Ingrijiri acordate persoanelor de varsta a treia cu boli etabolice si de nutritie

INGRIJIRI ACORDATE PERSOANELOR DE VARSTA A TREIA CU BOLI ETABOLICE SI DE NUTRITIE

Nutritia si persoanele varstnice

Alimentatia varstnicului prezinta numeroase dificultati: populatie heterogena, mod de viata, stare de sanatate si varsta variabila, obiceiuri alimentare, resurse, activitate fizica, stare psihica. Toti acesti factori sunt necesari a fi cunoscuti.
In raport cu adultul de 40-50 ani, trebuie tinut seama ca, la varstnici, cheltuielile energetice scad, iar bilantul energetic (rezultatul diferentei intre valorile aportului alimentar si cheltuielile energetice) se modifica. In consecinta aportul caloric trebuie diminuat. Masa slaba si forta musculara se diminueaza rapid dupa varsta de 50 ani, mai ales fibra musculara de tip II.
Necesarul energetic al varstnicului scade cu 25 % in raport cu cel al adultilor tineri de acelasi sex si greutate.Aceasta reducere se datoreste scaderii cu 15 % a masei slabe, cu 30 % a termogenezei postprandiale si cu 50 % a activitatii fizice.
Tulburarile de hidratare sunt frecvente la varstnici, la fel cele de deshidratare.
Cu varsta apr unele modificari in metabolismul apei si electrolitilor:

1. Scade apa totala corporala, aceasta reprezentand 73 % din masa slaba a adultului tanar;
2. Inaintand in varsta scade senzatia de sete, corectia completa a hiperosmolalitatii prin bauturi este mai lenta;
3. Debitul filtrarii glomerurale scade, rezulta o diminuare a fluxului plasmatic renal, a debitului cardiac si o repartitie diferita a vascularizarii.

Ingestia de lichide la varstnici se apreciaza la 1700 ml/zi sau 30 ml/kg corp greutate dupa 65 ani. Trebuie sa existe un minim de 1,5- 2 l aport hidric/zi, o parte prin lichidele ingerate, o parte provenind din alimente. Aportul minim nu trebuie sa scada, la bauturi, sub 0,7 l/zi (restul provenind din alimente) si va creste cu temperatura.
Deshidratarea este frecventa la varstnici si rezulta din reducerea aportului hidric sau cresterea pierderii de apa. Cresterea pierderii de apa, datorita febrei, temperaturii exterioare, unui tratament diuretic sau imposibilitatii de a avea o sursa de bautura (se insoteste adesea de hipernatremie- peste 145 mmol/l si de hiperosmolalitate- peste 300 mmol/l) poate fi adesea la originea spitalizarii a 7 % dintre batrani.
Prevenirea deshidratarii inseamna un aport adecvat de lichide. Varstnicii trebuie incitati sa bea lichide fara sete (supe, ceaiuri, cafea, sucuri de fructe) si sa consume alimente bogate in apa (legume verzi, fructe, branzeturi). Trebuie vazut mediul in care traieste, ambianta.
La varsta a III a catabolismul postprandial al proteinelor creste, in consecinta cresc necesitatile proteice fiind necesar un aport de 1g proteine/kgcorp/zi. Trebuie tinut seama ca excesul de proteine animale este nociv, preferand proteinele vegetale.
Odata cu inaintarea in varsta se observa o modificare a echilibrului metabolic prooxidant/antioxidant fapt care duce la cresterea stresului antioxidant. Rezulta o alterare a structurii membranare la care se supraadauga perturbari imunitare.
Pentru a face fata acestui declin al apararii endogene se poate recurge la suplimente alimentare cu rol antioxidant. Deficientele alimentare, malnutritia, dezechilibrul creat prin tehnologia alimentara ca si polimedicatia reduc , dupa varsta de 60 ani, cantitatea si raportul elementelor nutritive antioxidante; de aici nevoia de asa zisele suplimente. Dintre suplimentele alimentare cu rol deosebit antioxidant mentionam vitaminele E, C, grupul vitaminelor B, β-carotenul, glutationul, coenzima Q10, etc., iar dintre minerale si oligoelemente cele mai importane sunt Ca, Mg, Zn, Cr, Se, s.a.
Persoanele varstnice trebuie sa acorde o deosebita atentie regimului alimentar, reiesind din faptul ca la ei capacitatile functionale ale organelor digestive sunt micsorate. Mesele se vor servi la ore fixate, se va evita abuzul de hrana si intervalele lungi intre mese.

