Molarul de 6 ani

MOLARUL DE 6 ANI

GENERALITATI:

MOLARUL DE 6 ANI SUPERIOR

Numar si pozitie: - doi (stanga si dreapta);

- pozitia sase pe hemiarcadele maxilare (in zona laterala, distal de molarul 2 temporar, apoi de premolarul 2 permanent si mezial de molarul 2 permanent dupa eruptia acestuia);

Sistem de notare: - international: 1.6 (dreapta), 2.6 (stanga);

- american: 3 (dreapta), 14 (stanga).

NUMARUL LOBILOR DE DEZVOLTARE 4-5 (doi vestibulari, doi palatinali); uneori au atasat pe lobul mezio-palatinal un mugure dentar redus in cursul filogenezei, care se prezinta sub forma unui tubercul (tuberculul Carabelli, la 50-60% din populatie).

Cronologie: - debutul calcificarii: la nastere

- coroana complet formata: 2-3 ani

- eruptie: 6-7 ani

- radacina complet edificata: 9-10 ani

MOLARUL DE 6 ANI INFERIOR

Numar si pozitie: - doi (stanga si dreapta);

- pozitia sase pe hemiarcadele dentare (in zona laterala, distal de molarul 2 temporal, apoi de premolarul 2 permanent si mezial de molarul 2 permanent dupa eruptia acestuia);

Sistemul de notare: - international: 4.6 (dreapta), 3.6 (stanga);

- american: 30 (dreapta), 19 (stanga).

NUMARUL LOBILOR DE DEZVOLTARE: 5 (trei vestibulari, doi linguali, fiecare prezentand cate trei lobi de crestere).

Cronologie: - debutul calcificarii: la nastere

- coroana complet formata: 2-3 ani

- eruptie: 6-7 ani

- radacina complet edificata: 9-10 ani.

Odontogeneza molarului 1 permanent

A.  Cresterea

1. Initierea. Formarea germenilor dentari se realizeaza initial prin modificari citochimice si ulterior histologice.

Schita dentara apare de-alungul axelor vasculare, la nivelul carora celule provenind din crestele neurale ale trigementului actioneaza ca elemente inductoare responsabile de proliferarea ulterioara a lamei dentare.

2. Proliferarea. Incepe in saptamana a 6-a a vietii intrauterine. La nivelul epiblastului stomodeal au loc modificari histochimice de-a lungul unei fasii inguste cu aspect de potcoava (zona prezumtiva dentara). Prin proliferare celulara rezulta lama epiteliala primitiva, ce sufera un proces de invaginare cu ingustarea bazei lamei epiteliale. Zona interna a cordonului ce formeza lama dentara primara va prolifera in profunzime, celule sufera modificari, suprafata lamei se deniveleaza si in saptamana a 8-a apar mugurii dintilor permanenti de completare (molarul de 6 ani).

3. Histodiferentierea. Partea epiteliala va deveni organul smaltului (organ adamantin) iar tesutul conjuctiv va forma papila dentara. Mugurele dentar trece in aceasta etapa prin stadiile de capsula, clopot, si ajunge in cel de germen dentar.

4. Morfodiferentierea. Ameloblastii secreta matricea smaltului si odontoblastii pe cea a dentinei, acest proces desfasurandu-se intrauterin.Formarea santurilor si fosetelor adanci este considerata de unii autori ca fiind un defect de retragere a ameloblastiilor din zona respectiva (42).

5. Apozitia calcara (depunerea de componente anorganice in structurile organice ale smaltului si dentinei). Acest proces se face ritmic (cu o ritmicitate de 32 de ore) si succesiv (un strat de dentina urmat de un strat de smalt, dand la nivelul smaltului striile Retzius si la nivel dentinei liniile Owen. Fenomenul se desfasoara de la varful cuspizilor catre colet si din profunzime catre suprafata pentru smalt si din suprafata catre profumzime pentru dentina.

Striatiunile care se formeaza in momentul nasterii si in perioada neonatala sunt mult pronuntate si se numesc linia sau inelul neonatal Schoor-Orban, fiind consecinta tulburarilor metabolice cce insotesc aceasta perioada. La nivelul molarului 1 permanent din ea trece pe la nivelul fundului santurilor si fosetelor ocluzale.

B.  Calcifierea

Este influxul de saruri minerale in interiorul matricei tisulare dezvoltata anterior. Este un proces de durata, debutul pentru molarul 1 permanent este la nastere, si se continua si dupa eruptia dintelui: cateva luni la cei temporari si 2-3 ani la cei permanenti (maturatia smaltului).

