Tratamentul nefarmacologic al fibrilatiei atriale

Tratamentul nefarmacologic al fibrilatiei atriale

Efectele inconstante si toxicitatea antiaritmicelor au dus la explorarea unui spectru larg de terapii alternative nefarmacologice pentru prevenirea si controlul FA.

a. Ablatia chirurgicala

Dupa un deceniu de cercetari in anii '80 s-a demon­strat ca elementele critice pentru tratarea FA chirur­gical ar fi eliminarea tuturor circuitele de macroreintrare din atriu cu prezervarea nodului sinusal si a functiei atriale de transport. Tehnica chirurgicala a avut la baza ipoteza ca reintrarea este mecanismul principal de initiere si mentinere a FA, iar inciziile atriale in anumite zone critice ar crea bariere in calea conducerii si ar preveni FA sustinuta. Procedura s-a bazat pe conceptul unui labirint (maze) geografic, iar aceasta denumire (maze) a fost aleasa pentru a descrie procedura chirugicala.³²⁹ De la momentul introducerii, procedura a trecut prin trei etape (maze I, II si III) utilizand tehnici de incizie si sutura care izoleaza VP, conecteza aceste linii cu inelul mitral si creeaza bariere electrice in AD care impiedica ritmurile macroreintrante - flutterul sau fibrilatia atriala sa devina sustinute.³³⁰ Rate de succes de aproximativ 95% de-a lungul a 15 ani de urmarire au fost raportate la pacientii cu interventii chirurgicale ale valvei mitrale.³³¹ Conform altor studii rata de succes este de 70%.³³² Functia atriala de transport este mentinuta, iar combi­narea cu amputarea si obliterarea US scade substantial riscul evenimentelor embolice. Riscurile procedurii sunt decesul (mai putin de 1% in cazul unei proceduri izolate), necesitatea stimularii permanente (datorita leziu­nilor AD), hemoragii persistente care necesita rein­ter­ventia, alterarea functiei atriale de transport, aritmii tardive (mai ales flutter atrial) si fistule atrioesofagiene. Desi succesul procedurii este mare, operatia maze nu a fost adoptata pe scara larga decat la pacientii cu o alta indicatie de chirurgie cardica deoarece necesita bypass cardiopulmonar. In prezent sunt investigate proceduri mai putin invazive - tehnici toracoscopice sau cu cateter epicardic. ³³² Daca eficienta lor se apropie de cea a procedurii maze si riscurile sunt mai mici, acestea ar putea deveni alternative acceptabile pentru multi pacien­ti cu FA.

b. Ablatia cu cateter

Primele tehnici de ablatie cu radiofrecventa au constat in generarea unor cicatrice liniare la nivelul endo­cardului atrial, rivalizand asfel cu procedura chirur­gicala maze.³³³ Rata de succes a fost de 40-50%, insa complicatiile frecvente au diminuat entuziasmul ini­tial.³⁸ Observatiile conform carora potentiale din zona ostiilor VP provoaca adesea FA si demonstrarea ca ablatia acestor focare intrerupe FA au crescut speranta in folosirea acestei tehnici.³⁸ Initial au fost tintite zonele de automatism din VP si pe o serie de 45 de pacienti cu FA paroxistica, 62% nu au repetat FA simptomatica pe o perioada de urmarire de 8 luni, insa 70 % au necesitat mai multe proceduri. ³⁸ Intr-un alt studiu rata de succes a fost de 86% pe o perioada de urmarire de 6 luni.³³⁴ Studiile ulterioare au demonstrat ca potentialele pot aparea in diverse zone din AS si AD, inclusiv peretele posterior al AS, vena cava superioara, vena lui Marshall, crista terminalis, septul interatrial si sinusul coronar ³³⁵ , iar procedura modificata a inclus ablatii liniare in AS, la nivelul istmului mitral sau ambele pentru anumiti pacienti.³³⁶

Tehnica de ablatie a evoluat de la primele incercari care vizau focare individuale din zona VP pana la izo­larea electrica circumferentiala a intregii musculaturi a VP. Pe o serie de 70 de pacienti, 73% nu au repetat FA dupa izolarea VP fara medicatie antiaritmica pe o perioada de urmarire de 4 luni, dar 29 de pacienti au nece­sitat o a doua procedura. Postablatie, FA poate apa­rea tranzitor in primele doua luni.³³⁷

