Tratamentul chirurgical al EPILEPSIEI

Tratamentul chirurgical al EPILEPSIEI

-80% din bolnavi ar prezenta forme localizate temporal

-daca 70% pot fi controlati medicamentos,30%se pot opera

-in Romania se fac 300 de operatii pe an

-interventiile pot fii-de ablatie

-de deconectare a focarului epileptogen-se poate merge pana la hemisferectomie

-se face lobectomia pentru focare,transectiunea corpului calos la bolnavii cu crize polimorfe

-unele date anamnestice legate de traumatisme,infectii pot da suspectarea unor focalizari

-examen clinic - localizarea si natura focarului epileptogen,existenta petelor tegumentare

-evaluarea neuropsihologica e importanta pentru detecterea scorului precum si postoperator

-bolnavii trebuie testati pentru functia de transfer intermisferica ,inclusive elemente de cnomie

-pentru lateralizarea vorbirii se poate utilize testul WADA ( injectarea de Amital /JA dupa cateterizarea ACI) ce duce la inactivarea emisferului respectiv ~testeaza sediul limbajului

-teste de localizare a memoriei recente in fiecare emisfer -CT pentru leziuni post traumatice,hidrocefalii,malformatii artero-venoase

-RMN- determinarile in T2 au ridicat la 90% posibilitatea de indentificare a sclerozei hipocampice(cea mai frecventa cauza de epilepsie focala )

-TET (CT cu electroni) vicii metabolice localizate

-SPECT ( CT cu emitatori de fotoni singulari) informatii despre metabolismul cerebral datorita unor modificari de perfuzie sanghina

-angiografie_ pentru depistarea malformatiilor artero_venoase, vene parasagitale in cazul in care se face calosotomie

-magneto EEG,EEG- la nivelul scalpului sau la nivel sferoidal cu electrozi intracranieni sau pana la forma ovale din maduva

-pentru rezectie locala -focarul ant sau medio-temporal ~crize de tip psihomotor

-pentru a aprecia focarul epileptogen se utilizeaza electrozi implantati subdural si inregistrari prelungite
-se pot face si stidii de stimulare electrica a focarelor

-pentru intrventii terapeutice trebuie sa fie diagnosticata epilepsia si tipul ei

PROCEDEE OPERATORII

1. Ablative- rezectia ½ anterioara a lobului temporal, amigdala si hipocompresia

-focarul epileptogen apare pe determinari pre si intraoperatori-electrocorticografie

-pentru focare extratemporale se depisteaza prin EEG si electrocorticografie,si posttraumatice

-eficienta- crizele pot reveni postoperator datorita iritatiei si edemului

-crizele dupa o perioada de pauza = recidiva(1-5ani postoperatoic)

-rezectia focarului temporal e cea mai eficienta

-histopatologic - epilepsia temporala- scleroza hipocampului-relatie intre depopularea hipocampului si epilepsiei

-cauze- dupa accidente la nastere,convulsii in copilarie< infectiineurologice

-complicatii- mortalitate 0-17%

-cvadrant anopsia candrolaterala ce apare in 75% din cazuri

-hemisferectomia- tratament efficient pentru crize ,functiile se pastreaza
-functia motorize ramane integra ca sic ea intelectuala

2. DECONECTAREA- calozotomia-sectionarea a 23 ant a corpului

-calos pentru a intercepta comunicarea interemisferica

-ulterior se poate practica calosotomia totala

-a fost initial recomandata la bolnavii cu anomalii electrice bilaterale

-e pentru bolnavii rezistenti la tratamentul medicamentos

- dupa sectiunea a 23 ant ant. A corpului calos apare confuzie,apraxie la membrele sup. de partea nondominanta, mutism tranzitoriu

-crizele tonicondonice sunt la bolnavii vindecati ~intelectul

NEURORADIOLOGIA INTERVENTIONALA

-practicarea unor manevre terapeutice pe masa Dx prin introducerea unor coils-uri in unele afectiuni -meningioame hipervascularizate, malformatii artero-vanoase

-se pot introduce selective unele chimioterapice

-interventii de tromboliza directa a unor cazuri de astupare a unor vase prin atacarea intraluminala a cheagului

