Tulburarile mictiunii

Tulburarile mictiunii

Sunt frecvent intalnite in practica urologica. 

A. Modificarile jetului urinar

Orice examinare in urologie incepe cu observarea mictiunii bolnavului. E important ce urineaza (urina limpede sau modificata), si cum urineaza bolnavul. In mod normal jetul urinar are o forta de proiectie care permite sa se elimine urina la distanta cu un jet puternic. Observand o asemenea mictiune putem conchide ca nu exista cauze de uropatie obstructiva joasa (subvezicala). Prin observatia simpla a mictiunii putem aprecia integritatea si buna functie a muschiului vezical; sinergia intre contractia detrusorului si relaxarea sfincterelor, deschiderea activa a colului vezical; integritatea morfofunctionala a controlului nervos mictional; absenta unor tumori prostatice si integritatea anatomica a canalului uretral. Observarea mictiunilor la barbat sau copil are o mare valoare semiologica. Modificarile jetului urinar constau din: forta de proiectie slaba, traiectoria scurta cazand imediat ce este expulzat; alteori jetul este profund modificat, urinarea se face picatura cu picatura, jetul poate fi in vrila sau ca dintr-o stropitoare sau foarte subtire.

Modificarile jetului urinar pot traduce:

a) Existenta unei tumori prostatice (adenom, cancer) care se opune trecerii urinei prin uretra prostatica ducand la modificari ale jetului asociate de, obicei cu nicturie, disurie, polakiurie pana la retentie. Tuseul rectal obligatoriu este prima si cea mai importanta etapa de diagnostic.

b) Stricturile uretrei congenitale sau postinflamatorii, post-traumatice si iatrogene, duc la modificari caracteristice prin jet subtire, in vrila, picatura cu picatura sau pierderea de urina dupa terminarea mictiunii simuland o falsa incontinenta. Aceasta este de fapt eliminarea urinei ramase subsfincterian in uretra dilatata deasupra obstacolului. In anamneza bolnavilor cu strictura postinflamatorie sau posttraumatica gasim infectii uretrale de multe ori tratate prin instilatii cu nitrat de argint, uretrita cronica, traumatism cu rupturi de uretra. Examenul clinic depisteaza stenoza de meat uretral si uretrita cronica prin scurgerea uretrala; tuseul rectal - o prostatita cronica ce poate intretine o uretrita - examenul de baza ramane uretrografia si uretroscopia.

c)  Jetul urinar poate avea forta de proiectie slaba, sa fie asociat cu disurie in leziuni traumatice de coloana, in boli medulare (scleroza in placi, mielite, tabes). La examenul urologic trebuie asociat un examen neurologic care va da diagnosticul.

d). Rareori bolnavul se adreseaza medicului pentru intreruperea brusca a jetului urinar in timpul mictiunii cu oprirea ei completa sau reluata picatura cu picatura. Este vorba de un calcul care fie ca s-a inclavat in colul vezical, fie ca s-a oprit pe uretra. Palparea uretrei anterioare il poate evidentia, grafia centrata pe pube de asemenea. 

B.  Polachiuria - defineste mictiuni frecvente cu sau fara pastrarea normala a diurezei. Este un simptom foarte des intalnit in practica urologica.

Bolnavul poate urina des ziua (polachiurie) sau noaptea (nicturie). Trebuie sa deosebim daca este vorba de o polachiurie cu urini limpezi sau nu (urini tulburi, hematurie). De asemenea este important daca bolnavul urineaza des si isi goleste vezica sau nu, avand in acest caz un reziduu vezical; in fine este de aflat daca bolnavul urineaza des si o cantitate mare de urina, sau des si o cantitate  mica de urina.

Polachiuria trebuie deosebita de tenesmele vezicale, adica senzatia de a urina, vezica fiind goala. Tenesmele vezicale asociate cu durerea colicativa renala traduc de obicei existenta unui calcul  in ureterul pelvin, juxtavezical.

Polachiuria este suparatoare  pentru bolnav: daca este nocturna (nicturie) acesta nu se poate odihni, daca este diurna nu-si poate desfasura activitatea.