Diabetul zaharat

Diabetul zaharat insulinoindependent este o boala destul de frecventa la persoanele de varsta a III a, apare in special la femei si are dupa diferite statistici o incidenta intre 4-10 % la populatia > 65 ani.
La varstnici se intalnesc doua forme clinice de diabet:

1. Diabetul zaharat imbatranit, adica diabetul de maturitate, care a debutat la varsta de 40 ani si care nu este specific varstnicului,
2. Diabetul zaharat senil (tardiv), cu debut la varsta de 65 - 70 de ani (forma clinica specifica geriatrica), care in cele mai multe cazuri este un diabet noninsulinic.

Factorii de risc ai diabetului zaharat la persoanele varstnice sunt: intoleranta glucozei, insulinemia 2h < 621 pmol/l, trigliceridemia < 2,5 mmol/l, colesterol HDL < l,0 mmol/l, indexul masei corporale < 30 kg/m2, insulinemie la dejun < 124 pmol/l, hipertensiune arteriala, antecedente familiale.
Diabetul zaharat tardiv se caracterizeaza prin lipsa legaturii cu factorul ereditar, rolul patogen dominant fiind atribuit sclerozei pancreatice. Se manifesta prin debut insidios si se depisteaza intamplator cu prilejul unui episod infectios intercurent. Nivelul glicemiei pentru aceasta forma de diabet la dejun este de l44 mg/l (8mmol/1) la cel putin doua determinari succesive si/sau o glicemie postprandiala egala sau mai mare de 200 mg/1 (11 mmol/1). Ceea ce este specific varstnicului in raport cu adultul tanar nu sunt criteriile diagnostice, ci decizia de a institui tratament sau nu. Pacientii cu varsta > 80 ani care sunt asimptomatici si prezinta o glicemie de 200 mg/l nu necesita tratament.
Debutul insidios la diabeticul tardiv poate declansa hiperglicemii severe, cu deshidratare, coma hiperosmolara, inainte ca boala sa fie diagnosticata.
Evolutia diabetului tardiv comporta riscul metabolic major: coma hiperosmolara, practic specifica diabetului varstnic, si hipoglicemia prin exces terapeutic (tratamente indelungate cu diuretice tiazidice sau corticosteroizi) al diabetului zaharat tardiv.
Particularitatile evolutive sunt determinate de antecedentele si afectiunile asociate ale varstnicului si se caracterizeaza printr-o variabilitate individuala a complicatiilor, care sunt mai rare la ei decat s-ar fi asteptat. De aici rezulta si particularitatile complicatiilor diabetului zaharat tardiv. Microangiopatia este mai rara, decat macroangiopatia (care predomina la varstnici cu diabet zaharat tardiv) cu afectarea vaselor coronare si cerebrale. Hipertensiunea arteriala nu are paralelisme cu diabetul zaharat. Surditatea (cauzata aici de neuropatia nervului acustic) si glaucomul sunt mai frecvente la varstnicii diabetici decat la nediabetici. Complicatiile cronice degenerative ale diabetului la varstnici, in special macroangiopatiile, sunt importante ca frecventa si gravitate si determina prognosticul vital.
Manifestarile cardiace ale macroangiopatiei diabetice la varstnici sunt: angorul pectoral, infarctul de miocard (care evolueaza atipic in forma silentioasa sau cu manifestari digestive si un prognostic nefavorabil) diverse forme de disritmii si insuficienta cardiaca. Macroangiopatia diabetica se asociaza aterosclerozei arterelor membrelor inferioare si favorizeaza aparitia sindromului de ischemie periferica cu o simptomatologie mai frusta (lipsa claudicatiei intermitente si a "picioarelor reci', parestezii mai putin accentuate, prezenta pulsului palpabil), dar progreseaza spre gangrena, care, de obicei, se limiteaza spontan. Manifestarile renale ale macroangiopatiei sunt similare cu cele ale adultului.
Manifestarile cerebrale sunt mai ample si mai frecvente la varstnicii cu diabet zaharat asociat cu hipertensiunea arteriala - accidente vasculare cerebrale prin tromboza cu localizare predominanta in teritoriul arterei cerebrale posterioare. Accidentele ischemice se declanseaza rapid din cauza hipoglicemiilor si sunt in cele mai multe cazuri tranzitorii (se manifesta prin caderi), mai rar permanente (care induc sindromul de encefalopatie). Varstnicii cu diabet zaharat pot avea uneori si come acidocetozice sau come cu acidoza lactica.
Complicatiile infectioase sunt mai frecvent cele urinare (in special, la femei), care pot agrava insuficienta renala.
Tratamentul diabetului zaharat la varstnici este de obicei dificil si imperfect, mai ales in conditiile imposibilitatii unui control si a unui autocontrol adecvat, pericolul major constituind hipoglicemia si coma hiperosmolara.
Obiectivele tratamentului la acesti pacienti sunt: combaterea simptomatologiei, prevenirea complicatiilor, prevenirea, depistarea precoce si tratamentul adecvat al infectiilor intercurente, obtinerea unei calitati cat mai bune a vietii, mai degraba decat o echilibrare cu orice pret (spre deosebire de pacientii tineri cu diabet zaharat).
In programarea tratamentului dietetic la varstnici trebuie considerat faptul ca regimul hipoglicemic sever le este contraindicat. Ratia alimentara trebuie sa asigure o balanta rationala intre necesitatile individuale si cele de activitate, o greutate corporala optima.
Diabetul zaharat tardiv este o boala severa si scurteaza speranta de viata, care este numai de 5 ani pentru pacientii cu diabet zaharat depistat dupa varsta de 65 ani.

