Ochiul, urechea - Anatomie si fiziologie

Ochiul

Anatomie si fiziologie

Globul ocular (G.O.) - structura sferica ce are rolul de a focaliza lumina la nivelul elementelor neurosenzoriale ale retinei.

Este delimitat anterior de pleoape, cea superioara acoperind o portiune din iris, dar, in mod normal, niciodata pupila. Deschiderea dintre cele 2 pleoape se numeste fanta palpebrala. Rolul pleoapelor este de a proteja ochii (il acopera dar au si rol lubrifiant, prin secretia unei substante uleioase de catre glandele meibomiene, care se deschid pe marginile pleoapelor). Inchiderea pleoapelor este realizata de catre m. orbicularis oculi, inervat de n. VII (facial). Ridicarea pleoapelor superioare - m. levator palpebrae, inervat de n. III (oculomotor).

Conjunctiva este o membrana subtire, mucoasa, transparenta, vascularizata, care tapeteaza fata interna a pleoapelor (conjunctiva tarsala) si fata anterioara a globului ocular pana la nivelul limbusului (conjunctiva bulbara). La unirea celor 2 portiuni ale conjunctivei se formeaza recesul conjunctival.

Aparatul lacrimal este alcatuit din glanda lacrimala (situata supero-lateral fata de G.O., in orbita osoasa), punctele lacrimale, canaliculele lacrimale, care conflueaza si formeaza sacul lacrimal (unghiul intern al ochiului, in orbita osoasa), care dreneaza in canalul nazo-lacrimal. La ex obiectiv nu sunt vizibile decat punctele lacrimale.

Muschii extraoculari: rol in controlul miscarilor G.O. pt mentinerea vederii binoculare unice.

Drept medial → adductie (spre nas); inervat de III

Drept lateral → abductie (temporal); inervat de VI (abducens)

Drept inferior → in jos / rotatia G.O. spre temporal / adductie; inervat de III

Drept superior → in sus / rotatia G.O. nazal / adductie; inervat de III

Oblic superior → rotatia G.O. nazal / in jos / abductie; inervat de IV (trohlear)

Oblic inferior → rotatia G.O. spre temporal / in sus / abductie; inervat de III.

Globii oculari sunt inveliti de 3 membrane:

1. Sclera (la exterior): structura fibroasa, inextensibila la adult; culoare alba sidefie; opaca: mentine forma globului ocular si-i confera protectie; in 1/6 anterioara, sclera isi modifica structura, fibrele de colagen nemaifiind dispuse in retea ci in paralel, formand corneea, transparenta, avasculara, ce permite trecerea luminii. Corneea este bogat inervata de n. V (trigemen), fiind f sensibila la atingere. Jonctiunea corneo - sclerala se numeste limbus.

2. Uveea (la mijloc): partea anterioara formeaza corpul ciliar si irisul. Partea posterioara se numeste coroida, fiind f bogata in vase cu rol nutritiv pt structurile oculare, indeosebi retina. Contine un pigment, realizand camera obscura a ochiului. De asemenea, preia caldura excesiva produsa de energia luminoasa la nivelul retinei.

Corpul ciliar este alcatuit din muschii ciliari si procesele ciliare. Muschii ciliari actioneaza asupra cristalinului, realizand bombarea sau alungirea lentilei. Procesele ciliare sunt bogat vascularizate si secreta umoarea apoasa, care are rol nutritiv pt structurile avasculare ale ochiului (cornee, cristalin), dar si de mentinere a presiunii interne normale a globilor oculari.

Irisul este o membrana circulara, colorata, situata anterior de cristalin, vertical, in centrul sau prezentand un orificiu (pupila) cu rol de diafragm (regleaza reflex cantitatea de lumina ce patrunde spre retina). Pana la 6 luni copiii au ochi albastri (pigment insuficient).

Cristalinul se gaseste imediat posterior de iris. Este o structura avasculara, incolora, biconvexa, care isi modifica forma sub actiunea m. ciliari, focalizand imaginile pe retina.

Spatiul dintre cornee si iris se numeste camera anterioara, iar cel dintre iris si cristalin se numeste camera posterioara. Ambele sunt ocupate de umoarea apoasa, produsa de corpul ciliar la nivelul camerei P. Din aceasta, fluidul trece in camera A prin pupila, de unde este drenat prin canalul lui Schlemm, ajungand in sistemul venos.

Intre cristalin si retina se gaseste umoarea vitroasa (ocupa 80% din volumul ochiului), un gel transparent, avascular, alcatuit din colagen, acid hialuronic si apa.

3. Retina (la interior): separata de coroida prin membrana lui Bruch; este alcatuita histologic din 10 straturi, lumina fiind receptionata de stratul extern al retinei (cel aflat in imediata vecinatate a mb lui Bruch), de catre celulele cu conuri si cele cu bastonase. Celulele cu conuri sunt responsabile de vederea colorata, pe timp de zi si de perceptia spatiala, tridimensionala a imaginii. Sunt concentrate in centrul retinei (macula). Celulele cu bastonase sunt situate la periferia retinei si au rol in vederea in obscuritate (noaptea) si in perceptia miscarii. Fluxul de lumina este transformat in aceste celule in impulsuri neurosenzoriale, transmise apoi celulelor bipolare din stratul mijlociu al retinei, codificate, si de aici celulelor ganglionare din stratul intern al retinei. Informatia vizuala este transmisa pe calea axonilor acestor celule care formeaza nervul optic, la corpii geniculati laterali din talamus (sinapsa) si de aici la cortexul occipital.