Tehnicile de izolare a venelor pulmonare la nivelul antrului, folosind un cateter cu traseu circular ghidat de ecografie intracardiaca, au raportat la 80% din pacientii cu FA paroxistica absenta recurentelor FA sau flutte­rului atrial dupa primele doua luni³³⁸, insa rata de succes a fost mai mica la pacientii cu disfunctie ventriculara.³³⁹ O alta tehnica^340,341 foloseste un sistem de ghidaj nefluo­roscopic, iar curentul de radiofrecventa este eliberat cir­cum­ferential in afara ostiilor VP. Pe o serie de 26 de pacienti, 85% nu au repetat FA pe o perioada de urma­rire de 9 luni, inclusiv cei 62% care nu au luat medicatie antiaritmica. Experienta acumulata include aproape 4000 de pacienti ³⁴¹ cu rata de succes de aproximativ 90% in cazurile de FA paroxistica si 80% in cazul FA persistente.^339,342,343

O alta abordare anatomica a ablatiei cu radiofrec­venta presupune utlizarea de electrograme fractionate complexe³⁴⁴ cu succes de 91% raportat la un an. Res­tabilirea ritmului sinusal dupa ablatia FA a ameliorat semnificativ functia VS, capacitatea de efort, simpto­mele si calitatea vietii (de obicei dupa primele 3-6 luni), chiar in prezenta unei boli cardiace de fond sau a unei frecvente ventriculare a FA bine controlata inaintea ablatiei.³⁴⁵ Desi acest studiu nu a avut un grup control de pacienti cu IC, intr-un alt studiu ablatia cu cateter a FA s-a asociat cu reducerea mortalitatii si morbiditatii dato­rate IC si trombembolismului.³⁴⁶ La anumiti pacienti, ablatia cu radiofrecventa a nodului AV si implantarea unui stimulator au diminuat simptomele FA si au ameliorat calitatea vietii comparativ cu terapia medicamentoasa.^{140-142,347-349} O metaanaliza a 10 studii la pacienti cu FA¹⁴³ a constatat ameliorarea simptomelor si a scorurilor de calitate a vietii dupa ablatie urmata de stimulare. Desi aceste studii au inclus pacienti selectati care au ramas in FA, ameliorarea semnificativa suge­reaza ca inaintea ablatiei calitatea vietii era afectata. In ciuda tehnicilor avansate, eficienta pe termen lung a ablatiei cu cateter pentru prevenirea recurentelor FA necesita studii suplimentare. Datele existente demons­treaza absenta recurentelor timp de un an sau chiar mai mult la majoritatea pacientilor (selectati totusi destul de atent).^350-352 Este important de reamintit ca nu intotdeauna episoadele de FA sunt simptomatice si pot trece neobservate de catre pacient sau de catre medic. De aceea nu este sigur daca aparenta vindecare nu reprezinta de fapt transformarea intr-o FA paroxistica asimptomatica. Diferentierea este importanta pentru stabilirea duratei tratamentului anticoagulant la pacientii cu factori de risc pentru accidentul vascular cerebral asociat cu FA. In plus datele despre succesul pe termen lung al ablatiei sunt limitate la pacientii cu IC sau alte boli cardiace structurale avansate, la care absenta recurentelor este mai putin probabila. Complicatiile ablatiei cu cateter sunt similare oricarei proceduri de cateterism cardiac, la care se adauga cele specifice ablatiei FA. Complicatii majore au fost raportate la aproximativ 6% din pacienti si au inclus stenoza VP, trombembolismul, fistula atrioesofagiana si flutterul.³⁴³ Tehnicile initiale care tinteau ectopiile de la nivelul VP au fost asociate cu o rata inacceptabil de mare de stenoza a VP ^334,353, dar aceste complicatii au diminuat semnificativ dupa schimbarea procedurii. Tehnicile curente evita eliberarea energiei de radiofrecventa la nivelul VP si tintesc zonele din afara venelor pentru a izola ostiile de restul tesutului de conducere din AS. Utilizarea ecografiei intracardiace pentru a detecta for­ma­rea de microbule cu ajutorul carora se titreaza ener­gia eliberata contribuie la reducerea incidentei steno­zelor VP.³³⁸

