Moartea subita prin fectiuni cardio-vasculare

MOARTEA SUBITA PRIN FECTIUNI CARDIO-VASCULARE

Definirea mortii subite ca un deces neasteptat este valabila (dupa unii autori) numai pentru cei cu cardiopatie coronariana, la care decesul este prima manifestare a suferintei complet asimptomatice.

Decesul subit este de asteptat la un cardiopat cu o hipertensiune arteriala evoluata si complicata, la un coronarian cu angina instabila sau care a avut un infarct miocardic, la un bolnav cu valvulopatie aortica stenozanta sau cu o cardiopatie hipertrofica.

Dupa definitia lui R.J. Myerburg din 2005, termenul de moarte subita cardiaca (sudden cardiac death, engl.) se refera la o moarte naturala, neviolenta, din cauze cardiace, caracterizata clinic prin pierderea brusca a starii de constienta consecutiv opririi cardiace(cardiac arrest, engl.) in mai putin de o ora de la debutul simptomelor acute.

Societatea Europeana de Cardiologie defineste moartea subita cardiaca drept ,,moarte naturala datorata unor cauze cardiace, anuntata prin pierderea brusca a constientei, intr-un interval de o ora de la inceputul simptomelor acute, o boala cardiaca cunoscuta putand fi prezenta, insa timpul si modalitatea mortii sunt neasteptate.''

The Free Dictionary by Farlex defineste MSC ca pe un deces neasteptat datorat unor probleme cardiace pana intr-o ora de la debutul simptomelor cardiace, mai este numita si oprire cardiaca (cardiac arrest).

In fata unei morti subite, trebuie sa se aprecieze daca aceasta este de cauza cardiovasculara, posibil cardiovasculara sau de cauza necardiaca. Este bine cunoscut faptul ca cele mai multe decese subite sunt de natura cardiovasculara si in special survin ca urmare a unei suferinte coronariene de natura aterosclerotica: angor, infarct miocardic acut, infarct miocardic in antecedente, anomalii vasculare coronariene etc.

In practica medico-legala in unele cazuri se foloseste informatia conform careia decedatul nu a avut simptome, decesul survenit brusc in plina sanatate aparenta, astfel incat definitia lui Myerburg, se poate completa si devine "caracterizata clinic prin pierderea brusca a starii de constienta consecutiv opririi cardiace (cardiac arrest, engl.) in plina sanatate aparenta in mai putin de l ora de la debutul simptomelor acute sau chiar direct fara simptome '.

Definitia mortii subite cardiace este insa inglobata in definitia mortii subite: "Deces brusc, rapid si neasteptat in plina sanatate aparenta sau la persoane cu patologie cunoscuta care nu lasa sa se intrevada sfarsitul letal apropiat'.

Ceea ce ar trebui subliniat insa este faptul ca informatiile medicale de care dispune medicul legist sunt adesea sarace si pot sa fie incomplete. Astfel ceea ce pentru un legist poate fi un deces fara simptome in plina sanatate aparenta, de fapt poate fi o moarte subita cardiaca anuntata de unele simptome care se aflau la cunostinta decedatului sau a familiei lui dar care nu au fost considerate la justa lor valoare diagnostica. De aceea apreciem ca discutiile anamnestice cu familia sau apartinatorii sunt importante.

Studiul mortii subite cardiace este dificil intrucat se refera la persoane care au decedat frecvent fara martori sau cu martori care nu pot da relatii consistente, si care nu mai pot sa ne spuna ce au simtit inaintea opririi cardiace (pierderea constientei survine la 5-8 secunde de la oprirea cordului).

20% din toate decesele inregistrate in SUA sunt datorate opririi bruste a cordului (sudden cardiac arrest, engl.). Doar 5% dintre acestia supravietuiesc: restul constituie grupul mortii subite cardiace, MSC. Perceptia ca aceasta stare preletala (oprirea brusca a cordului apare din nimic (coming out-of-the-blue, engl.), este cel mai adesea incorecta dupa cum se arata in Harvard Heart Letter Decembrie 2006 si Octombrie 2008. Studiile clinice arata ca in 90% din cazuri de fapt victimele au simptome care dureaza cel putin 5 minute; doar o proportie redusa prezinta cu adevarat oprire cardica neanuntata (out-of-the-blue, engl.)