Mecanismele polachiuriei  trebuie cunoscute, pentru a facilita intelegerea:

a) Polachiurie prin reducerea capacitatii vezicale -  reducerea capacitatii vezicale se poate datora infectiilor nespecifice ale vezicii, scleroza peretelui vezical in TBC, reducerea prin infiltrare tumorala sau ocuparea lumenului vezical de catre tumoare, compresiunii prin tumori de vecinatate;

b) Polachiurie prin rezidiu vezical - este mecanismul polachiuriei din uropatia obstructiva joasa (subvezicala), caracterizata prin decompensarea vezicala (aparitia rezidiului);

c) Polachiuria prin poliurie - bolnavul urineaza des pentru ca are diureza mare, deci urineaza des si mult. Aceasta se datoreste fie ingestiei crescute de lichide (consum exagerat) sau in prima faza a insuficientei renale cronice, fiind un mecanism compensator de eliminare a produsilor de catabolism. Poliuria este  permanenta in diabetul zaharat  si in cel   insipid. 

C. Disuria  - reprezinta mictiunea dificila , greutatea de a urina sau golirea vezicii cu efort. Este des intalnita si este un simptom grav din cauza existentei unui raspuns vezical cu consecinte pe caile urinare superioare si implicit pe functia renala.

Cauzele disuriei sunt:

1.Boli ale colului vezical: scleroza de col vezical sau tumori in colul vezical;

2.Boli ale uretrei: stricturile (congenitale, posttraumatice, postinflamatorii, iatrogene), valvele uretrale, stenoza de meat, corpi straini;

3.Boli ale prostatei: adenomul, cancerul de prostata, prostatita cronica;

4.Boli ale sistemului nervos (mielita, tabes, scleroza in placi, hemoragie cerebrala), denervarea vezicii dupa interventii mari ca: rezectia sau amputarea de rect, histerectomiile largite.

Disuria sau urinarea dificila reprezinta efortul facut de bolnav pentru a-si goli vezica, Avand de invins un obstacol, vezica in prima faza se hipertrofiaza, peretele este ingrosat.

Cu timpul vezica se decompenseaza, apare rezidiul vezical, bolnavul nu reuseste sa-si goleasca tot continutul vezicii la o mictiune. In aceasta faza apar complicatiile ca: infectia urinara favorizata de urina stagnanta, litiaza vezicala, diverticulii vezicali. In diverticulul vezical bolnavul nu reuseste sa elimine urina care stagneaza, pot apare calculi si tumori la acest nivel. Daca e un diverticul mare apare urinarea in doi timpi. In primul timp se goleste vezica, in al doilea timp urina din punga diverticulara.

Daca obstacolul persista, apare distensia vezicala, bolnavul urineaza foarte des cu eforturi penibile sau dimpotriva pierde urina involuntar, urineaza prin " prea plin" - realizand o falsa incontinenta. Examenul clinic evidentiaza globul vezical, care nu e prea sensibil, dar compresia lui da senzatia de mictiune.

In afara de rasunetul vezical avem si rasunetul asupra cailor urinare superioare si a rinichiului. Aceasta poate apare inca din faza de vezica de lupta prin compresia muschiului vezical asupra orificiilor ureterale. Rasunetul inalt apare sigur o data cu aparitia rezidiului care pune in fata ureterelor un obstacol. Musculatura ureterala fiind slaba, se decompenseaza repede si apare dilatatia uretero-pielocaliceala apoi refluxul vezicoureteral de obicei cu urina infectata. Bolnavul face pusee de nefrita interstitiala acuta. In fazele tardive bolnavii nici nu se mai prezinta la urolog, din cauza greturilor, varsaturilor, anemiei, palorii, se adreseaza de obicei altor specialisti. Fenomenele sunt secundare insuficientei renale. Daca nu este explorat urologic, diagnosticul de uropatie obstructiva joasa, responsabila de necazurile bolnavului, nu se pune. In caz de disurie la omul in varsta este obligatorie explorarea urologica.

In evolutia uropatiei obstructive joase pot apare accidente. Retentia acuta de urina este cel mai frecvent. Reprezinta imposibilitatea bolnavului de a urina. Acesta are dureri hipogastrice mari, este agitat, se forteaza sa elimine urina si nu reuseste, vine la medic dar acesta trebuie sa-i puna diagnosticul de retentie acuta de urina ceea ce este relativ usor (glob vezical in contextul de mai sus) si sa-i evacueze vezica. Evacuarea vezicii se face prin sondaj uretral respectand regulile enuntate de asepsie sau prin punctie vezicala suprapubiana. Numai dupa evacuarea vezicii se va face tuseul rectal pentru a depista un adenom sau neoplasm prostatic. Tuseul rectal la bolnavul avand glob vezical da relatii false cu privire la marimea adenomului, prin palparea bas-fond-ului ce proemina transrectal.