La nivelul retinei se gasesc urmatoarele structuri:

- discul optic: locul prin care nervul optic paraseste retina iar arterele retiniene intra. Are 1,5 mm diametru, nu are celule fotosensibile.

- macula: arie situata la 0,5 mm inferior si 3,5 mm temporal de discul optic, are in centru foveea, alcatuita exclusiv din celule cu conuri.

- vasele retiniene: artere, vene. Arterele sunt mai subtiri si mai deschise la culoare decat venele.

Simptomatologia din afectiunile oculare:

Principalele simptome acuzate:

1. Pierderea vederii

2. Durerea oculara

3. Diplopia

4. Lacrimara / uscaciunea oculara

5. Secretia oculara

6. Eritemul

7. Pruritul

1. Pierderea vederii

→Debut brusc (accident vascular retinian / hemoragie retiniana / dezlipire de retina) sau

treptat (glaucom cronic simplu)

→Durere oculara asociata (glaucom acut / nevrita optica) / nu (glaucom cronic)

2. Durerea oculara

Important de aflat:

a. caracterul durerii:

- arsura: conjunctivita, sdr. Sjogren

- senzatie de corp strain: abraziuni corneene, corpi straini

- sensibilitate la atingere: irita, blefarita, conjunctivita

- intepatura: irita

b. debut brusc / treptat

c. fotofobie asociata: meningita, irita

d. exista durere la clipit: corp strain

e. cefalee asociata: glaucom acut / sinuzita / migrena

f. durere la miscarea G.O.: nevrita optica

g. poarta lentile de contact?

3. Diplopia (vedere dubla): apare in pareze / paralizii m.extraoculari.

Imaginea formata pe cele 2 retine nu se suprapune perfect la nivelul ariei vizuale din cortexul occipital, dar diferentele sunt mici si cortexul realizeaza fuziunea imaginilor (vedere binoculara).

Alinierea incorecta a G.O. duce la aparitia unor diferente mari in cele 2 imagini retiniene (imaginea din G.O. afectat nu mai cade pe fovee), iar creierul nu mai poate compensa.

4. Lacrimare / uscaciune

Lacrimare: cresterea productiei de lacrimi (conjunctivita, iritatii corneene) / obstacol de drenaj

(ectropion, obstructia canalului lacrimal)

Uscaciune: scaderea producerii lacrimilor (fiziologic la batrani / factori externi: fumat, aer conditionat,

mediu supraincalzit, lentile de contact / afectiuni sistemice: diabet zaharat, hipotiroidie,

sclerodermie, sdr. Sjogren / unele medicamente / afectiuni ale glandei lacrimale: infectii,

tumori, lezare chirurgicala, etc.).

5. Secretia oculara

Poate fi apoasa, mucoasa sau purulenta. Cea apoasa sau mucoasa apare in alergii / infectii virale, iar cea purulenta in infectii bacteriene.

6. Eritemul

Important de aflat:

- a existat traumatism ocular

- mai exista in familie cineva cu aceeasi acuza (istoric de glaucom/cataracta/strabism in

familie)

- tuse / voma

- durere oculara asociata: glaucom acut

- fotofobie: irita

- secretie asociata

- lentile de contact

- secretie asociata

Cauze eritem ocular:

- traumatisme mecanice / agresiuni chimice

- infectii (conjunctivita)

- alergii

- cresterea presiunii intraoculare (glaucom)

- unele medicamente (antimalarice, antiTBC)

- tuse / voma (aspect hemoragic)

7. Pruritul

Apare asociat uscaciunii oculare, in suprasolicitarile oculare si alergii.

Examenul obiectiv:

1. Acuitatea vizuala

2. Campul vizual

3. Miscarile G.O.

4. Structurile extra- si intraoculare

5. Ex. Oftalmoscopic

1. Acuitatea vizuala

Se exprima ca raport (ex. 20/20), unde primul nr. reprez. distanta la care pacientul citeste, iar al 2-lea distanta la care un om cu vederea normala citeste.

Pt.pacientii care nu vad sa citeasca la nici o distanta: test de numarare a degetelor (se acopera cate un ochi)→dc nu vede: test de perceptie a luminii

Pt. pacientii care nu stiu sa citeasca (prescolari / analfabeti): testul literei E (intoarsa in diverse pozitii)

2. Campul vizual

Testat de medic fata in fata cu pacientul. Pacientul inchide ochiul drept, iar medical pe cel stang, fiecare privind la nasul celuilalt. Medicul ridica mainile la nivelul fetei pacientului si-i arata 1-2 degete de la fiecare mana, intrebandu-l cate vede. Mainile vor fi ridicate si coborate si numaratoarea repetata, astfel incat sa se testeze cadranele vizuale sup. si infer. Testul se va repeta si pt celalalt ochi. Pentru a descoperi defectele mici de camp vizual, se repeta testul cu un obiect mic, de ex. capatul rosu al unui creion. La 15 grade temporal de linia privirii se gaseste punctul orb, corespunzand discului optic.

Anormalitatile C.V.

Scotomul: arie limitata de acuitate vizuala scazuta (cauza oculara: glaucom / cauza SNC: tumori).

Defect vizual orizontal: ex. ½ inferioara C.V. →in ocluzia unei ramuri a a. retiniene

Lipsa totala a vederii: cecitate (traumatisme/infectii oculare grave/afectiuni ale n. optic)

Hemianopsia: lipsa vederii in ½ camp vizual.