Paralel cu procesele descrise anterior se desfasoara si:

a) formarea radacinii ce incepe dupa ce coroana si-a atins dimensiunile definitive (pentru molarul 1 permanent intre 2 si 3 ani), fiind complet edificata la 9-10 ani (molarul de 6 ani are nevoie de cel mai lung timp de formare al radacinii impreuna cu molarul 3);

b) formarea cementului, periodontilului, osului alveolar

C. Eruptia

Eruptia si ordinea mineralizarii sunt supuse unui determinism genetic. Se presupune ca factorii fiziologici (hormoni, vitamine) ce regleaza dezvoltarea somatica, regleaza si eruptia dentara.

Eruptia este supusa si influentei altor factori, cum ar fi:

a) mediul geografic (mai rapida la popoarele romanice decat la cele nordice);

b) rasa (mai lenta la rasa alba) ;

c) mediul social (mai accelerata in mediul urban);

d) factorii patologici:

locali (gangrena simpla si complicata a dintilor temporari);

generali (eruptia intarziata la prematuri, subponderali, hipovitaminoze, mongoloism, rahitism).

Eruptia are 3 etape caracteristice:

1. preeruptia (miscare dintelui din zona de formare pana la atingerea mucoasei bucale);
2. prefunctionala (miscarile dintelui in cavitatea bucala de la aparitie pana la atingerea planului ocluzal si intalnirea cu antagonistii, care in cazul molarilor este necesar in general 10-12 chiar 14 saptamani);
3. functionala (dupa intalnirea cu antagonistii).

Varsta cronologica de eruptie: - molarul 1 erupe la 6 ani, de obicei este primul dintre permanent sau imediat dupa eruptia incisivilor centrali inferiori. Eruptia celui inferior o procede pe cea a celui superior cu o durata mica de timp.

Observatii:

molarul 1 permanent ocupa o pozitie speciala in categoria dintilor permanenti datorita vulnerabilitatii sale deosebite la carii. Aceasta atrage dupa sine inrautatirea tutror indicatorilor pentru aproape intreaga perioada de crestere, el putand fi astfel unicul dinte lezat la copii cu carioactivitate limitata (58).

Importanta acestui dinte pentru evolutia relatiilor ocluzale este in disproportie cu receptivitatea lui la carie si deci cu frecventa pierderii lui precoce ce atrage dupa sine instalarea unor dezordini morfologice si functionale care se repercuta in cascada pe toata intinderea arcadei dentare (fiind expus consecintei pierderii precoce).

efortul de a-l mentine nu este niciodata prea mare, iar extractia trebuie rezervata unor cazuri extreme.

Morfologie ocluzala

Schema: RELIEFUL OCLUZAL AL MOLARILOR (dupa Bratu, 4)

Santuri - Fete ocluzale-principale (intercuspidiene):

-centrale: directie M-D

-periferice: directie V-O

-secundare (accesorii) - pe versantele interne cuspidiene

- Fetele axiale - santuri de descarcare

- Fisuri

- Fosete (localizate pe alte fete decat cele ocluzale - incisiv foramen caecum)

- Fose - Centrale    - centrale

centrelor ocluzale ale - centrale propriu-zise

molarilor si premolarului - centrale meziale

secund inferior (cand are - centrale distale

trei cuspizi)

- Marginale (proximale) : - meziala

- distala

SANTURILE

Sunt depresiuni liniare longitudinale ce iau nastere in general la unirea a 2 suprafete convexe.

1. pe fata ocluzala avem:

a. santuri principale (intercuspidiene):

- centrale cu directia principala mezio-distala si separa cuspizii vestibulari de cei orali. Adancimea acestor santuri se reduce dinspre centru spre periferie iar latimea lor creste.

- periferice cu directia principala vestibulo-orala si separa cuspizii meziali de cei distali.

b. santurile secundare (accesorii) situate pe versantele cuspidiene interne, si de o parte si de alta a crestelor esentiale.

- unele pornesc din santurile principale, se cintinua pe versante, pierzandu-se treptat si modificandu-se adesea la extremitatea lor libera.

- altele pornesc de la fosele marginale si merg catre crestele marginale.