In caz de retentie incompleta de urina cu distensie vezicala, bolnavul isi pastreaza mictiunile, trebuie apreciat daca are urini clare (urina neinfectata) sau urini infectate.

Daca urina nu este infectata, este clara, este interzis orice sondaj vezical. Orice greseala de asepsie cu infectarea acestor bolnavi duce la instalarea unei infectii foarte grave cu soc toxicoseptic.

Daca la consultatie disuria cu toate consecintele ei ne este relatata de un barbat peste 50 de ani la examenul clinic vom cauta daca are glob vezical, daca este in retentie acuta vom evacua vezica prin sondaj sau punctie suprapubiana. Daca este in retentie cronica nu vom practica sondajul. In continuare prin tuseu rectal determinam daca are adenom sau neoplasm de prostata. In sectia de specialitate, explorarile paraclinice, aprecierea functiei renale, examenele radiologice arata consecintele uropatiei obstructive joase pe aparatul urinar superior, cistografia postmictionala certificand rezidiul urinar. Ea are o mare importanta in decizia terapeutica. Uretrografia, uretroscopia, punctia biopsie prostatica, fosfatazele acide, PSA, urocultura - vin sa intregeasca diagnosticul.

Indepartarea cauzei duce la amendarea disuriei. La barbatul de orice varsta cu retentie acuta de urina cu sau fara trecut urinar dar insotita de febra, cu dureri parietale estompate de durere distensiei acute vezicale, primul gest este sondajul sau punctia evacuatoare a vezicii. Se va cauta existenta unei prostatite acute, unui flegmon sau abces periuretral, perineal, perianal sau in fosa ischiorectala care se va drena.

Daca la consultatie se prezinta un barbat tanar cu disurie, vom cauta sa distingem:

-  disurie insotita de febra si dureri perineale - in acest caz vom proceda astfel: anamneza ne poate arata o infectie uretrala sau un furuncul, abces al pielii in antecedentele apropiate. La tuseul rectal prostata este foarte sensibila, marita de volum si moale. Diagnosticul de prostatita acuta se impune. Tratamentul va fi facut intr-un serviciu de specialitate;

-  disurie fara febra - este de obicei consecinta unei stricturi de uretra sau a unui traumatism lombar sau boala a sistemului nervos cu vezica neurogena sau scleroza de col vezical. 

Disuria la femeie

Cand o femeie se plange de disurie cauza este de obicei in afara aparatului urinar. Cel mai adesea fibromul uterin, mai ales istmic, cancerul de col uterin sau de corp se pot manifesta si prin disurie pana la retentie. Examenul genital le deceleaza. Alte cauze de disurie la femeie sunt leziunile uretrei - strictura de uretra dupa polip de meat cauterizat jur imprejur, dupa rezectii partiale, de  uretra sau neoplasm de uretra feminina.

Scleroza de col vezical atat de frecventa la barbat, este foarte rara la femeie, dar exista asociata cu disurie ce merge pana la retentie acuta de urina, iar tratamentul este rezectia buzei posterioare a colului vezical sau plastia uretro-vezicala in YV. Evident exista disuria din bolile sistemului nervos (tabes, scleroza in placi, traumatisme vertebro-medulare) sau dupa leziunile nervilor periferici dupa histerectomii largite sau rezectii - amputatii de rect.

   In fazele avansate din diabetul zaharat poate exista disurie ce merge pana la retentie acuta. Existenta diabetului impune diagnosticul.

In fine, atentie mare trebuie acordata disuriei pana la retentie acuta de urina de cauza reflexa in flegmoanele perineale, ale fosei ischiorectale care trebuie diagnosticate, deschise larg, fiind foarte septice si incarcate de o mare mortalitate.

Disuria la copii

Este un semn de mare importanta. Un copil care urineaza greu va fi neintarziat explorat in directia unei uropatii obstructive subvezicale inainte ca rasunetul vezical si pe aparatul urinar superior sa duca la compromiterea functiei renale. Cauzele disuriei la copil sunt de obicei congenitale - scleroza de col, valve uretrale, stricturi uretrale, stenoza de meat, fimoza stramta. Fiziopatologia discutata la adult e valabila si la copil. Leziunile care realizeaza uropatia obstructiva subvezicala duc la aparitia unei retentii vezicale cronice cu distensie, la ureterohidronefroza bilaterala cu megadolicouretere, uneori de dimensiuni deosebit de mari, cu leziuni de nefrita interstitiala si reducerea parenchimului renal secretor.