- hemianopsie bitemporala in leziunile chiasmei optice, cu prinderea fibrelor nazale

bilateral: tumori hipofizare.

- hemianopsie homonima stanga/dr., cu lipsa vederii in ½ stg/dr. G.O. bilateral, ce apare in

leziunile de tract optic / radiatii optice (stang pt H.H. dreapta, drept pt H.H. stanga).

Cuadranopsia: lipsa vederii intr-un cadran vizual (1/4 C.V.)→in lez. partiale de radiatii optice.

- cuadranopsie homonima stanga superioara: leziune la niv. radiatiei optice drepte inferioare.

3. Miscarile G.O.

- se evalueaza alinierea corecta a G.O.: daca la iluminarea corneei lumina nu cade in centrul corneei bilateral, exista o deviere a unui G.O. (strabism sau tropie).

Strabism: nonalinierea G.O. care duce la lipsa proiectarii concomitente a imaginii unui obiect pe foveea fiecarei retine. Esotropia: devierea nazala a unui G.O.; Exotropia: devierea temporala a unui G.O. Hipertropia: devierea superioara a unui G.O.

Cauza: pareza/paralizia unui m.extraocular.

Teste de evaluare a strabismului:

- Testul acoperirii G.O.: se acopera alternativ cate un glob ocular, cel neacoperit privind la un obiect indepartat. Daca se misca pentru a fixa obiectul, ochiul respectiv era strabic.

- Testul celor 6 pozitii ale privirii: medicul sta in fata pacientului si-i fixeaza barbia cu mana stanga; cu mana dreapta la aprox 45-50 cm in fata nasului pacientului descrie o miscare in lateral stanga aprox. 30 cm si se opreste. Apoi 20 cm in sus (stop), 40 cm in jos (stop). Urca iar 20 cm si revine incet la punctul central de plecare. Miscarile se repeta simetric pt partea dreapta. Uneori, la privirea in extremitatile C.V., apare o miscare ritmica a G.O. numita nistagmus fiziologic. Miscarea este rapida in directia privirii si lenta in sens opus. In nistagmusul patologic, miscarea rapida este mereu in aceeasi directie, indiferent de directia privirii.

La copii, strabismul duce la diplopie, care genereaza in timp supresia imaginii formate de G.O. strabic si ambliopie (pierderea acuitatii vizuale a unui G.O. secundar supresiei imaginii).

Ambliopia este caracteristica numai copiilor, la adulti care prezinta strabism secundar unui AVC de ex., imaginea formata de G.O. strabic nu poate fi suprimata, adultii prezentand deci diplopie.

Directiile in care G.O. nu se vor misca functie de muschiul paretic:

M. paretic Directia in care G.O. nu se misca

Drept medial Nazal

Oblic inferior In sus si nazal

Oblic superior In jos si nazal

Drept lateral Temporal

Drept superior In sus si temporal

Drept inferior In jos si temporal

4. Structurile extra- si intraoculare

a. Orbitele si pleoapele

- prezenta in orbite a G.O.

- modificari ale pozitiei G.O.:

→Exoftalmia: protruzia G.O. Poate fi bilaterala ( boala Basedow) sau unilaterala (boala Basedow / tumori orbitale / inflamatii orbitale); se poate asocia cu edem palpebral si eritem conjunctival.

→Enoftalmia: glob ocular "infundat" in orbita; apare in scaderile ponderale importante, deshidratare, sdr. Claude-Bernard-Horner.

Pleoapele

→ pozitia lor si dimensiunea fantei palpebrale (in mod normal , in pozitie deschisa pleoapa S acopera marginea superioara a irisului, iar in pozitie inchisa, pleoapele se suprapun complet).

Blefaroptoza (ptoza palpebrala): poate fi bilaterala (miastenia gravis) sau unilaterala (sdr. Claude - Bernard - Horner, leziuni ale n. oculomotor).

Lagoftalmia: imposibilitatea inchiderii complete a pleoapelor; apare in: boala Basedow - Graves, post chirurgie oculara, paralizia de n. facial de tip periferic.

Entropion: intoarcerea marginii pleoapei spre interior; genele determina abraziuni si iritatie corneo-conjunctivala;

Ectropion: intoarcerea marginii pleoapei spre exterior; conjunctiva este expusa (conjunctivite frecvente); uneori drenaj nesatisfacator al lacrimilor, prin exteriorizarea punctului lacrimal al pleoapei inferioare: lacrimare excesiva.

Atat ectropion-ul cat si entropion-ul pot aparea la batrani.

→ prezenta edemului palpebral (boala Basedow, alergii, sdr. nefrotic)

→ culoarea pleoapelor: echimoze periorbitale "in ochelar" (ochi de raton) apar in fracturile de baza de craniu (semn important la persoanele inconstiente).

→ leziuni:

- hordeolum (orjelet): nodul eritematos, dureros, situat la nivelul marginii palpebrale, datorat

infectiei unui folicul pilos.

- chalazion: nodul de obicei nedureros situat la nivelul marginii palpebrale / pe interiorul acesteia

(apare prin inflamatia unei glande Meibomius).

- nevi marginali: benigni, pot cauza (prin prezenta firelor de par) abraziuni corneene.

- xantelasme: placi usor elevate, galbene, bine circumscrise, la nivelul ½ nazale a pleoapelor; apar

prin depunere de lipide in tegumentul periorbital in dislipidemii.

