Mentinerea ritmului sinusal

Mentinerea ritmului sinusal

a. Tratamentul farmacologic

Paroxistica sau persistenta, fibrilatia atriala este o afectiune cronica, si la majoritatea pacientilor apar recurente.^299-301 Mare parte din pacienti necesita terapie antiaritmica profilactica pentru mentinerea ritmului sinusal, supresia simptomelor, amelioararea capacitatii de efort si a functiei hemodinamice si prevenirea cardio­miopatiei indusa de FA cu frecventa rapida. Deoarece factorii care predispun la recurenta FA (varsta inaintata, IC, hipertensiunea, dilatarea AS, disfunctia VS) sunt in acelasi timp factori de risc embolic, riscul de accident vascular cerebral ar putea sa nu fie redus doar de corectia tulburarii de ritm. Studiile care au urmarit comparativ strategiile de control al ritmului sau al frecventei la pacientii cu FA persistenta si paroxistica ^{124,126,127,130,132} nu au demonstrat reducerea mortalitatii, accidentelor vasculare cerebrale, spitalizarilor, aritmiilor nou aparute sau complicatiilor embolice in grupul de control al ritmului.

b. Predictori ai recurentei fibrilatiei atriale

La cei mai multi dintre pacientii cu FA, cu exceptia celor cu FA postoperatorie sau limitata pe durata unor afectiuni acute sau tranzitorii, apar recurente. Factorii de risc pentru recurentele frecvente ale FA paroxistice (mai mult de un episod pe luna) sunt genul feminin si afec­tarea cardiaca structurala.³⁰² Un studiu a demonstrat ca la pacientii cu FA persistenta care au fost convertiti la ritm sinusal cu un singur soc electric extern, fara profilaxie antiaritmica, la patru ani, mai putin de 10% din pacienti nu aveau recurente.³⁰⁰ Predictorii recuren­telor, in acest interval, au fost varsta peste 55 de ani, hipertensiunea si durata FA peste trei luni. Conversii repetate asociate cu profilaxia antiaritmica au mentinut aproximativ 30% din pacienti³⁰⁰ fara recurente, iar cu aceasta strategie factorii predictori ai recurentelor au fost varsta peste 70 de ani, durata FA peste trei luni si IC.³⁰⁰ Alti factori de risc pentru FA recurenta au fost dilatarea AS si bolile cardiace reumatismale.

Dupa conversie pot aparea arimii benigne - extra­sistole ventriculare si supraventriculare, bradicardie si perioade scurte de oprire sinusala, insa, de obicei, acestea sunt autolimitate.²⁶⁶ Aritmii severe -   tahicardie si fibrilatie ventriculara pot aparea la pacientii cu hipo­potasemie, intoxicatie digitalica sau in cazul folosirii socu­lui nesincron.^267,268 Pentru siguranta si eficienta con­versiei valorile potasemiei trebuie sa fie in limite normale. Conversia este contraindicata in cazul intoxi­catiei digitalice deoarece pot aparea aritmii ventriculare greu de controlat.

La pacientii cu FA de durata mai lunga conversia poate demasca boala de nod sinusal. Frecventa ventri­culara lenta a FA in absenta medicamentelor dromotrop negative poate indica o tulburare intrinseca de condu­cere. In aceasta situatie este utila folosirea profilactica a stimularii transvenoase sau transcutane.²⁶⁹

c. Tratamentul antiaritmic

Inaintea administrarii oricarui antiaritmic, cauzele reversibile care ar putea precipita FA trebuie identificate si corectate. Cele mai multe sunt datorate bolilor coro­na­riene sau valvulare, hipertensiunii si IC. Pacientii cu FA aparuta dupa ingestia de alcool ar trebui sa renunte la consumul de alcool. Rareori este prescris tratament antiaritmic permanent dupa un prim episod de FA, insa o perioada de cateva saptamani de tratament antiaritmic ar putea contribui la stabilizarea ritmului sinusal dupa conversie. Pacientii care repeta FA sub tratamentul antiaritmic nu necesita schimbarea medicatiei daca recu­rentele sunt rare si bine tolerate. Betablocantele sunt utile la pacientii cu FA aparuta la efort, dar rareori un singur mecanism declanseaza toate episoadele de FA, astfel incat, pentru mentinerea ritmului sinusal, este nevoie de antiaritmice. Alegerea antiaritmicului se face in functie de boala cardiaca de fond, dar si de frecventa si caracteristicile clinice ale episoadelor.³⁰³

