelitatea memoriei si evidentierea tulburarilor de memorie. Pentru examinarea functiei mnezice se pot folosi: probele de memorie Rey (verbala si neverbala); testele de memorie vizuala; probele de memoria cifrelor.

Examinarea personalitatii vizeaza stabilitatea emotiva, afectivitatea, trasaturile de personalitate, impulsivitatea, agresivitatea, toleranta la frustrare si tulburarile de personalitate.

Examinarea maturarii psihosociale urmareste stabilirea nivelului maturarii psihosociale si a domeniilor in care maturarea este intarziata.    

Ancheta sociala. Pentru realizarea careia trebuie culese informatii de la parinti, de la persoanele care se ocupa efectiv de ingrijirea copilului.

Dupa realizarea diagnosticului si a anchetei sociale o problema importanta este aceea a plasarii deficientilor

Reusita scolara implica mai ales gandirea verbal-logica, domeniul cel mai deficitar al deficientilor mintali, in timp ce reusita profesionala vizeaza, de regula, diverse aptitudini psihomotorii, senzoriale, fizice, precum si factori nonintelectuali (motivatii, atitudini etc.), care nu sunt asa de deficitare si care pot compensa in parte deficienta intelectuala a individului. Dupa cum arata M. Rosca (1967), 'integrarea deficientului mintal intr-un colectiv de munca depinde nu numai de particularitatile sale psihice sau de nivelul de pregatire, ci si de particularitatile colectivului in care intra, de atitudinea de intelegere, ajutor si cooperare pe care o au normalii fata de el'.