- blefarita: inflamatie cronica a marginii unei pleoape, insotita de eritem, prurit, lacrimare.

- herpes zoster: eritem, vezicule, cruste.

- tumori maligne: 95% sunt carcinoame bazocelulare, cu crestere lenta, nedureroasa, formand treptat

o ulceratie cu baza indurata si margini elevate; 5% sunt carcinoame scuamoase (crestere mai rapida,

localizare mai frecventa la nivelul pleoapelor superioare) si carcinoame ale glandelor meibomiene.

- sarcomul Kaposi: la pacienti cu SIDA.

b. Aparatul lacrimal

Observam daca exista lacrimare / uscaciune oculara.

Inspectam punctele lacrimale.

Daca suspectam obstructie canal lacrimal: se pune pacientul sa priveasca in sus, se trage in jos pleoapa inferioara si se preseaza in unghiul intern: aparitia de secretii la nivelul punctului lacrimal sugereaza obstructie.

Patologie

- afectiuni congenitale ale glandei lacrimale (rare): absenta congenitala a glandei lacrimale (aplazie) / localizare ectopica / chisturi congenitale.

- dacrioadenita acuta / cronica: inflamatie acuta / cronica a glandei lacrimale, de cauza infectioasa.

- formatiuni tumorale: adenomul glandei lacrimale (benign, origine epiteliala, crestere lenta, nedureroasa, impinge G.O. in jos si nazal).

- dacriocistita: inflamatie acuta/cronica a canalului lacrimal; edem, eritem, durere spontana si la palpare in regiunea dintre nas si pleoapa inferioara; lacrimare excesiva; apare de obicei la copii si batrani; cauze: infectii / stenoze de canal lacrimal (congenital / tumoral / posttraumatic, etc).

Epiphora: lacrimare excesiva datorata unei obstructii a canalului lacrimal.

c. Conjunctiva

Conjunctiva tarsala se examineaza prin intoarcerea pleoapelor, pacientul privind in sus/jos.

Se cauta semne de inflamatie / paloare / pigmentatie neobisnuita / edem / formatiuni tumorale / hemoragie.

Conjunctiva normala are culoare roz.

Patologie

- chemosis: edem conjunctival; apare in alergii, traumatisme, exoftalmie

- modificari de culoare

→ paloarea conjunctivala apare in anemii de orice cauza.

→ pigmentarea anormala a conjunctivei: in melanoza primara dobandita (pigmentare

conjunctivala sau corneeana ce apare la varsta adulta); dg diferential cu melanomul se face

prin biopsie.

- conjunctivita: inflamatie de cauza infectioasa (bacterii / virusuri / fungi / paraziti /

spirochete), alergica, traumatica, chimica, idiopatica. Cea mai frecventa cauza este infectia

bacteriana. Conjunctivita acuta hemoragica: determinate de enterovirusuri / pneumococ /

Haemophilus influenzae; este foarte contagioasa, bilaterala. Conjunctivita cu papile gigante:

aparitia unor papile gigante (> 1 mm) pe conjunctiva tarsala, secretie mucoasa, prurit la

pacienti ce poarta lentile de contact / proteze oculare / corpi straini intraoculari.

- hemoragia subconjunctivala: apare spontan, la orice varsta, de obicei unilateral, prin ruperea

unui vas sangvin conjunctival dupa un efort de tuse/stranut/voma. Nu necesita tratament,

vindecandu-se spontan in 2 saptamani.

- formatiuni tumorale: nevi conjunctivali / dermolipomul conjunctival (tumora congenitala

frecvent bilaterala, localizata de obicei in cadranul temporal superior al conjunctivei

bulbare, de culoare galbuie - datorita depozitelor lipidice; nu necesita tratament) / pinguecula

(nodul triunghiular, galbui la nivelul conjunctivei bulbare, lateral de iris; apare cu varsta, initial pe

partea nazala, apoi pe cea temporala a conjunctivei bulbare) / pterigion: ingrosare triunghiulara a

conjunctivei bulbare care creste lent pe suprafata corneei, de obicei dinspre regiunea nazala. Poate

afecta vederea daca acopera pupila.

.

Diagnostic diferential conjunctivita - hemoragie subconjunctivala

d. Sclera

Cautam modificari ale coloratiei / leziuni.

Sclera normala este alba (nuanta mai inchisa la persoanele de culoare).

- icterul: coloratie galbena a sclerei, tegumentelor si mucoaselor, cauzata de retentia de bilirubina

sau produsi de metabolizare ai acesteia. Este mai usor de observat la albi si mai dificil la

persoanele de culoare si la examinarea in lumina inadecvata. Excesul alimentar de caroten poate

determina coloratia galbena a tegumentelor dar nu si a sclerelor.

- coloratia albastruie a sclerelor: apare in osteogenesis imperfecta (boala sclerelor albastre). In

forma autosomal dominanta a bolii apar: sclere albastrui (sunt f subtiri si prin ele este vizibil

pigmentul uveal), fragilitate osoasa cu risc mare de fracturi la traumatisme minore, surditate.

- hiperemia sclerala apare in:

→ episclerita: inflamatie noninfectioasa difuza sau localizata, nodulara (1-4 mm diametru),

benigna, recurenta, bilaterala; apare la adultii tineri; cauze: boli inflamatorii intestinale, herpes

zoster, boli de colagen, guta, sifilis, poliartrita reumatoida.