La pacientii cu FA fara boala cardiaca de fond se poate incepe cu un betablocant, dar flecainida, propa­fenona si sotalolul sunt mai eficiente. Amiodarona si dofetilidul sunt recomandate ca alternative. Chinidina, procainamida si disopiramida nu sunt administarate decat in situatiile in care amiodarona este ineficienta sau contraindicata. La pacientii cu FA vagala efectele anti­colinergice ale disopiramidei par a fi benefice. In aceasta situatie, flecainida si amiodarona sunt a doua, respectiv a treia optiune, iar propafenona nu este reco­mandata pentru ca activitatea sa betablocanta intrinseca (slaba) ar putea agrava FA mediata vagal.

La pacientii cu FA mediata adrenergic, betablo­can­tele sunt prima linie de tratament, urmate de sotalol si amiodarona. Amiodarona este mai putin atractiva insa in cazul FA adrenergic mediate la pacientii fara afectare cardiaca. FA vagal indusa poate aparea ca manifestare izolata, dar de cele mai multe ori se incadreaza intr-un profil al pacientului. In cazul FA nocturne este posibila asocierea cu apneea aparuta in timpul somnului.

Atunci cand un antiaritmic nu da rezultate pot fi incercate combinatii. Combinatii utile sunt intre un   betablocant, sotalol sau amiodarona cu un antiaritmic de clasa IC. O alta combinatie este intre un blocant de cal­ciu, de exemplu diltiazem si un antiaritmic de clasa IC (flecainida sau propafenona).

Un antiaritmic considerat initial sigur poate deveni proaritmic in conditiile interactiunii cu alte medica­mente sau daca pacientul dezvolta boala coronariana sau IC. Pacientii ar trebui avertizati in legatura cu aparitia unor simptome ca sincopa, angina, dispneea precum si despre utilizarea medicamentelor care prelungesc intervalul QT.

Metodele de monitorizare a efectelor antiaritmicelor variza in functie de medicamentul folosit si de caracteristicile fiecarui pacient. La acest moment nu exista date prospective despre durata maxima a comple­xu­lui QRS sau a intervalului QT induse de medica­mente. Atunci cand sunt utilizate antiaritmice din clasa IC durata QRS nu trebuie sa depaseasca 50% fata de valoarea initiala. Testarea la efort poate detecta alun­girea QRS care apare doar la frecvente rapide (incetinire a conducerii prin mecanism use-dependent). Pentru antiaritmicele de clasa IA si III (posibil cu exceptia amiodaronei) intervalul QT corectat in ritm sinusal trebuie mentinut sub 520 ms. Valorile plasmatice ale potasiului si magneziului trebuie urmarite periodic, la fel si functia renala, deoarece insuficienta renala duce la acumularea antiaritmicelor si predispune la proaritmii. Atunci cand apar manifestari clinice de IC in timpul tratamentului FA este necesara evaluarea neinvaziva a functiei ventriculare.

d. Alegerea tratamentului antiaritmic la pacientii cu afectare cardiaca

Algoritmul de tratament antiaritmic pentru menti­ne­rea ritmului sinusal la pacientii cu FA(vezi figurile 7-10) si afectare cardiaca este bazat pe dovezile existente si pe experienta utilizarii acestor medicamente in alte situatii.

Insuficienta cardiaca. Pacientii cu IC sunt predispusi la efectele proaritmice ale antiaritmicelor datorita vul­nerabilitatii miocardului si dezechilibrelor electrolitice. Trialurile randomizate au demonstrat siguranta adminis­trarii amiodaronei si dofetilidului (administrate separat) la pacientii cu FA si IC.^200,304 In cazul disfunctiei de VS si a FA persistente este necesar tratamentul cu beta­blocante, inhibitori ai ECA si/sau antagonisti de recep­tori ai angiotensinei care ajuta la controlul frecventei, ame­lioreaza functia ventriculara si prelungesc supra­vietuirea.^305-308