Mai jos sunt redate semne si simptome care pot anunta MSC dupa The Harvard Heart Letter October 2008: Warning signs of a heart attack or stroke .

Durere, intepatura, plenitudine, arsura, tensiune, presiune inconfortabila

in piept

Durere, intepatura, ciupitura, gadilitura sau alte senzatii inconfortabile in

ambele brate, in unul dintre ele, in spate, gat, maxilar inferior sau epigastru

Greata sau varsaturi cu debut brusc sau indigestie neexplicata

Ameteli, cefalee

Oboseala neasteptata si neexplicata

Senzatie de valuri de caldura brusca/transpiratii bruste

Senzatie de slabiciune, de greutate sau durere in unul sau ambele brate

Dureri de spate

Inima excitabila tahicardica sau cu batai premature

Tabel 1. Simptome premonitorii ale opririi cardiace (sudden cardiac arest) si apoi a mortii subite cardiace (dupa The Harvard Heart Letter October 2008: Warning signs of a heart attack or stroke )

Pentru a explica de ce SCD se produce subit, la un moment anume, atunci cand cardiopatia adiacenta exista deja de mult timp, Vlay propune o ecuatie care vine in completarea definitiei: SCD = substrat anatomic + un factor declansator.

Substratul anatomic consta in anomalii de structura si/sau anomalii electrice, in raport cu o cardiopatie dobandita sau congenitala. Factorul declansator poate fi de ordin mecanic, metabolic, neurologic, ischemic, etc. O mai larga viziune care sa inlocuiasca substratul anatomic cu substratul organic ar fi insa preferabila.

Pe de alta parte exista cazuri, si nu putine, in care nici dupa o cercetare extinsa (anatomica inclusiv a tesutului excito-conductor, histologica, moleculara, imunohistochimica) nu se evidentiaza substratul cauzal. De exemplu Nguyen-Tran si colab, 2000 au pus in evidenta posibilitatea formarii unor celule pacemaker in musculatura cardiaca si in sistemul de conducere generate de actiunea unor switch-uri moleculare (HF-lb) si reglate prin factori secretori a caror deficit poate determina direct moartea subita cardiaca fara ca inima sa prezinte vreo manifestare patologica evidentiabila. Nu trebuie neglijat faptul ca in cazul unui tanar adult decedat prin ce pare a fi MSC algoritmul de diagnostic trebuie sa includa cu prioritate efectuarea analizei toxicologice pentru determinarea prezentei/absentei drogurilor stupefiante

Ar mai fi de facut o precizare medico-legala privind incidenta reala a MSC: oprirea cordului (cardiac arrest, engl.) nu este sinonima cu MSC dat fiind ca un numar redus de cazuri (circa 5%) pot beneficia de resuscitarea cardio-respiratorie eficienta si supravietuiesc. Restul opririlor cardiace constituie moarte subita cardiaca, MSC.

Redam mai jos cauzele etiologice ale opririi bruste a cordului si consecutiv MSC

Anomalii aterosclerotice ale aa. coronare (inclusiv infarct miocardic acut)

Anomalii non-aterosclerotice ale aa. coronare

Afectiuni miocardice si insuficienta cardiaca inclusiv:

Hipertrofia ventriculara

Cardiomiopatie aritmogenica a ventriculului drept

Cardiomiopatie dilatativa

Cardiomiopatie spongiforma (non-compaction, engl.)

Procese inflamatorii, infiltrative, neoplazice si degenerative miocardice

Boli valvulare

Boli congenitale cardiace (ex. Patent ductus arteriosus, Lutembaher disease, Fallot's triad, Eisenmenger's complex, Ventricular septal defect, Tetralogy of Fallot, Coarctation of the aorta, etc.)

Instabilitati electrice aritmogenice primare (disfunctii electrofiziologice)

Sd. QT alungit congenital sau dobandit

Sd. sinusului bolnav (Sick sinus syndrome, engl.)

Sd. Brugada

Tahicardie ventriculara polimorfa catecolaminergica

Instabilitati electrice aritmogenice secundare induse de influente neuroumorale si ale sistemului nervos central

Commotio cordis

Tulburari toxice/metabolice

Aparitia mortii subite in plina sanatate aparenta reprezinta circa 14 % din totalul deceselor, constituind astfel o problema de sanatate publica, fapt ce impune depistarea factorilor de risc si a unor masuri profilactice. La adult, moartea subita de natura cardiovasculara detine 60-80% din totalul cauzelor de moarte subita. Studii facute la Framingham de KANNEL si SCRATZKIN au demonstrat importanta cardiopatiei ischemice ca boala de fond in riscul mortii subite cardiace la toate grupele de varsta. Procentul mortii subite la coronarieni creste cu varsta la ambele sexe.