→ sclerita: inflamatie recurenta, bilaterala, dureroasa, mai putin frecventa ca episclerita; apare

mai frecvent la varstnici (femei>barbati); inflamatia poate cuprinde si cornea, tractul uveal

(iris, coroida, corpul ciliar); este difuza sau localizata, nodulara (pete de culoare albastru inchis

in regiunea anterioara a sclerei datorate vizibilitatii coroidei prin sclera subtiata); insoteste de

obicei o afectiune sistemica (boli de collagen).

- scleromalacia perforans: aparitia uneia/mai multor dehiscente la nivelul sclerei in absenta unor

modificari inflamatorii; este nedureroasa, uveea subiacenta este vizibila. Apare in poliartrita

reumatoida.

e. Corneea

Corneea normala este transparenta, fara ulceratii, opacitati sau arii neclare.

- arcul senil: inel argintiu la periferia coeneei, apare la >40 ani; de obicei nu are semnificatie

patologica; aparitia la tineri- mai ales afro-americani, sugereaza dislipidemie .

- inelul Kayser-Fleischer: situat langa limbus, de culoare verde-galbui; apare in boala Wilson, prin

depunere de cupru in membrana Descemet, la periferia corneei.

- keratita (inflamatia corneei de cauza infectioasa / abraziuni / subst. chimice): se asociaza cu

hiperemie conjunctivala, lacrimare, fotofobie, durere. In cazul formelor recurente (pacienti cu

imunosupresie - ex. SIDA), durerea diminueaza pana la anestezie prin distrugerea terminatiilor

nervoase corneene. Pot aparea ulceratii corneene.

- ulcerul corneean: pierdere de substanta corneeana prin eroziune progresiva si necroza; este foarte

dureros. Cauze: infectii (bacteriene - Pneumococ, Pseudomonas - da rapid perforatie corneeana;

virale - herpes simplex virus - da si el perforatie corneeana, fiind cea mai frecventa cauza de

orbire secundara afectarii corneei; afectarea e de obicei unilaterala si poate apare la orice varsta;

fungi), reactii de hipersensibilitate.

- keratoconus: anomalie dobandita a formei corneei, cu evolutie progresiva ce duce la deteriorarea

treptata a vederii. Este bilaterala dar asimetrica, cornea protruzionand ca un con (vizibil mai bine

cand pacientul este rugat sa priveasca in jos - semnul Munson). Polul anterior al conului se

subtiaza si apar cicatrici. Tratament: transplant de cornee.

- cicatricea corneeana: opacitate alb-gri, superficiala, secundara unei inflamatii / leziuni

traumatice. Se deosebeste de opacitatea din cataracta prin faptul ca aceasta este profundasi

vizibila numai prin pupila.

f. Pupila

Pupilele trebuie sa fie egale in diametru, rotunde si reactive la lumina si acomodatie.

Se evalueaza reflexul pupilar fotomotor: direct (constrictie pupilara la iluminarea directa a aceluiasi ochi) si consensual (constrictie pupilara la ochiul controlateral).

- anizocoria (inegalitatea pupilelor): mici inegalitati (< 0,5 mm) pot aparea si la oamenii normali (aprox. 20%), anizocoria fiind considerata benigna daca reactivitatea pupilelor la lumina este normala. Cauze: sdr. Claude - Bernard - Horner, paralizia de n. III, pupila tonica Addie, pupila farmacologica, leziuni ale irisului: mecanice, postinflamatorii - ex. uveita, postchirurgicale.

- mioza (constrictia pupilelor): parasimpatomimetice / irita / sdr. Claude-Bernard-Horner (paralizia

simpaticului cervical prin lezarea de obicei tumorala a ganglionului stelat→mioza, ptoza palpebrala,

enoftalmie) / neurosifilis (pupila Argyll Robertson: pupila de 1-2 mm care reactioneaza la

acomodatie dar nu si la lumina).

- midriaza (dilatatia pupilelor): simpatomimetice / picaturi cu parasimpatolitice / glaucom acut cu

unghi inchis / pupila tonica Adie (dilatata la 3-6 mm cu raspuns slab la acomodatie si lumina; apare

la femei de 25-45 ani, fara a avea o cauza cunoscuta; se asociaza frecvent cu reflexe tendinoase

diminuate sau absente ale extremitatilor; nu exista implicatii clinice serioase) / paralizia de n.

oculomotor (pupila dilatata la 6-7 mm, nonreactiva la lumina si acomodatie; ±ptoza palpebrala si

deviere laterala a G.O).

Diagnostic diferential anormalitati pupilare

g. Irisul

Se evalueaza forma, culoarea, vascularizatia si prezenta unor noduli.

Vascularizatia irisului nu se poate observa in mod normal la examinarea simpla (cu ochiul liber).

- coloboma irisului: lipsa de substanta rezultata prin lipsa de fuziune a tesutului embrionar; este de

obicei parte a colobomei coroidei. Localizarea este fecvent bilaterala, in regiunea inferioara a irisului,

asociata cu afectarea coroidei si retinei adiacente. Acuitatea vizuala este normala daca nu sunt

afectate macula si nervul optic.