Accidentul cerebral embolic este cea mai temuta complicatie a ablatiei cu cateter la pacientii cu FA. Incidenta variaza intre 0% si 5%. Intensitatea mai mare a anticoagularii reduce riscul de formare a trombului in timpul ablatiei.³⁵⁴ Pe baza datelor limitate din studii cu doze comparate, se pare ca anticoagularea agresiva reduce incidenta trombembolismului asociat ablatiei cu cateter a FA.

Fistula atrioesofagiana a fost raportata atat cu abor­darea circumferentiala a lui Pappone ^355,356 cat si cu tehnica de ablatie Haissaguerre a VP ³⁵⁶, dar este destul de rara. Aceasta complicatie este mai probabila atunci cand se fac leziuni de ablatie extensive la nivelul peretelui posterior al AS, crescand riscul perforatiei atriale. Manifestarile tipice sunt simptome neurologice brusc instalate sau endocardita, iar evolutia este de cele mai multe ori cu deces. In functie de procedura folosita, in timpul ablatiei poate aparea flutter atrial,³⁵⁷ care se rezolva printr-o noua ablatie. ³⁵⁸

Directii de viitor ale tehnicilor de ablatie in fibrilatia atriala

Ablatia cu cateter este o realizare semnificativa care promite un tratament eficient al pacientilor rezistenti la terapia medicamentoasa sau la tentativele de conversia electrica a FA. Studiile acuale, in numar redus, suge­reaza ca ablatia cu cateter ofera beneficii anumitor pacienti cu FA, dar aceste studii nu ofera dovezi con­vingatoare pentru pozitia optima a cateterului sau despre rata de succes absolut. Selectarea pacientilor care ar putea beneficia de ablatie trebuie sa ia in calcul atat beneficiile potentiale cat si riscurile pe termen scurt si lung. Rata de succes si complicatiile variaza, uneori considerabil, de la un studiu la altul, iar aceste diferente sunt legate de factori care tin de pacient, tipul FA, criteriile pentru definirea succesului, durata urmaririi si aspectele tehnice. Registrele cu serii de cazuri ar trebui sa contina variabile clare si prospective pentru apre­cierea rezultatelor. Studiile dublu orb sunt aproape impo­sibil de relizat, si totusi, este nevoie de studii randomizate in care evaluarea rezultatelor sa fie orbita referitor la metoda de tratament. O evaluare clara a efectelor favorabile si adverse ale diverselor tehnici de ablatie ar trebui sa includa aprecierea calitatii vietii si a ratei recurentelor comparativ cu metodele de tratament farmacologic pentru controlul ritmului, sau, daca acestea nu sunt eficiente, cu tehnicile de control al frecventei cum ar fi ablatia nodului sinusal urmata de stimulare. Aceste date comparative pe perioade relativ lungi de urmarire s-ar adresa metodelor de tratament invaziv si conservator existente pentru FA si ar oferi baza viitoarelor ghiduri de practica.

c. Supresia fibrilatiei atriale prin pacing

Mai multe studii au urmarit rolul pacing-ului atrial la nivelul AD sau in mai multe locatii atriale pentru prevenirea recurentelor FA paroxistice. La pacientii cu bradicardie simptomatica, riscul de FA este mai mic cu pacing atrial decat cu pacing ventricular.³⁵⁹  In cazul bolii de nod sinusal cu conducere AV normala datele din mai multe studii randomizate sustin folosirea pacing-ului atrial sau bicameral in detrimentul celui ventricular pentru prevenirea FA.^360-363 Mecanismele prin care pacing-ul atrial previne FA la pacientii cu disfunctie de nod sinusal sunt impiedicarea dispersiei repolarizarii induse de bradicardie si suprimarea extra­sistolelor atriale. Pacing-ul atrial sau biventricular men­tine sincronismul AV, prevenind conducerea retrograda ventriculoatriala, care poate duce la regurgitari valvulare si la modificari induse de intindere ale electrofiziologiei atriale. Atunci cand pacingul ventricular cu sonde bicamerale este necesar datorita afectarii conducerii AV, dovezile superioritatii pacing-ului atrial sunt mai putin clare. Desi stimularea atriala este asociata cu un risc mai mic de FA si accident vascular cerebral decat stimularea ventriculara la pacientii cu bradiaritmii care necesita stimulatoare, valoarea cardiostimularii ca terapie prima­ra pentru FA recurenta nu a fost dovedita.