Studii de anatomie patologica au evidentiat leziuni severe la cel putin o artera coronariana la cei decedati subit pe fond de cardiopatie ischemica. Morfopatologic, in afara aterosclerozei coronariene, nu se gasesc alte cauze plauzibile de moarte.

Un studiu efectuat la Cleveland, demonstreaza ca moartea subita este prezenta de 10 ori mai mult la bolnavi la care stenoza coronariana este mai mare de 50% la cel putin una din arterele coronariene majore.

Rezulta ca riscul de moarte subita se coreleaza cu severitatea leziunilor coronariene si disfunctia consecutiva a ventriculului stang. Adesea in explicarea tanatogenezei se recurge la concepte functionale.

Studiul mortii subite in epoca biologiei moleculare din medicina de astazi impune examinari imunologice, biochimice, histoenzimologice, morfopatologice de finete in vederea depistarii tulburarilor functionale tanatogeneratoare ce stau la baza unor alterari tisulare neevidentiabile cu mijloacele obisnuite de investigatie. Stiut fiind ca moartea subita cu cea mai mare frecventa este cea consecutiva unei suferinte coronariene de natura aterosclerotica, vom incerca descifrarea mecanismelor si a factorilor de risc cu potential crescut, implicate in determinarea mortii subite.

Cei mai multi autori, pe baza inregistrarii continue E.K.G. (dupa metoda Holter), considera ca moartea subita de natura cardio-vasculara este in marea majoritate a cazurilor consecinta fibrilatiei ventriculare si in mai putine cazuri a stopului cardiac, a asistoliei.

Fibrilatia ventriculara este determinata de o ischemie miocardica acuta, cum se intampla in cursul anginei pectorale, mai ales in angina instabila si indeosebi in infarctul miocardic acut.

Fibrilatia ventriculara poate sa apara si in caz de cicatrice post-infarct miocardic sau anevrism al ventricului stang post-infarct. In aceste cazuri, tulburarea de ritm este urmare a unor stimuli repetati, extraventriculari, dar mai ales a unei tahicardii ventriculare persistente cu tendinta la accelerare continua.

Fibrilatia ventricu1ara este prezenta si in alte situatii critice ce permit declansarea unei aritmii maligne, ca bradicardia asociata cu hipotensiunea arteriala.

Aritmiile maligne se pot produce si in cadrul spasmelor coronariene din crizele de angor. Spasmul coronarian, prin ischemia miocardica generata, este responsabil de aparitia unor fenomene bioelectrice instabile la limita dintre zona ischemica si cea sanatoasa, care declanseaza fibrilatii ventriculare rapid mortale. Spasmul coronarian ce apare in special la persoane cu ateroscleroza coronariana avansata (57% din lumen si prezenta pe trei trunchiuri coronare), mai rar la cei cu coronare indemne, joaca un rol deosebit in geneza tahicardiei ventriculare si a fibrilatiei consecutive.

In generarea fibrilatiei ventriculare se atribuie, in ultimul timp, un rol deosebit dezechilibrelor electrolitice in cardiopatiile complicate de insuficienta cardiaca si tratate de obicei cu glucozizi digitalici si diuretice (ANTON si POPESCU).

Hipopotasemia exercita un efect aritmogen direct ca si excesul de catecolamine circulante, situatie cunoscuta in insuficienta cardiaca cronica. La aceste mecanisme cunoscute, se adauga constatarile recente privind interferarea sarurilor de potasiu medicamente antiaritmice, interferare ce face ca medicamentele antiaritmice sa devina ele insele aritmogene.

Un rol deosebit revine sistemului nervos autonom in determinarea fibrilatiei ventriculare, mecanismul cel mai frecvent si aproape dominant in producerea mortii subite. Hiperactivitatea simpatica se insoteste de hipercatecolemie ca in soc - colapsul cardiovascular, in insuficientele cardiace sau cardiopatia ischemica.