- uveita anterioara (irita sau iridociclita): inflamatia irisului ± corp ciliar (durere severa, fotofobie, lacrimare, scaderea vederii, congestie pericorneeana secundara dilatatiei vaselor episclerale profunde; dilatatia vaselor irisului determina transudare de proteine in umoarea apoasa si depunerea de celule inflamatorii pe epiteliul corneean→aspect de iris murdar). Cauze: infectii exogene secundare unor traumatisme penetrante, infectii ale sclerei/corneei/retinei extinse la iris, infectii endogene: TBC, sifilis, gonoree, infectii virale si micotice, boli sistemice: PAR, LES, sdr. Reiter, boala Behcet. Consecintele iritei: aderente anterioare (sinechii) la cornee sau posterioare la cristalin, cu aparitia glaucomului.

h. Camera anterioara

Se lumineaza ochiul oblic; se priveste prin pupila: apreciere grosiera a dimensiunilor camerei si daca este clara sau nu. Aspect tulbure in infectii (puroi: hipopion) / hemoragii (sange: hiphema).

Masurarea presiunii oculare: nu prin compresia cu degetul a G.O. (pericol de dezlipire de retina) ci cu un aparat numit tensiometrul Schiotz.

- glaucomul: ansamblu de semne si simptome generate de cresterea presiunii intraoculare. Glaucomul cu unghi inchis apare prin obstructia drenajului umorii apoase prin canalul lui Schlemm. Atacurile sunt recurente, cu durere oculara, cefalee, scaderea acuitatii vizuale si apar de obicei in camere intunecate, cand pupilele sunt dilatate maximal, iar baza irisului creste obstructia.

Glaucomul cronic simplu (unghi deschis): nu exista obstructie de drenaj, nu exista durere; cauza neclara; crestere progresiva a presiunii intraoculare, cu distrugere progresiva a fibrelor nervului optic la nivelul discului optic, determinand scadere progresiva a vederii - initial apar defecte in campurile vizuale nazale.

Diagnostic diferential glaucom cronic-glaucom cu unghi inchis

i. Cristalinul

Alterarea proteinelor din structura sa duce la aparitia cataractei (opacifierea cristalinului).

Principala cauza a aparitiei cataractei este deci inaintarea in varsta.

Alte cauze / factori de risc:

- istoric familial de cataracta

- diabetul

- expunerea indelungata si neprotejata la soare

- glaucomul

- expunerea la radiatii

- dupa leziuni oculare penetrante (posttraumatica)

- postmedicamentoasa (corticosteroizi)

- interventii chirurgicale oculare in antecedente

- congenitala

Manifestari clinice:

- scaderea treptata a vederii (nedureroasa)→vedere incetosata

- afectarea vederii pe timp de noapte

- vedere dubla la unul din ochi

- scaderea intensitatii culorilor / vedere in nuante de galben

- necesitatea cresterii intensitatii iluminarii la citit

Urechea

Anatomie si fiziologie

Prezinta 3 parti: urechea externa, medie, interna.

Urechea externa: alcatuita din pavilion (helix, antehelix, tragus, antitragus, lobul urechii) si canalul auditiv extern. Rol: captarea sunetelor si conducerea lor catre timpan.

Canalul auditiv extern:

- 2,5 cm lungime

- 1/3 externa structura cartilaginoasa (foliculi pilosi, glande sebacee, glande ceruminoase)

- 2/3 interne structura osoasa

- inervat senzitiv de n. V (cu exceptia portiunii profunde - n. X)

Urechea medie: rol de conducere si modulare a sunetelor.

- separata de canalul auditiv de catre timpan si de urechea interna de catre fereastra ovala

- comunica cu procesul mastoid si cu nazofaringele (trompa lui Eustachio - functie de a egaliza presiunile de o parte si de alta a timpanului)

- timpanul are o grosime de 0,1 mm si structura fibroasa; are o suprafata de 13 ori mai mare fata de a ferestrei ovale (rol de amplificare a sunetelor). Transforma undele sonore in vibratii, pe care le transmite catre fereastra ovala.

- un lant de 3 oscioare (ciocanul, nicovala si scarita) fac legatura intre fata interna a timpanului si fereastra ovala), transmitand si moduland intensitatea sunetelor (amplitudinea vibratiilor).

- contine si 2 muschi: tensor al timpanului, inervat de n.V si stapedius (al scaritei), inervat de n.VII; ambii se contracta ca raspuns la sunetele de inalta intensitate.

- nervul coarda timpanului, ram din n. VII, trece prin urechea medie si va inerva senzitiv 2/3 anterioare ale limbii.

Urechea interna: rol de perceptie a sunetelor si in echilibru.

- alcatuita din 3 parti: canalele semicirculare (cu directie posterioara, superioara si orizontala), fiecare terminandu-se cu o dilatatie - ampula (care este organul senzorial pt echilibru), vestibulul si cohleea (care contine organul lui Corti, organul sensorial pt auz).Fiecare din aceste 3 parti este alcatuita la randul ei din: labirintul osos, labirintul membranos (plin cu endolimfa) si spatiul dintre ele (ocupat de perilimfa).

Nervul VIII, cu cele 2 ramuri ale sale (acustica si vestibulara), isi distribuie terminatiile nervoase la nivelul organelor lui Corti (celule auditive), respectiv al ampulelor canalelor semicirculare.

Vibratiile produse de undele sonore, ajunse la nivelul ferestrei ovale, o vor deforma, transmitandu-se in perilimfa din labirint, si de aici in endolimfa, ajungand la nivelul organului lui Corti, unde undele mecanice sunt transformate in impulsuri electrice ce ajung pe calea nervului acustic la nivelul cortexului temporal.

