Ulcerul
peptic
Definitie
Ulcerele, din punct de vedere
histopatologic, sunt definite ca pierderi de substanta de la
nivelul mucoasei tractului gastrointestinal, ce se extind dincolo de musculara
mucoasei in submucoasa sau chiar mai profund. Trebuie
diferentiate de eroziuni, unde este afectat epiteliul mucoasei, dar
nu si musculara mucoasei.
Ulcerele peptice
- sunt leziuni cronice,
cel mai frecvent unice, ce apar in orice portiune a tractului
gastrointestinal expus la actiunea agresiva a sucurilor
acide/peptice.
- de obicei masoara
mai putin de 4 cm in diametru
- localizarea, in
ordinea descrescatoare a frecventei:
duoden, portiunea proximala
stomac, de obicei in regiunea antrala
la jonctiunea gastroesofagiana, in
prezenta refluxului gastroesofagioan sau a esofagului Barrett
la nivelul marginilor unei gastrojejunostomie
in duoden, stomac sau/si jejun la pacientii cu
sindrom Zollinger - Ellison
in interiorul sau adiacent unui diverticul Meckel ileal,
ce contine mucoasa gastrica ectopica
Aspecte morfopatologice
- aproximativ 98% din ulcerele
peptice sunt localizate in prima portiune a duodenului sau la nivelul
stomacului, cu un raport de 4:1
- majoritatea ulcerelor
duodenale apar la cativa centimetrii de orificiul piloric, peretele
anterior al duodenului fiind mai frecvent afectat decat cel posterior.
- ulcerele gastrice sunt
localizate predominant de-alungul micii curburi, la nivelul sau in jurul
mucoasei antrale; mai rar se pot intalni la nivelul peretilor
anteriori sau posteriori, sau de-alungul marii curburi; majoritatea
pacientilor prezinta un singur ulcer, dar 10% - 20% din
pacienti prezinta concomitent un ulcer duodenal.
Aspect macroscopic ( 48 A,B)
- Leziunile mici (<0.3cm)
cel mai probabil sunt eroziuni, dar cele de peste 0.6 cm cel mai probabil
sunt ulcere.
- ! Mai mult de 50% din
ulcerele peptice au un diametru mai mic de 2 cm, iar 10% din ulcerele
benigne sunt mai mari de 4 cm in diametru. Cum ulcerele maligne au
dimensiuni de mai putin 4 cm si pot fi situate in orice
zona a stomacului, marimea si localizarea ulcerului nu
diferentiaza formele benigne de cele maligne
- De obicei ulcerul peptic
apare sub forma unei pierderi de substanta de forma
rotund-ovalare, cu margini regulate, usor elevate sau drepte, suple,
de obicei la acelasi nivel cu mucoasa inconjuratoare, care este
usor edematiata.
- Adancimea ulcerelor variaza, de la leziuni
superficiale ce implica doar mucoasa si musculara mucoasei
pana la ulcere adanci, escavate, cu baza la nivelul muscularei
proprii. Cand toata grosimea peretelui gastric este afectata,
baza ulcerului poate fi formata din adrarea pancreasului, a omentului sau a ficatului. Uneori pot
apare perforatii in cavitatea peritoneala.
- Baza ulcerului peptic este
neteda, curata, datorita digestiei peptice a oricarui
exudat care s-ar putea forma. Cu timpul, la baza ulcerului se pot observa vase de sange dilatate sau
trombozate.
- Pliurile mucoasei gastrice radiaza
de la nivelul ulcerului intr-un mod asemanator cu spitele
unei roti.
- Mucoasa gastrica inconjuratoare este
edematiata si rosiatica datorita
prezentei gastritei.
Aspect microscopic
Aspectul histopatologic
variaza de la necroza activa la inflamatie cronica
si tesut cicatriceal, cu vindecare. ( 49A,B)
In ulcerele active cu
necroza activa, se pot evidentia patru zone:
Baza si marginile prezinta un strat
superficial, subtire de tesut necrotic fibrinoid cu detritusuri,
neobservabil macroscopic.
Sub aceasta zona se evidentiaza o
zona cu infiltrat inflamator nespecific, alcatuit in special din
neutrofile.
In straturile profunde, in special la baza ulcerului, se
afla un tesut de granulatie activ si un infiltrat cu
leucocite mononucleare.
Tesutul de granulatie este situat deasupra unei
cicatrici mai solide, alcatuite din tesut fibros sau din colagen.
Peretii vaselor sanguine din interiorul zonei cicatriciale sunt, in mod
tipic, ingrosati datorita inflamatiei inconjuratoare
si ocazional pot fi trombozate.
Gastrita
cronica este aproape intotdeuna prezenta la pacientii cu
ulcere peptice (85%-100% din pacientii cu ulcere duodenale si 65% din
pacientii cu ulcere gastrice), infectia cu H. Pylori fiind tot
timpul demonstrata. Dupa vindecarea ulcerului, gastrita de obicei
ramane, dar recurenta ulcerului se pare ca nu depinde de
progresia gastritei. Aceasta trasatura este utila in
distingerea ulcerelor peptice de gastrita acuta eroziva sau de
ulcerele de stress, unde mucoasa adiacenta este in general normala in
ambele situatii.
Complicatiile ulcerului
peptic
Hemoragia
- apare la 15% - 20% din
pacienti, putand fi prima manifestare a unui ulcer
- este cea mai frecventa
complicatie, sangerarea fiind adesea oculta si, in
absenta altor simptome, se poate manifesta sub forma unei anemii
feriprive sau prin evidentierea sagelui in scaun
- poate pune in pericol
viata, fiind raspunzatoare de 25% din decesele datorate
ulcerului
Perforatia
- apare la aproximativ 5% din
pacienti, mai frecvent in cazul ulcerelor duodenale, in special la
nivelul peretelui anterior
- reprezinta doua
treimi din decesele datorate ulcerului
- Ulcerele situate la nivelul
peretilor anteriori, gastrici sau duodenali, determina de obicei
o perforatie libera in cavitatea peritoneala, cu
aparitia peritonitei generalizate si a pneumoperitoneului
Sindrom obstructiv
- apare datorita
edemului, hipertrofiei musculare sau spasmului muscular
- este prezent la aproximativ
2% din pacienti
- apare cel mai frecvent in
cazul ulcerelor peptice de la nivelul canalului piloric.
- pot apare si in cazul
ulcerelor duodenale
- rar se poate manifesta sub
forma unei obstructii complete, cu varsaturi