Excesul de catecolamine circulante determina leziuni miocardice, prin mecanisme neuro-hormonale ce instituie dezechilibre intre sistemele vasoconstrictoare si cele vasodilatatoare.

In final, hiperactivitatea simpatica determina fibrilatie ventriculara. Nivelul crescut al catecolaminelor poate determina fibrilatie ventriculara in cursul anginei pectorale, a infarctului miocardic sau a insuficientei cardiace congestive.

Sistemul renina - angiotensina exercita o potentare a efectelor sistemului nervos simpatic pe langa deperditia k⁺ si Mg⁺ concomitenta cu o crestere a colesterolului, toate in final avand un efect aritmogen.

Starile anoxice au mare influenta asupra parasimpaticului, determinand bradicardie si hipotensiune, in final instalandu-se stopul cardiac, sau determina focare ectopice generatoare de fibrilatie ventriculara.

Slabirea activitatii baroreflexe sau deteriorarea acesteia creste mortalitatea prin infarct miocardic, tot prin generarea unei fibrilatii ventriculare. Anoxia miocardica este generatoare de aritmii cu potential malign (tahicardia si fibrilatia ventriculara). Acelasi efect il au si microtrombii plachetari.

In ceea ce priveste rolul factorilor de risc in aparitia si dezvoltarea unei cardiopatii ischemice, acestia difera de la o populatie la alta, in functie de pozitia geografica, clima, starea economica, rasa, sex si patrimoniu ereditar.

Rolul determinant il are factorul genetic, care da caracter familial unor boli considerate ca factori de risc ai cardiopatiei ischemice: hipertensiunea arteriala, diabetul zaharat, obezitatea, hiperlipemiile. Mai studiate sunt concentratia crescuta a colesterolului plasmatic, presiunea sanguina crescuta, fumatul, nivelul crescut al unor factori de coagulare si a fibrinogenului.

Pe studii facute in S.U.A. s-a aratat ca din 1960 a scazut rata mortalitatii prin boli de inima la toate categoriile de varsta. La data respectiva, S.U.A. se afla pe locul doi in lume dupa Finlanda, in privinta mortalitatii prin boli ischemice.

Scaderea mortalitatii in 1980 se asociaza cu cresterea numarului de persoane tratate pentru hipertensiunea arteriala si colesterolul sanguin crescut. La acesti factori predictivi se pot adauga sedentarismul, obezitatea, fumatul, stresul, efortul fizic excesiv, deteriorarea activitatii baroreflexe sub influenta factorilor de mediu, factori psihosociali si influenta factorilor circadieni.

Fumatul 'aduce' infarctul cu 20 de ani mai devreme prin cresterea coagulabilitatii sanguine, eliberarea de catecolamine si mobilizarea acizilor grasi.

Conflictele psihice, excesul de competitivitate, excesul in activitatea profesionala, scaderea capacitatii de relaxare dupa efort, excesul sentimentelor de culpa constituie un grup important de factori psiho-sociali.

Se incrimineaza si gradul de duritate al apei ce induce o hipercalcemie care, pe fondul hipoxiei miocardice si a excesului de catecolamine, poate creste excitabilitatea miocardului.

Valoarea factorilor de risc este cu atat mai mare cu cat influenta lor incepe precoce in viata individului si actioneaza cumulativ.

Dintre factorii stresanti se citeaza influenta negativa la persoanele cu cardiopatie ischemica a conducerii unui vehicul mecanizat, asa-numita 'moarte la volan' a cardio-vascularilor (a se vedea prezentarea de caz de la partea speciala).

Stresul determina o hiperactivitate simpatica cu posibilitatea producerii fibrilatiei ventriculare prin descarcare masiva de catecolamine care agraveaza si intretine ischemia miocardica raspunzatoare de aritmiile majore consecutive.

Un alt factor psiho-social il reprezinta tipul comportamental denumit tip A descris de FRIEDMAN, caracterizat prin 'actiune - emotie' preocupat de indeplinirea telurilor in cat mai scurt timp posibil. Acest tip comportamental are risc crescut pentru cardiopatia ischemica si moarte subita.

LOWN formuleaza trei conditii de aparitie a aritmiilor maligne: cardiopatia ischemica, stari de mare tensiune psihica ( determinate de dificultatile vietii zilnice) sau depresii declansate de alte activitati psihice.