Dieta in diabetul zaharat

Indicatiile rigide si greu de respectat folosite in trecut au fost inlocuite cu o dieta orientata pe evaluarea nutritei si pe scopul terapeutic, luand in cosiderare si obicieiurile alimentare si alti factori de viata. Foarte importantante in aceste conditii sunt monitorizarea glucozei sangvine, hemoglobinei glicozilate, lipidelor, tensiunii arteriale, greutatii corporale.
Se recomanda persoanelor varstnice un aport caloric de 25-30 kcal/kg.corp/zi.
Necesarul minim de proteine este de 0,9g/kg.corp/zi si trebuie scazut la 0,8g/kg.corp/zi in cazul dezvoltarii insuficientei renale.
Distributia caloriilor intre hidratii de carbon si grasimi trebuie individulizata. Pentru pacintii nonobezi si la cei fara hiperlipidemie este recomandata o cantitate de grasimi egala sau mai mica de 30 % din aportul caloric, cu mai putin de 10 % grasimi saturate. In cazul pacientilor cu hipercolesterolemie aportul de colesterol trebuie sa fie mai mic de 200 mg/zi, iar a grasimilor saturate mai mic de 7 % din calorii. Frecvent se recomanda un aport crescut de grasimi polinesaturate. Dupa alegerea continutului in proteine si grasimi, caloriile ramase se raporteaza la carbohidrati. Este recomandata cresterea continutului de fibre din dieta.
Este important ca dieta stabilita sa fie respectata pe termen lung, iar placerile speciale trebuie sa fie exceptii acceptate in numar redus. O astfel de intelegere a respectarii dietei aduce o cooperare mai buna decat pretentiile rigide chiar si la adulti.
La pacientii aflati in tratament cu insulina repartitia caloriilor trebuie realizata astefel incat sa se evite hipoglicemia. Un astfel de regim prevede distributia a 20 % din calorii la micul dejun, 35 % la pranz, 30 % pentru cina si 15 % pentru a se consuma seara mai tarziu. Pentru regimurile cu injectii multiple cu insulina caloriile se impart astfel: 20 % la micul dejun, respectiv la cina, 30 % la pranz, iar cele 30 % ramase sunt rezervate gustarilor de la mijlocul diminetii, mijlocul dupa-amiezei si seara tarziu, in functie de nivelul glicemiei din timpul zilei.
La pacientii cu diabet zaharat tip II respectarea dietei trebuie sa fie mai stricta datorita rezervei diminuate de insulina, in timp ce compozitia dietei nu este de importanta critica la pacientii cu diabet zaharat tip I deoarece ajustarile insulinei pot acoperi variatii mari ale ingestiei de alimente.

