Anemii aplastice

Definitie: anemia aplastica este o stare patologica tradusa pe plan hematologic prin pancitopenie, determinata de reducerea globala a tesutului hematopoietic functional. Anemia hipoplastica este o entitate nosologica inrudita, cu mecanism de producere identic, dar cu limitarea tulburarii medulare la seria eritroblastica, cea granulocitara si megacariocitara fiind indemne - expresia hematologica este anemia izolata (pure red cell aplasia). Aceste anemii fac parte din categoria insuficientelor medulare, definita ca perturbarea functionala a maduvei osoase in productia si/sau eliberarea celulelor sanguine mature.

Factori etiologici dovediti:

agenti chimici: benzenul si compusii sai, cloramfenicolul (antibiotic derivat benzenic), sulfonamidele, fenilbutazona, produse organice de arseniu, saruri de aur etc.

agenti infectiosi: virusuri hepatitice, mononucleoza infectioasa, gripa, tbc cu mycobacterii tipice si atipice, bruceloza etc.

radiatii ionizante.

leucemia - in 1-5% din cazuri anemia aplastica evolueaza spre leucemie, fie prin persistenta stimulului patologic ce declanseaza initial aplazia, apoi, progresiv, leucemia, fie prin eliberarea de catre celulele leucemice a unor factori aplazianti.

hemoglobinuria paroxistica nocturna - in  25% din cazuri declanseaza o anemie aplastica.

sdr. ereditare ( diskeratosis congenita, sdr. Schwachmann - Diamond) sunt frecvent insotite de anemie aplastica, respectiv hipoplastica.

sarcina - este frecvent incriminata in aparitia anemiei aplastice (reversibila odata cu intreruperea acesteia, prematura sau la termen).

factori necunoscuti 50-63% sunt idiopatice.

Tablou clinic

Debut insidios cu astenie, fatigabilitate, paloare. In perioada de stare apar manifestarile anemiei, leucopenie si trombocitopeniei, respectiv paloarea cu nuanta galbuie, purpura cutaneo-mucoasa simpla sau hemoragica (petesii cutanate si gingivo-labiale, echimoze, epistaxis, hemoragie gastro-intestinala, menoragie etc.) si infectiile, predominant bacteriene, cu diverse sedii. Examenul obiectiv nu evidentiaza adeno - hepato - splenomegalie.

Laborator

Hemograma:

- pancitopenie cu anemie severa normocroma normocitara, uneori macrocitara, cu morfologie eritrocitara normala.

- reticulocitopenia - constanta, sub 20000/mmc.

- granulocitopenia;

- trombocitopenia - apare precoce, se insoteste de prelungirea timpului de sangerare, iretractibilitatea cheagului, teste de fragilitate capilara pozitive.

- punctatul medular - celularitate redusa; Fe medular excesiv;

- examenul bioptic medular - prezenta si gradul de extensie a aplaziei medulare si afectarea arhitectonicii medulare (leziuni stromale, afectare a microcirculatiei) + exsudate fibrinoase, plasmocite, infiltratii limfoide, osteoporoza, formarea de reticulina.

A.  Anemia aplastica congenitala Fanconi

- rara, posibil congenitala, cu transmitere AR; incidenta creste cu varsta mamei si cu rangul nasterii; consanguinitatea a fost frecvent semnalata la ascendenti.

Clinic

Debut insidios, initial prin anemie normocroma, normo sau macrocitara, neutropenie si trombocitopenie usoara, mult timp nediagnosticata. (debut mono-, bi- sau tricitopenic).

Simptomele pancitopeniei (paloare, purpura, infectii) + sdr. plurimalformativ:

Anomalii cutanate: hiperpigmentatii difuze, mai ales la nivelul plicilor, sau in pete.

Anomalii osoase: absenta policelui, police trifalangian, hipoplazie a primului metacarpian Fig. 1), aplazie de radius, anomalii costale, vertebrale sau de bazin.

Malformatii viscerale: testiculare (testiculi mici, ectopici); urinare (agenezie renala, rinichi dublu, rinichi in potcoava, megavezica, hidronefroza); cardiace (DSA, PCA); oculare (strabism); auriculare (agenezie de conduct auditiv extern, surditate); microcefalie. Fig. 2)

Hipostatura - predominant prin afectarea lungimii trunchiului.

Paraclinic

Pancitopenie cu eritrocite macrocitare (VEM> 100-120 m ), granulocitopenie, trombocitopenie.

Explorari enzimatice: cresterea G6PD, aldolazei eritrocitare, scaderea hexokinazei si piruvatkinazei eritrocitare.

HbF crescuta - 5 - 15%.

Trombocitopenia severa se insoteste de alte anomalii ale hemostazei (TS prelungit, iretractibilitatea cheagului).

Anomalii cromosomiale: rotatii, angulatii, endoreduplicatii, rupturi, lacune).

Fig. 1 Anemie Fanconi.(police hipoplazic)

Fig. 2 Pacient in varsta de 3 ani cu anemie Fanconi. Se observa multiple defecte congenitale: statura mica, microcefalia,microoftalmia etc

B. Anemii aplastice dobandite:

Anemia aplastica toxica - formele induse de citostatice sunt reversibile la intreruperea expunerii la drog; cele determinate prin mecanism de idiosincrazie (cloramfenicol) au pronostic f. sever (letal - 75%).

Anemia aplastica postinfectioasa - in special posthepatitica, cu pronostic f. sever (90% deces).

Anemia aplastica idiopatica - cea mai frecventa