In ce priveste cardiopatia hipertrofica, din datele statistice rezulta ca 50­-90% din bolnavii cu aceasta afectiune mor subit prin tahicardie ventriculara neglijata, sub 35 ani. Sportivii pot muri prin cardiopatie hipertrofica, cea mai frecventa cauza cunoscuta la acest grup socio-economic. Referitor la moartea subita si variatiile circadiene, pe studii recente s-a observat ca un numar mare de morti subite se intalneste devreme, in primele ore ale diminetii. S-a emis ipoteza ca variatiile circadiene pot favoriza agregarea plachetelor, producand obstructii coronariene la care se asociaza si activitatea unor substante vasoconstrictoare coronariene. Consumul de alcool precipita decompensarea cardiaca sau vasculara.

Alcoolul creste consumul de oxigen al fibrei miocardice. La hipertensivi, consumul de alcool precipita un accident vascular cerebral. Alcoolul poate produce cardiomiopatia etilica manifestata prin aritmii si astenie neurocirculatorie. La cei cu cardiopatie ischemica consumul de alcool agraveaza instabilitatea electrica a miocardului.

Mesele copioase, prin modificarile de pozitie ale diafragmului, produc extrasistole si agraveaza irigatia coronariana.

Efortul fizic mare produce hemoragii subintimale si exces de catecolamine cu riscul de aparitie a microtrombozelor. Infarctul, de regula, se produce la sfarsitul efortului.

Modificarile circulatorii consecutive efortului sexual, sunt greu de suportat de cardiaci, hipertensivi, aterosclerotici.

S-a observat ca traumatismele precordiale, corpii straini laringieni, patrunderea apei in laringe, socurile electrice, compresiunea laringiana pot duce la asistolii datorita excitatiei vagale puternice, blocului atrioventricular, in care centrul idioventricular nu mai intra in actiune.

Influenta factorilor cosmici si meteorologiei a fost urmarita si de cercetatorii romani, care remarca efectele negative ale unor furtuni magnetice intense, mai ales la persoane aflate intr-o stare de relativ dezechilibru neuro­-vegetativ. De asemenea, scaderea sau cresterea brusca a temperaturii mediului si scaderea presiunii atmosferice au influente negative asupra bolnavilor cardio­vasculari (infarcte de miocard, tulburari de ritm severe si moarte subita).

Boala coronariana aterosclerotica se intalneste cu o frecventa din ce in ce mai mare la persoanele sub 50 de ani. La acestea, infarctul de miocard si moartea subita apar la circa 1/3 -1/2 din cazuri ca primul si ultimul accident coronarian, se pare cauzat de lipsa unei circulatii colaterale miocardice. La cei trecuti de sapte decenii se considera ca frecventa mortii subite este mai redusa ca urmare a instituirii circulatiei colaterale miocardice si extracardiace (anastomoze cu arterele pericardice si mediastinale) care poate compensa o ischemie miocardica acuta.

Prin studii experimentale, s-a incercat reproducerea ischemiei miocardice (ligatura unui ram coronar mare). Dupa cateva minute de la ligatura, se opresc contractiile peretelui muscular afectat. La circa 12 ore, apare o arie de necroza de coagulare (infarct), consecutiv acesteia.

Modificarile biochimice apar la cateva secunde, urmare a scaderii presiunii oxigenului care afecteaza respiratia mitocondriala pana la oprire. In lipsa oxigenului intra in actiune glicoliza anaeroba a glicogenului, care devine unica sursa de fosfati macroergici, si aceasta sursa este limitata, concentratia de ATP intracelular scade constant, ajungand la zero dupa 40-60 de minute.

La acestea se adauga inhibitia miozin-ATP-azei data de ionii de H⁺ care duce la oprirea contractiei musculare.

In timpul ischemiei, este inhibata oxidarea acizilor grasi in mitocondrii si se acumuleaza acetil-CoA, acetil carnitina si chiar acizi grasi, in special citoplasma miocitelor. Aceasta acumulare inhiba metabolismul intracelular si rupe membranele celulare ducand la leziuni ireversibile.

Modificarile biochimice se insotesc de modificari ultrastructurale. Prin scaderea granulelor de glicogen, se realizeaza o condensare a cromatinei la periferia nucleului mitocondriile se umfla si crestele mitocondriale se rup, apar depozite amorfe, granulare si vacuole in sarcoplasma.