- chimioterapia intraarteriala se practica in acelasi mod si e recomandata pentru v1 toxicitatii tratamentului chimioterapic

LEZIUNI VASCULARE

-malformatiile artero-vasculare se dezvolta din sistemul carotidian

-neuroradiologia interventionista-cateterism+angiograficselectiva a malformatiei

-agentii embolizanti - derivati acrilici, balonase sau coifsuri

-in acest fel se evita patrunderea agentilor embolizanti in circuitele venoase de intoarcere

-malformatiile venei galena pot fi abordate transarterial sau venos prin vena femurala

-tratamentul endovascular a unor anevrisme-cand nu se pot disipa si daca exista un pedicul arterial cu Q mediu

-hemangioame vertebrale- leziuni vasculare ale corpului vertebral,se embolizeaza pediculii vasculari pentru a putea abla corpul vertical

HIDROCEFALIA cu presiune normala

-descrisa de HACHIM si ADAMS- triada simtomatica-tulburari de mers,psihice,incontinenta urinara

-! Ventricolului cu o presiune intracraniana normala

-simtomele se amelioreaza dupa punctie lombara ~drenaj ventriculoperitoneal sau atriale a LCR

-pot fi idiopatice sau secundare (abstractie relative a cailor de drenaj a LCR-ului ca dupa hemoragii subarhnoidiene, unele tumori de fosa post, in special neurenoame de acustic, neoplasme cerebrale)

-se obstureaza apeductul Sylvius,meningitele pot bloca scurgerea LCR

-diagnostic sugerat de triada simtomatica

-sindromul hidric e evolutiv dar simtomatologica in Parkinson, -agraveaza tulburari de mers (primul simtom si poate preceda cu ani ultimile simtome),balans ~ pana la imposibilitatea mersului, tulburarimentovariabile ~memoria recenta ( nu retine o fapta cateva minute),initiativa~, interesul pentru conversatie, citit, scris

- de la apatie se ajunge la letargie, miscarilevoluntare~si sunt intarziate

- uneori apare agritate, halucinatii, paranoici, inconstientaalinara de diverse grade ~totala

TASTE DE DIAGNOSTIC

-CT date asupra! Ventricolilor, gravitatea atrofiei corticale, procesepatologice localizate,existenta unei hipodensitati a parenchinului para. Ventricular ( semn de gravitate a hidrocefaliei) se poate face postoperator-pot apare nematoame subdurali in caz de drenaj foarte ?

-RMN- foarte important, modificarile calitative ale parenchimului in special periapeducta

-punctia lombara- presiunea lichidului in decubit lat, presiunea normala a LCR

-bolnavii isi imbunatatesc starea dupa punctia lombara

-radiocisternografia-injectarea unui izotop radioactive in cisternamagna si urmarirea lui la 4-24-48-72h, normal merge spre spatiile subarahnoidiene clistale

-uneori se gaseste in ventricoli sau spatiile subarahnoidiene distale sau stagneaza izotopul in ventricoli

TRATAMENTUL CHIRURGICAL

-post hemoragic subarahnoidiana-deteriorarea rapida a bolnavului aparitiile celor 3 simtome

-simtul apare necesar la 10-15% din ei si e favorabil la 80%

-posttraumatice- blocarea prin singerare a cisternelor bazele sau prin blocarea V3 la nivelul apeductului

-aceste tulburari apar la cateva saptamani dupa traumatism

-dupa meningite-simtomatologic la cateva luni, sunt dipa determinarea disparitiei germenilor la nivelul ventricolilor

-in tumori se face ablatie si se instaleaza suntul

-hidrocefalie idiopatica- instalarea suntului

-persistenta unei atrofii corticale post sunt-ineficienta drenajului

-se face punctie lombara pentru determinarea presiunii
-existenta unei hipodensitati paraventriculare -agresivitatea bolii

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL DURERII

-e important sa se determine preoperator caracterul fiziopatologic al durerii-neuropatica datorita dezaferentarii de durerea nonreceptiva (alterare fisulara periferica ce genereaza stimuli nonreceptivi la nivelul receptorilor periferici)