Boala cardiaca ischemica. La pacientii cu BCI sta­bila prima alegere sunt betablocantele, desi utilizarea lor este sustinuta doar de 2 studii,^309,310 iar in ceea ce pri­veste mentinerea ritmului sinusal dupa conversie rezul­tatele nu sunt convingatoare.³¹⁰ Sotalolul are acti­vitate betablocanta substantiala si ar putea fi primul anti­aritmic de ales la pacientii cu FA si boala cardiaca ischemica deoarece toxicitatea pe termen lung este mai redusa decat in cazul amiodaronei. Amiodarona creste riscul aparitiei bradiaritmiilor care necesita cardio­stimulare permanenta la pacientii varstnici cu FA si infarct in antecedente,³¹¹ dar este preferata sotalolului la pacientii cu IC.^312,313 Flecainida si propafenona nu sunt recomandate in aceste situatii, dar chinidina, procai­namida si disopiramida ar putea fi a treia linie de tra­tament la pacientii cu BCI. La pacientii cu antecedente de IM dofetilidul este a doua linie de tratament - studiul DIAMOND-MI (Danish Investigations of Arrhythmias and Mortality on Dofetilide in Myocardial Infarction)³¹⁴ a inclus pacienti postinfarct la care beneficiul anti­aritmic a depasit riscul proaritmiei. In cazul BCI fara IM sau IC nu este sigur daca beneficiul administrarii dofe­ti­lidului depaseste riscurile si sunt necesare dovezi supli­mentare pentru a fi recomandat acestor pacienti (Figura 9).

Hipertensiunea arteriala. Hipertensiunea este factor de risc independent (cu cea mai mare prevalenta si poten­tial modificabil) pentru aparitia FA si a complica­tiilor acesteia, mai ales a trombembolismului.^315,316 Con­trolul tensiunii arteriale ar putea deveni o strategie pentru prevenirea aparitiei FA. La pacientii cu hiper­trofie ventriculara stanga exista un risc crescut de aparitie a torsadei varfurilor datorata postdepolarizarilor precoce.^303,317 Astfel, antiaritmicele de clasa IC si amiodarona sunt preferate claselor IA si III ca prima linie de tratament. In absenta ischemiei si a hipertrofiei ventriculare stangi pot fi alese atat propafenona cat si flecainida. Aparitia proaritmiei la un medicament nu prezice acelasi raspuns la un altul, asfel incat pacientii care dezvolta torsada varfurilor la un antiaritmic de clasa III ar putea tolera altul din clasa IC. Amiodarona prelungeste intervalul QT, insa riscul de proaritmie este scazut. Atunci cand amiodarona si sotalolul sunt inefi­ciente sau nu sunt indicate, disopiramida, chinidina sau procainamida sunt alternative.

Betablocantele sunt prima linie de tratament pentru mentinerea ritmului sinusal la pacientii cu IM, IC si hipertensiune arteriala. Sansa de mentinere a ritmului sinusal dupa conversie cu betablocante este mai mare la cei cu hipertensiune arteriala decat la cei fara boala cardiaca.³¹⁸ Medicamentele care moduleaza SRAA reduc modificarile cardiace structurale,³¹⁹ iar inhibarea ECA a fost asociata cu o incidenta mai scazuta a FA comparativ cu blocarea canalelor de calciu la pacientii cu hipertensiune intr-un studiu retrospectiv longitudinal de cohorta dintr-o baza de date de 8 milioane de pacienti pe o durata de 4,5 ani.³²⁰ La pacientii cu risc crescut de evenimente cardiovasculare, administrarea de Ramipril ^321-323 (inhibitor al ECA) sau losartan^324,325 (antagonist al receptorilor angiotensinei) a scazut riscul de accident vascular cerebral. Rezultate similare a avut administarea de perindopril la pacientii tratati pentru prevenirea accidentului vascular cerebral.³²⁶ Aparitia FA si a accidentului vascular cerebral au fost reduse semni­ficativ de tratamentul cu losartan comparativ cu ateno­lol la pacientii hipertensivi cu hipetrofie ventriculara stanga documentata ECG, desi reducerea valorilor TA a fost similara.¹⁶ Beneficiul administrarii losartanului a fost mai mare la pacientii cu FA decat la cei cu ritm sinusal pentru endpoint-ul compozit (mortalitate cardio­vasculara, accident vascular cerebral, IM) si pentru mortalitatea cardiovasculara separat.³²⁷ Efectele betablo­cantelor si ale modulatorilor SRAA sunt in parte dato­rate scaderii valorilor tensiunii arteriale.