Ca semne clinice pot fi incontinenta de urina, enurezis, polachidisurie foarte marcata ziua, febra, piurie, dureri abdominale, poliurie si polidipsie.

Copii cu disurie trebuie trimisi serviciilor de specialitate. Daca se prezinta la consultatie cu retentie acuta de urina trebuie punctionati si nu sondati, apoi trimisi la urolog.

Explorarile urologice depisteaza cauza si o elimina, de obicei o scleroza de col vezical, sau valve uretrale cu megavezica, reflux vezicoureteral si megadolicouretere. 

D. Incontinenta urinara

Prin incontinenta urinara intelegem pierderea involuntara de urina. Ea trebuie deosebita de mictiunea imperioasa care e caracterizata prin faptul ca in momentul cand apare senzatia de mictiune bolnavul nu mai poate retine urina si urineaza. Mictiunea imperioasa se gaseste de obicei la femei in cistite, trigonite; barbatul prezinta mai rar mictiuni imperioase in prostatite, uretrite posterioare, cistite, adenom.

La copil - intalnim incontinenta nocturna sau enurezis, dupa varsta de 3 ani. Cauza poate fi o intarziere in maturatia neuromusculara. Somnul adanc nu este un factor etiologic desi este oferit de ambii parinti ca un alibi pentru lipsa lor de grija sau pentru comoditatea lor fata de copil. Una din cauzele cele mai importante ale enurezisului este lipsa de educatie si lipsa crearii deprinderii copilului de a urina in timpul noptii, de catre parinti, ceea ce cere multa rabdare, blandete, perseverenta. Enurezisul mai poate fi cauzat de boli urologice cu substrat organic ca fibroelastoza colului vezical, valve uretrale, balanite, fimoze, infectie urinara, care trebuie depistate printr-un examen urologic complet. Profilaxia este esentiala, consta in a educa copilul de a urina si defeca regulat ceea ce incepe cand copilul are aproximativ 2 ani.

Terapia medicamentoasa dupa varsta de 5-6 ani se face cu imipramina (Antideprin), sau oxibutinina asociata cu educatia de a urina la intervale regulate. Bineinteles cauzele urologice vor fi depistate si tratate.

 Incontinenta urinara la barbat poate apare postoperator dupa prostatectomii, adenomectomii, rezectii endoscopice de prostata, uretrotomie interna, de asemenea calculii vezicali, formatiile polipoase din vecinatatea colului vezical, corpii straini intravezicali pot provoca scurgeri involuntare de urina prin antrenarea lor in orificiul colului vezical mentinand-l deschis. Rareori un calcul uretral, verumontanita, polipi uretrali pot duce la incontinenta.

Cauzele neurologice (tabes, paraplegie, scleroza in placi si alte boli ale sistemului nervos) pot duce la instalarea unei vezici neurogene cu realizarea si a unei incontinente urinare.

Anamneza, examenul complet urologic si neurologic depisteaza cauza incontinentei.

Tratamentul este foarte dificil in cele neurologice. Cele de cauze uretrale sau vezicale sunt curabile. In cele postoperatorii se intervine si se practica operatia lui Kaufmann (incrucisarea corpilor cavernosi in jurul uretrei) bulbare cu cravatarea uretrei fie o proteza de silicon care se implanteaza in perineu sub uretra bulbara si o comprima.

La barbatul cu uropatie obstructiva joasa (adenom, neoplasm de prostata, stricturi) in evolutia bolii apare ca o complicatie  tardiva a rasunetului vezical incontinenta urinara prin prea plin care este, evident, o falsa incontinenta.

Incontinenta urinara la femeie este mai frecvent intalnita ca la barbat. Poate varia ca intensitate de la pierderea catorva stropi pana la pierderea permanenta necontrolata a intregului flux urinar. Incontinenta de urina reprezinta o infirmitate penibila pentru femeie.

Cauze:

-  congenitale -  hipospadias, epispadias, extrofia vezicii, deschiderea ectopica a unui ureter in afara vezicii;

- posttraumatice - fistule uretrovaginale, vezico-vaginale si ureterovaginale, distructii de uretra (partiala sau totala);

-  slabirea si relaxarea mecanismelor de sfincter uretral (incontinenta de efort);

- leziuni de sistem nervos cu pierderea controlului nervos al mictiunilor (tabes, scleroza in placi, mielite, leziuni traumatice de coloana).