-durerea nonreceptiva raspunde bine la tratament medicamentos

-alegerea operatiei e determinata de topografia dureriiexistente

-in durerea neoplazica din neoplasmul periferic se administreaza intraventricular sau intraspinal de morfina in doze mici <eficiente prin fixarea medicamentului la nivelul receptarilor din coarnele lat. Ale maduvei,trunchi cerebral-se evita depedenta la morfina

-administrarile intraventriculare sunt eficiente in toate sindroamele dureroase noreceptive (dureri de cap,gat )e eficienta cand adm.intracorticala esueaza

- 80 % din bolnavi raspund bine

-dupa ce se testeaza toleranta la morfina se implanteaza un dispozitiv de adm. La nivel ventricular cu o tubulatura adusa SC, subclavicular sau subcostal unde se plaseaza pompa in care se instaleaza morfina

-alcoolizarea intratecala-efect neurologic al alcoolului si pe caracterul hipodor al alcoolului fata de LCR

-bolnavul e in decubit lat. pe partea nedureroasa si se adm. Alcool prin punctie
-alcoolul actioneaza pe receptorii de partea dureroasa

-bolnavul poate fi si in pozitie Trendelemburg

-neuroliza det.de alcool nu se ridica la nivele mai inalte

-bolnavul e trecut incet in decubit ventral astfel incat alcoolul sa actioneze pe insertia radacinii post

-cordotomia- aplicabila in durerile lateralizate ce se transmit prin FST (fascicolul spino-talamic)

-se face laminectomie la nivelul corespunzator ,se expune partea antero-lat amaduvei si se actioneaza FST de partea opusa a durerii

-se intrerupe difuzarea receptorilor senzitivi la creier amortind tot semi. Corpul aflat sub leziune ,se instaleaza in 2saptamani

-daca exista dureri bilateral se poate face cordotomia bilateral in 2 timpi succesivi,( 2 sapt. Intre ele) la nivele mai sus -

-se practica in special 1 in caz de sindrom dureros sub !8

-lamineotomia si cordotomia T2-T3 are indicatii in dureri neoplazice bila. E urmata de tulburari sfincteriene si pareze in 16% din cazuri

-tradotomiamezencefalica- pe cale stereotaxica si talomotomia (distruc) talamusului de partea opusa a durerii din conurile hormonodependente -interventie trasnazala cu o canula ce se introduce in seaua turceasca si se introduce alcool

-in nevrolgia esentiala de trigemen-sectionarea radacinii (rizotomie trigeminala) sau decompresia neurovasculara in fosa trigeminala ,compresiunea da sindroame dureroase la nivelul fetei

-se deschide fosa post , se gaseste pe nervul trigemen o arteriala care da durerea si se face decompresia nervului

-interceptia radacinii trigeminale poate fi facuta percutand printr-un ac introdus nitromandibular pana la gaura expusa si se instaleaza alcool

-coagularea zonei dorsale de intrare a radacinii post. In maduva

-se face prin alcoolizare in dureri neuro patice si nonreceptive

-dureri neuropatice-ovulsii radiculare,member fantoma,intrerupand transmiterea stimulilor patologici de la nivelul gg spinali

-e efficient si in sindroame postherpetice

-in ovulsie plexala apare durere la 20% din bolnavi,cu character de arsura, intermitenta,foarte severa

-efect favorabil in 80% din cazuri

-durerea de member fantoma trebuie diferita de durerea de mont de amputatie (si dezvolta nevrom la capatul de sectiune al maduvei ce det.durerea)

-tehnici de stimulare-1 la nivelul maduvei cu electrozi, utila pt.nevralgiipostherpetice,elongare de nerv,amputatii-(nevrom)

-2 cerebrala profunda ce intercepteaza caile de transmitere a durerii de la nivelul TC

-amelioreaza in 40% din cazuri durerea neuropatica si in 60% din cazuri durereanonciceptiva

-stimulare la nivelul trunchiului sau a substantei cenusii periventriculare

-simpateatomii- in tratarea cauzalgiilor

-aceste dureri pornesc de la extremitati pana la radacina membrului

-pot fi declansate de atingerea membrului

-apar tulburari trofice