Simtul echilibrului este asigurat prin analiza informatiilor vizuale, vestibulare si de la nivelul receptorilor proprioceptivi, astfel incat pierderea unuia din acesti analizori nu determina tulburari de echilibru. Undele mecanice propagate prin endolimfa ajung si la nivelul celulelor senzoriale din ampulele canalelor semicirculare, impulsurile electrice formate transmitandu-se la cortex pe calea fibrelor vestibulare ale n.VIII, dup ace mai intai se fac sinapse in nuclei oculomotori si vestibulari. Din acesti nuclei pornesc fibre eferente catre muschii extraoculari si scheletici, realizandu-se astfel corectarea rapida a pozitiei corpului, a orientarii globilor oculari pentru asigurarea echilibrului.

Afectiuni ale urechii interne pot produce aparitia nistagmusului (de obicei nistagmus orizontal).

Simptomatologia din afectiunile otice:

Principalele simptome date de afectiunile urechii sunt:

- pierderea auzului

- vertij

- tinnitus

- otoree

- otalgie

- prurit

1. Pierderea auzului

Intrebam daca: este uni-/bilaterala, de cat timp a debutat, daca debutul a fost brusc sau treptat, locul de munca, hobby-urile, medicatia luata la domiciliu, exista/nu istoric familial de pierdere a auzului.

Surditatea poate fi de conducere sau neurosenzoriala. Orice afectiune care determina blocarea transmisiei undelor sonore catre urechea interna (dopuri de cerumen, corpi straini - mai ales la varste de 2-5 ani, infectii - otitele medii fiind principala cauza de surditate in perioada de varsta 4-15 ani, anomalii congenitale, otoscleroza - principala cauza de surditate la indivizi 15-50 ani) poate da surditate de conducere. Surditatea neurosenzoriala se datoreaza unui process patologic la nivelul urechii interne sau a nervului acustic. Cauze: congenitala (ex. rubeola in cursul sarcinii) / dobandita: zgomot, tumori, boli sistemice, infectii virale, medicamente ototoxice - pot cauza pierderea brusca bilaterala a auzului, temporara (salicilatii, diureticele - furosemid, acid etacrinic administrate in doze mari) sau definitiva (aminoglicozidele - gentamicina, streptomicina), unele imunosupresoare: cisplatinul. Vocea pacientului poate orienta medical asupra tipului de surditate: pacientii cu surditate de conducere isi aud vocea mai bine prin conducerea osoasa decat prin cea aeriana si tind sa-si coboare vocea, in timp ce aceia cu surditate neurosenzoriala, neauzind nici prin conducere aeriana, nici prin cea osoasa, tind sa vorbeasca mai tare. Surditate de conducere Surditate neurosenzoriala Localizare process patologic canal auditiv extern / ureche medie cohlee / nerv acustic Intensitatea vocii pacientului scazuta crescuta Timpanul poate fi anormal normal Test Rinne negativ pozitiv Test Weber aude de partea "surda" Aude de partea mai sanatoasa (in afectarile severe unilaterale) 2. Vertijul Semnifica o senzatie de rotire (ce apare in timp ce pacientul este in repaus). Intrebam: modalitatea de debut, timpul scurs de la momentul aparitiei, durata atacurilor, factorii care amelioreaza / agraveaza vertijul, simptomele asociate (diplopie, scaderea auzului, greata, varsaturi, tinnitus, fatigabilitate, etc.), medicatia luata (daca pacientul a luat aminoglicozide). Cauze: sindromul Meniere (leziune la nivelul labirintului) - debut brusc, atacuri cu durata de cateva ore, simptome asociate: greata, varsaturi, tinnitus, cefalee, scaderea auzului; neurinomul de n. VIII; medicamente - aminoglicozide. 3. Tinnitus-ul Pacientul are senzatia ca aude un zgomot (tiuit), in absenta unei stimulari sonore externe. Se asociaza frecvent cu aparitia surditatii (de conducere sau neurosenzoriala). Cauze: sdr. Meniere, traume sonore, medicamente ototoxice, otoscleroza (cele mai frecvente); HTA, ateroscleroza cerebrala, otita medie, dop de cerumen, corpi straini, etc. Uneori este descris ca pulsatil (sincron cu bataile inimii), putand semnifica prezenta unei tumori cerebrale / anomalii vasculare. 4. Otoreea: secretie otica semnificand o infectie (otita acuta sau cronica). Secretia apoasa, clara poate semnifica lichid cerebrospinal , cea sangvinolenta - o cauza tumorala sau traumatica. Se vor intreba: momentul aparitiei, simptome asociate (otalgie, cefalee, ameteli, scaderea auzului), daca a existat un traumatism cranian / o infectie faringiana sau otica in antecedentele recente, daca pacientul a fost la inot recent. 5. Otalgia: durere otica datorata unei afectiuni inflamatorii locale sau iradiata de la distanta (afectiune cervicala sau craniana). Cauze: otitele externe si medii (cele mai frecvente cauze locale), afectiuni faringiene, dentare, ale coloanei cervicale; inflamatii, traumatisme sau neoplasme la nivelul nervilor cranieni V, VII, IX si X sau cervicali C2, C3 pot da durere proiectata in urechea homolaterala. 6. Pruritul: mancarime cauzata de o afectiune a urechii externe / otoree datorata unei afectiuni a urechii medii / afectiune sistemica: diabet, hepatita, limfom. Examenul obiectiv Presupune: - examinarea externa - efectuarea testelor de acuitate auditiva - examinarea otoscopica