Santurile secundare detin un rol important in masticatie, permitand particulelor alimentare sa reflueze din fundul santurilor principale spre varfurile cuspidiene sau crestele marginale.

pe fetele axiale avem:

- santuri de descarcare care coboara de pe fetele ocluzale catre cele axiale si sunt in continuarea celor principale (4). Ele favorizeaza scurgerea salivei pe fetele vestibulare, orale sau promximale.

1.2.2. FISURILE

Sunt adancituri liniare inguste, extrem de profunde, situate in grosimea smaltului care uneori ajung pana la jonctiunea amelo-dentinara. Ele reprezinta locul de coalescenta a lobilor dentari si se datoresc unor defecte de amelogeneza (4,42). In fisuri raman cantonate resturi epiteliale din organismul adamantin ce nu au avut forta de a produce calcifierea matricii de smalt.

TIPURI DE SANTURI SI FOSETE

1. de forma literei ''l'' (lungi si inguste), acestea ajung la sau aproape de jonctiunea amelo-dentinare;
2. de forma literei ''V'' (largi si putin adanci);
3. de forma literei ''U'' sau omega ce au o forma cu o portiune ingustata (constrictata) si o portiune terminala buloasa.

1.2.3. FOSELE

Au apectul unor depresiuni punctiforme in smalt.

1. fosele centrale formate la intersectia a doua santuri principale (central si periferic).

1. forma foselor piramida cu:

trei pereti (triunghiulara):foseta centrala a molarului de 6 ani superior,

patru pereti (patrulatera):propriu-zisa,meziala  si distala a molarului de 6 ani inferior in varianta cruciforma.

b. numarul foselor: molarul 1 permanent superior una ,molarul 1 permanent inferior doua varianta cruciforma si trei driopiteca.

2. fosele marginale (proximale) se formeaza la locul in care un sant principal central intalneste o creasta marginala.

1.2.4.FOSETELE

Sunt situate pe fata vestibulara si orala,sunt depresiuni mai mult sau mai putin exprimate,ele sunt situate aproximativ la jumatatea inaltimii fetei vestibulare (la molarul 1 permanent inferior) sau a celei palatinale (la molarul 1 permanent superior).

OBSERVATII

1.largimea si adancimea santurilor si fosetelor variaza considerabil chiar si pe acelasi dinte.

in fisurile extrem de adanci si inguste ale molarilor doar o mica cantitate de smalt acopera dentina subiacenta, aceasta fisura nefiind neobisnuita (Gillings cit. de 12).Este foarte probabil ca o progresiune rapida a cariei santului sau fisurii sa dea o penetrare dentinara ce poate fi atribuita unei virtuale absente a protectiei oferita de smalt.De altfel detritusurile  raman in fisura.

Santul sau fisura poate lua un curs variat astfel incat el nu ajunge direct de pe alte suprafete la jonctiunea amelo-dentinara.

Protectia atribuita de configuratia cuspidata face pentru pacient imposibila curatarea adecvata a acestei arii prin spalare cu peria, deci datorita anatomiei lor specifice nu este niciodata posibil, sa se efectueze o curatare completa.Cel mai bun rezultat ce probabil poate fi obtinut in cazurile uzuale este de-detriturasea zonei imediat adiacente oficiului santului sau fisurii.

5. interiorul fisurii este umplut cu detrisuri aflate in mod natural,penetrarea fluidelor adezive fiind limitata de prezenta acestor detrisuri.In aceste cazuri retentia adezivului de pe suprafata ocluzala depinde in mare masura de legarea de planurile inclinate care merg catre oficiul santului sau fisurii (12).

ASPECTE FUNCTIONALE

1. Masticatorie: prin pozitia lui ocupa un loc strategic, in care este obligat sa suporte cele mai mari presiuni, pe care are posibilitatea sa le disperseze in mod armonios prin:

a. tripodul radicular la molarul superior in zona osoasa din dreptul arcadei zigomao-malare;

b. arcul de rezistenta al radacinii la molarul inferior in zona osului mandibular.

2. Ocluzala

a. este martorul si pastorul memoriei ocluzale (Stoklin cit. de 58), este singurul element stabil in tot timpul dentitiei mixte, fiind cel mai vechi martor al oculziei permanente.

b. Stabileste si amelioreaza relatiile ocluzal in plan vertical (distanta verticala) prin cuspizii palatinali ai molarul 1 permanent superior si cei vestibulai ai molarului 1 permanent inferior, dar nu poate redresa toate perturbarile ce pot surveni in acest caz victima lor luand o pozitie anormala.

c. Formeaza cheia de ocluzie (Angle), carecteristicile definitive ale ocluziei fiind conditionate si de realizarea unui raport, angrenaj neutral ai molarului 1 permanent superior cu cel inferior.

d. Produce a doua inaltare fizilogica a ocluziei.