Obezitatea

Pe masura inaintarii in varsta, persoanele devin tot mai putin active. In plus, masa musculara tinde sa diminueze la varstnici, ducand la scaderea metabolismului. Aceste modificari au drept consecinta reducerea necesarului caloric. Dar, daca aporturile calorice nu sunt reduse corespunzator, persoana se expune riscului de obezitate.
Obezitatea se manifesta printr-o crestere a masei tesutului adipos, rezultata in urma unor aporturi calorice mai mari decat cheltuielile energetice. Factorii care pot provoca un dezechilibru intre aporturile calorice si consumul de calorii sunt mostenirea genetica, aporturile alimentare excesive, consumul de alimente bogate in grasimi si sedentarismul. Aportul caloric excesiv si activitatea fizica insuficienta sunt principalele cauze ale obezitatii, in special atunci cand acestea doua apar in combinatie.
Obezitatea este o problema majora de sanatate publica, atat datorita numarului mare de persoane afectate cat si a riscurilor asociate cu aceasta boala. Obezitatea este un factor de risc pentru unele boli cardiace, diabet de tip 2, hipertensiune arteriala, accident vascular cerebral si unele forme de cancer.
Chiar si o scadere usoara in greutate poate reduce tensiunea arteriala, micsora riscurile cardiovasculare, regla nivelul de glucoza din sange, reduce simptomele de osteoartrita si apnee in somn si riscurile de cancer. Pentru aceasta este nevoie de o reducere a greutatii corporale cu 5 - 10 %.
Cea mai sigura cale de slabire si de mentinere a greutatii este slabirea treptata, cu 1 kg pe saptamana. Pierderea excesului ponderal poate fi realizata prin adoptarea unei diete sanatoase, practicarea activitatii fizice (daca persoana varstnica poate, si daca poate aceasta trebuie facuta la indicatia medicului) si modificarea comportamentului. Alte tratamente pentru obezitate constau in administrarea de medicamente si in chirurgie.
Obiceiurile alimentare gresite din punct de vedere cantitativ si/sau calitativ sunt un factor de risc pentru obezitate. Consumul alimentelor bogate in calorii (produse fast-food, bauturi carbogazoase, produse zaharoase, exces de grasimi) constituie o cauza a luarii in greutate si a obezitatii.
Persoanele sedentare sunt predispuse la obezitate, deoarece lipsa activitatii fizice echivaleaza cu o scadere a cheltuielilor energetice, ceea ce duce la un bilant energetic pozitiv.
Antidepresivele triciclice, tranchilizantele, somniferele, corticosteroizii si medicamentele antihipertensive pot fi cauze ale luarii in greutate. Aceste medicamente incetinesc metabolismul, stimuleaza apetitul si determina retentia de apa, de aceea trebuie luate doar la indicatia medicului. Unele boli duc la luarea in greutate si la obezitat si anume: hipotiroidismul, sindromul Cushing, sindromul ovarului polichistic etc.
Obezitatea reduce durata de viata a varstnicului si poate conduce la urmatoarele afectiuni: cardiopatii, hipertensiune arteriala, accidente vasculare cerebrale, hernie abdominala, varice, picior plat, bronsite, sindromul de apnee in somn, steatoza hepatica, osteoartrite ale genunchilor, soldurilor si coloanei lombare. Poate duce la diminuarea reflexelor motorii, raspunzatoare fiind de caderile pe gheata sau pe suprafete alunecoase. Obezitatea conduce la o mare uzura si distrugere a intregului sistem vascular si in consecinta dubleaza riscul de atac de cord sau de accident vascular cerebral. De asemenea cauzeaza daune rinichilor. Produce boli metabolice, cum ar fi: guta, hipercolesterolemie, hiperlipidemie, litiaza biliara , diabet zaharat tip II
Obezitatea este asociata si cu o incidenta mai mare a unor tipuri de cancer. Barbatii care sufera de obezitate prezinta riscuri de aparitie a cancerului colo-rectal sau de prostata, in timp ce femeile sunt expuse riscului de aparitie a cancerului uterin, cervical sau ovarian
Adoptarea unei diete cu continut mic de calorii este o conditie esentiala pentru tratarea obezitatii. Numarul de calorii necesar pentru mentinerea greutatii depinde de numerosi factori, printre care varsta si nivelul de activitate fizica. Aportul caloric pentru slabire trebuie stabilit de medic sau nutritionist.
Pentru ca slabirea sa fie de durata, pacientul trebuie sa consume cu moderatie alimente bogate in principii nutritive, dar cu continut mic de grasimi si calorii. Dietele reduse caloric sunt eficiente, determinand scaderi in greutate de aproximativ 1,5 kg pe saptamana. Ele sunt recomandate in cazurile de obezitate severa, drept tratament initial (dieta de atac), doar pe perioade limitate de timp, atunci cand obezitatea reprezinta un pericol iminent. Restrictia calorica va tine cont de aportul obisnuit si de cheltuielile energetice, ajungand la un sfert sau o treime din aportul inainte de inceperea dietei (intre 800 si 2200 cal/ zi).
Un alt element necesar in tratamentul obezitatii, scaderea ponderala si in mentinerea greutatii este cresterea activitatii fizice (daca varstnicul poate si nu prezinta boli care interzic activitatea fizica).
Pentru ca reducerea ponderala sa fie de durata, nu este nevoie numai de modificarea dietei si de practicarea exercitiilor fizice, ci trebuie modificat radical stilul de viata.
Numerosi factori din societatea actuala contribuie la adoptarea unor comportamente alimentare gresite, astfel incat este normal ca pacientul sa intampine greutati in incercarea de a slabi.