Examinarea externa: - inspectia pavilionului si a tegumentului retroauricular: se cauta diformitati, zone de inflamatie, noduli, cicatrici. Tofii gutosi (depozite de acid uric) pot fi localizati la nivelul helixului sau antehelixului. Nodulul lui Darwin este o mica nodozitate cartilaginoasa la nivelul marginii superioare a helixului. Pavilionul poate fi sediul unui cancer / infectii cutanate (bacteriene sau micotice). - inspectia canalului auditiv extern: exista / nu otoree: culoare, claritate, consistenta. - palparea urechii externe: durerea la tractiunea exercitata asupra pavilionului sau la presarea tragusului sugereaza infectie a canalului auditiv extern - otita externa. Se va palpa si regiunea retroauriculara (mastoida trebuie sa fie nedureroasa - durerea sugereaza un proces supurativ mastoidian). Testarea acuitatii auditive: Se poate face grosier acoperind cate o ureche (prin presarea tragusului pe canalul auditiv extern) si soptind in cealalta ureche, avand grija ca pacientul sa nu poata vedea buzele examinatorului: testul vocii soptite. Testul Rinne: compara conducerea aeriana cu cea osoasa. Fiecare ureche se testeaza separat. Se aplica mai intai diapazonul pe procesul mastoid, fiind pus sa vibreze. Cand pacientul nu mai aude vibratia, se ridica de pe mastoida si se aduce in dreptul canalului auditiv extern, avand grija ca bratele diapazonului sa nu atinga tegumentul sau parul. In mod normal, conducerea aeriana (CA) fiind mai buna decat cea osoasa (CO), pacientul trebuie sa auda vibratia inca un timp cu diapazonul plasat langa ureche (test Rinne pozitiv: CA>CO). La pacientii cu surditate de conducere, conducerea osoasa este mai buna decat cea aeriana (test Rinne negativ: CO>CA). La pacientii cu surditate neurosenzoriala se mentine CA>CA, deci testul Rinne va fi pozitiv. Testul Weber (de lateralizare): compara conducerea osoasa a ambelor urechi si determina daca afectarea este neurala sau de conducere. Se aplica diapazonul vibrand pe vertexul pacientului. In mod normal, pacientul trebuie sa auda vibratiile cu ambele urechi. In surditatea unilaterala de conducere (cerumen, perforatie timpanica, otita medie acuta), sunetul este auzit (lateralizat) la nivelul urechii afectate. In surditatea neurosenzoriala, sunetul este auzit in urechea sanatoasa. Examinarea otoscopica: se examineaza canalul auditiv extern si membrane timpanica. Timpanul trebuie sa apara ca o membrana semitransparenta, ovoidala, intacta. Patologie: Otita acuta externa: inflamatie a canalului auditiv extern, cauzata cel mai frecvent de Pseudomonas aeruginosa. Clinic domina otalgia (accentuata la tractionarea pavilionului sau la presarea tragusului), la care se asociaza edem, eritem si otoree (lichid galben-gri). Vizualizarea in totalitate a canalului auditiv extern si a timpanului sunt imposibile datorita edemului si durerii intense. "Urechea inotatorului" este o forma de otita externa datorata iritatiei cronice realizata de apa si a macerarii cerumenului, cu infectie bacteriana asociata. Otita medie acuta purulenta: infectie bacteriana a urechii medii, frecventa la copii (50% din copii - otita in primul an, 75% in primii 2 ani; incidenta scade rapid dupa varsta de 5 ani). Clinic: otalgie, scaderea acuitatii auditive (de conducere) febra, simptome gastrointestinale asociate. Nu apare durere la manipularea pavilionului. Membrana timpanica apare injectata, rosie, iar prezenta exudatului mucopurulent in urechea medie face membrana timpanica sa bombeze catre exterior. Poate surveni perforarea timpanului, cu eliminarea exudatului purulent in canalul auditiv extern (otoree). Otita medie acuta seroasa: apare la adulti, in cursul episoadelor de infectie virala a cailor respiratorii superioare. Datorita blocarii trompelor lui Eustachio, cu resorbtia aerului din urechea medie (prin peretii vaselor) se produce "vacuum", cu retractia timpanelor si senzatia de "urechi infundate" si transvazarea de lichid seros din vase. La examinarea otoscopica, timpanul apare de culoare galben-portocaliu, retractat. Perforarea timpanului: poate fi centrala sau marginala si apare in otitele medii sau posttraumatic. Perforatiile marginale cresc riscurile formarii unui colesteatom (epiteliul scuamos din canalul auditiv extern patrunde in urechea medie, iar resturile rezultate din descuamarea lui se acumuleaza formand colesteatomul). Cresterea lenta a acestuiadetermina eroziunea oscioarelor si invadarea antrumului mastoidian. Otita medie cronica: favorizata de episoadele repetate de otita acuta, de perforarea timpanului. Apare otoree persistenta, urat mirositoare ca manifestare principala. Otalgia lipseste de obicei. Apare eroziunea oscioarelor, cu surditate de conducere. Semne si simptome Otita acuta externa Otita acuta medie Presiune pe tragus dureroasa nedureroasa Adenopatii frecvent prezente absente Canal auditiv extern edematiat normal Sezon vara iarna Timpan normal fluid in spate, ±perforatie Febra da da Auzul Usor scazut/normal scazut