Aceste cauze vor fi prezentate, succint, in cele de mai jos.

Cauzele congenitale (epispadiasul, extrofia vezicii urinare si deschiderea ectopica a unui ureter in afara vezicii sunt foarte rare si sunt discutate la capitolul de anomalii congenitale.

Cauzele posttraumatice

Fistulele uretrovaginale sunt rare si apar dupa nasteri distocice sau dupa chirurgia uretrei (rezectii de diverticuli sau chiste suburetrale sau incizia si drenajul abceselor suburetrale). Daca sunt localizate sub sfincter asa cum sunt de obicei, nu e o incontinenta urinara reala. Bolnava se plange de faptul ca urina este eliminata in vagin de unde se scurge cand mictiunea s-a terminat. Tratamentul este chirurgical.

Fistula vezico-vaginala - este cel mai frecvent tip de fistula. Aceasta fistula rezulta dupa traume obstetricale (nasteri distocice, aplicare de forceps), traume ginecologice (histerectomii de toate tipurile in special pentru neoplasme uterine), dupa roentgenterapie. Semnul major este incontinenta de urina asociata cu leziuni ale mucoasei vaginale, ale pielii perineale si ale coapsei caracterizate prin iritatii, inflamatii, depozite de saruri. Diagnosticul se pune pe baza examenului cu valvele ce evidentiaza fistula, a introducerii de lichid colorat cu indigo carmin in vezica, ce apare in vagin. Examinarile trebuie completate cu urografia pentru a vedea daca ureterele sunt si ele prinse de procesul fistulos. Bolnava handicapata social de boala cere un tratament eficient. Aceasta se poate aplica dupa trecerea a 3 luni de la instalarea fistulei cand s-au delimitat tesuturile viabile. Tratamentul este chirurgical, interventia se face pe cale abdominala, vaginala sau vezicala.

Fistula uretero-vaginala este mai rara si apare dupa interventii ginecologice complexe. Se caracterizeaza prin scurgerea permanenta de urina prin vagin, pe langa mictiuni normale, asociata cu fenomene de pielonefrita unilaterala cand drenajul nu este adecvat si urina se infecteaza. Diagnosticul se face introducand solutie de indigo carmin in vezica. Ea nu apare la nivelul vaginului. Explorarile se completeaza cu urografia care arata de partea fistulei ureterohidronefroza. Tratamentul este ureterocistoneostomia.

Incontinenta urinara de efort - este pierderea de urina ce apare la un efort minim (tuse, stranut, ras, mers). Apare cand presiunea intravezicala o depaseste pe cea intrauretrala, se datoreste: modificarii unghiului uretrovezical care devine obtuz prin slabirea elementelor de sustinere a colului vezical si a uretrei.

Semnul de baza este incontinenta de urina ce apare cu ocazia unui efort. Ea trebuie diferentiata de mictiunea imperioasa in care exista senzatia de urinare urgenta care trebuie satisfacuta imediat altfel bolnava elimina urina. Examenul clinic facut in pozitie ginecologica arata prezenta cistocelului si/sau a rectocelului cu sau fara un grad variabil de prolaps uterin. Efortul de tuse facut de bolnava avand vezica plina, se soldeaza cu eliminarea unui jet de urina prin uretra. Este evidenta clinica a relaxarii elementelor de sustinere perineale, secundare de obicei nasterilor atunci cand apare la multipare. La femeile tinere se poate lua in discutie o deficienta de sfincter posibil congenitala, la multipare in varsta este o atrofie a structurilor de sustinere secundara tulburarilor endocrine din menopauza.

Tratamentul este chirurgical si cauta sa restabileasca conditiile morfofunctionale actionand asupra elementelor de sustinere.

Daca exista un cisto-rectocel colpoperineorafia anterioara si colpoperineorafia posterioara cu sutura ridicatorilor este interventia initiala care este urmata in aproximativ 50% din cazuri de disparitia incontinentei. Daca aceasta persista, se intervine pe cale suprapubiana si se procedeaza la suspendarea uretrovezicala la care se adauga sau nu histeropexia. Cand si aceasta esueaza se recurge la un procedeu de cravatare.

Incontinenta ce apare in bolile sistemului nervos nu are particularitati la femeie fata de barbat.