Guta

Guta este o boala metabolica, de nutritie, in care se aduna in exces acidul uric in sange. Apare ca o deficienta de metabolizare in ficat si de eliminare a sa prin rinichi-urina in conditiile unei alimentatii bogate in aceasta substanta. In mod normal acidul uric se gaseste in cantitati mici in sange, mai corect spus in plasma.
Guta apare adesea pe un teren mostenit care presupune incetinirea proceselor de transformare pana la capat ale acidului uric din sange si eliminarea lui din cauza ficatului si rinichiului.Sub denumirea de guta, in antichitate, erau cuprinse toate manifestarile reumatice. Pana in secolul al XVII-lea era considerata o tulburare a umorilor (diateze) traduse prin dureri articulare (podagra).
Guta se datoreaza depunerilor de urati (saruri ale acidului uric) la nivelul articulatiilor in tesuturile osoase si in cele moi (tendoane, cartilagii, teci musculare si in rinichi). Este boala varstei mature si loveste mai ales barbatii, la femei fiind foarte rara. Accesul de guta incepe cu durere violenta la degetul mare al piciorului, de obicei noaptea si mai ales iarna, dureaza pana dimineata cand dispare tot asa cum a aparut. In timpul puseului dureros degetul are aspectul unei inflamatii locale, este eritematos (rosiatic), cald, pielea este lucioasa si este deosebit de sensibila la orice atingere. Crizele se pot repeta in noptile urmatoare, fiind insotite de febra, astenie si lipsa poftei de mancare. Cateva zile de tratament sunt suficiente pentru ca simptomele atat de neplacute ale acceselor de guta sa dispara. Daca insa cauzele se mentin (aceeasi alimentatie, lipsa efortului fizic - factor stimulator al imbunatatirii metabolismului organismului, nivelul ridicat al acidului uric in sange cat si lipsa tratamentului specific) guta se cronicizeaza. In situatia cronicizarii gutei, accesele sunt mai putin violente, intinse la mai multe incheieturi (genunchi, glezne, coloana cervicala, maini), fara febra si stare de rau generalizata, cu durata lunga. Semnul cel mai important al gutei cronice il constituie aparitia tofilor gutosi, depuneri de saruri de acid uric in articulatii si in jurul lor, stramband si deformand degetele. Daca un tof gutos se sparge, este intepat sau incizat, apare continutul sau, o materie groasa, albicioasa, grunjoasa, care poate fi confundat cu puroiul ranilor sau articulatiilor infectate. Dar continutul tofului gutos nu este infectat. Vindecarea tofului gutos operat este greoaie intrucat toate tesuturile locale sunt afectate, invadate de sarurile acidului uric.
In tratamentul gutei trebuie urmarita periodic uricemia (nivelul acidului uric in sange) si trebuiesc luate masurile de dietoterapie. Cand valorile depasesc pragul normalitatii, se vor administra medicamente specifice.
Trebuie abordat un stil de viata sportiv, cu exercitii fizice rationale, mers, sporturi adaptate varstei si combaterea sedentarismului. Acest lucru va imbunatatii metabolismul organismului, permitand o mai buna si completa eliminare a deseurilor, printre care si acidul uric.
Tratamentul medicamentos al acceselor gutoase cu medicamente specifice si eficiente cum ar fi: colchicina, comprimate de 0,5 sau 1 mg luate in doza de 1 mg/zi, seara, timp de 2-6 luni. In crizele acute gutoase se incepe tratamentul cu 1 mg de colchicina, apoi se iau cate 0,5 mg la interval de 3 ore. In raport cu nivelul uricemiei, se administreaza alopurinol comprimate de 100 mg in doza de 3 comprimate pe zi.
Catratament naturist se recomanda ceaiurile depurative, diuretice sau chiar diureticele usoare.