d. Defibrilatoarele atriale interne

In ultimii 10 ani interesul pentru conversia interna a FA a crescut.¹³⁵ Cercetarile clinice pentru gasirea unor unde de soc tolerablie au dus la aparitia unui dispozitiv implantabil capabil de sensing atrial si cardioversie si de sensing si pacing ventricular. Acest dispozitv a fost evaluat la 290 de pacienti cu fractie de ejectie a VS mai mare de 50% care nu au raspuns satisfacator la trata­mentul cu 4 antiaritmice.¹³⁵ Rata de conversie la ritm sinusal a fost de 93%. Episoadele spontane au fost tratate rapid, iar intervalul dintre episoade a crescut. Exista mai multe dispozitive care combina conversia atriala si defibrilarea ventriculara cu sensingul si pacing-ul bicamerale si acestea au fost utilizate pentru tratamentul aritmiilor atriale si ventriculare prin pacing inaintea descarcarii socurilor cu energie joasa sau inalta.

Una dintre limitele importante ale defibrilatoarelor atriale, nelegata de eficienta, este aceea ca majoritatea pacientilor considera energiile de 1J deranjante. Candi­datii pentru defibrilatoarele atriale, cu episoade rare de FA, prost tolerate, sunt in acelasi timp pacientii tipici pentru ablatia cu cateter. Prin urmare, defibrilatoarele atriale au utilizare limitata, cu exceptia pacientilor cu dis­func­tie de VS care sunt candidati pentru defibri­la­toare implantabile.

c. Preventia primara

Desi metodele de preventie primara a FA nu au fost investigate pe larg, sunt date ca pacing-ul atrial sau AV sincron ar reduce incidenta FA la pacientii cu bra­dicardie comparativ cu pacing-ul ventricular. ^359,360 Pe de alta parte, studiile la pacientii cu tahiaritmii atriale intermitente nu au demonstrat beneficiile pacing-ului atrial. ^360,365,366 O alta cale posibila de preventie primara a fost sugerata dupa analiza secundara a studiilor placebo controlate cu inhibitori de ECA.^56,367 In studiile LIFE (Losartan Intervention For End Point Reduction in Hypertension)¹⁶ si CHARM (Candesartan in Heart Filure Assessment of Reduction in Mortality and Morb­idity)³⁶⁸, antagonisii receptorilor angiotensinei, losartan si candesartan, au redus incidenta FA la pacientii hipertensivi cu hipertrofie ventriculara stanga¹⁶ si IC simptomatica.^21,368 Aceste rezultate, impreuna cu profilul lor sigur comparativ cu medicatia antiaritmica, sugerea­za rolul favorabil al inhibitorilor ECA sau al receptorilor angiotensinei pentru preventia primara sau a recurentelor FA asociata cu hipertensiunea, IM, IC sau diabetul zaharat. O analiza a 11 studii care au inclus peste 56.000 de pacienti cu diverse patologii cardiace a sugerat ca inhibitorii ECA si antagonisii receptorilor angiotensinei reduc aparitia si recurentele FA.⁵⁵

Alte ipoteze insuficient explorate au sugerat ca utilizarea statinelor^369,370 si componentele lipidice din alimentatie ar influenta tendinta pacientilor de a dez­volta FA.³⁷¹ Pe un studiu cu 449 de pacienti cu BCI urmariti timp de 5 ani, tratamentul cu statine a redus incidenta FA - efect care nu a fost observat la alte medicamente hipolipemiante.³⁶⁹ In acest moment nu sunt suficiente date pentru a recomanda in scopul pre­ventiei primare a FA, la populatia cu risc, modificari ale dietei, tratamente farmacologice, pacing sau alte dispozitive.