Participa la realizarea ghidajului de grup cand aceasta exista.

Stabileste limita distala, a culoarului canin premolar si limita meziala a culoarului molar.

Contribuie la punerea de acord a determinantului anterior in formare, cu cel posterior (articulatia temporo-mandibulara).

Fromeaza impreuna cu incisivii inferiori si superiori tripodul molar incisiv.

7. Protectia partilor moi.

PARTICULARITATI CLINICE

Legate de eruptie

a. erup inaintea oricarui dinte permanent, distal de molarul 2 temporal, nu inlocuieste dintii temporar, ei fiind dinti de completare, deci sunt confundasi cu dintii temporari de unde rezulta si lipsa interesului pentru regiunea bucala manifestata la aceasta varsta.

b. Eruptia molarului 1 permanent inferior precede pe cea a molarului 1 permanent superior, cu 6 luni pana la 1 an si pana la realizarea raportului cu antagonistul, existand o perioada lipsita de functionalitate ce se desfasoara un timp mai indelungat la mandibula datorita faptului ca aceasta are o structura osoasa mai densa.

Legate de atacul carios

a. molarul 1 permanent se cariaza precoce si isi pastreaza in timp o cariosensibilitate crescuta.

b. Primele leziuni apar pe fata ocluzala ce este cea mai vulnerabila intre 6 si 8 ani, apoi leziunile se localizeaza pe fata meziala si dupa eruptia molarului 2 apar frecvent leziuni si pe fata distala. In toate etapele exsita si eventualitatea localizarii in gropitele fetei vestibulare la molarul 1 permanent inferior si palatinale la molarul 1 permanent superior.

Legate de terapie

a. apropiere de canalul mandibular

b. extractia este dificila,

c. terapia endodontica impune mare acuritate,

d. prezinta o pozitie posterioara si multiple variante ale dispozitiei canalelor radiculare.

4. Consecintele pierderii precoce a molarului 1 permanent (

Pierderea precoce a acestui dinte este foaret frecvebta si in

medie 30-40% din copii de 13-14 ani pot avea unul sau mai multi molari pierduti.

Pierderea precoce genereaza perturbari in plan sagital si vertical si se deruleaza conform legilor general valabile ale migrarilor dentare.

Consecintele depind de perioada in care s-a pierdut dintele, astfel:

A. pirderea intre 6 si 8 ani:

a. in plan sagital : deplasarea corporala ampla de translatie a molarului 2 permanent si depalsarea limitata a premolarului 2 ce parcurge catre distal o distanta egala cu dimensiunea lui coronara, astfel bresa se inchide complet, arcada redevine continua si ocluzia de modifica putin sau ramane nemodificata.

b. in plan vertical (evolutia favorabila din plan sagital este insotita de cele mai multe ori de modificari nefavorabile in plan vertical):

deplasarea foarte ampla a antagonistilor impreuna cu osul alveolar care poate deteriora relatiile ocluzale in aceasta directie.

B. pierderea intre 8 si 9 ani:

a. in plan sagital: deplasarea prin translatie partiala si inclinare partiala a molarului 2 permanent si depalsarea corporala a premolarului 2 egala cu jumatate din dimensiunea lui coronara, deci inclinarea bresei se face prin inclinari coronare.

b. in plan vertical: deplasarea mai redusa a antagonistilor insotita de deformarea redusa a osului alveolar. Inclinarea bresei prin inclinari coronare la care se adauga aparitia blocajelor in plan vertical, vor determina instalarea unor modificari ocluzale defavorabile.

C. pierderea intre 10 si 12 ani

a. in plan sagital: inclinari mari coronare ale molarului 2 iar premolarul 2 isi mentine o pozitie fixa.

b. in plan vertical: modificarile lipsesc, deci dereglarea ocluziei se face in special in plan sagital.

Concluzii:

cu cat pierderea este mai precoce predomina consecintele in plan vertical si cu cat este mai tardiva predomina cele in plan sagital.

Pierderea acestui dinte in copilarie poate duce la aparitia sindromului molarului 1 permanent ce se caracterizeaza prin (8):

a.  interferente in propulsie la nivelul molarilor,

b. interferente in miscarea de lateralitate de partea activa.